CC BY
105
УДК 618.146-006.6:619.98:578.828 HIV
Т.Н. Чимитдоржиева, А.П. Перинов, О.Ч. Хойкова
заболеваемость раком шейки матки и первый опыт изучения распространенности впч-инфекции в республике Бурятия
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ) Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Республиканский онкологический диспансер (Улан-Удэ) Детская Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ)
В статье представлен первый опыт изучения распространенности ВПЧ-инфекции. Анализ распространенности. ВПЧ ВКР по обращаемости, женщин с клиническими, проявлениями патологии шейки, матки, свидетельствует, о наличии ВПЧ ВКР в каждом, втором, случае. Повышенная, и. значимая вирусная нагрузка наблюдается, в 77,2 % случаях выявления вируса.
Ключевые слова: рак шейки матки, заболеваемость, вирус папилломы человека
sicKNEss RATE oF cERvicAL cARciNoMA AND FiRsT ExpERIENcE oF sTuDY of human papilloma viral infection in buryat republic
T.N. Chimitdorzhiyeva, A.P. Perinov. O.Ch. Khoykova
Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude)
Buryat State University (Ulan-Ude) Republican Oncological Dispensary (Ulan-Ude) Children Republican Hospital (Ulan-Ude)
The article describes experience of study of human papilloma viral infection prevalence. Analysis of the human papilloma virus of high carcinogenic risk according to medical aid. appealability of women with clinical manifestations of cervical pathology testifies to the availability of human papilloma virus of high carcinogenic risk in each second case. Increased, and. significant viral load, is observed in 77.2 % of cases of viral revelation. Key words: cervical carcinoma, sickness rate, human papilloma virus
актуальность
Одной из актуальных проблем практической гинекологии является тщательный отбор больных с повышенным риском возникновения рака шейки матки и контроль за их состоянием. Рак шейки матки (РШМ) является третьей в мире по частоте причиной смертности женщин после рака молочной железы и рака легкого. Данный факт является значимой проблемой и РШМ занимает 5-е место в структуре онкологических заболеваний. Среди социально активного и репродуктивного возраста женщин (15 — 40 лет) РШМ является второй по частоте причиной онкологической смертности. В последние годы наблюдается тенденция роста заболеваемости данной патологией в молодом возрасте — до 30 лет [4].
Многолетний опыт показывает, что профилактические осмотры без применения цитологического исследования могут снизить частоту выявления далеко зашедшего РШМ, но не в состоянии выявить предрак (дисплазию) и преклинические формы рака. Реальное снижение показателей заболеваемости и смертности под влияние скрининга достигается только при непременном условии регулярного цитологического обследования большинства женской популяции (80 %) в возрасте старше 20 лет. По охвату женщин цитологическим скринингом лучше обстоит дело в европейской части страны. Меньшее развитие получили программы скрининга РШМ в среднеазиатских и за-
кавказских республиках, в Сибири и на Дальнем Востоке [2].
В патогенезе РШМ основную роль играют экзогенные факторы. Среди них главными считают вирусы папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33, 45 генотипов. Факторами риска РШМ, кроме вирусной инфекции, являются ранее начало половой жизни, высокая фертильность, низкая половая гигиена, иммунодефицит, заболевания передающиеся половым путем, курение [1, 9]. Многие зарубежные авторы подчеркивают риск возникновения РШМ у женщин, относящихся к группам малообеспеченного населения, что связывается с отсутствием половой гигиены [9]. В экономически развитых странах наблюдается рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста. Одни авторы указывают на возраст до 45 лет, другие — на возрастной промежуток 45 — 50 лет и более, особенно среди многорожавших и рано вступивших в половую жизнь [3].
За последние годы открыто множество вирусов, способных вызывать опухолевую трансформацию клеток. Число инфицированных папилломавирус-ной инфекцией в мире за последние десятилетия увеличилось более чем в 10 раз. Каждый год регистрируется почти 30 000 000 новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции [5].
ВПЧ-тестирование — это важная эволюционная ступень, через которую цервикальный скрининг проходит в настоящее время. В последние два
десятилетия произошел революционный прорыв в понимании молекулярного патогенеза и биологии цервикального рака. Теперь известно, что необходимым условием его развития является перси-стирующая папилломавирусная инфекция (ПВИ) типами высокого канцерогенного риска. ДНК ВПЧ может быть найдена практически во всех случаях заболевания [8]. Идентифицировано более 120 типов ВПЧ, а перечень высококанцерогенных типов продолжает расти: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82-го типов. Известно, что наиболее часто выделяемыми при РШМ типами ВПЧ являются 16 и 18 типы (70,7 %), а в сочетании с 31 и 45 типами РШМ выявляется в 80 — 82 % случаях. Удельный вес обнаружения ВПЧ в различных возрастных группах показал, что у женщин в возрасте 20 — 29 лет, 30 — 39 лет, 40 — 49 лет, 50 — 65 лет он составляет 33, 15, 9 и 6 % соответственно. В РФ признаки ВПЧ-инфекции выявляется у 15 — 34 % общей популяции и 44,9 % пациенток, обследуемых на наличие заболеваний, передающихся половым путем [7].
Несмотря на значительную распространенность папиллома вирусной инфекции в мире, сведения о НР^носительстве по России малочисленны^ Подобные исследования стали появляться совсем недавно и вследствие того, что подвержены этому эксперименту только определенные группы населения, то отсюда результаты не могут быть перенесены на все общество в целом. Так, Петербургская школа отмечает о выявлении 30 % инфицированных среди здоровых женщин [10], об инфицированности генитальным HPV в России в пределах от 5 до 20 % сообщают К.П. Хансон с соавт. [11], причем 15,8 % из них ассоциированы с раком шейки матки. Другие авторы указывают на инфицированность 34,4 % среди обследованных [6]. По данным Л.А. Коломиец [4, 5], частота встречаемости онкотропных вирусов папилломы среди обследованных в г. Томске и Томской области составляет 15 %.
Цель настоящего исследования — изучить заболеваемость РШМ в республике Бурятия и оценить возможность профилактики данной патологии.
материалы и методы исследования
Проведен анализ заболеваемости и смертности от РШМ по статистическим материалам Республиканского онкологического диспансера за период
2004 — 2008 гг. Материалом для исследования служили соскобы эпителия из эндо- и экзоцервикса, полученные с помощью цервикального комбинированного зонда в пробирку со специальной транспортной средой. Выделение ДНК из клинического материала проводилось с использованием набора «ДНК-сорб-АМ» по методике, предлагаемой к набору. Полученные образцы анализировали методом ПЦР в реальном времени на наличие ДНК ВПЧ с одновременным определением вирусной нагрузки с использованием тест-системы «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-FRT-4х» на амплификаторе «iQ5» (фирма «Био-Рад», США). Генотип вируса высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы) определялся набором «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-генотип-FRT-4х». Все наборы производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора г. Москва.
результаты и обсуждения
В структуре онкологических заболеваний РШМ в Бурятии составляет в 2008 г. — 6,4 % и занимает 4-е место, а первичная регистрация злокачественных новообразований шейки матки с 2003 года возросла и составила в 2008 году 28,0 на 100 тыс. населения, что отражено в таблице 1.
Из представленных данных видно, показатели заболеваемости РШМ в республике значительно возросли: в 2003 г. — 19,5; в 2008 г. — 28,0.
Смертность от рака шейки матки в 2007 г. составила 17,6 % на 100 тыс. населения, в 2008 г. — 17,2 %. Ежегодно в Бурятии с 2003 г. выявляется более 120 новых случаев РШМ. Отмечается и высокий уровень смертности от РШМ в течение первого года после выявления заболевания: в 2007 г. — 29,3; в 2008 г. — 26,9 при среднероссийском показателе 16,3. В 2008 году среди выявленных впервые с диагнозом РШМ: III стадия составила 39,4 % (по РФ - 28,8 %), IV - 4,9 % (РФ - 10,1 %). Таким образом, цифровой анализ последних двух лет свидетельствует о том, что в Бурятии отмечается высокий удельный вес запущенных стадий заболевания. При этом пятилетняя выживаемость составила 66,1 %, (более 33,9 % женщин не живет и пяти лет после установления диагноза, что отражено в таблице 2).
Имеющаяся тенденция роста запущенных случаев объясняется недостаточно развитой систе-
Таблица 1
Основные показатели заболеваемости раком шейки матки за 2003-2007гг.
Регион Годы
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.
Районы 61 20,0 91 29,9 85 27,7 80 26,3 92 30,2 - -
Бурятия 100 19,5 129 25,3 123 24,1 123 24,2 145 28,6 142 28,0
Россия - 15,9 - 16,6 - 16,96 - 17,31 - - - -
примечание: абс. - количество в абсолютных цифрах; отн. - количество человек на 100 000 населения.
Таблица 2
Распределение женщин, страдающих раком шейки матки по возрастам за 2006-2008 годы
Год Возрастные группы
15-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет > 70 лет
2006 6 23 43 27 11 13
2007 12 30 32 34 19 18
2008 9 33 41 27 17 15
мой цитологического скрининга, тестированием на ВПЧ. Как следствие, в Бурятии низкие показатели выявляемости РШМ при профилактических осмотрах. Преждевременная смертность от РШМ поражает женщин в наиболее трудоспособный период жизни, когда они активно занимаются воспитанием детей, заняты карьерой, участвуют в социальной жизни и вносят вклад в общество.
Учитывая достаточно высокие показатели заболеваемости раком шейки матки в Бурятии необходимо диагностировать предраковые состояния шейки матки с помощью общепринятых методов исследований - кольпоскопического, цитологического и гистологического. На современном этапе все хирургические методы лечения должны сочетаться с патогенетической терапией. Это обстоятельство обусловлено тем, что частота рецидивов дисплазий эпителия шейки матки после деструктивных методов лечения достаточно высока. Причина этого явления состоит в том, что остается в наличии ведущий фактор - вирусная инфекция. Все пациентки с патологий шейки матки, в частности с диспластическими изменениями эпителия шейки матки должны быть подвергнуты обследованию на ВПЧ.
В республике Бурятия только с ноября 2008 г. начато обследование на ВПЧ. Обследована 351 женщина в возрасте от 17 до 60 лет с фоновой и предраковой патологией шейки матки. В 1 группу (192 пациентки) вошли женщины в возрасте от 15 до 30 лет, во 2 группу (103 пациентки) от 31 до 40 лет, в 3 группу (56 пациенток) от 41 до 60 лет. Из них в 1 группе выявлено 92 HPV-позитивные пациентки (47,9 %), у 56 человек выявлен 1 генотип, у 14 — 2 генотипа, у 15 - 3 генотипа, у 7 пациенток более 4-х генотипов.16 тип выявлен у 39 пациенток, у 7 — 18 тип, у 22 — 31 тип, у 12 — 33 тип. Во 2 группе выявлено 35 HPV- позитивных пациенток (33,9 %), у 16 человек обнаружен 16 тип, у 5 пациенток — 18 тип, у 5— 31 тип, у 8 — 33 тип. В 3 группе HPV позитивных пациенток — 6 (10,7 %). Из них у 1 пациентки обнаружен 16 тип, у 1- 18 тип, у 1 — 31 тип. Наиболее часто среди онкогенных вирусов наблюдался 16 тип — 58 женщин — 60,9 %. 18 генотип обнаружен у 13 человек (18,5 %). Инфицирование несколькими типами ВПЧ чаще встречалось в 1 группе — 36 женщин (39,1 %), во 2 группе — 15 (16,3), в 3 группе — 1 (1,1 %).
Проведен анализ распределения вирусной нагрузки по четырем генотипам высокого онкоген-ного риска — 16, 18, 31 и 33. Анализ распределения
вирусной нагрузки среди позитивных ВПЧ ВКР пациенток выявил повышенную вирусную нагрузку (более 5 1д/105 клеток человека) в 1 группе — 27 случаев (33,7 %), значимую нагрузку (3 — 5 1д/105 клеток человека) в 34 случаях (42,5 %) и клинически малозначимое количество вирусов (менее 3 1д/105 клеток человека) в 19 случаях (23,7 %). Повышенная вирусная нагрузка в большинстве случаев наблюдалась у более молодых женщин (1 и 2 группа). У пациенток 2 группы выявлялась чаще значимая нагрузка. Тяжесть цервикальных поражений при цитологическом исследовании ассоциировалась с повышенной вирусной нагрузкой в возрастных группах до 30 лет и 31—40 лет.
Таким образом, в республике необходимо более широко охватывать женское население профилактическими осмотрами, с обязательным цитологическим исследованием мазков с шейки матки. Внедрение скрининговой программы выявления ВПЧ — инфекции и комплексного подхода диагностики заболеваний шейки матки будет способствовать реальному снижению уровней заболеваемости и смертности от РШМ. Анализ распространенности ВПЧ ВКР по обращаемости женщин с клиническими проявлениями патологии шейки матки свидетельствует о наличии ВПЧ ВКР в каждом втором случае. Повышенная и значимая вирусная нагрузка наблюдается в 77,2 % случаях выявления вируса. Определение вирусной нагрузки имеет важное значение у женщин репродуктивного возраста, т.к. тяжесть цервикальных поражений при цитологическом исследовании ассоциирована с высоким процентом инфицирования папилломавирусами высокого канцерогенного риска. Представленные результаты требуют дальнейшего тщательного изучения.
литература
1. Бохман Я.В. Рак шейки матки / Я.В. Бохман, У.К. Лютра. — Кишинев, 1991. — 238 с.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — СПб., 2002. — 464 с.
3. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки / В.П. Козаченко // Заболевание шейки матки, влагалища и вульвы / под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 139—152.
4. Коломиец Л.А. Генитальная папилломави-русная инфекция и рак шейки матки / Л.А. Коло-миец, Л.Н. Уразова. — Томск, 2004. — 100 с.
5. Коломиец Л.А. Возможности профилактики рака шейки матки в молодом возрасте / Л.А. Ко-ломиец // Матер. Второго Сибирского конгресса акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов. — Новосибирск, 2009. — С. 14 — 16.
6. Максимов С.Я. Роль опухоль-ассоции-рованных типов папилломавирусной инфекции гениталий в генезе фоновых заболеваний эктоцер-викса, дисплазии и преинвазивного рака шейки матки / С.Я. Максимов, А.М. Савичева, М.А. Баш-макова // Вопросы онкологии. — 1999. — Т. 45, № 6. — С. 627 — 629.
7. Максимов С.Я. Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин / Н.Н. Максимов, К.Д. Гусейнов, А.Г. Косников // Вопросы онкологии. — 2003. — Т. 49, № 4. — С. 496 — 501.
8. Манухин И.Б. Проблемы и перспективы цервикального скрининга / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина // Акушерство и гинекология. — 2006. — Приложение. — С. 51—56.
9. Миллер А.Б. Программы скрининга на рак шейки матки (организационные рекомендации) / А.Б. Миллер. — ВОЗ, Женева, 1994. — С. 10 — 23.
10. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга / Ю.Н. Александрова [и др.] / Вопросы онкологии. — 2000. — Т. 46, № 2. — С. 175—179.
11. Хансон К.П. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки / К.П. Хансон, Е.Н. Имянитов // Практическая онкология. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 145 — 155.
сведения об авторах:
Чимитдоржиева Татьяна Намжиловна, к.м.н., врач-гинеколог РКБ им. Н.А. Семашко, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12. Тел. 8 (3012) 65-04-25
