CC BY
120
14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки) 14.01.28 - Гастроэнтерология (медицинские науки)
УДК 616.36[002+005.6+008.6] DOI 10.17021/2018.13.4.62.73
© А.М. Осадчук, А.А. Гаранин, И.В. Куртов, Т.Ш. Бетанели, 2018
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ИМЕЮЩИЕ ЭПОНИМИЧЕСКИЕ НАЗВАНИЯ:
ОТ ПРОШЛОГО К НАСТОЯЩЕМУ
Осадчук Алексей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: 8-927-606-09-40, e-mail: [email protected].
Гаранин Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, врач-кардиолог кардиологического отделения № 1, клиника, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: 8-927-299-31-62, e-mail: [email protected].
Куртов Игорь Валентинович, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: 8-903-309-26-06, e-mail: [email protected].
Бетанели Тенгиз Шотович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: 8-927-746-92-83, e-mail: [email protected].
В цель обзора вошло рассмотрение исторической и современной концепции терапевтических заболеваний печени, имеющих эпонимическое название. Рассмотрены пять заболеваний печени, имеющих эпонимиче-скую историю: синдром Аддисона-Галла (первичный билиарный цирроз), синдром Бадда-Киари, синдром Бир-на-Кункеля (аутоиммунный гепатит), болезнь Вильсона-Коновалова и синдром Жильбера. Открытие этих болезней и развитие гепатологии как науки тесно связано с теми учеными, именами которых впоследствии были названы данные заболевания. Представлена историческая справка, а также современные сведения об эпидемиологии, этиологии, механизмах развития, диагностике, дифференциальной диагностике и лечению названных синдромов. Изложенная информация может быть рекомендована терапевтам, гастроэнтерологам и гепатологам.
Ключевые слова: первичный билиарный цирроз, синдром Бадда-Киари, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Жильбера, эпонимы, этиология, патогенез, диагностика, лечение.
LIVER DISEASES THAT HAVE EPONYMIC NAMES: FROM THE PAST TO THE PRESENT
Osadchuk Aleksey M., Dr. Sci. (Med.), Professor, Professor of Department, Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia, tel.: 8-927-606-09-40, e-mail: [email protected].
Garanin Andrey A., Cand. Sci. (Med.), cardiologist, clinic, Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia, tel.: 8-927-299-31-62, e-mail: [email protected].
Kurtov Igor' V., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Associate Professor of Department, Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia, tel.: 8-903-309-26-06, e-mail: [email protected].
Betaneli Tengiz Sh., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of Department, Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia, tel.: 8-927-746-92-83, e-mail: [email protected].
The article presents the historical and modern conception of therapeutic liver diseases, which have eponymic names. Five liver diseases with an eponymic history are considered: Addison-Gall's syndrome (primary biliary cirrhosis), Badd-Chiari syndrome, Bearn-Kunkel syndrome (autoimmune hepatitis), Wilson-Konovalov's disease and Gilbert's syndrome. The discovery of these diseases and the development of hepatology as a science are closely related to those scientists whose names were subsequently given to these diseases. The review presents a historical background as well as current information on epidemiology, etiology, developmental mechanisms, diagnosis, differential diagnosis and
treatment of the above mentioned syndroms, which can be recommended for physicians, gastroenterologists and hepa-tologists.
Key words: primary biliary cirrhosis, Badd-Chiari syndrome, autoimmune hepatitis, Wilson-Konovalov's disease, Gilbert's syndrome, eponyms, etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment.
Научное представление о заболеваниях печени сформировалось в XIX в. Так, G. Budd в 1845 г. описал тромбоз печеночных вен. Н. Chiari в 1899 г. представил описание морфологии печени при тромбозе печеночных вен. Данная патология печени получила название синдрома Бадда-Киари (СБК), сохраняющееся по настоящее время.
В 1888 г. выдающимся русским ученым С.П. Боткиным было высказано предположение об инфекционной природе желтухи. Он также доказал связь желтухи со спленомегалией, поражением почек и возникновением осложнений в виде острой желтой атрофии печени и цирроза печени. В 1898 г. инфекционная желтуха получила название болезни Боткина. После открытия в 1973 г. вируса гепатита А название «болезнь Боткина» приобрело исторический характер.
Исследования T. Addison, W. Gull и V. Hanot позволили описать клинические проявления первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и в течение нескольких десятилетий он назывался синдромом Аддисона-Галла и циррозом Ганота. Однако в середине ХХ в. цирроз Ганота было предложено называть ПБЦ, так как к тому времени было дано морфологическое описание заключительной стадии болезни.
A. Bearn и H. Kunkel верифицировали агрессивный гепатит, после чего описанное заболевание получило название синдрома Бирна-Кункеля. В 1956 г. синдром Бирна-Кункеля стал называться лю-поидным гепатитом, что было связано с открытием ассоциации данного заболевания с наличием LE-клеток. В 1993 г. люпоидный гепатит было предложено называть аутоиммунным гепатитом.
Таким образом, часть эпонимических названий болезней печени с течением времени стали архаичными. Тогда как за некоторыми заболеваниями авторские названия сохранились (например, синдром Жильбера, синдром Бадда-Киари, болезнь Вильсона-Коновалова). Важным является сохранение памяти о вкладе отечественных и зарубежных ученых в формирование гепатологии как медицинской науки и актуализация представлений о патогенезе, диагностике и лечении заболеваний печени с позиции достижений современной медицинской науки.
Цель: представить историческую и современную концепции терапевтических заболеваний печени, имеющих эпонимическое название.
Аддисона-Галла синдром
Синонимы: первичный билиарный цирроз, цирроз Ганота.
МКБ-10: K74.3.
Определение. Первичный билиарный цирроз - хроническое, медленно прогрессирующее заболевание печени аутоиммунного характера, проявляющееся хроническим деструктивным негнойным гранулематозным холангитом септальных и междольковых желчных протоков, в терминальной стадии которого формируется цирроз печени.
Историческая справка. Английскими учеными T. Addison (1793-1860) и W. Gull (1816-1890) в 1851 г. было описано 5 случаев неизвестного кожного заболевания. Наблюдаемые пациенты были в возрасте 24-43 лет, у них верифицировали длительную желтуху и зуд кожи, ксантелазмы и ксантомы. Несмотря на то, что морфологическая идентификация заболевания была невозможна, авторы выдвинули гипотезу о поражении печени при данном синдроме [7]. Клиническую картину ПБЦ описал V. Hanot (1844-1896) в 1876 г., и заболевание стало называться циррозом Ганота. Термин ксантома-тозный билиарный цирроз был предложен в 1949 г. H. MacMahon и S. Tannhauser, которые предоставили морфологическое описание заключительной стадии развития ПБЦ [24]. В 1950 г. название ксан-томатозного билиарного цирроза было заменено на ПБЦ [8]. С этого времени термины «цирроз Ганота» и «синдром Аддисона-Галла» имеют исторический характер.
Эпидемиология. Заболеваемость ПБЦ составляет 0,07-4,9 на 100 тыс. населения и преимущественно регистрируется на 5-7 десятилетии жизни. Женщины заболевают ПБЦ в 10 раз чаще по сравнению с мужчинами [19]. Распространенность ПБЦ в значительной мере варьирует. Так, в США она составляет 40 случаев на 100 000, в северной Европе - 20-25 эпизода на 100 000, в Африке, Азии и Австралии - 2 наблюдения на 100 000 населения [30].
Этиология и патогенез. Существенная вариабельность распространенности ПБЦ связана с различиями в характере методов исследования, используемых для выявления этого заболевания. Считается, что на распространенность ПБЦ оказывают влияние экологические и/или генетические факторы. К возможным экологическим факторам ПБЦ относят воздействие инсоляции, химикатов, токсинов, бактерий и вирусов [21]. По неясным причинам ПБЦ встречается чаще у лиц с более высоким социально-экономическим статусом [12]. Развитие ПБЦ тесно связано с рецидивирующими половыми инфекциями мочевых путей. Наиболее опасной в плане развития ПБЦ признается инфекция, вызванная E. coli [12, 30]. Доказана высокая корреляция между табакокурением и развитием ПБЦ [12, 30]. В некоторых исследованиях показано, что пациенты, использующие красители для волос, имеют повышенный риск развития ПБЦ, но эти данные противоречивы. Считается, что потребление алкоголя снижает риск возникновения ПБЦ [29]. Генетические и семейные факторы обладают важной ролью в развитии ПБЦ [25]. Конкордантность по ПБЦ у монозиготных близнецов составляет 63 %, а с родственниками первой степени родства - 4 %. При этом сестры женщины, страдающей ПБЦ, имеют 14-кратный риск развития заболевания [30]. Аутоиммунные заболевания чаще встречаются у пациентов с ПБЦ. Аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, синдром Шегрена обычно развиваются раньше ПБЦ на 4 года [12]. В метаанализе показано, что HLA-DR 7 и HLA-DR 8 являются факторами риска для ПБЦ, тогда как HLA-DR 11 и HLA-DR 13 - факторы, имеющие отрицательную связь с ПБЦ [28]. С развитием ПБЦ связаны полиморфизм генов цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена, фактора некроза опухоли альфа, рецептора витамина D и гены локусов HLA 11 и 12 [30]. Под влиянием триггерного фактора у лиц с генетической предрасположенностью происходит активация СD4+ Т-хелперных лимфоцитов и CD8+ цитотоксичных Т-клеток, индуцирующих апоптоз и/или некроз эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Диагностически значимым для ПБЦ является обнаружение антимитохондриальных аутоантител (АМА) к компоненту Е2 пируватдегидрогеназного комплекса митохондрий, что указывает на аутоиммунный характер заболевания. Для ПБЦ специфичными являются определение АМА класса М2 [4, 11].
Диагностика. ПБЦ диагностируется при условии соблюдения двух из трех критериев: 1) титр AMA или АМА класса М2 больше 1 : 40; 2) щелочная фосфатаза более чем в 1,5 раза превышает верхнюю границу нормы более 24 недель; 3) обнаружение гранулем в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков [11].
Дифференциальная диагностика. ПБЦ следует дифференцировать от аутоиммунного гепатита, первичного склерозирующего холангита и перекрестного синдрома: ПБЦ/аутоиммунный гепатит.
Лечение. Пациентам с бессимптомным течением ПБЦ на длительное время назначают урсоде-оксихолевую кислоту (УДХК) в дозе 13-15 мг на кг массы тела. Наличие субоптимального ответа на терапию УДХК при первых трех стадиях ПБЦ требует комбинации ее с будесонидом (6-9 мг в сутки). Добавление к УДХК S-аденозил-L-метионина позволяет улучшить биохимические показатели и клиническую симптоматику. При уровне билирубина более 103 мкмоль/л (6 мг/дл) или декомпенсации цирроза печени следует рассматривать вопрос о трансплантации печени [4]. При ПБЦ также проводится терапия сопутствующих синдромов: дислипидемии, остеопороза, осложнений, например, асцита или кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Эффективность терапии ПБЦ следует оценивать через год от начала лечения. Оптимальным биохимическим ответом считается снижение сывороточного билирубина на 40 % или нормализация уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) («Барселонские критерии»), или наличие уровня сывороточного билирубина не более 1 мг/дл (17 мкмоль/л), уровня ЩФ, не превышающего трехкратного значения верхней границы нормы, и уровня аспартатаминотрансферазы, не превышающего двукратного значения верхней границы нормы, («Парижские критерии») [3].
Прогноз. Бессимптомное течение ПБЦ нередко продолжается более 20 лет. При возникновении клинических проявлений ПБЦ в виде желтушности продолжительность жизни без трансплантации печени составляет 5-10 лет. При достижении уровня билирубина в сыворотке крови 10 мг/дл медиана выживаемости пациентов с ПБЦ составляет 1,4 года [27].
Бадда-Киари синдром
Синоним: обструкция венозного оттока из печени.
МКБ-10: I82.0.
Определение. Под синдромом Бадда-Киари понимают возникновение препятствия, которое может находиться в мелких печеночных венах или в месте впадения нижней полой вены в правое предсердие. При этом обструкция венозного оттока из печени, связанная с заболеваниями сердца
(перикардит, синдром обструкции синусоидов), из определения исключается [20].
Историческая справка. Впервые заболевание было описано в 1845 г. английским врачом G. Budd (1808-1882), который представил 3 случая абсцесс-индуцированного тромбоза печеночной вены. В 1899 г. австрийский патолог Н. СЫап (1851-1916) предоставил патологическое описание печени при данном синдроме на примере 13 случаев.
Эпидемиология. Распространенность СБК составляет 1 : 100 000 населения во всем мире [32].
Этиология и патогенез. СБК подразделяется на первичный и вторичный, индуцированный такими внешними причинами, как внешнее сдавление или инвазия опухолью. Тромбоз является основной причиной обструкции печеночной вены. Возникновение первичного тромбоза печеночных вен связано, по крайней мере, с одним наследственным или приобретенным гиперкоагуляционным состоянием, идентифицирующимся у 75 % пациентов. Более чем 1 этиологический фактор тромбоза может играть роль у 25 % пациентов с СБК [10]. Предрасполагающее расстройство может появляться позже, чем возникновение СБК. Первое место по причине развития обструкции венозного оттока из печени принадлежит миелопролиферативным заболеваниям, диагностирующимся у 20 % пациентов с СБК. Считается, что реальные показатели ассоциации СБК с миелопролиферативными заболеваниями достигают 45-53 %, но определенное время они остаются недиагностированными [10]. Мутация V фактора Лейдена и II фактора ассоциируются с СБК, соответственно, в 25 и 5 % случаев. Кроме того, первичный дефицит белка С ассоциируется с СБК в 25 % случаев. Тромбоз печеночной вены наблюдается у 12 % пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и является основной причиной смертности при этом расстройстве. СБК в 5 % случаев ассоциируется с болезнью Бехчета. Прием оральных контрацептивов увеличивает вероятность развития СБК в 2,37 раза. Беременность, первичный дефицит белка S, антитромбина III, повышение уровня гомоцистеина могут увеличивать риск возникновения СБК. Описывается взаимосвязь между тупой травмой живота, язвенным колитом, целиакией, цитомегаловирусной инфекцией, саркоидозом, аутоиммунными заболеваниями и возникновением СБК [22, 23]. Наличие хронического диффузного заболевания печени сопровождается нарушением реологии системы крови и может также служить возможной причиной тромбоза [5, 6]. Среди вторичных причин СБК описано сжатие, вызванное опухолями соседних органов или поликистозным заболеванием почек. Паразитарные заболевания печени, такие как эхинококковая киста, амебный абсцесс печени, гнойный абсцесс печени, являются редкими этиологическими факторами вторичного СБК [10].
Блокировка 2 или более крупных печеночных вен увеличивает синусоидальное давление и уменьшает синусоидальный кровоток. Обструкция одной печеночной вены, как правило, протекает субклинически. Для появления заболевания должен быть тромбоз не менее 2 вен. Результатом возникающих гемодинамических изменений является синусоидальная дилатация и пропотевание тканевой жидкости. Фильтрация тканевой жидкости через капсулу печени происходит при неэффективности лимфатического дренажа. Все это сопровождается увеличением печени, болью в правом верхнем квадранте живота и асцитом. Портальное давление увеличивается, а перфузия печени через портальную вену снижается. В результате циркуляторных нарушений возникает гипоксическое повреждение гепатоцитов. Невоспалительный центролобулярный некроз при СБК верифицируется почти в 70 % случаев. Некроз гепатоцитов индуцируется свободными радикалами и воспалением. Массивное гепа-тоцеллюлярное повреждение с фульминантной печеночной недостаточностью встречается редко. Как правило, диагностируется хроническая форма СБК в виде портальной гипертензии и асцитом. Как острые, так и хронические формы СБК приводят к тяжелой центролобулярной перегрузке и гепато-целлюлярному некрозу и атрофии. Через несколько недель после обструкции вен фиброз развивается преимущественно в центролобулярной области. Через несколько месяцев диагностируется узелковая регенерация в перипортальных зонах. Течение СБК сопровождается прогрессирующим фиброзом, узелковой регенерацией и циррозом печени [31]. Реваскуляризация и развитие коллатералей могут улучшить функцию печени и затормозить развитие цирроза печени.
Диагностика. СБК следует подозревать у пациентов с: 1) резким началом асцита и болезненной гепатомегалией; 2) массивным асцитом с относительно сохранными функциями печени; 3) синусоидальной дилатацией при морфологическом исследовании биоптата печени у пациента без патологии сердца; 4) фульминантной печеночной недостаточностью, связанной с гепатомегалией и асцитом; 5) необъяснимым хроническим заболеванием печени; 6) сочетанием болезни печени и тромбогенного расстройства [10]. Решающим в постановке диагноза СБК является допплеровская ультрасонография. Ее чувствительность составляет 75-85 % [20]. При отсутствии технической возможности выполнения доплеровской ультрасонографии для подтверждения диагноза используют магнитно-резонансную
томографию или компьютерную томографию. При сомнениях в диагнозе следует проводить флебографию. Если лучевое исследование оказалось неинформативным, то требуется проведение биопсии печени. Исследование биоптата может верифицировать тромбоз мелких печеночных вен [17].
Дифференциальная диагностика. СБК необходимо дифференцировать от тромбоза воротной вены, внепеченочной обструкции воротной вены, веноокклюзионной болезни (синдром обструкции синусоидов), гепатомегалии при патологии печени [26].
Лечение. На первом этапе лечение СБК требует назначения низкомолекулярного гепарина (НМГ) не менее чем на 5-7 дней в сочетании с антикоагулянтной терапией антагонистами витамина К внутрь. Целью такой терапии служит достижение международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0. Введение НМГ может быть прекращено, когда МНО находится в указанном диапазоне при двух последовательных измерениях [17]. Такое лечение останавливает прогрессирование заболевания у 18 % пациентов. В это же время проводится терапия основного заболевания, которое привело к развитию СБК, например, миелопролиферативного. Возможно применение тромболизиса в сочетании со стентированием или ангиопластикой при свежих и неполных тромбозах. Тем не менее степень доказательности этих методов низкая, а риск развития тяжелых осложнений достаточно высок. При отсутствии эффективности медикаментозного лечения, тромболизиса и ангиопластики пациентам с СБК рекомендуют внутрипеченочное портокавальное шунтирование или ортотопическую трансплантацию печени [17].
Прогноз. У 10-20 % пациентов с СБК единственной возможностью выживания является орто-топическая трансплантация печени. Пятилетняя выживаемость пациентов с СБК после трансплантации печени достигает 71,0-89,4 % [17].
Бирна-Кункеля синдром
Синонимы: аутоиммунный гепатит, люпоидный гепатит.
МКБ-10: K75.
Определение. Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени, этиология которого неизвестна. Характеризуется наличием в сыворотке крови широкого спектра аутоантител, ги-пергаммаглобулинемией, перипортальным или более распространенным воспалением [3].
Историческая справка. Впервые заболевание было описано в 1956 г. американскими врачами A. Beam (1923-2009), H. Kunkel (1916-1983) как активный хронический гепатит. Ученые описали агрессивно протекающий гепатит у нескольких молодых женщин, возраст которых не превышал 32 лет, сопровождающийся гипергаммаглобулинемией и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией печени и внепеченочными проявлениями (артралгия, сыпь, гемолитическая анемия). Однако определенное время природа заболевания была неясна. В 1956 г. I. Mackay была обнаружена ассоциация данного заболевания с наличием LE-клеток в крови, и после этого гепатит получил название «люпоидный» [13]. Тем не менее термин АИГ был официально принят лишь в 1993 г. международной группой по изучению аутоиммунных гепатитов. После этого термины «люпоидный гепатит» и «синдром Бирна-Кункеля» приобрели лишь историческое значение.
Эпидемиология. Распространенность АИГ в европейских странах и США составляет 11-17 случаев на 100 000 населения. При этом ежегодная заболеваемость АИГ - 0,5-1,9 случаев на 100 000. Примечательно, что АИГ 1 типа встречается в более чем 80 % от общего числа случаев АИГ, при этом 75 % таких пациентов - женщины в основном молодого и среднего возраста. Однако 20 % заболевших АИГ являются лицами старше 60 лет [16].
Этиология и патогенез. Триггерными факторами АИГ могут являться инфекционные агенты и лекарственные препараты. Тем не менее для развития АИГ требуется генетическая предрасположенность. В развитии АИГ придается особое значение полиморфизму генов HLA II класса - DRB1, локализующихся в 6 хромосоме, генам цитокинов, мутациям гена AIRE1. При взаимодействии триггерных факторов с человеком, имеющим генетическую предрасположенность к развитию АИГ, происходит индукция Т-клеточной иммунной реакции против антигенов гепатоцитов. Это приводит к возникновению и затем прогрессированию воспалительных, некротических и фибротических изменений в печени [3].
Диагностика. Постановка диагноза АИГ требует наличия диагностически значимых клинических и лабораторных признаков, а также исключения различных причин, способных индуцировать развитие хронического гепатита.
Определенными диагностическими критериями международной рабочей группы по изучению АИГ являются:
1) определенная гистологическая картина печени: перипортальный гепатит с умеренной или выраженной активностью, наличием или отсутствием лобулярного гепатита. При АИГ могут выявляться центропортальные мостовидные некрозы. При этом должны отсутствовать поражения желчных протоков, четко определяемые гранулемы или другие заметные изменения, свидетельствующие о другой этиологии заболевания;
2) биохимические признаки. Повышение активности сывороточных аминотрансфераз. Незначительное увеличение активности ЩФ при возрастании активности сывороточных аминотрансфераз и нормальном содержании в сыворотке крови меди, церулоплазмина и ai-антитрипсина;
3) повышение IgG, общих глобулинов или у-глобулинов более, чем в 1,5 раза выше нормального уровня;
4) титр антител к гладкой мускулатуре (SMA), антинуклеарным антителам (ANA) или пече-ночно-почечным микросомальным антителам 1 (LKM-1) более 1 : 80. Низкие титры антител (особенно по анти-LKM-!) могут определяться у детей. Пациенты должны быть серонегативными по AMA;
5) наличие серонегативности по маркерам вирусов гепатитов А, В и С.
6) употребление алкоголя менее 25 г в сутки. При этом нет указаний на недавний прием гепа-тотоксичных препаратов [9] (IAIGH, 1999).
Возможными критериями АИГ служат:
1) гистологические критерии, идентичные определенным. Биохимические признаки соответствуют определенным диагностическим критериям. К возможному диагнозу АИГ могут принадлежать больные с измененным содержанием церулоплазмина или меди при том условии, если исключена болезнь Вильсона-Коновалова (БВК);
2) любое повышение уровня у-глобулинов, общих глобулинов или IgG. Показатели сывороточных антител соответствуют определенным критериям, но их титр более 1 : 40. В когорту пациентов с предположительным диагнозом АИГ могут включаться лица, серонегативные по этим антителам (SMA, LKM-1, ANA), но позитивные по другим специфическим антителам. Обязательным условием является потребление алкоголя менее 50 г/сут, исключение вирусных гепатитов и отсутствие данных о недавнем применении лекарственных гепатотоксических препаратов [9].
Дифференциальный диагноз. При подозрении на АИГ дифференциальный диагноз проводится с БВК (особенно у детей и подростков), первичным склерозирующим холангитом, дефицитом альфа-1-антитрипсина, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, вирусными гепатитами, первичным билиарным циррозом, overlap-синдромом: ПБЦ/АИГ [9].
Лечение. Абсолютными показаниями к терапии АИГ относят: 1) активность аланинами-нотрансферазы в 10 и более раз выше нормы или наличие повышения уровня аспартатаминотрансфе-разы более чем в 5 раз в сочетании с не менее чем двукратным увеличением уровня у-глобулинов; 2) наличие ступенчатых или мостовидных некрозов в биоптате печени; 3) системные проявлениях АИГ, например, выраженная слабость, артралгия. Относительными показаниями к лечению АИГ являются меньшие показатели активности воспалительного процесса. Лечение не показано при отсутствии клинических, лабораторных и гистологических признаков воспаления. Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы глюкокортикостероидов рекомендуется добавлять азатиоприн [9].
Прогноз. Применение иммуносупрессивной терапии позволяет достичь 5- и 10-летней выживаемости пациентов в 94 и 90 % случаев, соответственно. У 10 % пациентов имеется резистентность к стандартной иммуносупрессивной терапии, и они требуют назначения альтернативных средств лечения и с течением времени при прогрессировании заболевания - трансплантации печени [9].
Вильсона-Коновалова болезнь
Синонимы: гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия.
МКБ-10: E83.0.
Определение. Болезнь Вильсона-Коновалова - наследственное прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит аутосомно-рецессивный тип наследования, патогенез которого связан с нарушением экскреции меди, следствием чего является чрезмерное накопление данного микроэлемента в различных органах и тканях и, прежде всего, в головном мозге и печени, что сопровождается их повреждением и возникновением соответствующей клинической симптоматики.
Историческая справка. Английским невропатологом S. Wilson (1878-1937) в 1912 г. была опубликована монография «Прогрессивная лентикулярная дегенерация: семейное заболевание нервной системы, ассоциированное с циррозом печени». Эта работа получила всемирное признание,
а заболевание, описанное автором, было названо болезнью Вильсона. Академиком Н.В. Коноваловым (1900-1966) расширено представление о патогенезе гепатоцеребральной дистрофии, представлена ее классификация. В настоящее время в России данное заболевание именуется БВК [1, 2].
Эпидемиология. БВК относится к орфанным заболеваниям. Распространенность его среди населения составляет 1-9 случаев на 100 000 (в среднем 1 на 25 000). Ежегодная частота выявления новых случаев БВК составляет 1-3 на 100 000 населения [1].
Этиология и патогенез. Причиной возникновения БВК являются различные мутации гена АТР7В, находящегося в локусе 13q14.3 тринадцатой хромосомы. Функцией данного гена является кодирование одноименного фермента, ответственного за выведение меди из печени в желчь и из головного мозга в кровь. Этот фермент обнаружен и в других органах и тканях. Его недостаток сопровождается накоплением меди в организме и повреждением его структур. Так, накопление меди в печени индуцирует развитие некроза гепатоцитов, воспаления и прогрессирование фиброза, на завершающей стадии которого формируется цирроз печени. В головном мозге больных, страдающих БВК, определяется некроз нейронов с образованием кист. Иногда на фоне воздействия других повреждающих факторов, которыми могут выступать гепатотропные вирусы или лекарственные препараты, возможен массивный выброс меди из гепатоцитов в кровь, что сопровождается возникновением массивного гемолиза и фульминантной печеночной недостаточностью. При БВК поражение других органов не имеет существенного клинического значения [1].
Всего идентифицировано более 600 мутаций гена 13q14.3, кодирующего медь-транспортирующую АТФ-азу Р-типа 7В. При этом почти 400 из них ассоциируются с развитием БВК. Клинические симптомы БВК наиболее выражены у гомозиготных больных, имеющих две идентичные мутации [1]. БВК наследуется по аутосомно-рецессивному признаку, поэтому при наличии только одной мутации клинических проявлений, как правило, не бывает. При этом люди, имеющие лишь одну мутацию гена, могут передать его половине своего потомства.
Диагностика. Основными клиническими формами БВК являются абдоминальная и церебральная. Реже болезнь может манифестировать гемолитической анемией или нефропатией по типу тубо-лоинтерстициального нефрита. Предположить наличие БВК можно при сочетании клинических признаков поражения печени и неврологических и/или психических симптомов у лиц младше 35 лет. В клинической картине БВК присутствуют эпизоды гемолиза, наличие колец Кайзера-Флейшера на радужной оболочке глаза, отрицательная реакция Кумбса, характерный семейный анамнез. В дебюте заболевания происходит накопление меди в организме, тогда как клинические проявления отсутствуют. При этом факт накопления меди можно подтвердить лабораторными методами. На данном этапе диагностируется латентная стадия БВК, затем возникают клинические проявления заболевания. При эффективном лечении пациенты могут перейти в стадию отрицательного баланса меди. В клиническом плане эта стадия проявляется улучшением клинических и лабораторных показателей заболевания. У гастроэнтерологов и гепатологов на лечении находятся пациенты с абдоминальной формой БВК, течение которой сопровождается гепатопатией, гепатитом, циррозом печени и фульми-нантной печеночной недостаточностью. У таких пациентов определяются кольца Кайзера-Флейшера на радужной оболочке глаза, диагностирующиеся в 95 % случаев при церебральной и в 50 % случаев
- при абдоминальной форме болезни. По лабораторным показателям оценивают концентрацию церу-лоплазмина сыворотки, общую и свободную медь сыворотки, суточную экскрецию меди с мочой, содержание меди в ткани печени. Диагностически значимым является определение концентрации церулоплазмина менее 100 мг/л в сыворотке крови (при церебральной форме ниже, чем при абдоминальной). Тем не менее церулоплазмин сыворотки не является надежным маркером диагноза БВК из-за недостаточности чувствительности и специфичности метода.
При БВК диагностируется повышение концентрации свободной меди более 2 мкмоль/л (норма
- 0,8-1,6 мкмоль/л), что является характерным признаком БВК. В ряде случаев концентрация свободной меди может превышать 33 мкмоль/л, что является критерием отсутствия эффективности терапии. Кроме того, для диагностики БВК определяют уровень суточной экскреции меди, который должен превышать 1,6 мкмоль/сут. Для увеличения диагностической ценности данного показателя рекомендуется пересчитывать суточную экскрецию меди с мочой на стандартную поверхность тела, равную 1,73 м2. Для диагностики БВК используется проба с d-пеницилламином, на фоне приема которого уровень экскреции меди с мочой увеличивается. Основным методом диагностики БВК является исследование биоптата печени. Определение содержания меди в ткани печени более 4 мкмоль/г в сухом остатке считается доказательством наличия БВК.
Важным в диагностике БВК является применение генетического анализа для выявлений мутаций гена ATP7B. При верификации у больного двух разных мутаций гена ATP7B, или одной и той же мутации в гомозиготном состоянии диагноз БВК считается установленным [1].
Дифференциальная диагностика. БВК следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом. При наличии неврологической симптоматики у детей и лиц молодого возраста следует проводить дифференциальный диагноз с различными наследственными болезнями центральной нервной системы (ЦНС): болезнью Гентингтона, ювенильным паркинсонизмом, нейроакантоцитозом, болезнью Сегава. Также следует проводить дифференциальный диагноз с поражениями ЦНС, ассоциированными с ВИЧ-инфекцией, миоклонической эпилепсией, хореей, митохондриальными болезнями, глутаровой ацидемией, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона и другими заболеваниями нервной системы [1].
Лечение. При БВК назначается медикаментозная и немедикаментозная терапия. Пациентам рекомендуется молочно-растительная диета. При этом должны исключаться продукты, в которых содержание меди превышает 0,5 мг/100 г, например, моллюски, грибы, орехи, ракообразные, печень, шоколад. Суточное потребление меди особенно в начальной фазе лечения не должно превышать 1 мг/сут. С большой осторожностью следует относиться к поливитаминным препаратам, содержащим микроэлементы, средствам искусственного питания, пищевым добавкам. Пациентам с БВК следует рекомендовать ограничение воды со значительным содержанием меди. Терапия хелатами лежит в основе лечения БВК. Базисная терапия БВК включает в себя Д-пеницилламин, триентин, унитиол и тетратиомолибдат. Лечение Д-пеницилламином БВК начинают с минимальных доз (125-250 мг/сут.) с последующим еженедельным увеличением дозы на 250 мг/сут. В настоящее время в терапии БВК находят применение препараты цинка (цинктерал). Для взрослых и детей старшей возрастной группы цинктерал назначается в дозе 1-2 таблетки 3 раза в сутки. Фульминантная печеночная недостаточность, гемолитический криз, начало или возобновление медь-элиминирующей терапии, декомпенси-рованный цирроз печени при подготовке к трансплантации, наличие осложнений терапии БВК служат показанием для проведения экстракорпоральной гемокоррекции. При декомпенсированном циррозе печени и фульминантной печеночной недостаточности у пациентов с БВК требуется трансплантация печени. Нормализация показателей обмена меди, подтвержденная двумя последовательными исследованиями, выполненными с интервалом в 3 месяца, служит критерием перехода на поддерживающую терапию [1].
Прогноз. При своевременной диагностике и адекватно проводимом лечении прогноз при БВК благоприятный. При поздней диагностике и отсутствии лечения заболевание прогрессирует, что приводит к инвалидности и сокращению продолжительности жизни. Церебральная форма БВК является более благоприятной, чем абдоминальная, ожидаемая продолжительность жизни при ней выше.
Жильбера синдром
Синонимы: негемолитическая семейная желтуха, идиопатическая неконъюгированная гипер-билирубинемия, простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия.
МКБ-10: Е 80.4.
Определение. Синдром Жильбера (СЖ) - заболевание, связанное с аутомосно-доминантным типом наследования, характеризующееся доброкачественным течением, при котором происходит умеренное интермиттирующее увеличение содержания непрямого билирубина в крови, обусловленное нарушением внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его конъюгации с глюкуроновой кислотой.
Историческая справка. Заболевание описано французским терапевтом N. Gilbert (1858-1927) в 1901 г. как врожденная доброкачественная желтуха.
Эпидемиология. СЖ - наиболее часто встречающийся вариант негемолитических гипербилируби-немий. Данный вид пигментного гепатоза определяется у 1-5 % населения: среди европейцев (2-5 %), африканцев (36 %), азиатов (3 %). СЖ дебютирует в юношеском и молодом возрасте. Мужчины страдают СЖ в 8-10 раз чаще, чем женщины [15].
Этиология и патогенез. СЖ носит семейный характер, наследуется по аутосомно-доминантному типу. В результате мутации в гене UGT1A, расположенного во 2 хромосоме, происходит снижение активности глюкуронозилтрансфераз более чем на 70-80 %, что сопровождается нарушением конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой. Это сопровождается увеличением содержания неконъюгированного билирубина, нерастворимого в воде, но являющегося липофильным и способным взаимодействовать с клеточными мембранами и, соответственно, оказывать
цитотоксичный, в том числе нейротоксичный, эффект. Описано две формы СЖ. Одна из них характеризуется уменьшением клиренса билирубина при отсутствии гемолиза, вторая - наличием гемолиза. При СЖ обнаруживается жировая дистрофия гепатоцитов, накопление в печени липофусцина. При этом липофусцин откладывается преимущественно в центре долек по ходу желчных капилляров.
Считается, что клинические проявления СЖ могут быть связаны с гормональной активностью организма, влияющей на экспрессию генов, поэтому болезнь, хотя и является генетической, развивается лишь после периода полового созревания, не ранее 20-летнего возраста [15].
Диагностика. Решающим в диагностике СЖ является выполнение прямого ДНК-анализа, заключающегося в определении числа (ТА)-повторов в гене UGT1A1. Верификация мутаций в гене UGT1A1 будет свидетельствовать в пользу СЖ.
Дифференциальная диагностика. СЖ необходимо дифференцировать с гемолитической анемией, вирусными гепатитами, синдромом холестаза, синдромами Дабина-Джонсона и Ротора.
Лечение. Обычно специального лечения СЖ не требует. При выраженной желтухе рекомендуют назначать фенобарбитал в дозе 0,05-0,1 г, 2-3 раза в день в течение 1-2 недель. Для профилактики развития желчекаменной болезни у пациентов с СЖ могут использоваться препараты урсодеоксихо-левой кислоты.
Прогноз. Считается, что СЖ может способствовать более тяжелому и раннему началу желтухи новорожденных, что в ряде случаев осложняется билирубиновой энцефалопатией. СЖ ассоциируется с повышенным риском лекарственной токсичности парацетамола, иринотекана. У пациентов с СЖ наблюдается значительное снижение риска ишемической болезни сердца (в 3 раза) и атеросклеротическо-го поражения сосудов [14]. СЖ ассоциируется с повышенным риском желчекаменной болезни [18].
Заключение. В данном исследовании представлены 5 заболеваний печени, имеющих эпоними-ческую историю: синдром Аддисона-Галла, синдром Бадда-Киари, синдром Бирна-Кункеля, болезнь Вильсона-Коновалова и синдром Жильбера. Несмотря на то, что первые 4 заболевания являются ор-фанными, их медико-социальная значимость сравнительно высока, что обусловлено тяжестью их течения. Эти болезни требуют длительного лечения, а прогноз часто сомнителен. Синдром Жильбера является сравнительно распространенным заболеванием, однако медико-социальное значение данной патологии несколько меньше, чем орфанных заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением. Открытие этих болезней и развитие гепатологии как науки тесно связано с учеными, именами которых впоследствии были названы данные заболевания.
Представленная в обзоре иформация с современным взглядом на рассмотренные заболевания может быть полезна для работы терапевтов, гастроэнтерологов и гепатологов.
Список литературы
1. Асанов, А. Ю. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) / А. Ю. Асанов, А. А. Соколов, С. Я. Волгина, Л. Г. Горячева, А. В. Густов, И. А. Иванова-Смоленская, С. В. Копишинская, П. В. Новиков, М. И. Яблонская, В. В. Полещук, А. В. Поляков, Т. П. Розинова, А. И. Хавкин // Клинические рекомендации. - М., 2013. - 71 с.
2. Гаранин, А. А. Эпонимический справочник по синдромной патологии / А. А. Гаранин, Э. М. Гильмияров, О. Б. Калинкина, А. В. Колсанов, И. И. Лосев, В. М. Малов, А. П. Мирошниченко, Е. В. Орлов, И. Е. Повереннова, Д. В. Романов, А. А. Суздальцев; под ред. А. А. Гаранина, И. Е. Поверенновой. - Самара : Издательско-полиграфический комплекс «Самарская губерния», 2015. - 784 с.
3. Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов, М. В. Маевская, Д. И. Абдулганиева. - М., 2013. - 20 с.
4. Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза / В. Т. Ивашкин, E. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - Т. 25, № 2. - С. 41-57.
5. Левитан, Б. Н. Связь концентраций антиэндотоксиновых антител и фактора некроза опухолей с патологией гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени / Б. Н. Левитан // Тромбоз, гемостаз, реология. - 2017. - № 4 (72). - С. 70-74.
6. Тимошенко, Н. В. Влияние плазмафереза на показатели гемостаза и ДВС-синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени / Н. В. Тимошенко, В. В. Иванников, Г. Г. Сальникова, Б. Н. Левитан // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 254-255.
7. Addison, Т. On a certain affection of the skin, Vitiligoidea - a plana, ß tuberosa. With remarks and plates / T. Addison, W. Gull // Guys Hosp. Rep. - 1851. - Vol. 7. - Р. 265-276.
8. Ahrens, E. H. Jr. Primary biliary cirrhosis / E. H. Ahrens, M. A. Payne, H. G. Kunkel, W. J. Eisenmenger, S. H. Blondheim // Medicine (Baltimore). - 1950. - Vol. 29, no. 4. - Р. 299-364.
9. Alvarez, F. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis / F. Alvarez, P. A. Berg, F. B. Bianchi, L. Bianchi, A. K. Burroughs, E. L. Cancado, R. W. Chapman, W. G. Cooksley, A. J. Czaja, V. J. Desmet, P. T. Donaldson, A. L. Eddleston, L. Fainboim, J. Heathcote, J. C Homberg, J. H. Hoofnagle, S. Kakumu, E. L. Krawitt, I. R. Mackay, R. N. MacSween, W. C. Maddrey, M. P. Manns, I. G. McFarlane, K. H. Meyer zum Büschenfelde, M. Zeniya // J. Hepatol. - 1999. - Vol. 31, № 5. - P. 929-938.
10. Aydinli, M. Budd-Chiari syndrome: Etiology, pathogenesis and diagnosis / M. Aydinli, Y. Bayraktar // World J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13, № 19. - P. 2693-2696.
11. Bowlus, C. L. The diagnosis of primary biliary cirrhosis / C. L. Bowlus, M. E. Gershwin // Autoimmun. Rev. - 2014. - Vol. 13, № 4-5. - P. 441-444. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.041.
12. Corpechot, C. Demographic, lifestyle, medical and familial factors associated with primary biliary cirrhosis /
C. Corpechot, Y. Chrétien, O. Chazouillères, R. Poupon // J. Hepatol. - 2010. - Vol. 53, № 1. - P. 162-169. doi: 10.1016/j.jhep.2010.02.019.
13. Cowling D. C. Lupoid hepatitis / D. C. Cowling, I. R. Mackay, L. I. Taft // Lancet. - 1956. - Vol. 271, № 6957. - P. 1323-1326.
14. Cure, M. C. The effects of Gilbert's syndrome on the mean platelet volume and other hematological parameters / M. C. Cure, E. Cure, A. Kirbas, A. C. Cicek, S. Yuce //Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2013. - Vol. 24, № 5. -P. 484-488. doi: 10.1097/MBC.0b013e32835e4230.
15. Farago, B. Gilbert's syndrome / B. Farago, B. Melegh // Orv. Hetil. - 2008. - Vol. 149, № 27. -P. 1277-1282. doi: 10.1556/0H.2008.28381.
16. Francque, S. Epidemiology and treatment of autoimmune hepatitis / S. Francque, L. Vonghia, A. Ramon, P. Michielsen // Hepat. Med. - 2012. - Vol. 4. - P. 1-10. doi: 10.2147/HMER.S16321.
17. Garcia-Pagan, J. C. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver / J. C. Garcia-Pagan, E. Buscarini, H. L. Janssen, F. W. Leebeek, A. Plessier, L. Rubbia-Brandt, M. Senzolo, J. N. Schouten, A. Tripodi,
D. C. Valla // Journal of Hepatology. - 2016. - Vol. 16. - P. 179-202. doi: 10.1016/j.jhep.2015.07.040.
18. del Giudice, E. M. Coinheritance of Gilbert syndrome increases the risk for developing gallstones in patients with hereditary spherocytosis / E. M. del Giudice, S. Perrotta, B. Nobili, C. Specchia, G. d'Urzo, A. Iolascon // Blood. -1999. - Vol. 94, № 7. - P. 2259-2262.
19. Griffiths, L. The new epidemiology of primary biliary cirrhosis / L. Griffiths, J. K. Dyson // Semin Liver Dis. - 2014. - Vol. 34, № 3. - P. 318-328. doi: 10.1055/s-0034-1383730.
20. Janssen, H. L. Budd-Chiari syndrome: a review by an expert panel / H. L. Janssen, J. C. Garcia-Pagan,
E. Elias, G. Mentha, A. Hadengue, D. C. Valla // J. Hepatol. - 2003. - Vol. 38, № 3. - P. 364-371.
21. Juran, B. D. Environmental factors in primary biliary cirrhosis / B. D. Juran, K. N. Lazaridis // Semin Liver Dis. - 2014. - Vol. 34, № 3. - P. 265-272. doi: 10.1055/s-0034-1383726.
22. Justo, D. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: a meta-analysis / D. Justo, T. Finn, L. Atzmony, N. Guy, A. Steinvil // Eur. J. Intern. Med. - 2011. - vol. 22, № 2 - P. 195-199. doi: 10.1016/j.ejim.2010.11.006.
23. Kochhar, R. Celiac disease and Budd Chiari syndrome: report of a case with review of literature / R. Kochhar, I. Masoodi, U. Dutta, M. Singhal, A. Miglani, P. Singh, K. Singh // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 21, № 9. - P. 1092-1094. doi: 10.1097/MEG.0b013e328328f47f.
24. MacMahon, H. E. Xanthomatous biliary cirrhosis; a clinical syndrome / H. E. MacMahon, S. J. Tannhauser // Ann. Intern. Med. - Vol. 1949. - Vol. 30, № 1. - P. 121-179.
25. Mantaka, A. Primary biliary cirrhosis in a genetically homogeneous population: disease associations and familial occurrence rates / A. Mantaka, M. Koulentaki, G. Chlouverakis, J. M. Enele-Melono, A. Darivianaki, M. Tzardi, E. A. Kouroumalis // BMC Gastroenterol. - 2012. - Vol. 12. - P. 110. doi: 10.1186/1471-230X-12-110.
26. Martens, P. Budd-Chiari syndrome. United. European / P. Martens, F. Nevens // United European Gastroenterol J. - 2015. - Vol. 3, № 6. - P. 489-500. doi: 10.1177/2050640615582293.
27. Pares, A. Natural history of primary biliary cirrhosis / A. Pares, J. Rodes //Clinics in liver desease. - 2003. -Vol. 7, № 4. - P. 779-794.
28. Patel, A. Primary Biliary Cholangitis: Disease Pathogenesis and Implications for Established and Novel Therapeutics / A. Patel, A. Seetharam // J. Clin. Exp. Hepatol. - 2016. - Vol 6, № 4. - P. 311-318. doi: 10.1016/j.jceh.2016.10.001.
29. Prince, M. I. Case-control studies of risk factors for primary biliary cirrhosis in two United Kingdom populations / M. I. Prince, S. J. Ducker, O. F. James // Gut. - 2010. - Vol. 59, № 4. - P. 508-512. doi: 10.1136/gut.2009.184218.
30. Purohit, T. Primary biliary cirrhosis: Pathophysiology, clinical presentation and therapy / T. Purohit, M. S. Cappell // World J. Hepatol. - 2015. - Vol. 7, № 7. - P. 926-941. doi: 10.4254/wjh.v7.i7.926.
31. Tanaka, M. Pathology of the liver in Budd-Chiari syndrome: portal vein thrombosis and the histogenesis of veno-centric cirrhosis, veno-portal cirrhosis, and large regenerative nodules / M. Tanaka, I. R. Wanless // Hepatology. -1998. - Vol. 27, № 2. - P. 488-496.
32. Valla, D. C. The diagnosis and management of the Budd-Chiari syndrome: consensus and controversies / D. C. Valla // Hepatology. - 2003. - Vol. 38, № 4. - P. 793-803.
References
1. Asanov A. Yu., Sokolov A. A., Volgina S. Ya., Goryacheva L. G., Gustov A. V., Ivanova-Smolenskaya I. A., Kopishinskaya S. V., Novikov P. V., Yablonskaya M. I., Poleshchuk V. V., Polyakov A. V., Rozinova T. P., Khavkin A. I. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bo-lezni Vil'sona-Konovalova (gepatolentikulyarnaya degeneratsiya) [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of Wilson-Konovalov's disease (hepatolenticular degeneration)]. Klinicheskie rekomendatsii [Clinical guidelines], Moscow, 2013, 71 p.
2. Garanin A. A., Gil'miyarov E. M., Kalinkina O. B., Kolsanov A. V., Losev I. I., Malov V. M., Miroshnichenko A. P., Orlov E. V., Poverennova I. E., Romanov D. V., Suzdal'tsev A. A. Eponimicheskiy spravochnik po sindromnoy patologii [The eponymic reference book on syndrome pathology]. Ed. A. A. Garanin, I. E. Poverennova. Samara, Izdatel'sko-poligraficheskiy kompleks "Samarskaya guberniya" [Publishing and printing complex "Samara Province"], 2015, 784 p.
3. Ivashkin V. T., Bueverov A. O., Maevskaya M. V., Abdulganieva D. I. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu autoimmunnogo gepatita [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis], Moscow, 2013, 20 p.
4. Ivashkin V. T., Shirokova E. N., Maevskaya M. V., Pavlov Ch. S., Shifrin O. S., Maev I. V., Trukhmanov A. S. Klinicheskie rekomendatsii Rossiyskoy gastroenterologicheskoy assotsiatsii i Rossiyskogo ob-shchestva po izucheniyu pecheni po diagnostike i lecheniyu kholestaza [Clinical recommendations of the Russian Gastroenterological Association and the Russian Society for the Study of the Liver for the Diagnosis and Treatment of Cholestasis]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterology, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology], 2015, vol. 25, no. 2. pp. 41-57.
5. Levitan B. N. Svyaz' kontsentratsiy antiendotoksinovykh antitel i faktora nekroza opukholey s patologiey gemostaza i fibrinoliza pri khronicheskikh gepatitakh i tsirrozakh pecheni [Anti-endotoxin antibody concentrations and tumor necrosis factor are associated with pathology of hemostasis and fibrinolysis in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis]. Tromboz, gemostaz i reologia [Thrombosis, Hemostasis and Rheology], 2017, no. 4 (72), pp. 70-74.
6. Timoshenko N. V., Ivannikov V. V., Sal'nikova G. G., Levitan B. N. Vliyanie plazmafereza na pokazateli gemostaza i DVS-sindroma pri khronicheskikh gepatitakh i tsirrozakh pecheni [Plasmapheresis influence on hemostatic and disseminated intravascular coagulation indexes in chronic hepatitis and liver cirrhosis]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2011, vol. 6, no. 3, pp. 254-255.
7. Addison T., Gull W. On a certain affection of the skin, Vitiligoidea - a plana, p tuberosa. With remarks and plates. Guys Hosp. Rep., 1851, vol. 7, pp. 265-276.
8. Ahrens E. H. Jr., Payne M. A., Kunkel H. G., Eisenmenger W. J., Blondheim S. H. Primary biliary cirrhosis. Medicine (Baltimore), 1950, vol. 29, no. 4, pp. 299-364.
9. Alvarez F., Berg P. A., Bianchi F. B., Bianchi L., Burroughs A. K., Cancado E. L., Chapman R. W., Cooksley W. G., Czaja A. J., Desmet V. J., Donaldson P. T., Eddleston A. L., Fainboim L., Heathcote J., Homberg J. C., Hoofnagle J. H., Kakumu S., Krawitt E. L., Mackay I. R., MacSween R. N., Maddrey W. C., Manns M. P., McFarlane I. G., Meyer zum Buschenfelde K. H., Zeniya M. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol., 1999, vol. 31, no. 5, pp. 929-938.
10. Aydinli M., Bayraktar Y. Budd-Chiari syndrome: Etiology, pathogenesis and diagnosis. World J. Gastroenterol., 2007, vol. 13, no. 19, pp. 2693-2696.
11. Bowlus C. L., Gershwin M. E. The diagnosis of primary biliary cirrhosis. Autoimmun Rev. 2014, vol. 13, no. 4-5, pp. 441-444. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.041.
12. Corpechot C., Chrétien Y., Chazouillères O., Poupon R. Demographic, lifestyle, medical and familial factors associated with primary biliary cirrhosis. J. Hepatol., 2010, vol. 53, no. 1, pp. 162-169. doi: 10.1016/j.jhep.2010.02.019.
13. Cowling D. C., Mackay I. R., Taft L. I., Lupoid hepatitis. Lancet, 1956, vol. 271, no. 6957, pp. 1323-1326.
14. Cure M. C., Cure E., Kirbas A., Cicek A. C., Yuce S. The effects of Gilbert's syndrome on the mean platelet volume and other hematological parameters. Blood Coagul Fibrinolysis, 2013, vol. 24, no. 5, pp. 484-488. doi: 10.1097/MBC.0b013e32835e4230.
15. Farago B., Melegh B. Gilbert's syndrome. Orv. Hetil., 2008, vol. 149, no. 27, pp. 1277-1282. doi: 10.1556/OH.2008.28381.
16. Francque S., Vonghia L., Ramon A., Michielsen P. Epidemiology and treatment of autoimmune hepatitis. Hepat. Med., 2012, vol. 4, pp. 1-10. doi: 10.2147/HMER.S16321.
17. Garcia-Pagan J. C., Buscarini E., Janssen H. L., Leebeek F. W., Plessier A., Rubbia-Brandt L, Senzolo M., Schouten J. N., Tripodi A., Valla D. C. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. Journal of Hepatology, 2016, vol. 64, no. 1, pp. 179-202. doi: 10.1016/j.jhep.2015.07.040.
18. del Giudice E. M., Perrotta S., Nobili B., Specchia C., d'Urzo G., Iolascon A. Coinheritance of Gilbert syndrome increases the risk for developing gallstones in patients with hereditary spherocytosis. Blood, 1999, vol. 94, no. 7, pp. 2259-2262.
19. Griffiths L., Dyson J. K. The new epidemiology of primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis., 2014, vol. 34, no. 3, pp. 318-328. doi: 10.1055/s-0034-1383730.
20. Janssen H. L., Garcia-Pagan J. C., Elias E., Mentha G., Hadengue A., Valla D. C. Budd-Chiari syndrome: a review by an expert panel. J. Hepatol., 2003, vol. 38, no. 3, pp. 364-371.
21. Juran B. D., Lazaridis K. N. Environmental factors in primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis., 2014, vol. 34, no. 3, pp. 265-272. doi: 10.1055/s-0034-1383726.
22. Justo D., Finn T., Atzmony L., Guy N., Steinvil A. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: a meta-analysis. Eur. J. Intern. Med. 2011, vol. 22, no. 2, pp. 195-199. doi: 10.1016/j.ejim.2010.11.006.
23. Kochhar R., Masoodi I., Dutta U., Singhal M., Miglani A., Singh P., Singh K. Celiac disease and Budd Chi-ari syndrome: report of a case with review of literature. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2009, vol. 21, no. 9, pp. 1092-1094. doi: 10.1097/MEG.0b013e328328f47f.
24. MacMahon H. E., Tannhauser S. J. Xanthomatous biliary cirrhosis; a clinical syndrome. Ann. Intern. Med. -1949. - vol. 30, no. 1, pp. 121-179.
25. Mantaka A., Koulentaki M., Chlouverakis G., Enele-Melono J. M., Darivianaki A., Tzardi M., Kourou-malis E. A. Primary biliary cirrhosis in a genetically homogeneous population: disease associations and familial occurrence rates. BMC Gastroenterol., 2012, vol. 12, pp. 110. doi: 10.1186/1471-230X-12-110.
26. Martens P., Nevens F. Budd-Chiari syndrome. United European Gastroenterol. J., 2015, vol. 3, no. 6, pp. 489-500. doi: 10.1177/2050640615582293.
27. Pares A., Rodes J. Natural history of primary biliary cirrhosis. Clinics in liver desease, 2003, vol. 7, no. 4, pp. 779-794.
28. Patel A., Seetharam A. Primary Biliary Cholangitis: Disease Pathogenesis and Implications for Established and Novel Therapeutics. J. Clin. Exp. Hepatol., 2016, vol. 6, no. 4, pp. 311-318. doi: 10.1016/j.jceh.2016.10.001.
29. Prince, M. I., Ducker S. J., James O. F. Case-control studies of risk factors for primary biliary cirrhosis in two United Kingdom populations. Gut, 2010, vol. 59, no. 4, pp. 508-512. doi: 10.1136/gut.2009.184218.
30. Purohit T., Cappell M. S. Primary biliary cirrhosis: Pathophysiology, clinical presentation and therapy. World J. Hepatol., 2015, vol. 7, no. 7, pp. 926-941. doi: 10.4254/wjh.v7.i7.926.
31. Tanaka M., Wanless I. R. Pathology of the liver in Budd-Chiari syndrome: portal vein thrombosis and the histogenesis of veno-centric cirrhosis, veno-portal cirrhosis, and large regenerative nodules. Hepatology, 1998, vol. 27, no. 2, pp. 488-496.
32. Valla D. C. The diagnosis and management of the Budd-Chiari syndrome: consensus and controversies. Hepatology, 2003, vol. 38, no. 4, pp. 793-803.
14.01.01 - Акушерство и гинекология (медицинские науки)
14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология (медицинские науки)
УДК618.5-089.888.61 DOI 10.17021/2018.13.4.73.83 © А.Е. Сарбасова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, Л.В. Степанян, Е.А. Караваева, Н.В. Тимофеева, 2018
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Сарбасова Аида Ерболатовна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-906-458-89-03, e-mail: [email protected].
Синчихин Сергей Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 33-05-50, e-mail: [email protected].
Мамиев Олег Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 33-05-50, e-mail: [email protected].
Степанян Лусине Вардановна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-988-078-70-01, e-mail: [email protected].
