CC BY
115
is^^/ребёнка
Огляд лператури / Review of Literature
УДК 616.33/.34-06:616.441]-036-07-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165512
Сорокман Т.В., Хлуновська А.Ю., Швигар A.B., Андрйчук Д.Р., Марчук Ю.Ф. Вищий державний навчальний заклад Укра!ни «Буковинський державний медичний унверситет», м. Чернвц, Укра/на
Захворювання оргашв шлунково-кишкового тракту при супутши патолога щитоподiбноl залози
(огляд лiтератури)
For cite: Zdorov'e rebenka. 2019;14(Suppl 1):S2-S9. doi: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165512
Резюме. В цьому оглядi подано результати вивчення проблеми поеднаног патологН шлунково-кишкового тракту та щитоподiбноi залози, ймовiрнi мехатзми розвитку та перспективи подальшого використання отриманих даних. Питання поеднаног гастротиреогдног патологН активно вивчаеться як втчизняними, так i свтовими науковцями. Наведено результати метааналiзiв та власних до^джень, як тдтверджують мож-ливу взаемообумовлетсть та взаемозалежтсть розвитку поеднаног патологН шлунково-кишкового тракту та щитоподiбноi залози. Ключовi
слова: огляд; шлунково-кишковий тракт; щитоподiбна залоза; гормони; гастрит; гтотиреоз; тиреотоксикоз
Основною функщею щитоподiбноl залози (ЩЗ) е тдтримка нормального метаболiзму оргашзму люди-ни. Гормони тироксин i трийодтиронш беруть участь у водно-сольовому обмш, сиш^ вггамшв (вггамш А у печшщ), бюлопчнш дй iнших гормошв, стимуля-цГ! клiтин iмунноl системи, процесах старшня та iн. За умов дефщиту гормонiв ЩЗ енерпя утворюеться з меншою iнтенсивнiстю, що призводить до мерзляку-ватостi та стшкого зниження температури тiла, а також частих шфекцшних захворювань, ^м того, виникае фiзична та розумова загальмованють, змiнюеться тембр голосу (стае низьким через набряк голосових зв'язок), уповiльнюються процеси травлення, виникае схильнiсть до запорiв, розвиваеться стiйка бради-кардiя [1, 2].
Розвиток та частота тиреощно! патологи у бага-тьох випадках обумовлет проживанням населення на йододефщитних територiях. Йододефiцитнi роз-лади, зпдно з даними ВООЗ, вщносять до найбiльш поширених неiнфекцiйних патологш, проте поши-ренiсть захворювань ЩЗ далеко не обмежена ви-нятково йододефщитними регiонами [3]. Проблема
зростання числа захворювань ЩЗ викликае багато суперечок i дискусiй у лiтературi, незважаючи на су-часнi мiжнароднi стандарти i керiвництва щодо дiа-гностики та лшування, оскiльки все частше трапля-ються випадки поеднано! соматично! та тирео1дно! патологи [4].
Останшм часом у клiнiцi та в експеримент усшш-но вивчаеться питання впливу гормонiв ЩЗ на органи травлення. У фiзiологiчних умовах ендокринш залози беруть участь у регуляци функцiй та трофiки органiв шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Гормони мають безпосередне вщношення до тонких механiзмiв про-цесiв травлення. Разом з тим деяы органи ШКТ (пе-чшка, шлунок, кишечник) беруть участь у метаболiзмi окремих гормонiв, впливаючи на функцш ендокрин-них залоз. У хворих iз функцiональними розладами ШКТ (функцюнальна диспепсiя, синдром подразне-ного кишечника) часто виявляють порушення тирео-!дного статусу у виглядi структурних змiн та змiн з боку функцюнально! активностi залози, що дозволяе розглядати можливу роль ЩЗ у розвитку захворювань ШКТ [5, 6].
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Хлуновська Людмила Юривна, кандидат медичних наук, асистент кафедри пед1атри та медичноТ генетики, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», Театральна пл., 2, м. Чершвц1, 58002, УкраТна; факс: (0372) 55-37-54; е-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (095) 4850302. For correspondence: Lyudmila Khlunovska, PhD, Assistant at the Department of pediatrics and medical genetics, Bukovinian State Medical University, Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; fax: (0372) 55-37-54; e-mail: [email protected]; phone +38 (095) 4850302.
Функцiональний стан ШКТ залежить вщ складних нейрогуморальних регуляторних механiзмiв. Одним iз них е тiсна взаeмодiя мiж гормонами ендокринних залоз та гастроштестинальними гормонами, що про-дукуються ендокринними клiтинами кишечника. Два-надцятипала кишка е своeрiдним «riпофiзом» ШКТ, а Н гастроiнтестинальнi гормони беруть участь у регуля-ци секреци, моторики, трофiки кишечника, а також у робот iнших ендокринних залоз. Зважаючи на здат-нiсть гормошв ЩЗ впливати на гастроiнтестинальний гомеостаз, необидно оцшювати функцiональний стан залози та и роль у розвитку рiзних захворювань ШКТ Патологiя ЩЗ негативно дie на стан слизово! оболон-ки (СО) гастродуоденально! дшянки двома шляхами: безпосередньо, впливаючи на метаболiзм та регенера-цiю ештелш, й опосередковано, взаeмодiючи з гастроштестинальними гормонами та змшюючи !х ефекти [5, 7, 8].
Зростання ктькосп випадюв поеднано! тирео!дно! дисфункци з гастропатологieю потребуе поглибленого вивчення причин взаeмозв'язку цих процесiв [9]. Па-тологiчнi змiни з боку оргашв ШКТ у дано! когорти хворих роблять !х стан бшьш тяжким, сприяючи розвитку i прогресуванню метаболiчних порушень [1]. Вивчення та врахування особливостей травних розла-дiв при ендокринних захворюваннях мають певне дiа-гностичне значення: в окремих випадках вони можуть домшувати в кшшчнш картинi або передувати явним машфесташям ендокринопатiй [7]. Дисфункщя ор-ганiв ШКТ диктуe вжиття необхщних терапевтичних заходiв. Корекцiя цих порушень нерщко покращуe ефективнiсть л^вання основного захворювання, сприятливо впливаючи на його переби. Так, лiкування дифузного нетоксичного зоба препаратами калш йо-диду сприяло зменшенню об'eму ЩЗ та нормалiзацií 11 функщонально! активность Покращення функцю-нального стану ЩЗ дозволяe знизити частоту функщ-ональних порушень з боку ШКТ [10].
Зростання ктькосп випадюв поeднаноí патологи оргашв ШКТ та ЩЗ як у дорослому, так i в дитячо-му вщ призводить до необхщносп детальнiшого по-шуку сптьних етiопатогенетичних механiзiв. Частота гастротирео!дно! патологи невпинно зростаe, поши-ренiсть автоiмунного тирео!диту, пов'язана з йододе-фщитом, становить 170,4 на 100 тисяч населення [11].
Коморбщшсть тирео!дно-стравохщно! патологи маe тенденцiю до збiльшення у зв'язку з подiбною симптоматикою. Важливий обтяжливий вплив на регуляторш механiзми юнетики стравоходу справляe патолопчне функцiонування ЩЗ на тлi йододефщиту. Зокрема, при гiпотиреозi вiрогiдно сповтьнкються рухова ак-тивнiсть стравоходу i шлунка, збiльшуeться частота антиперистальтичних р^в i посилюeться дисфункцiя верхнього стравохщного сфiнктера, зменшуeться тиск у нижньому стравохщному сфiнктерi та клiренс кис-лоти. При тиреотоксикозi простежуeться збтьшення швидкостi поширення скорочень стравоходу, пору-шення моторики i секреци оргашв травлення [12].
Результатом катаболiчного ефекту гшерпродук-цГ1 гормонiв ЩЗ e прискорення моторики шлунка
та кишечника, гшерсекрещя гастрину, пiдвищення кислотопродукувально! функци шлунка та зростання ферментативно! активносп СО ШКТ При збiльшен-ш тривалостi та тяжкостi захворювання вiдбуваeться виражене зниження моторно-евакуаторно! здатностi шлунка та активноста ферментативних процесiв. При гiпотиреозi спостерiгаeться сповiльнення перистальтики, що проявляeться запором та метеоризмом, змен-шуeться об'eм шлункового соку та кислотопродукщя, зростаe кiлькiсть гастромукопротещв [13].
За даними лiтератури, у дггей зi збiльшенням розмi-рiв ЩЗ реeструють вищий рiвень соматично! хронiчноí патологГ!, нiж у ошб iз нормальним об'eмом ЩЗ. Дгга iз зобом нерiдко мають змши показникiв гемопоезу й низки бiохiмiчних параметрiв кровi (дiагностують ане-мш, дефiцит залiза, дис- або, рщше, гiперлiпiдемiю). Також доведено, що майже у 2,5 раза частше школярi з дифузним нетоксичним зобом страждають вiд супут-ньо! патологГ! оргашв травлення [8].
Розвиток запально-деструктивних процеав СО ШКТ обумовлений розладами рухово! та секретор-но! функцiй шлунка та дванадцятипало! кишки, а також дисметаболiчними процесами в СО. Так, при гiпотиреозi внаслiдок тирео!дектомП настаe гальму-вання регенерацГ! клiтин СО шлунка, що призводить до деструкцп ештелш вах вiддiлiв шлунка. В експериментах на тимектомованих у неонатальному перiодi щурах (модель автоiмунного хронiчного гастриту) показано, що призначення тироксину або тиреотропного гормону на початковш стадП гастриту не перешкоджало розвитку атрофiчних змiн СО шлунка, а призначення гормошв ЩЗ в активну фазу автоiмунного хрошчного гастриту викликало швидку редукцiю змш СО через значне зниження рiвня анти-парieтальних автоантитiл [14].
Науковш вiдносять до тиреопатiй такi захворю-вання ШКТ: гастрит, виразкова хвороба, панкреатит, гепатит, функцiональнi розлади бiлiарного тракту, жовчнокам'яна хвороба, дисбактерюз, функцiональ-ний запор та функцюнальна дiарея, синдром подраз-неного кишечника й iншi [8]. В багатьох випадках дис-кiнезiя кишечника обумовлена малосимптомним або субкшшчним гiпотиреозом [15].
Змiни з боку СО шлунка займають провщне мю-це в клiнiцi тиреотоксикозу. Деяы автори видiляють навiть шлунково-кишкову форму тиреотоксикозу. Нудота та блювання (за вщсутноста тиреотоксичного кризу) розглядаються як ознаки тяжко! форми тиреотоксикозу. Iснуe думка, що будь-яке порушення з боку ШКТ (особливо дiарея та блювання) e передвiсником тиреотоксичного кризу, що починаeться [9]. Пептич-ш виразки при тиреотоксикозi дiагностуються рщко. Це можна пояснити тим, що тирео!дш гормони справ-ляють пригшчувальний ефект на шлункову секрецiю. Проте юнують данi, якi вказують на можливий вплив рецидивiв тиреотоксикозу на загострення виразково! хвороби гастродуоденально! дшянки.
Бтьшють авторiв вказують на зниження кислотопродукувально! функци шлунка у хворих iз супутшм тиреотоксикозом. Шдкреслкються, що шлункова се-
крецiя у хворих на дифузний токсичний зоб маe не-однаковий характер залежно вiд певних клшчних факторiв (тяжкiсть та тривалiсть захворювання, сту-пiнь компенсаци тощо). При незначнш тривалостi захворювання i легкому його перебиу (I та II ступеш тиреотоксикозу) кислотнiсть та ферментативна ак-тивнiсть шлункового соку збшьшуються. Через 3—5 роив пiсля початку захворювання спостерiгаeться ви-ражена тенденщя до згасання секреторно! активностi шлункових залоз, особливо при тяжкiй формi тиреотоксикозу. У таких випадках секреторна недостатнють шлунка виникаe значно рашше i в подальшому при-зводить до ахши. Фазнiсть секреторно! реактивност шлунка (зокрема, його секреторна недостатнють) роз-глядаeться як наслщок перезбудження нервово-зало-зистого апарату шлунка. Екскрещя уропепсиногену у хворих на тиреотоксикоз середнього та тяжкого ступе-шв e звичайно зниженою [2].
При дослщженш рiвня кислотностi шлункового соку у хворих на токсичний зоб беззондовим методом встановлено, що в ошб з легкою формою захворювання та нетривалим його переб^ом гiперхлоргiдрiя, гшо- та ахлоргiдрiя траплялися зазвичай при тяжкому та тривалому перебiгу захворювання. При вивченш шлунково! секреци у хворих на тиреотоксикоз iз засто-суванням ентеральних подразниюв частота ахлоргiдрií коливалася в широкому дiапазонi показникiв [14].
Стутнь порушення (зниження) шлунково! секре-цй при тиреотоксикозi маe пряму залежнють вiд тяж-костi та тривалост захворювання. Змiни секреторно! функци шлунка у хворих на тиреотоксикоз мають транзиторний характер, оскшьки лшування основного захворювання призводить до шдвищення кис-лотностi шлункового соку. Шсля лiкування з настан-ням еутирео!дного стану ЩЗ зникають диспептичш розлади ШКТ, покращуeться апетит, нормалiзуeться шлункова секрецiя. Лiквiдацiя тиреотоксикозу меди-каментозним шляхом сприяe повному вщновленню секреторно! дiяльностi шлункових залоз при легкш та середньотяжкiй формах захворювання [16]. Дея-кi автори стверджують, що лiкування тяжкого тиреотоксикозу не маe вираженого позитивного впливу на шлункову секрецш та екскрецш уропепсиногену. 6 пiдстави вважати, що неоднакова оцшка рiзними авторами впливу тиреостатично! терапií' на шлункову секрецш зумовлена рiзним контингентом дослщжу-ваних хворих, рiзноманiтнiстю лiкувальних прийо-мiв, а також великою кiлькiстю методик дослщження шлунково! секреци, що не дозволяe зробити остаточ-ний висновок.
Зниження кислотопродукувально! функцií' шлунка при тиреотоксикозi зазвичай пояснюють функць ональними змшами секреторного апарату шлунка, пов'язаними з гшерреактивнютю симпатично! нер-вово! системи при даному захворюванш. Проте пере-конливих доказiв на користь цieí' гiпотези достатньо мало. Бiльш переконливою e точка зору, згiдно з якою зниження секреторно! функци шлунка пов'язано не сттьки з абсолютним збтьшенням симпатичного впливу на шлунок, скшьки зi зниженням активностi
блукаючого нерва. Порiвняння показникiв секреторно! функци шлунка в ошб, яким було зроблено ваго-томiю, та у хворих на тиреотоксикоз виявило однакову направленють змiн: виражене зниження секреци хлористоводнево! кислоти та помiрне зниження вмiсту пепсину натще поряд iз чiтким зменшенням вмюту основних компонентiв шлункового соку у вщповщь на максимальну гiстамiнову стимуляцш [17].
Певне значення маe i прямий гальмiвний вплив гормону ЩЗ на залозистий апарат шлунка — застосу-вання чистого гормону щитоподiбноí' залози (тироксину) ефективно знижувало секрецiю хлористоводнево! кислоти, не впливаючи на структуру СО. Розвиток се-креторних порушень певною мiрою пов'язаний зi сво-eрiдною еволюцieю кори наднирниыв: пiдвищенням функцГ! при свiжих формах захворювання з подаль-шим пригшченням при тривалому процесi. Остан^, як вiдомо, маe вагоме значення в порушенш трофiки СО i розвитку гiпофункцií залоз.
Однак, якби зменшення секрецГ! хлористоводнево! кислоти та пепсину було пов'язано (прямо або опосе-редковано) лише з надлишком тирео!дного гормону, то показники шлунково! секреци знаходилися б у пря-мiй залежностi вiд тяжкостi та тривалосп захворювання i закономiрно нормалiзувалися пiсля лiкування. У проведених дослщженнях показано вiдсутнiсть тако! залежносп i, що особливо важливо, не вщзначено чiт-ких змiн секреторно! активносп шлунка пiд впливом тиреостатично! терапи [2].
Моторна функцiя шлунка шддаeться певним змi-нам ЩЦ впливом тирео!дних гормонiв. Тироксиновий токсикоз (в експеримента) викликаe порушення пе-рiодичноí' моторно! дiяльностi шлунка: змши криво!, змiна тривалостi «голодних» скорочень i тривалос-тi перiоду «спокою». Моторно-евакуаторна функцiя шлунка у бтьшосп хворих на тиреотоксикоз пiдвище-на або нормальна. Рухова функцiя ШКТ по всш його довжинi маe характер гiперкiнезу, а пiсля лшування спостерiгаeться чiтка тенденцiя до зменшення моторики. Чимало авторiв вказують на пдвищення тонусу м'язiв шлунка та прискорену евакуацiю з нього. У деяких хворих на тиреотоксикоз порушення моторики шлунка маe переби iз клiнiкою кризу, що провокуe симптоми гострого живота; лише в окремих випадках реeструeться гальмування моторики. У бiльшостi хворих на тиреотоксикоз скоротлива дiяльнiсть i тонус шлунка характеризуються гальмiвним типом [17]. Отже, питання про стан моторно! функци шлунка у хворих на тиреотоксикоз не виршене до юнця i по-требуe подальшого вивчення.
При гiпотиреозi мають мюце вираженi змiни травного тракту, що проявляються анорексieю, болем у верхнш половинi живота, диспептичними розладами. Низью показники секрецií' та кислотносп шлункового соку виявляються при застосуванш ентеральних подразникiв шлунково! секреци. Встановлена чита кореляцiя мiж секрецieю хлористоводнево! кислоти та станом структури СО шлунка. Так, при гшотирео-зi вона витончена, маса та розмiри шлункових залоз зменшеш. В морфологiчних дослiдженнях показано
гшоплазш CO шлунка pi3Horo ступеня при гшотирео-3i; атрофiчнi змши супроводжувалися ентералiзацieю (аж до дифузно!), сильною лейкоцитарною шфтьтра-цieю [18].
Особливе мiсце серед уше! гастропатологи, обумов-лено! змiнами стану ЩЗ, посщае автоiмунний гастрит. Частiше за все автоiмунний гастрит поеднуеться з ав-тоiмунним тиреощитом у поеднанш з гiпотиреозом та високим титром специфiчних антитiл до парieтальних клггин СО шлунка. Автоантитiла до мкросомальних елементiв парieтальних клiтин е органо- та клгганос-пецифiчними. Встановлено, що антихелшобактерш антитiла, якi часто виявляють у дорослих, iнфiкованих мiкроорганiзмом Helicobacter pylori (H. ру1оп), рщко виявляють у пащенпв дитячого вiку. Однак, з огляду на результати дослщження науковщв було встановлено, що у 27,7 % дггей iз H. рylor/-асошйованим гастритом виявляють антитла до Н+-К+-АТФази. Це дозво-ляе робити висновки про те, що в дггей iз спадковою схильнiстю до автоiмунних захворювань на фош шфь кування H. ру1оп може розвинутися початкова стадiя хрошчного автоiмунного гастриту [16, 19].
Автоiмунний гастрит при поeднаннi iз супутньою автоiмунною патологieю ЩЗ у дией мае доклiнiчну стадiю перебiгу, що характеризуеться мМмальними морфологiчними, ендоскопiчними та кшшчними да-ними [20].
ЩЗ та шлунок мають генетичну спорщнешсть, що визначае спiльнi патогенетичнi мехашзми формуван-ня цiлого ряду захворювань, у тому чи^ автоiмунних захворювань ЩЗ та автоiмунного гастриту. Зпдно з дослщженням В.П. Новтэво!, при поеднанш хрошчного гастриту з автоiмунним тирео!дитом у пацieнтiв виявляли вiрогiдно вищий рiвень тиреотропного гормону, що свщчило про латентний гшотиреоз [14].
У дитячому вщ вiдсутнiсть атрофи залоз тiла шлунка не виключае дiагноз автоiмунного тирео!ди-ту, а лише свiдчить про початковють процесу. Тому у пащенпв iз поеднанням гастриту та патологи ЩЗ необхщно контролювати рiвень антипарieтальних антитiл з метою ранньо! дiагностики автоiмунного тирео!диту [18].
На особливу увагу заслуговуе питання патомор-фозу Н. pylori при дисфункци ЩЗ, що може висту-пати самостшним фактором ризику розвитку атро-фiчного ураження СО шлунка. Вiдомо, що бактерieю Н. pylori iнфiковано населення уше! планети, у розви-нених кра!нах свiту цей показник становить приблиз-но 50—70 % населення. Науковш San Giovanni Bosco Hospital провели дослщження з метою виявлення взаемозв'язку мiж автоiмунними захворюваннями ЩЗ та шфкуванням бактерieю Н. pylori. Обстежували пацieнтiв, хворих на дифузний токсичний зоб та хро-шчний автоiмунний тирео!дит. Визначено кореляцiю мiж наявнiстю Н. pylori (р < 0,0001), а особливо його токсигенного Cag-A-позитивного штаму (p < 0,005) в ошб iз дифузним токсичним зобом, але не у випад-ках iз хронiчним автоiмунним тирео!дитом. Отриманi результати е досить сшрними, оскiльки дослiдження проводилось без визначення рiвня секреци гормонiв
ЩЗ, без урахування стади захворювання, до того ж висок титри антитiл до тирео1дно1 пероксидази могли викликати хибно-позитивнi результати при се-ролопчному дослiдженнi рiвня антихелiкобактерних антитiл. Однозначна кореляшя простежувалась при встановленнi фекального антигену до Н. pylori у па-Шенпв iз гiпертиреозом при дифузному токсичному зоб^ чого не було у пашенпв iз хронiчним авто-iмунним тирео1дитом. Таы вiдмiнностi можуть бути пов'язанi з рiзними автоiмунними процесами, якi активуються при тому чи iншому захворюванш. Так, при дифузному токсичному зобi бiльше залучаеться клiтинна ланка iмунiтету з виробленням штерлейкь нiв (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), а при хрошчному авто-iмунному тиреощип — гуморальна (IL-2, iнтерферон Y, туморнекротизуючий фактор альфа). Потенцiйний ефект гшертиреощизму при дифузному токсичному зобi та надлишкове вироблення iнтерлейкiнiв можуть модифшувати адгезивну здатнiсть Н. pylori до СО шлунка, що пояснюе вибiрковiсть поеднання Cag-A-позитивного штаму мкрооргашзму з автоiмунними захворюваннями ЩЗ. Слщ звернути увагу i на той факт, що сама бактерiя Н. pylori може бути тригером тирео'1дних уражень. Саме Cag-A-позитивш штами Н. pylori мають нуклеотидну послiдовнiсть, подiбну до нуклеотидно'1 послiдовностi тирео!дно1 пероксидази, що, в свою чергу стимулюе вироблення перехрес-но реагуючих антитiл до тканини ЩЗ. Призначення адекватного ерадикацшного антихелiкобактерного лiкування може запоб^ти виникненню дифузного токсичного зоба в ошб iз високим ризиком розвитку тако'1 патологи [21, 22].
Групою iталiйських дослiдникiв було доведено роль нормально'1 кислотопродукувально'1 функцй' шлунка для подальшо'1 штестинально! абсорбци тироксину при замiснiй терапи гормонами ЩЗ. Дослiдження включало ошб, iнфiкованих Н. pylori, з атрофiчним гастритом. При вираженiй гшохлорпдри пащенти з атрофiчним гастритом потребували тдвищення дози тироксину для досягнення терапевтичного ефекту вщ перорального застосування тироксину при багатовуз-ловому зобi [23].
У бтьшосп випадкiв еутирео'1дний зоб не супро-воджуеться порушенням шлунково'1 секреци, змша-ми вмiсту хлористоводнево'1 кислоти та внутрiшнього фактора в шлунковому соцi. Моторна функцiя шлунка у бтьшосп хворих зазвичай знижена. СО шлунка у Ше'1 категори хворих частiше iнтактна або виникае по-верхневий гастрит. Лише в окремих випадках при три-валому перебiгу захворювання розвиваеться атрофiч-ний гастрит. Отже, при гшо- та гiпертиреозi помiтно однаковий напрям змш шлунка — розвиток атрофiч-ного гастриту та секреторно'1 недостатност його залоз [10, 13].
Тиреощш гормони мають рiзноманiтний вплив на стан кишечника. Про це свщчать клМчш спостере-ження за розладами кишкових функцiй при захворю-ваннях ЩЗ. Як вщомо, виражений кишковий синдром при тиреотоксикозi (тиреотоксична дiарея) вказуе на тяжкий перебiг захворювання. Дiарея настiльки харак-
терна для тиреотоксикозу, що при частота випорож-нень менше 1 разу на добу цей дiагноз можна вщкину-ти. При гшотиреоз^ навпаки, спостерiгаються запори; хворим часто доводиться застосовувати проноснi засо-би [1, 8].
Розлади кишкових функцш при тиреотоксико-зi мають складний патогенез. Початковою ланкою в мехашзмах дисфункцiй кишечника при цьому захво-рюваннi e порушення функци шлунка. Гiпермоторика всього ШКТ та, зокрема, шлунка зумовлена пдви-щеним тонусом гладко! мускулатури. Випорожнення шлунка вiдбуваeться в 2—3 рази швидше, шж за нормою. Якщо у здорових ошб тонкий кишечник звтьня-eться вiд барiю через 8—10 годин тсля його введення, то у хворих на тиреотоксикоз час його звтьнення ста-новить не бтьше 1,5—3 годин. Завдяки швидкш ева-куаци гш зi шлунка в дванадцятипалу кишку пдсилю-eться перистальтична активнiсть тонкого кишечника i скорочуeться час кишкового транзиту [17].
Виникнення синдрому подразненого кишечника з дизбюзом може бути обумовлене порушенням функ-цюнального стану ЩЗ, а саме впливом тирео!дних гормонiв на моторику та трофку товстого кишечника. Беручи до уваги те, що гормони ЩЗ e ютинними антиоксидантами токоферольного типу та здатш сти-мулювати гуморальну iмунну вщповщь, диференша-цiю В-клiтин, фагоцитарну актившсть лейкоцитiв та функци рiзних популяцш iмунокомпетентних клiтин, доцiльно розглядати опосередкований ефект цих гор-монiв у механiзмi розвитку та пiдтримки синдрому подразненого кишечника, оскшьки, за даними сучасних дослiджень, у пацieнтiв iз дисбактерiозом спостерка-ються вщхилення в iмунному статусi [24].
Велике значення мають порушення структури тонкого кишечника. Вщомо, що тирео!дш гормони беруть участь у фiзiологiчних процесах дозрiвання клiтин сли-зово! оболонки кишечника. При експериментальному гiпертиреозi маса тонкого кишечника пiдвищуeться через висоту кишкових ворсинок, загальну товщину слизово! оболонки i гiпертрофiю мiкроворсинчасто! облямiвки епiтелiальних клiтин. Збiльшуeться також вмют бiлка в слизовiй оболонцi паралельно з нарос-танням активностi фермеипв, бiохiмiчно пов'язаних iз клiтинами щггочково! облямiвки.
Функцiональна недостатнiсть тонкого кишечника в основному проявляeться дiареeю та стеатореeю. Проте клiнiчно щ розлади не завжди вираженi, часть ше спостерiгаeться недостатньо оформлений кал. 1но-дi дiарея разом зi стеатореeю маe виражений характер i за вiдсутностi iнших ознак тиреотоксикозу може бути першим симптомом захворювання. Тому у хворих iз да-ареeю та стеатореeю невiдомого походження потрiбно виключити тиреотоксикоз [17].
Мехашзми розвитку дiаре! та стеаторе! при тирео-токсикозi e складними. Щ порушення розглядаються як наслiдок гшермоторики кишечника. В експери-ментах iз тироксиновим токсикозом спостерiгаeться збiльшення екскреци жиру з калом при швидкому спо-рожненнi шлунка та прискореному пасаж кишкового вмiсту. Стеаторея при тиреотоксикозi не пов'язана з
ураженням тдшлунково! залози або бiлiарного тракту. Отримано даш, що внаслiдок швидкого спорожнення шлунка та прискореного транзиту жирiв через тонкий кишечник порушуeться внутрiшньопорожнинна фаза всмоктування жиру. При лквщаци тиреотоксикозу паралельно з нормалiзацieю моторики шлунка та кишечника зникаe i стеаторея [25].
Всмоктування глюкози з тонкого кишечника при тиреотоксикозi збiльшуeться. Встановлено, що при гiпертиреозi всмоктувальна поверхня тонкого кишечника збiльшуeться, звiльнення шлунка прискоркють-ся, а час проходження ш! через ШКТ зменшуeться. Тому, наприклад, кiлькiсть глюкози, що всмокталася, може бути нормальною або збтьшеною, незважаючи на те, що об^м абсорбци в перерахунку на одиницю площi кишки e зменшеним. Явище штолерантносл до глюкози у хворих на тиреотоксикоз, можливо, якоюсь мiрою, пов'язане з порушенням (прискоренням) ева-куаци зi шлунка та змшами всмоктування в тонкому кишечнику. Також спостерiгаeться пiдвищення екс-крецi! Д-ксилози iз сечею, що свiдчить про недостат-нiсть и всмоктування в тонкому кишечнику [2].
При значнш варiабельностi всмоктування кальцiю, у випадках захворювань ЩЗ, вщзначеш збiльшення його екскреци з калом та негативний баланс при тиреотоксикоза Нормалiзацiя функци ЩЗ сприяe вщ-новленню балансу кальцш. Очевидно, порушення функци кишечника вiдiграe певну роль у розвитку ме-таболiчних порушень при тиреотоксикозi [5].
Визначальним фактором у мехашзмах кишкових порушень при гiпотиреозi e знижена моторна актив-шсть ШКТ. Випадiння тонiзуючого впливу тироксину на кишечник e причиною колосального розширення сегментiв товсто! кишки (мегадолiхоколон) та хро-нiчно! запально! шфтьтраци пiдслизового шару [19]. Виражений метеоризм оцшкються як важливий дiа-гностичний критерш гiпотиреозу. Вiдомi випадки па-ралiтичного iлеусу у цie! категори хворих. Дiарея та стеаторея при гiпотиреозi e рiдкiсними явищами.
Групою гталшських учених був описаний випадок розвитку виразкового колпу в жшки, яка отримувала лiкування тиреостатичними препаратами з приводу тиреотоксикозу на фош дифузного токсичного зоба. Першими проявами захворювання кишечника через два роки антитирео!дного лшування була дiарея без домшок кровi, пiзнiше приeдналися бть у животi та втрата маси тша. Було запропоновано загальну авто-iмунну теорiю для пояснення сшвюнування виразкового колiту та розладiв тирео!дного статусу. Насправдi, наявнiсть автоантитт до тропомiозинiв епiтелiальних клiтин товстого кишечника дозволяe припустити мож-ливий автоiмунний генез виразкового колiту й акти-вацiю перехресно! реактивностi з шшими клiтинами. Хоча захворювання ЩЗ не розглядаються як екстра-штестинальш прояви виразкового колiту, e деяы до-кази того, що гормональш тирео!днi розлади можуть посилювати прояви виразкового колпу або вплинути на реакцш оргашзму на вiдповiдне лшування [3].
Печiнка виконуe специфiчнi функци, пов'язаш з транспортом та метаболiзмом тирео!дних гормонiв,
що свщчить про важливу роль гепатобшарно! систе-ми в шдтримщ ендокринного гомеостазу, а li захворювання сприяють вщхиленням у метаболiзмi тирео-'1дних гормонiв та негативно впливають на перебк зоба протягом пубертату [26]. Так, при недостатньому виробленш гормошв ЩЗ спостерiгаеться гшокше-тична дисфункцiя бiлiарного тракту. Саме в дитячому вщ е можливють ранньо'1 дiагностики незначних вщ-хилень функцюнального стану ЩЗ. Субклiнiчний ri-потиреоз характеризуеться помiрно пiдвищеним рiв-нем тиреотропного гормону при нормальнш кiлькостi вiльного тироксину. Помiрна виражешсть клiнiчних ознак гшофункци ЩЗ е наслщком стiйкого межового зниження рiвня тирео'дних гормонiв [27]. Дiагности-ка гшотиреозу у пацiентiв iз рiзною супутньою сома-тичною патологiею е актуальним завданням, оскiльки некомпенсований гшотиреоз може створювати низку суб'ективних i об'ективних проблем у лiкуваннi таких хворих [28].
Вщомо, що за наявносп гiпотиреозу в осiб, яы хво-рiють на хронiчний холецистит, внаслщок формуван-ня синдрому взаемного обтяження, досить часто вщ-значаеться тривалший перебiг загострення хронiчноi' запально'1 патологй' жовчного мiхура [15, 29].
Навпь при мiнiмальнiй тирео'днш недостатносп спостерiгаеться бiльша частота дисфункцiй бшарного тракту з холестазом, вiрогiдне пдвищення рiвня холестерину та зниження сшввщношення «фосфолшщи/ холестерин» у сироватщ кровi [15]. Експериментально доведено, що розвиток жовчнокам'яно'1 хвороби не е прямим наслщком впливу ЩЗ, а опосередкований ri-перхолестеринемiею, яка, в свою чергу, сприяе форму-ванню холестеринових конкременпв [29].
Кiлькiсть синтезованих гормошв ЩЗ мае безпосе-реднш вплив на структуру та функцюнування гепато-бiлiарноi' системи. Так, при гiпотиреозi спостер^аеть-ся холестатична жовтяниця, обумовлена зниженням екскреци бiлiрубiну та жовч^ а при гiпертиреозi в ге-патоцитах вiдбуваеться посилене вироблення жовчi та холестерину.
Порушення процесiв синтезу гормошв ЩЗ мае значний вплив на функцюнальну здатшсть гепатоци-пв. За нормальних умов активацiя тирео'дних гормонiв вiдбуваеться саме в печшщ, а тому вiд функцюналь-ного стану клпин печiнки залежить гормональний го-меостаз. Печiнка метаболiзуе тироксин шляхом окис-лювального дезамiнування, дейодування, кон'югаци й екскрецй' його в жовч. За даними рiзних авторiв, при тиреотоксикозi в печiнцi розвиваеться жирова дистро-фiя та iншi ускладнення [30]. При експериментальному тиреотоксикозi спостерiгаеться поступове збiльшення розмiрiв i маси печiнки — майже вдвiчi порiвняно з нормою. При пстолопчному дослiдженнi виявляють дифузний перисинусо'дальний i периваскулярний набряк, атрофiю й стоншення балок, дифузну дистрофш гепатоципв, численнi вогнища цитолiзу з утворенням порожнин, вогнищеву й дифузну лiмфогiстiоцитарну iнфiльтрацiю строми печiнки, посилення репаратив-них процесiв, пролiферацiю фiбробластiв, посилення фiбрилогенезу з розвитком фiброзу [31].
Опублшовано випадки розвитку aBToiMyHHoro гепатиту в пашенпв i3 автоiмунними захворюваннями ЩЗ. У таких oci6 виявляють мiкросомальнi антитiла. У багатьох випадках при первинному бшарному цирозi дiагностують ознаки гiпотиреозy Те, що при хрошчному автоiмунному гепатит зростае частота автоiмун-них захворювань ЩЗ, може свщчити про необхщшсть встановлення першопричини поеднано!' патологй' цих залоз [27]. Шмецькими вченими було вщбрано когорту з 278 ошб з автоiмунним гепатитом для вивчення ш-шо1 супутньо!' автоiмунноï патологй' серед даних пацi-енпв. У 111 (40 %) ошб виявили поеднання декiлькох автоiмунних захворювань, однак лщируючу позицiю посiла патолопя ЩЗ, а саме автоiмунний тиреощит (28 осiб; 10 %) [32].
Вiрусний гепатит С — складне захворювання з численними позапечшковими проявами, що можуть стати першими клМчними ознаками дано!' патологй'. Одним iз таких провщних позапечiнкових проявiв е автоiмуннi захворювання ЩЗ. Група грецьких учених дослiдила частоту супутньо!' тиреощно!' патологй' в ко-гортi пащенпв (n = 94), хворих на вiрусний гепатит С iз нормальним рiвнем гормонiв ЩЗ, якi отримували лiкування препаратами альфа-iнтерферону (n = 61) та не отримували штерферонотерапш (n = 33). Еутиреоз збер^ався в ушх пацiентiв, якi не отримували лшуван-ня, а у 13 хворих шсля iнтерферонотерапiï розвинулась тиреощна дисфункцiя. У бiльшостi випадыв (9/13; 69,2 %) дисфункцiя ЩЗ не змшилася пiсля припинен-ня лшування i вимагала замiсноï гормонально!' корек-цй'. Було встановлено, що розвиток патологй' ЩЗ не був пов'язаний iз загальною дозою штерферону, три-валiстю лiкування або особливостями вiрусу гепатиту С. Iмовiрно, виникнення автоiмунних захворювань ЩЗ було обумовлено власне штерферонотерашею [33]. Дане дослщження залишило вiдкритим питання тригера розвитку автоiмунних процесiв ЩЗ [34].
Питання гастротиреощно! патологй' звертае увагу провщних фахiвцiв рiзних кра'1'н свiту, що шдтверджуе актуальнiсть та гостроту проблеми, проте неодно-значнi та невiрогiднi результати дослiджень дозво-ляють лише допускати ri чи iншi патоморфолопчш взаемозв'язки мiж органами ШКТ та ЩЗ. Це створюе пщГрунтя для подальшого наукового пошуку та встановлення шщшючого чинника. Гастроiнтестиналь-ний вплив тиреощних гормонiв змушуе брати до уваги 1'х значимiсть при лiкуваннi як функцiональних, так i оргашчних уражень ШКТ
Висновки
Вагомим фактором, який значно впливае на пе-ребк захворювань ШКТ та гепатобiлiарноï системи, е функцюнальний стан ЩЗ. Часто поеднана патолопя ШКТ та ЩЗ бере свш початок саме у дитячому та пiдлiтковому вщ, коли вщбуваеться гiпертрофiя тирео1дно1 тканини та штенсифшашя роботи залози. Своечасне дiагностування субклiнiчного гiпотиреозу та встановлення його значення в розвитку i переб^у захворювань ШКТ та гепатобшарно1 системи дозво-ляють проводити комплексну оцiнку стану пацiентiв
i3 поеднаною гастротирео1дною патологieю, що особливо важливо для йододефщитних регiонiв. Розробка унiфiкованих алгоритмiв раннього виявлення поедна-но1 патологи ШКТ та ЩЗ дасть змогу знизити ризик розвитку оргашчних уражень ШКТ у подальшому та своечасно застосувати комплекс необхщних лшуваль-них заходiв.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано'1 статтi.
References
1. Ryabukha OI. Some aspects of thyroid impact on the body state in normal and pathology conditions. Aktual'ni problemi sucasno'i medicini. 2018;18(3):324-30. (in Ukrainian).
2. Kolesnikova EV. Endocrinological disorders and pathology of the digestive tract. Mystectvo likuvannja. 2006;(34):71-75. (inRussian).
3. Urmanova YuM, Azimova ShSh, Rikhsieva NT. Prevalence and structure of thyroid diseases in children and adolescents according to the data of appealability. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(2):163-167. doi: 10.22141/2224-0721.14.2.2018.130562. (inRus-sian).
4. Laterza L, Piscaglia AC, Lecce S, Gasbarrini A, Stefanelli ML. Onset of ulcerative colitis after thyrotoxicosis: a case report and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(4):685-8.
5. Rodionova ON, Trubina NV, Reutova EYu, Vidiker RV, Babaeva AR. Peculiarities of neurohumoral regulation disfunction, cytokin and thyroid status in patients with functional gastrointestinal disorders. Vestnik Sankt-Peterburgskogouniversiteta. Medicina. 2009;(1):51-57. (inRussian).
6. Zak MYu. New approaches to classification and optimization of treatment of dyspepsia syndrome. Modern Gastroenterology. 2016;(89): 7380. (in Ukrainian).
7. Babaeva AR, Rodionova ON, Reutova EYu, Galchenko OE. Sick euthyroid syndrome in patients with functional gastrointestinal disorders. Journal of VolgSMU. 2010;(36):65-67. (inRussian).
8. Parkhomenko LK, Eshchenko AV. Pathology of the digestive system in children and adolescents with thyroid disease. Zdorov'e rebenka. 2010;(26):126-130. (inRussian).
9. Shebalina AO. Thyroid status of children and adolescents with diseases upper gastrointestinal system. 2017;19(1):61-64. (in Russian).
10. Mamenko MYe, Bugaenko OO. Effects of the thyroid status correction on the functional state of digestive system in children with diffuse nontoxic goiter. Zdorov'e rebenka. 2013;(51):57-61. doi: 10.22141/22240551.8.51.2013.85017. (in Ukrainian).
11. Rubtsova EI, Koposovich MV. Structure prevalence and comorbidity in patients with hypothyroidism under endemic regions. Ukrai'na. Zdorovja nacii. 2017;(43):98-102. (in Ukrainian).
12. Boychuk VB. Effectiveness of potassium iodide in the treatment of gerd patients in combination with iodine deficiency states. Zaporozhye Medical Journal. 2015;(89):57-62. (in Ukrainian).
13. Turchina SI, Pliekhova OI, Kosovtsova GV, Varodova OV, Kostenko TP, Bannikov BV. Digestive diseases in the .structure of .somatic pathology in adolescents with nontoxic diffuse goiter. Zdorov'e rebenka. 2015;(62):97-101. doi: 10.22141/2224-0551.2.1.62.1.2015.83430. (in Ukrainian).
14. Novikova VP, Bubnova EA. Chronic gastritis and thyroid diseases in children. Detskaia meditsina Severo-Zapada. 2012;3(1):75-84. (in Russian).
15. Okulevich NM. Subclinical hypothyroidism in children and adolescents. Meditsinskie novosti. 2004;(5):21-25. (in Russian).
16. Novikova VP, Iur'ev VV, Tkachenko EI, Strukov EL, Liubimov IA, Antonov PV. Chronic gastritis in children with concomitant diseases of
the thyroid gland. Eksperimental'naia i klinicheskaia gastroenterologiia. 2003;(4):40-43. (inRussian).
17. Rodionova ON, Reutova EYu, Babaeva AR. Some aspects of thyroid status in patients with functional gastrointestinal disorders.Volgo-grad Journal of Medical Research. Biulleten' Volgogradskogo nauchnogo tsentra RAMN i Administratsii Volgogradskoi oblasti. 2009;(21):38-40. (in Russian).
18. Volynets GV. Etiological factors of chronic gastritis in children. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2006;5(3):15-21. (in Russian).
19. Tkachenko EI, Novikova VP, Antonov PV, Lyubimov YuA. Antibodies to H+/K+-ATPase of gastric parietal cells in children with HP-associated chronic gastritis. Eksperimental'naia i klinicheskaia gastroenterologiia. 2003;(3):5-6. (inRussian).
20. Zvyagin AA. Autoimmune gastritis in children with autoimmune diseases. Pediatr. 2013;4(4):44-47. (inRussian).
21. Bassi V, Santinelli C, Iengo A, Romano C. Identification of a correlation between Helicobacter pylori infection and Graves' disease. Helicobacter. 2010 Dec;l5(6):558-62. doi: 10.1111/j.1523-5378.2010.00802.x.
22. Bassi V, Marino G, Iengo A, Fattoruso O, Santinelli C. Autoimmune thyroid diseases and Helicobacter pylori: the correlation is present only in Graves's disease. World J Gastroenterol. 2012 Mar 14;18(10):1093-7. doi: 10.3748/wjg.v18.i10.1093.
23. Centanni M, Gargano L, Canettieri G, et al. Thyroxine in Goiter, Helicobacter pylori Infection, and Chronic Gastritis. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1787-95. doi: 10.1056/NEJMoa043903.
24. Livzan MA, Kostenko MB. Pathomorphosis of irritable bowel syndrome with hypothyroidism. Omskiy Nauchnyy Vestnik. 2000;(10):134-137. (inRussian).
25. Tack J, Talley NJ, Gamilleri M, et al. Functional gastroduode-nal disorders. Gastroenterology. 2006Apr;130(5):1466-79. doi: 10.1053/j. gastro. 2005.11.059.
26. Malik R, Hodgson H. The relationship between the thyroid gland and the liver. QJM. 2002 Sep;95(9):559-69. doi: 10.1093/qjmed/95.9.559.
27. Antonelli A, Ferri C, Pampana A, et al. Thyroid disorders in chronic hepatitis C. Am J Med. 2004 Jul 1;117(1):10-3. doi: 10.1016/j.am-jmed.2004.01.023.
28. Sorokman TV. Hypothyroidism and nonthyroidal somatic diseases in adolescents. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2016;(73):25-28. (in Ukrainian).
29. Ajdarkosh H, Khansari MR, Sohrabi MR, et al. Thyroid dysfunction and choleduocholithiasis. Middle East J Dig Dis. 2013 Jul;5(3):141-5.
30. Pankiv VI. Correction of liver functional state in patients with autoimmune thyroid diseases. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(5):499-502. doi: 10.22141/2224-0721.14.5.2018.142687. (in Ukrainian).
31. Pasyechko NV, Kuleshko II, Kulchinska VM, et al. Ultrastructural liver changes in the experimental thyrotoxicosis. Pol J Pathol. 2017;68(2):144-147. doi: 10.5114/pjp.2017.69690.
32. Teufel A, Weinmann A, Kahaly GJ, et al. Concurrent autoimmune diseases in patients with autoimmune hepatitis. J Clin Gastroenterol. 2010Mar;44(3):208-13. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181c74e0d.
33. Vezali E, Elefsiniotis I, Mihas C, Konstantinou E, Saroglou G. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C: virus- or therapy-related? J Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;24(6):1024-9. doi: 10.1111/j.1440-1746.2009.05812.x.
34. Pastore F, Martocchia A, Stefanelli M, et al. Hepatitis C virus infection and thyroid autoimmune disorders: a model of interactions between the host and the environment. World J Hepatol. 2016 Jan 18;8(2):83-91. doi: 10.4254/wjh.v8.i2.83.
OTpuMaHO 12.03.2019 ■
Сорокман Т.В., ХлуновскаяЛ.Ю., ШвигарЛ.В., АндрейчукД.Р., МарчукЮ.Ф.
Высшее государственное учебное заведение «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта при сопутствующей патологии щитовидной железы (обзор литературы)
Резюме. В данном обзоре представлены результаты изучения проблемы сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, возможные механизмы развития и перспективы последующего использования полученных результатов. Вопрос сочетанной гастротиреоидной патологии активно изучается как отечественными, так и зарубежными исследователями. Приведены результаты мета-
анализов и собственных исследований, которые подтверждают возможную взаимообусловленность и взаимозависимость развития сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы.
Ключевые слова: обзор; желудочно-кишечный тракт; щитовидная железа; гормоны; гастрит; гипотиреоз; тиреотоксикоз
T.V. Sorokman, L.Yu. Khlunovska, L.V. Shvigar, D.R. Andrlychuk, Yu.F. Marchuk
State High Educational Institution "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
Gastrointestinal diseases combined with thyroid pathology (literature review)
Abstract. This review presents the results of the study of com- analysis and own scientific researches, which confirm the pos-bined pathology of the gastrointestinal tract and the thyroid sible interrelation and interdetermination of the development gland, the most likely mechanisms of development and pros- of combined pathology of the gastrointestinal tract and thyroid pects for further use of the data obtained. The question of com- gland.
bined gastro-thyroid pathology is actively studied both by world Keywords: review; gastrointestinal tract; thyroid gland; hor-and native scientists. The paper deals with the results of meta- mones; gastritis; hypothyroidism; thyrotoxicosis
