CC BY
40ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ЭО!: 10.26442/00403660.2019.06.000251 © Организационный комитет Всемирного дня почки, 2019
Заболевания почек: бремя болезни и доступность медицинской
*
помощи
Д. Крю1-3, А. Белло4, Г. Саади5; для Организационного комитета Всемирного дня почки6
1Отдел нефрологии, медицинский факультет, Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; 2Научно-исследовательский центр Уэлч по профилактике, эпидемиологии и клиническим исследованиям, Медицинский институт Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США;
3Центр Джонса Хопкинса по обеспечению равенства в вопросах здравоохранения, Медицинский институт Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США;
4Отдел нефрологии и трансплантационной иммунологии, медицинский факультет, Альбертский университет, Эдмонтон, Канада; 5Отделение нефрологии, отдел внутренних болезней, медицинский факультет, Каирский университет, Гиза, Египет; 6список членов Организационного комитета Всемирного дня почки см. в Приложении
Аннотация
Заболевания почек - глобальная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая более 750 млн человек во всем мире Распространенность заболеваний почек, а также их диагностика и лечение в разных странах существенно различаются. Значение и последствия заболеваний почек наиболее хорошо изучены в развитых странах, но в последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих об аналогичной и даже более высокой распространенности заболеваний почек и в развивающихся странах. Во многих ситуациях частота заболеваний почек и обеспечение медицинской помощью определяются социально-экономическими, культурными и политическими факторами, что даже в развитых странах приводит к существенным различиям наносимого болезнью ущерба. Эти различия наблюдаются на разных этапах оказания помощи при заболеваниях болезнях почек: от профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития острого повреждения почек и хронической болезни почек, до скрининга на наличие болезни почек у лиц с высоким риском заболевания и доступа к специализированной медицинской помощи и проведению заместительной почечной терапии для лечения почечной недостаточности. Всемирный день почки - 2019 дает возможность повысить осведомленность о заболеваниях почек, а также осветить несоответствия между причиняемым ими ущербом и потенциальными возможностями их профилактики и лечения. В публикуемой передовой статье мы хотим заострить внимание на этих несоответствиях и подчеркиваем роль общественной политики и организационных структур в их устранении. Мы намечаем пути улучшения понимания этих различий, определяем основные подходы к достижению этого понимания, а также возможности оптимизации усилий для обеспечения равенства в вопросах поддержания здоровья почек во всем мире.
Ключевые слова: острое повреждение почек, терминальная почечная недостаточность, охрана здоровья населения мира, социальные детерминанты здоровья.
Для цитирования: Крю Д., Белло А., Саади Г. Заболевания почек: бремя болезни и доступность медицинской помощи. Терапевтический архив. 2019; 91 (6):34-39. ЭО!: 10.26442/00403660.2019.06.000251
Burden, access, and disparities in kidney disease
Deidra C. Crews1-3, Aminu K. Bello4, Gamal Saadi5; for the World Kidney Day Steering Committee6
'Division of Nephrology, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA;
2Welch Center for Prevention, Epidemiology and Clinical Research, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, USA;
3Johns Hopkins Center for Health Equity, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, USA;
4Division of Nephrology & Transplant Immunology, Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Canada;
5Nephrology Unit, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Cairo University, Giza, Egypt;
6See Appendix for list of members of the World Kidney Day Steering Committee
Kidney disease is a global public health problem that affects more than 750 million persons worldwide. The burden of kidney disease varies substantially across the world, as does its detection and treatment. Although the magnitude and impact of kidney disease is better defined in developed countries, emerging evidence suggests that developing countries have a similar or even greater kidney disease burden. In many settings, rates of kidney disease and the provision of its care are defined by socioeconomic, cultural, and political factors, leading to significant disparities in disease burden, even in developed countries. These disparities exist across the spectrum of kidney disease - from preventive efforts to curb development of acute kidney injury or chronic kidney disease, to screening for kidney disease among persons at high risk, to access to subspecialty care and treatment of kidney failure with renal replacement therapy. World Kidney Day 2019 offers an opportunity to raise awareness of kidney disease and highlight disparities in its burden and current state of global capacity for prevention and management. In this editorial, we highlight these disparities and emphasize the role of public policies and organizational structures in addressing them. We outline opportunities to improve our understanding of disparities in kidney disease, the best ways for them to be addressed, and how to streamline efforts toward achieving kidney health equity across the globe.
Keywords: acute kidney injury, end stage renal disease, global health, health equity, social determinants of health.
For citation: Crews C.D., Bello A.K., Saadi G. Burden, access, and disparities in kidney disease. Therapeutic Archive. 2019; 91 (6): 34-39. DOI: 10.26442/00403660.2019.06.000251
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ЗПТ - заместительная почечная терапия
ОПП - острое повреждение почек
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность
ХБП - хроническая болезнь почек
* Перевод с английского Е.С. Камышовой и И.Н. Бобковой под редакцией Е.В. Захаровой. Перевод осуществлен по инициативе Российского диализного общества и одобрен Организационным комитетом Всемирного дня почки.
Ущерб, причиняемый заболеваниями почек
Доступность данных, отражающих причиняемый заболеваниями почек ущерб, существенно различается в связи с ограниченностью или несогласованностью подходов к сбору информации и различием методов эпидемиологического контроля во всем мире (см. таблицу) [1]. В ряде стран существуют национальные системы сбора данных, включающие преимущественно пациентов с терминальной почечной недостаточностью (тХПН), такие, например, как База данных по заболеваниям почек в США, Латиноамериканский регистр диализных и трансплантированных больных и Регистр диализных и трансплантированных больных Австралии и Новой Зеландии, а вот данные о пациентах с додиализными стадиями хронической болезни почек (ХБП) ограниченны, да и качество данных о пациентах с тХПН зачастую существенно различается. Особую озабоченность вызывает такое положение вещей в странах с низким доходом - результаты метаанализа 90 исследований, проведенных в африканских странах и посвященных оценке бремени ХБП, показали, что доверие вызывают лишь 3% исследований. Необходимо выделение адекватных ресурсов и рабочей силы для создания и поддержания систем эпидемиологического надзора (программ скрининга и регистров), а это требует значительных инвестиций [3]. Включение показателей контроля за состоянием почек в существующие программы по профилактике хронических заболеваний поможет оптимизировать общемировые усилия, направленные на получение надежных данных о частоте и распространенности заболеваний почек и их последствиях.
Помимо недостатка в эффективных системах контроля, имеется еще одна важная проблема: глобальное значение заболеваний почек (в том числе острого повреждения почек - ОПП - и ХБП) до сих пор не получило широкого признания, и они остаются вне списка актуальных вопросов общемировой экономической политики. Так, например, в Глобальном плане действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний 2013 г. основное внимание сосредоточено на сердечно-сосудистых заболеваниях, злокачественных новообразованиях, хронических заболеваниях дыхательных путей, сахарном диабете и т. д., но только не на заболеваниях почек. И это несмотря на все пропагандистские усилия (в том числе и проведение Всемирного дня почки) таких влиятельных организаций, как Международное общество нефрологов и Международная федерация почечных фондов. Это не может не внушать беспокойства, поскольку результаты исследования «Глобальное бремя болезней - 2015» свидетельствуют, что около 1,2 млн человек умерло от ХБП [4] и более 2 млн человек умерло по причине отсутствия доступа к диализной терапии в 2010 г. По некоторым оценкам, еще около 1,7 млн пациентов ежегодно умирают от ОПП [5, 6]. Таким образом, заболевания почек, по-видимому, могут стать причиной большего числа смертей, чем четыре основных неинфек-
Сведения об авторах:
Крю Дейдра - проф. отдела нефрологии, медицинский факультет, Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США
Белло Амину - проф. отдела нефрологии и трансплантационной иммунологии, медицинский факультет, Альбертский университет, Эдмонтон, Канада
Саади Гамаль - проф. отделения нефрологии, отдел внутренних болезней, медицинский факультет, Каирский университет, Гиза, Египет
ционных заболевания, включенные в текущий План по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний.
Факторы риска развития заболеваний почек
В последние десятилетия получены данные о связи многочисленных факторов внешней среды, а также генетических, социально-экономических и клинических факторов с риском развития заболевания почек. Показано, что в большинстве стран мира частота заболеваний почек в популяции коррелирует также с социально значимыми факторами. Этот феномен достаточно четко документирован в странах с высоким уровнем дохода, где среди представителей расовых/этнических меньшинств и у лиц с низким социально-экономическим статусом бремя болезни намного выше. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что у представителей расовых и этнических меньшинств (например, афроамериканцев в США, аборигенов в Канаде и Австралии, индоазиатов в Великобритании и др.) наблюдается непропорционально более тяжелое и прогрессирующие течение заболеваний почек [7-9]. Хорошо описаны ассоциации между социально-экономическим статусом и риском прогрессирования ХБП с развитием, в конечном счете, почечной недостаточности, причем чем ниже социально-экономический статус, тем больше бремя болезни [10, 11].
В недавних исследованиях обнаружена ассоциация между вариантами гена аполипопротеина L1 [12, 13] и болезнью почек у лиц африканского происхождения. В Центральной Америке и Юго-Восточной Мексике мезоамериканская нефропатия (также известная как ХБП неизвестной этиологии) оказалась значимой причиной поражения почек. При изучении потенциальной роли многочисленных воздействий в развитии ХБП неясной этиологии оказалось, что наиболее частыми причинами являются повторные эпизоды дегидратации и тепловые удары [14]. Были идентифицированы и другие, теоретически легко модифицируемые, факторы риска развития заболеваний почек и прогрессирования ХБП, оказывающие непропорционально большое влияние в социально неблагополучных группах, -такие как недостаточно частый и неудовлетворительный контроль сахарного диабета и артериальной гипертензии, а также неправильный образ жизни.
Сахарный диабет представляет собой ведущую причину прогрессирующего поражения почек во всем мире [15]. В 2016 г. сахарным диабетом страдал 1 из 11 взрослых, причем более 80% из них проживали в странах с низким или средним уровнем дохода [16], в которых ресурсы для оказания помощи ограниченны. Артериальной гипертензией, которая является второй ведущей причиной развития ХБП [15], страдает около 1 млрд человек во всем мире [17]. Контроль артериальной гипертензии имеет большое значение для замедления прогрессирования ХБП и снижения риска смерти у лиц как с ХБП, так и без нее. Артериальная гипертензия имеется более чем у 90% пациентов с далеко зашедшими стадиями ХБП [15]. Необходимо отметить, что среди больных с ХБП, проживающих в странах с высоким доходом, представители расовых/этнических меньшинств и малообеспеченные лица имеют худший контроль артериального давления, чем более благополучные в социальном отношении пациенты [18].
Контактная информация:
Deidra C. Crews, Johns Hopkins University School of Medicine, 301 Mason F. Lord Drive, Suite 2500, Baltimore, Maryland 21224, USA; e-mail: dcrews1@jhmi.edu
А. Крю и соавт.
Социально-экономический статус значительно влияет на образ жизни и характер питания. В последние годы было показано, что здоровое питание ассоциировано с благоприятными исходами ХБП [19], однако лица с низким доходом часто не могут придерживаться здорового питания, что способствует увеличению риска развития заболеваний почек [20-22]. У лиц с низким социально-экономическим статусом часто имеется пищевое неблагополучие (т. е. ограниченный доступ к недорогим продуктам питания), что является фактором риска развития ХБП [23] и прогрессирования почечной недостаточности [24]. В странах с низким доходом пищевое неблагополучие может приводить к недоеданию и голоданию с неблагоприятными последствиями. В частности, у женщин детородного возраста это может привести к рождению детей с низкой массой тела и в будущем - к развитию у них отдаленных осложнений, в том числе и ХБП [25]. В таких странах, как Гаити, Намибия и Замбия, недоедают 35% населения и более [26]. Однако в странах с высоким уровнем дохода пищевое неблагополучие связано уже с перееданием, и у лиц с пищевым неблагополучием повышен риск развития избыточной массы тела и ожирения [27, 28]. Более того, пищевое неблагополучие ассоциировано с рядом напрямую связанных с питанием заболеваний, в том числе с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
Острое повреждение почек
ОПП нередко остается недиагностированным, частота его у госпитализированных пациентов достигает 8-16% [29]. В настоящее время ОПП считается признанным фактором риска развития ХБП [30]. В свою очередь, риски развития ОПП многообразны и в целом мало отличаются от рисков развития ХБП [31]. ОПП, связанное с воздействием нефротоксичных веществ, альтернативных (традиционных) лекарственных препаратов, инфекций, а также ОПП, обусловленное госпитализациями и связанными с ними процедурами, чаще наблюдается в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня и вносит вклад в увеличение риска смерти и развития ХБП [32]. Важно отметить, что большинство случаев ОПП в мире (85% от более чем 13 млн случаев в год) приходится на страны с низким доходом и доходом ниже среднего уровня, что приводит к 1,4 млн летальных исходов [33].
Политика в области здравоохранения и финансирование медицинской помощи при заболеваниях почек
Медицинская помощь при заболеваниях почек сложная и дорогостоящая, поэтому возможности ее обеспечения тесно связаны с общественной политикой и финансовым состоянием конкретной страны. Например, валовой внутренний продукт коррелирует с соотношением диализ/трансплантация, что предполагает большую частоту выполнения трансплантации почки в более стабильных в финансовом отношении странах. В некоторых странах с высоким уровнем дохода система всеобщего доступа к медицинской помощи обеспечивается государством и включает лечение ХБП и тХПН. В других странах, например в США, лечение тХПН для граждан страны финансируется государством, однако оптимальное лечение ХБП и ее факторов риска может оказаться недоступным для лиц без медицинской страховки, а регулярное лечение нелегальных иммигрантов с заболеваниями почек не предусматривается [34]. В странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня государство не может финансировать лечение ни ХБП, ни тХПН, а мероприятия по их профилактике часто ограниченны. В ряде
таких стран с целью финансирования заместительной почечной терапии (ЗПТ) было начато сотрудничество между государством и частным сектором. Например, в г. Карачи (Пакистан) уже более 25 лет существует программа диализа и трансплантации почки, обеспечиваемая за счет совместного общественного и государственного финансирования [35].
Во многих случаях пациенты с далеко зашедшими стадиями ХБП, для которых отсутствует или имеется лишь ограниченное государственное или частное финансирование медицинской помощи, несут значительное финансовое бремя. Систематический обзор 260 исследований, включавших пациентов из 30 стран, выявил значительные проблемы: получение лишь краткосрочной помощи с неопределенной продолжительностью; возможность рассчитывать только на неотложную помощь; страх перед жизненными катастрофами при отсутствии финансовой возможности противостоять им [39]. Авторы другого исследования, проведенного в Мексике, обнаружили, что пациенты и члены их семей сталкивались с необходимостью самостоятельно ориентироваться в многочисленных структурах медико-социальной помощи, согласовывать лечение и его стоимость, оплачивать оказываемую им помощь и контролировать информацию о состоянии здоровья [37]. Семьи детей с тХПН испытывают еще большие сложности, поскольку во многих регионах отсутствуют центры, оказывающие квалифицированную педиатрическую помощь.
Организация и структура помощи при заболеваниях почек
Отсутствие признания и, следовательно, глобального плана действий по оказанию помощи при заболеваниях почек отчасти объясняет значительные различия в системах и возможностях их лечения в разных странах. Эта ситуация привела к различиям в государственных приоритетах, бюджетах здравоохранения, структурах здравоохранения и доступности человеческих ресурсов [38]. Необходима эффективная и долгосрочная информационно-разъяснительная работа на общемировом, региональных и национальных уровнях, чтобы добиться признания значимости заболеваний почек и включения проблемы болезни почек в глобальный план действий.
В 2017 г. Международное общество нефрологов суммировало данные по разным странам о возможностях оказания медицинской помощи при заболеваниях почек, используя опросник - Глобальный атлас здоровья почек (Global Kidney Health Atlas) [1], соответствующий модульному принципу ВОЗ. Данные Глобального атласа здоровья почек подчеркивают ограниченную осведомленность о заболеваниях почек и их последствиях, а также сохраняющееся неравенство в ресурсах, необходимых для решения проблемы заболеваний почек во всем мире. Например, ХБП была признана в качестве приоритетного направления здравоохранения правительствами лишь 36% стран, участвовавших в опросе. Расстановка приоритетов оказалась обратно пропорциональна уровню дохода: ХБП была признана приоритетом в сфере здравоохранения более чем в половине стран с низким доходом и доходом ниже среднего уровня и менее чем в 30% стран со средним доходом и доходом выше среднего уровня.
Что касается возможностей и ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи при заболеваниях почек, то во многих странах до сих пор недоступны основные методы диагностики, не хватает квалифицированных нефрологов, отсутствует всеобщий доступ к первичной медико-санитарной помощи и методам ЗПТ. В странах с низ-
К статье Д. Крю и соавт. «Заболевания почек: бремя болезни и доступность медицинской помощи»
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
я й
(и 5 ^
сЗ сЗ
О ^
О (и
сЗ Е-
£ к 8 с 2 & £
3
ас
к
5 а
Л
н ©
ни *
и и
& р
е с
р
*
я «
I I
" щ я
Р § Р
Низкий доход
Доход ниже среднего уровня
Доход выше среднего уровня
Высокий доход
а
б
0
Рис. 1. Возможности систем здравоохранения для выявления и ведения ХБП в зависимости от уровня дохода стран: а - первичная помощь; б - вторичная/специализированная помощь [1, 42].
Высокий доход 5464,50
2992,50
715,00 28,52
3678,00
Доход выше среднего уровня ш и а X X ч ^ Доход ниже среднего уровня а К Низкий доход 1228,00
250,00 7,23
1005,00 ■ 74 00 3/4,00 и акушерки ■ Терапевты ^Ш 21.00 (0,31 ■ Нефрологи
Рис. 2. Наличие нефрологов (на 1 млн населения), в сравнении с терапевтами, средним медицинским персоналом и фармацевтами, в зависимости от уровня доходов.
К статье С.Ю. Миловановой и соавт. «Ассоциированный с ИСУ-инфекцией криоглобу-линемический васкулит с поражением почек - современные подходы к диагностике и лечению»
Рис. 2. Криоглобулинемический МКГН: дольковая сегментация клубочка, двойной контур базальной мембраны за счет РАБ-позитивных субэндотелиальных депозитов, пролиферация мезангиальных клеток и небольшая инфильтрация клубочка моноцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Пробелы в отношении ХБП в зависимости от уровня дохода (группы стран по данным Всемирного банка), из [1]
Оказание медицинской помощи при ХБП
Страны с низким доходом,%
Страны с доходом ниже среднего уровня, %
Страны с доходом выше среднего уровня, %
Страны с высоким доходом, %
ХБП признана правительством в качестве приоритетного направления развития здравоохранения
Правительство финансирует все аспекты лечения ХБП
Доступны рекомендации по лечению и направлению к специалистам при ХБП (международные, национальные или региональные)
Существуют программы выявления ХБП
Доступны регистры диализных больных
Доступны научные центры для проведения клинических исследований в области заболеваний почек
59 13
46
6
24 12
50 21
73
24 48
34
17 40
83
24 72
62
29 53
97
32 89
63
ким доходом и доходом ниже среднего уровня (особенно в Африке) диагностика, лечение и мониторирование ХБП на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи ограниченны, только в 12% стран доступно определение концентрации креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В 29% стран с низким доходом доступно проведение качественного анализа мочи с помощью тест-полосок, однако ни в одной из стран с низким доходом нет возможности на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи определять отношение альбумин/креатинин или белок/креатинин в моче. Во всех странах мира доступность служб, оказывающих вторичную и третичную медико-санитарную помощь, оказалась значительно выше по сравнению с первичной (рис. 1, а, б, на цветной вклейке) [1, 39].
Заместительная почечная терапия
Распределение методов ЗПТ значительно варьирует. При поверхностной оценке выяснилось, что все страны сообщили о наличии служб, обеспечивающих хронический гемодиализ, и более 90% стран - краткосрочный гемодиализ. Однако доступность и распределение ЗПТ в разных странах и регионах в значительной степени неравномерны, и часто требуется непомерно высокая оплата лечения из собственных средств пациента, особенно в странах с низким уровнем дохода. Например, более 90% стран с доходом выше среднего уровня и высоким доходом сообщили о наличии служб, обеспечивающих хронический перитонеальный диализ, в то время как в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня этот вид лечения доступен только в 64 и 35% случаев, соответственно. Более 90% стран с доходом выше среднего уровня и высоким доходом сообщили о наличии службы трансплантации почки, причем более 85% этих стран заявили об использовании органов как от живых, так и от трупных доноров. Как и ожидалось, в странах с низким доходом наблюдалась наиболее низкая доступность трансплантации почки (о наличии соответствующих служб сообщили только 12% стран), причем с использованием органов только от живых доноров.
Персонал, оказывающий помощь при заболеваниях почек
По всему миру отмечены также значительные различия и в распределении персонала, оказывающего помощь при за-
болеваниях почек, в особенности это касается нефрологов. Наименьшая обеспеченность врачами (<5 нефрологов на 1 млн населения) характерна для стран с низким уровнем дохода, тогда как о наиболее высокой обеспеченности врачами (>15 млн на 1 млн населения) сообщали в основном страны с высоким уровнем дохода (рис. 2, на цветной вклейке) [1, 40, 41]. Представители большинства стран сообщили, что лечением как ХБП, так и ОПП занимаются преимущественно нефрологи. Врачи первичного звена оказания медицинской помощи в большей степени заняты лечением ХБП, чем ОПП: 64% стран сообщили, что врачи первичного звена отвечают за лечение ХБП, и только 35% стран - что врачи первичного звена отвечают за лечение ОПП. Специалисты по оказанию интенсивной помощи отвечали за лечение ОПП в 75% стран, вероятно, потому, что лечение ОПП, как правило, проводится в условиях стационара. При этом вновь отмечены существенные различия: специалисты по интенсивной терапии занимаются лечением ОПП в 45% стран с низким уровнем дохода и в 90% стран с высоким доходом. Такое расхождение может быть обусловлено общим дефицитом специалистов по интенсивной терапии в странах с низким доходом.
Наличие необходимого количества нефрологов в стране зависит от многих факторов, в том числе от представлений о потребности в нефрологах, приоритетов и ресурсов. Несмотря на то что общемирового стандарта, определяющего необходимое количество нефрологов на 1 млн населения, не существует, явно недостаточная обеспеченность нефрологами в странах с низким доходом вызывает обеспокоенность. Лидирующая роль в оказании помощи при заболеваниях почек принадлежит нефрологам, и их отсутствие может привести к неблагоприятным последствиям как для политики в области здравоохранения, так и для практики. В связи с этим нельзя не отметить, что количество нефрологов и почечных патоморфологов в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня все же растет - отчасти благодаря программам сотрудничества, поддерживаемым международными нефрологическими организациями [42]. Необходимо также отметить, что роль нефролога может различаться в зависимости от структуры системы здравоохранения. Статистика по обеспеченности просто отражает число нефрологов на 1 млн населения, но никак не характеризует ни адекватность удовлетворения потребности в них, ни качество медицинской помощи. Для оценки удовлетворения потребности в нефрологах имеет значение количество пациентов с заболеваниями почек и возможность поддержки со стороны пред-
А. Крю и соавт.
ставителей других специальностей (например, наличие муль-тидисциплинарных команд).
Международные различия, касающиеся доступности и адекватности помощи, существуют и в отношении других поставщиков медицинских услуг, принимающих участие в оказании помощи при заболеваниях почек. В целом наиболее дефицитными были почечные патоморфологи, координаторы по созданию сосудистого доступа и диетологи (об их нехватке сообщили 86; 81 и 78% стран, соответственно), причем наиболее остро нехватка этих специалистов ощущалась в странах с низким доходом. Некоторые страны (35%) отметили дефицит лабораторного технического персонала. Эта информация свидетельствует о значительных межи внутрирегиональных различиях в имеющихся в настоящее время возможностях оказания помощи при заболеваниях почек. Во многих странах выявлены значительные пробелы в осведомленности, наличии соответствующих служб и персонала, а также в возможности предоставления оптимальной медицинской помощи [1]. Полученные результаты важны для разработки политики здравоохранения, направленной на создание надежных программ оказания помощи при заболеваниях почек. В особенности это касается стран с низким доходом и доходом ниже среднего уровня [43]. Таким образом, Глобальный атлас здоровья почек дает основные представления о том положении, которое занимают различные страны и регионы в отношении ряда областей системы здравоохранения, и позволяет отслеживать прогресс, происходящий за счет внедрения различных стратегий, направленных на обеспечение равной качественной помощи для многих пациентов с заболеваниями почек во всем мире.
Как эта информация может быть использована для устранения барьеров при оказании медицинской помощи при заболеваниях почек? Во-первых, для раннего выявления и лечения ОПП и ХБП всех странах необходимо усилить базовую инфраструктуру служб первичной медико-санитарной помощи [43]. Во-вторых, несмотря на то что оптимальная помощь при заболеваниях почек подразумевает акцент на профилактике в целях сокращения нежелательных последствий заболеваний почек на популяционном уровне, должна осуществляться также поддержка в области внедрения более прагматичных подходов к обеспечению ЗПТ. Это касается, главным образом, стран с низким доходом и доходом ниже среднего уровня. Например, острый пе-ритонеальный диализ может быть перспективным методом лечения ОПП, так как он сопоставим по эффективности с гемодиализом, но требует меньшей оснащенности и может проводиться с помощью растворов и катетеров, адаптированных к местным ресурсам [44]. В-третьих, необходимо поощрять программы трансплантации почки путем повышения информированности государственных и политических лидеров в разных странах. Трансплантация представляет собой оптимальный с клинической точки зрения и экономически
эффективный метод ЗПТ при условии, что расходы на операцию и длительную терапию, а также наблюдение стабильно обеспечивается за счет государственного (и/или частного) финансирования [45]. В настоящее время большинство операций по трансплантации почек проводятся в странах с высоким уровнем дохода, отчасти это связано с отсутствием ресурсов и знаний в странах с низким доходом и доходом ниже среднего уровня, но также и с культурными особенностями и с отсутствием нормативно-правовых баз, регулирующих донорство органов [45].
Заключение
У социально незащищенных лиц ущерб, обусловленный заболеваниями почек, непропорционально высок во всем мире. Обеспеченность помощью при заболеваниях почек и ее доступность широко варьируют. Предоставление всеобщего доступа к услугам здравоохранения к 2030 г. является одной из целей ВОЗ в области устойчивого развития. Всеобщий доступ к услугам здравоохранения может не включать все этапы оказания помощи при заболеваниях почек во всех странах, поскольку это, как правило, зависит от политических, экономических и культурных факторов. Но уже само осознание того, что это осуществимо и важно для страны или региона в целях снижения бремени и последствий заболеваний почек, станет важным шагом к достижению равенства в вопросах, касающихся сохранения здоровья почек.
Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Данная статья опубликована в журнале «Kidney International» и одновременно перепечатана в нескольких журналах. Эти публикации включают идентичные понятия и формулировки, но немного различаются по стилю и орфографии, мелким подробностям и объему рукописи в зависимости от стиля каждого журнала. Любая из этих версий может быть использована при цитировании данной статьи.
Все авторы внесли равный вклад в концепцию, подготовку и редактирование рукописи.
Благодарности
Авторы благодарят Рабочую группу по разработке Global Kidney Health Atlas, M. Lunney и MA. Osman.
Приложение
Члены Организационного комитета Всемирного дня почки: Филипп Küм Тао Ли (Philip Kam Tao Li), Гильермо Гарсиа-Гарсиа (Guillermo Garcia-Garcia), Шэрон Андреоли (Sharon Andreoli), Дейдра ^ю (Deidra Crews), Küмьяр Kü-лантар-Заде (Kamyar Kalantar-Zadeh), Чарльз ^рнан (Charles Kernahan), Лата ^марасвами (Latha Kumaras-wami), Гамаль Саади (Gamal Saadi) и Луиза Страни (Luisa Strani).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Bello AK, Levin A, Tonelli M, et al. Global Kidney Health Atlas: a report by the International Society of Nephrology on the current state of organization and structures for kidney care across the globe. Available from: https ://w ww.theisn .org/images/ISN_advocacy/GKHAtlas_ Linked_Compressed1.pdf. Published 2017. Accessed August 22, 2018.
2. Stanifer JW, Jing B, Tolan S, et al. The epidemiology of chronic kidney disease in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(3):174-81. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70002-6
3. Davids MR, Eastwood JB, Selwood NH, et al. A renal registry for Africa: first steps. Clin Kidney J. 2016;9(1):162-7. doi: 10.1093/ckj/sfv122
4. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1459-544. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1
5. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet. 2015;385(9981):1975-82. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61601-9
6. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. International Society of Nephrology's 0by25 initiative for acute kidney injury (zero preventable
deaths by 2025): a human rights case for nephrology. Lancet. 2015;385(9987):2616-43. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60126-X
7. Samuel SM, Palacios-Derflingher L, Tonelli M, et al. Association between First Nations ethnicity and progression to kidney failure by presence and severity of albuminuria. CMAJ. 2014;186(2):86-94. doi: 10.1503/cmaj.130776
8. Nicholas SB, Kalantar-Zadeh K, Norris KC. Racial disparities in kidney disease outcomes. Semin Nephrol. 2013;33(5):409-15. doi: 10.1016/j.semnephrol.2013.07.002
9. Van den Beukel TO, de Goeij MC, Dekker FW, et al. Differences in progression to ESRD between black and white patients receiving predial-ysis care in a universal health care system. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9):1540-7. doi: 10.2215/CJN.10761012
10. Crews DC, Gutierrez OM, Fedewa SA, et al. Low income, community poverty and risk of end stage renal disease. BMC Nephrol. 2014;15:192. doi: 10.1186/1471-2369-15-192
11. Garrity BH, Kramer H, Vellanki K, et al. Time trends in the association of ESRD incidence with area-level poverty in the US population. He-modial Int. 2016;20(1):78-83. doi: 10.1111/hdi.12325
12. Parsa A, Kao WH, Xie D, et al. APOL1 risk variants, race, and progression of chronic kidney disease. N Engl J Med. 2013;369(23):2183-96. doi: 10.1056/NEJMoa1310345
13. Peralta CA, Bibbins-Domingo K, Vittinghoff E, et al. APOL1 genotype and race differences in incident albuminuria and renal function decline. J Am Soc Nephrol. 2016;27(3):887-93. doi: 10.1681/ASN.2015020124
14. Garcia-Garcia G, Agodoa LY, Norris KC, eds. Chronic Kidney Disease in Disadvantaged Populations. Cambridge, MA: Academic Press, 2017. P. 221-8.
15. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
16. Chan JC, Gregg EW, Sargent J, Horton R. Reducing global diabetes burden by implementing solutions and identifying gaps: a Lancet Commission. Lancet. 2016;387(10027):1494-5. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30165-9
17. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217-23. doi: 10.1016/S0140-6736(05)17741-1
18. Plantinga LC, Miller ER 3rd, Stevens LA, et al. Blood pressure control among persons without and with chronic kidney disease: US trends and risk factors 1999-2006. Hypertension. 2009;54(1):47-56. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.109.12984
19. Banerjee T, Liu Y, Crews DC. Dietary patterns and CKD progression. BloodPurif. 2016;41(1-3):117-22. doi: 10.1159/000441072
20. Johnson AE, Boulware LE, Anderson CA, et al. Perceived barriers and facilitators of using dietary modification for CKD prevention among African Americans of low socioeconomic status: a qualitative study. BMC Nephrol. 2014;15:194. doi: 10.1186/1471-2369-15-194
21. Crews DC, Kuczmarski MF, Miller ER 3rd, et al. Dietary habits, poverty, and chronic kidney disease in an urban population. J Ren Nutr. 2015;25(2):103-10. doi: 10.1053/j.jrn.2014.07.008
22. Suarez JJ, Isakova T, Anderson CA, et al. Food access, chronic kidney disease, and hypertension in the U.S. Am JPrev Med. 2015;49(6):912-20. doi: 10.1016/j.amepre.2015.07.017
23. Crews DC, Kuczmarski MF, Grubbs V, et al. Effect of food insecurity on chronic kidney disease in lower-income Americans. Am J Nephrol. 2014;39(1):27-35. doi: 10.1159/000357595
24. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, et al. Food insecurity, CKD, and subsequent ESRD in US adults. Am J Kidney Dis. 2017;70(1):38-47. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.10.035
25. Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, et al. Women and kidney disease: reflections on World Kidney Day 2018. Kidney Int. 2018;93(2):278-83. doi: 10.1016/j.kint.2017.11.008
26. Food and Agriculture Organization of the United Nations. The FAO hunger map 2015. Available from: http://www.fao.org/37a-i4674e.pdf. Published 2015. Accessed August 22, 2018.
27. Shariff ZM, Khor GL. Obesity and household food insecurity: evidence from a sample of rural households in Malaysia. Eur J Clin Nutr. 2005;59(9):1049-58. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602210
28. Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. Proc Nutr Soc. 2011;70(1):82-91. doi: 10.1017/S0029665110003903
29. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Intermediate and long-term outcomes of survivors of acute kidney injury episodes: a large population-based cohort study. Am J Kidney Dis. 2017;69(1):18-28. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.05.018
30. Heung M, Steffick DE, Zivin K, et al. Acute kidney injury recovery pattern and subsequent risk of CKD: an analysis of Veterans Health Administration data. Am J Kidney Dis. 2016;67(5):742-52. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.019
31. Grams ME, Matsushita K, Sang Y, et al. Explaining the racial difference in AKI incidence. J Am Soc Nephrol. 2014;25(8): 1834-41. doi: 10.1681/ASN.2013080867
32. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, et al. Reducing major risk factors for chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2017;7(2):71-87. doi: 10.1016/j.kisu.2017.07.003
33. Lewington AJ, Cerda J, Mehta RL. Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent killer. Kidney Int. 2013;84(3):457-67. doi: 10.1038/ki.2013.153
34. Cervantes L, Tuot D, Raghavan R, et al. Association of emergency-only vs standard hemodialysis with mortality and health care use among undocumented immigrants with end-stage renal disease. JAMA Intern Med. 2018;178(2):188-95. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.7039
35. Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Akhtar SF. A kidney transplantation model in a low-resource country: an experience from Pakistan. Kidney Int Suppl. 2013;3:236-40. doi: 10.1038/kisup.2013.22
36. Roberti J, Cummings A, Myall M, et al. Work of being an adult patient with chronic kidney disease: a systematic review of qualitative studies. BMJ Open. 2018;8:e023507. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023507
37. Kierans C, Padilla-Altamira C, Garcia-Garcia G, et al. When health systems are barriers to health care: challenges faced by uninsured Mexican kidney patients. PLoS One. 2013;8(1):e54380. doi: 10.1371/journal.pone.0054380
38. Murray CJ, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull World Health Organ. 2000;78(6):717-31.
39. Htay H, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, et al. Global access of patients with kidney disease to health technologies and medications: findings from the Global Kidney Health Atlas project. Kidney Int Suppl. 2018;8(2):64-73. doi: 10.1016/j.kisu.2017.10.010
40. Osman MA, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, et al. Global nephrology workforce: gaps and opportunities toward a sustainable kidney care system. Kidney Int Suppl. 2018;8(2):52-63. doi: 10.1016/j.kisu.2017.10.009
41. World Health Organization. Global Health Observatory indicator views. Available from: http://apps.who.int/gho/data/node.imr#ndx-P. Accessed August 22, 2018.
42. Harris DC, Dupuis S, Couser WG, Feehally J. Training nephrologists from developing countries: does it have a positive impact? Kidney Int Suppl. 2012;2(3):275-8. doi: 10.1038/kisup.2012.32
43. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int. 2011;80(12):1258-70. doi: 10.1038/ki.2011.368
44. Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, et al. Use of peritoneal dialysis in AKI: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(10):1649-60. doi: 10.2215/CJN.01540213
45. Muralidharan A, White S. The need for kidney transplantation in low- and middle-income countries in 2012: an epidemiological perspective. Transplantation. 2015;99(3):476-78. doi: 10.1097/TP.0000000000000657
Поступила 10.02.2019
