CC BY
81
УДК: 618.19-006.6-055.2-036.22(571.53)
заболеваемость раком молочной железы женского населения иркутской области. факторы риска
л.Ф. писарева1, А.п. Бояркина1, Е.В. панферова2, о.А. Ананина1, И.н. одинцова1
ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск1 ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», г. Иркутск2 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5, e-mail: [email protected]
Приводятся результаты эпидемиологического исследования заболеваемости раком молочной железы женского населения Иркутской области за 1993-2007 гг. В онкологической заболеваемости рак молочной железы устойчиво занимает первое место (20,1 %). Заболеваемость в области - 48,7 ± 3,3 0/0000. За исследуемый период отмечается рост заболеваемости с темпом прироста 66,2 %. Среди наиболее значимых факторов, увеличивающих риск заболевания раком молочной железы, - возраст 50 и более лет, нерегулярный менструальный цикл, поздняя менопауза, травмы молочных желез, сопутствующая гипертоническая болезнь, наследственность, курение более одной пачки в день, низкий семейный доход.
Ключевые слова: Иркутская область, рак молочной железы, факторы риска.
BREAST CANCER INCIDENCE AMONG FEMALES OF IRKUTSK REGION. RISK FACTORS L.F. Pisareva1, A.P. Boyarkina1, E.V Panferova2, O.A. Ananina1, I.N. Odintsova1 Cancer Research Institute, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk1
Regional Cancer Center, Irkutsk2 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, Russia, e-mail: [email protected]
The review presents results of epidemiological study of female breast cancer incidence in Irkutsk region during the period 1993-2007. Out of the total cancer cases registered in Irkutsk region during this period, breast cancer remained the most common malignancy (20,1 %). The age-standardized incidence rate per 100000 was 48,7 ± 3,3. The breast cancer incidence rate showed an increasing tendency with the overall rise being 66,2 %. The most important risk factors for developing breast cancer are: age over 50 years, irregular menstrual cycle, late menopause, breast traumas, concomitant hypertension, heredity, smoking of more than a pack of cigarettes per day and low family income.
Key words: Irkutsk region, breast cancer, risk factors.
Рак молочной железы (РМЖ) в структуре заболеваемости и смертности женского населения устойчиво занимает лидирующие позиции.
В мире ежегодно регистрируется более 1,3 млн случаев РМЖ и погибают от него около 458,3 тыс. женщин, в 2015 г. прогнозируется 1,6 млн случаев РМЖ в год и более 540,6 тыс. смертей от него [18].
Абсолютное число вновь выявленных больных РМЖ по России в 2006 г. составило 50 292 против 45 857 в 2002 г., число умерших выросло до 22 409 по сравнению с 21 873 соответственно. Прирост стандартизованного показателя заболеваемости составил 6,7 % [7]. Злокачественные опухоли молочной железы являются одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии еще и потому, что они занимают одно из
ведущих мест среди причин утраты трудоспособности и причин смерти от злокачественных новообразований у женщин трудоспособного возраста. Если в целом заболеваемость злокачественными новообразованиями достигает максимума к 70-80 годам, то пик заболеваемости раком молочной железы приходится на 45-59 лет.
В эпидемиологических исследованиях показана территориальная неравномерность показателей заболеваемости, что, очевидно, связано с разнообразием медико-демографических, социальногигиенических, этнических и иных факторов [12, 13, 16]. Иркутская область среди территорий Сибири и Дальнего Востока попадает в группу повышенного риска по заболеваемости РМЖ [14], её отличает самый высокий темп прироста показателей за период с 1989 по 2003 г. [13]. При этом
показатель запущенности в области выше, чем в среднем по РФ, - 41,5 % и 37,2 % соответственно, одногодичная летальность составляет 10,3 % (РФ - 10,3 %).
Цель работы - изучить закономерности распространения рака молочной железы и выявить факторы риска развития заболевания на территории Иркутской области.
Материал и методы
Информационной основой работы послужили данные официальной учетно-отчетной медицинской документации ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер»: формы № 7 «Сведения
о заболеваниях злокачественными новообразованиями» за 1993-2007 гг. Временные и возрастные особенности заболеваемости исследовались с помощью экстенсивных, повозрастных интенсивных (ИП) и стандартизованных показателей (СП) на 100 тыс. населения [11]. Сведения о среднегодовой численности женского населения в соответствующих половозрастных группах получены в региональном органе государственной статистики. Изучение факторов риска развития РМЖ на территории Иркутской области проведено по методу «случай -контроль» (проанкетировано 100 больных РМЖ и 200 здоровых женщин, средний возраст больных - 50,6 ± 1,5 года, здоровых - 49,8 ± 1,2 года).
Проведено анкетирование 100 больных раком молочной железы и 200 здоровых женщин. Количественная оценка величины риска возникновения РМЖ рассчитывается как отношение шансов для риска возникновения РМЖ при наличии или отсутствии изучаемого фактора риска. Для оценки значимости связи риска возникновения РМЖ с исследуемым фактором использовался критерий Пирсона (х2) и рассчитывался 95 % доверительный интервал для отношения шансов.
Результаты и обсуждение
За период 1993-2007 гг. в области зарегистрировано 57 286 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, из них в 11 082 случаях был выявлен РМЖ, т.е. у каждой пятой больной. При этом абсолютное число заболевших в 2007 г. в 1,8 раза больше, чем в 1993 г. В структуре онкологической заболеваемости женского населения за весь период наблюдения РМЖ неизменно являлся ведущей патологией. Далее следовали злокачественные новообразования кожи (без меланомы), желудка, ободочной кишки
и шейки матки. Удельный вес РМЖ составил 20,1 % из 36,7 % злокачественных новообразований репродуктивной системы (2007 г.). С 1993 по 2007 г. в структуре онкозаболеваемости доля данной патологии увеличилась с 17,7 до 20,1 %.
В наибольшей степени негативные последствия РМЖ актуальны для женщин репродуктивного возраста. В возрасте 45-49 лет удельный вес РМЖ в структуре онкозаболеваемости женского населения Иркутской области составляет 30,1 %, затем снижается, и в возрасте 75 лет и старше он равен 12,2 %. В этой возрастной группе РМЖ занимает третье место после опухолей кожи и желудка.
В женской популяции области РМЖ встречался в 2007 г. с частотой 48,7 ± 3,3 0/0000. С возрастом показатели заболеваемости РМЖ растут, достигая максимального значения в 65-69 лет -136,5 ± 8,5 0/0000. В динамике отмечается рост заболеваемости практически во всех возрастных группах. За период между первой и третьей пятилетками (1993-1997, 2003-2007 гг.) наиболее высокие темпы прироста показателей отмечены в возрастных группах 50-54, 65-69, 70-74 и 75 лет и старше. Заболеваемость в этих возрастных группах увеличилась на 46,1-58,2 %. Средний возраст женщин, больных РМЖ, в целом по области (за период 1993-2007 гг.) составил 59,0 ± ± 0,4 года. В Иркутской области отмечался рост стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ. За период с 1993 по 2007 г. они выросли с 29,3 ± 2,4 до 48,7 ± 3,3 0/0000, темп прироста составил 66,2 %, среднегодовой - 3,7 % (табл. 1).
На основании данных динамики за исследуемый период проведена прогностическая оценка уровней заболеваемости РМЖ. При условии сохранения тенденций роста в 2015 г. заболеваемость может составить 57,9 на 100 тыс. населения, т.е. возрастёт еще на 15,8 %.
Высокая заболеваемость раком молочной железы ставит перед практическим здравоохранением задачи по ранней диагностике и профилактике этого заболевания. Профилактика же может быть эффективной только при комплексном рассмотрении факторов и условий, способствующих возникновению заболевания. Знание факторов риска является важной основой для выработки научно обоснованного эпидемиологического подхода к профилактике рака данной локализации.
Рак молочной железы - это длительно развивающийся процесс. Известно, что половина случаев возникновения рака связана с увеличением продолжительности жизни. Чем она выше в популяции, тем чаще возникают злокачественные опухоли. По мере старения в организме женщины происходят гормональные изменения, отмечается снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы. Как следствие - увеличение вероятности развития опухолей молочной железы. В нашем исследовании риск развития РМЖ среди женщин до 50 лет был снижен (0Р=0,6; р=0,023). Повышение риска в 1,7 раза отмечалось у женщин в возрасте 50 лет и старше (0Р=1,7; р=0,02). Следовательно, женщины 50 лет и старше обязательно должна входить в группу повышенного риска. В этом возрасте необходимо активно проводить диспансеризацию, особенно среди неорганизованного населения.
Причины роста заболеваемости РМЖ необходимо искать, прежде всего, в факторах, имеющих
непосредственное отношение к той роли, которую выполняют молочные железы в организме женщин, в ее функциональном предназначении (табл. 2).
Возраст начала менструаций указывает на начало периода развития женского организма. В нашем исследовании установлено, что, чем раньше (до 12 лет) наступает половое созревание, тем выше риск заболевания молочных желез (0Р=2,7; р=0,001), возможно, это связано с более высоким содержанием эстрогенов при раннем менархе. Также для больных РМЖ характерно: отсутствие менструации (0Р=13,0; р=0,000), их нерегулярность (0Р=3,3; р=0,01), наличие выраженного синдрома предменструального напряжения (0Р=2,7; р=0,01), более позднее наступление менопаузы - в 50 лет и старше (0Р=3,4; р=0,002).
Вовлечение женщин в общественное производство привело к изменению ее социального статуса и репродуктивного поведения. Современный тип репродуктивного поведения, ориентированный на низкую рождаемость, является одной из причин
Таблица 1
динамика показателей заболеваемости раком молочной железы женского населения
иркутской области (на 100 тыс. населения)
Год Иркутская область РФ
ИП (ДИ) СП (ДИ) СП
1993 37,3 (34,1-40,7) 29,3 (26,7-31,8) 33,0
1994 39,1 (35,7-42,7) 31,4 (28,8-34,1) 33,5
1995 41,1 (37,5-44,8) 31,8 (29,2-34,5) 33,7
1996 44,5 (41,0-48,1) 34,7 (31,9-37,6) 33,8
1997 49,6 (45,7-53,7) 37,8 (34,9-40,7) 35,8
1998 49,8 (45,9-53,9) 37,4 (34,5-40,2) 37,3
1999 51,2 (47,5-55,2) 38,1 (35,2-41,0) 38,3
2000 55,2 (51,2-59,5) 40,9 (38,0-43,9) 38,2
2001 55,4 (51,4-59,7) 40,7 (37,7-43,6) 38,5
2002 50,6 (46,7-54,8) 35,8 (33,0-38,5) 38,9
2003 57,1 (52,9-61,5) 41,0 (38,1-43,9) 38,8
2004 62,3 (58,3-67,1) 43,8 (40,8-46,9) 40,8
2005 69,4 (64,9-74,1) 47,7 (44,5-51,0) 40,9
2006 67,0 (62,7-71,5) 46,1 (42,9-49,2) 45,9
2007 71,6 (67,0-76,5) 48,7 (45,5-52,0) 42,7
Темп прироста с 1993 по 2007 г., % 92,0 66,2 29,4
Среднегодовой темп прироста с 1993 по 2007 г., % 3,8 3,7 1,9
По прогнозу в 2015 г. - 57,9 -
роста заболеваемости РМЖ, у рожавших женщин риск развития РМЖ снижен, по сравнению с нерожавшими. При этом важным фактором является возраст женщины в период первой беременности, закончившейся родами, поскольку известно, что чем раньше наступала беременность и произошли роды, тем ярче выражен их протективный эффект [8, 9]. В нашем исследовании показано, что риск развития РМЖ снижен у женщин, родивших 4 и более детей (0Р=0,3; р<0,05), повышен - у нерожавших (0Р=2,0; р=0,04). Высок риск у женщин, рожавших первого ребенка в возрасте 26-30 лет
(0Р=2,8; р=0,001) и последнего ребенка в возрасте 25 лет и старше (0Р=1,7; р=0,029), в сравнении с женщинами, у которых последние роды были до 25 лет (0Р=0,6; р=0,03).
0сновным предназначением молочной железы является лактация. Нормальный репродуктивный цикл заканчивается определенным сроком лактации, необходимым для кормления ребенка. В 60-е годы прошлого столетия большое внимание уделялось повторной и продолжительной лактации как защитному фактору против рака молочной железы. В нашем исследовании показано, что у
Таблица 2
Факторы, увеличивающие риск заболевания рмж у женщин иркутской области
Фактор Больные, % Здоровые, % ОР X2 р
Возраст 50 лет и старше 60,5 47,1 1,7 7,1 0,02
Раннее начало менструации 35,0 16,5 2,7 11,8 0,001
Синдром предменструального напряжения 15,4 6,1 2,7 6,3 0,01
0тсутствие менструации 38,4 17,4 2,9 13,0 0,0001
Нерегулярная менструация 16,3 5,3 3,3 6,5 0,01
Менопауза после 50 лет 22,4 7,6 3,4 9,8 0,002
Первые роды в 26-30 лет 23,0 9,7 2,8 10,8 0,001
Последние роды в 25 лет и старше 63,3 50,5 1,7 4,7 0,03
Лактация 4-6 мес 3,2 11,2 3,7 4,9 0,027
Аборт при первой беременности 31,2 14,4 2,6 9,1 0,003
Перенесенные заболевания: - фиброаденома; 59,1 47,1 1,6 4,2 0,04
- травмы молочных желез; 12,7 2,8 5,2 11,9 0,0006
- острый мастит 17,6 10,6 2,0 4,2 0,04
Сопутствующие заболевания: - гипертоническая болезнь; 45,1 18,3 3,4 10,9 0,001
- масса тела более 80 кг 21,1 8,5 2,8 3,8 0,05
Наследственность - РМЖ - I степени родства (мать); 8,5 2,8 3,0 4,4 0,03
- II степени родства (тетя) 14,0 2,8 2,0 4,6 0,01
Курение более одной пачки в день 34,0 7,5 6,3 31,9 0,001
Переезды: - более трех; 15,2 6,2 2,7 4,7 0,03
- первый переезд в 12 лет и старше 46,4 32,6 1,8 4,5 0,03
Профессиональная вредность: - была; 62,7 37,8 2,7 15,3 0,0001
- 10 и более лет 26,4 12,1 2,6 7,5 0,006
Вдовы и разведенные 20,8 10,6 2,2 4,3 0,04
Доход менее 5000 руб. на человека 19,8 6,2 3,6 9,0 0,003
Примечание: ОР - относительный риск.
женщин, период лактации у которых составлял менее 4-6 мес, риск развития рака повышен (0Р= 3,7; р=0,027).
В современных условиях изменение стиля жизни женщины привело к намеренному ограничению рождаемости. В настоящее время многие женщины, используя различные контрацептивные средства, позволяющие предупредить нежелательную беременность, избежать аборта, снять психологическое напряжение, боязнь нежелательной беременности, делают интимную жизнь более регулярной и свободной. Проведенное исследование не выявило увеличения риска РМЖ у женщин, принимавших оральные контрацептивы и использовавших внутриматочные спирали (0Р=0,5; р=0,038). На основании анализа данных литературы можно рассматривать в качестве фактора риска рака молочной железы негативную роль абортов, что связано с нарушением физиологической последовательности эндокринной цикличности. 0собен-но риск развития РМЖ связывают с возрастом при первом аборте. У женщин, чья первая беременность закончилась абортом в возрасте 26 лет и старше, риск развития РМЖ повышен (0Р=2,6; р=0,003). У женщин, не делавших аборты, риск развития РМЖ снижен (0Р=0,1; р=0,003).
Перенесенные заболевания молочных желез могут являться предрасполагающими факторами к развитию РМЖ. Интерес онкологов к доброкачественным опухолям молочной желез обусловлен тем, что они составляют большую часть заболеваний молочных желез, на фоне их может развиться злокачественный процесс [5, 15]. По нашим данным, наличие в анамнезе фиброаденомы увеличивало риск развития РМЖ (0Р=1,6; р=0,041).
Травмы молочных желез (ушибы, сдавливание, ранения), перенесенные острые маститы не обладают канцерогенным действием, однако в литературе имеются сведения о том, что среди больных РМЖ эти факторы встречаются чаще, чем у здоровых женщин. Вероятно, эти процессы, могут стимулировать уже имеющиеся предопухолевые или начальные опухолевые изменения. Среди больных РМЖ травмы встречались в 12,7 %, среди здоровых - в 2,8 % случаев (0Р=5,2; р=0,0006), острый мастит - в 17,6 % и 10,6 % случаев соответственно (0Р=2,0; р=0,039).
Злокачественные новообразования молочной железы ассоциировались с рядом заболеваний,
прямо или косвенно указывающих на эндокриннообменные и метаболические нарушения: гипертоническая болезнь (0Р=3,4; р=0,001) и ожирение (0Р=2,8; р=0,05). 0пределенное значение имеет фактор наследственной предрасположенности. Показано, что при наличии РМЖ у родственников
I степени родства (0Р=3,0; р=0,035) и II степени родства (0Р=2,0; р=0,01) риск развития данного заболевания повышен. Женщины, имеющие генетически обусловленную предрасположенность к РМЖ, обязательно должны входить в группу повышенного риска заболевания.
В литературе имеются сообщения в отношении различий в частоте встречаемости РМЖ в различных этнических группах [10, 17, 19]. Русские женщины болели РМЖ чаще (0Р=5,0; р=0,000), чем женщины других национальностей (бурятки, тувинки, алтайки).
Курение является одной из причин развития многих злокачественных опухолей, оно оказывает негативное воздействие на репродуктивную функцию, под его влиянием удлиняются сроки беременности, время зачатия. Среди курящих женщин вдвое чаще наблюдается бесплодие и значительно повышается риск неблагополучного исхода беременности. У заядлых курильщиц чаще встречается спонтанный рак молочной железы [2]. В исследовании показано, что курение повышает риск развития РМЖ у лиц, которые выкуривали более одной пачки в день (0Р=6,3; р=0,001).
По данным ряда авторов, миграционная подвижность оказывает влияние на состояние здоровья мигрантов и, в частности, на онкологическую заболеваемость [3, 4]. В исследовании повышенный риск возникновения РМЖ отмечался у лиц, совершивших более 3 переездов (0Р=2,7; р=0,03), пониженный - у лиц, не совершавших переездов (0Р=0,5; р=0,017). При этом более высокий риск развития РМЖ отмечен среди лиц, которые совершили переезд в 12 лет и старше (0Р=1,8; р=0,034).
0дним из критериев, определяющих образ жизни, является профессиональная деятельность. Согласно проведенному исследованию риск развития РМЖ повышен среди женщин, чей труд связан с наличием профессиональных вредностей (0Р=2,7; р=0,000), и среди лиц, подвергавшихся воздействию вредных факторов на производстве в течение 10 лет и более (0Р=2,6; р=0,006).
Характер семейного положения и его связь с риском развития РМЖ носят спорный характер. Заболеваемость РМЖ выше среди одиноких женщин, что, вероятно, связано с тем, что они хуже переносят ситуации, связанные с психоэмоциональным напряжением [6]. В результате развивается хронический стресс, иммунодепрессия и гормональные нарушения, что увеличивает риск развития гормонозависимых опухолей [1]. В исследовании показано, что РМЖ реже встречается среди замужних женщин (0Р=0,6; р=0,030) и чаще среди вдов и разведенных (0Р=2,2; р=0,038). Социальноэкономическое положение женщины во многом определяет факторы, связанные с репродуктивным и сексуальным поведением, питанием и медицинским обслуживанием. Показано, что среди женщин из менее обеспеченных слоев населения риск развития РМЖ повышен (0Р=3,6; р=0,003).
Таким образом, на основании проведенных эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что проблема злокачественных новообразований молочной железы на территории Иркутской области является весьма актуальной в связи с ростом заболеваемости. Выявлена устойчивая тенденция повышения заболеваемости. По прогнозу, в 2015 г. можно ожидать увеличение уровня заболеваемости РМЖ на 15,8 % по отношению к 2007 г.. что объясняется интегрирующим влиянием комплекса изменяющихся медико-демографических, социально-гигиенических и иных факторов. Выявленные факторы легли в основу прогностической таблицы, на основе которой разработана информационная система «РИСК», предназначенная для выявления индивидуального риска развития рака молочной железы, она рекомендована и внедряется на территории Иркутской области как первый этап популяционного скрининга женского населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипова И.В., Кокорина Н.П., Магарилл Ю.А. Психогенные факторы и рак молочной железы // Актуальные проблемы рака молочной железы. Кемерово, 2003. Вып. VII. С. 7-8.
2. Берштейн Л.М. Курение и рак молочной железы: эндокринные и генотоксические эффекты ин витро и ин виво // Проблемы диагностики
и лечения рака молочной железы: Материалы IV Международной ежегодной конференции. СПб., 2007. С. 53.
3. Васильев Н.В. Адаптация и иммунитет // Адаптация и проблемы общей патологии. Новосибирск, 1974. Т 1. С. 82-85.
4. Васильев Н.В., Коляда Т.И. О механизме хронизации патологических процессов на Севере // Вестник АМН СССР. 1989. Т. 39. С. 35-39.
5. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Ким Е.А. Дисгормональные дисплазии молочных желез // Маммология. 2006. № 2. С. 9-12.
6. Гриневич Ю.А., Каменец Л.Я., Билинский Б.Т. Иммунология и иммунотерапия опухолей молочной железы. Киев: Здоровье, 1990. 250 с.
7. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова,
B.В. Старинского, ГВ. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2008. 248 с.
8. Левшин В.Ф., Федичкина Т.П. Исследование факторов риска рака молочной железы на материале проспективного прослеживания когорты // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2000. № 4.
C. 18-23.
9. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Ким Е.А. Факторы риска развития рака молочной железы // Маммология. 2006. № 4. С. 10-12.
10. Марочко А.Ю., Заридзе Д.Г., Кустов В.И. и др. Системный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями коренного национального населения Дальнего Востока. Владивосток: Дальнаука, 1999. 110 с.
11. Петрова Г.В., Грецова О.В., Старинский В.В. и др. Характеристика и методы расчета статистических показателей, применяемых в онкологии: Практическое пособие. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2005. 39 с.
12. ПисареваЛ.Ф., БояркинаА.П., ТахауовРМ. и др. Особенности онкологической заболеваемости населения Сибири и Дальнего Востока. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2001. 441 с.
13. Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., Ананина О.А. и др. Гормональный статус женщин различных национальностей региона Сибири и Дальнего Востока // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 2 (44). С. 5-10.
14. Писарева Л. Ф., ОдинцоваИ.Н., ПанфероваЕ.В., Ананина О.А. Эпидемиология злокачественных новообразований молочной железы в Иркутской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 2. С. 44-45.
15. Писарева Л. Ф. , Одинцова И. Н. , Слонимская Е. М. , Величко С.А. Оценка деятельности диагностического центра по выявлению предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. LVIII, вып. 2. С. 43-47.
16. Юдин С.В., Лучкевич В.Е., Кику П.Ф. Медико-социальные и эколого-гигиенические факторы риска онкологических заболеваний. СПб., 2002. 284 с.
17. Bowen, R.L., Stebbing J., Jones L.J. A review of the ethnic differences in breast cancer // Pharmacogenomics. 2006. Vol. 7 (6). P 935-942.
18. GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://globocan.iarc.fr/
19. Weiss-SalzI., Harlap S., Friedlander Y. et at. Ethnic ancestry and increased paternal age are risk factors for breast cancer before the age of 40 years // Eur. J. Cancer Prev. 2007. Vol. 16 (6). Р 549-554.
Поступила 27.02.12
