CC BY
33
Е.Н. БЕЙСЕБАЕВ
С.Ж.Асфендияров атындагы Крз¥МУ
CYmH БЕЗ1Н1ИКАТЕРЛ1 1С1Г1Н1Н ЭПИДЕМИОЛОГИЯС1Н1Н КАЗ1РГ1 КЕЗДЕГЫ САЛЫСТЫРМАЛЫ АСПЕКТТЕР1 (ЭДЕБИЕТТ1И ШОЛУЫ)
ТYйiн: денсаулык сактау саласынын басты ережес патологиялынын басталуы мен ^йдН таратуыныц себебЫщ адамныц популяциясында бага беру. Статистикалы^ керсеткштН Heir3ri жэне уа^тылы игеруштИ ец мацызды шартпен халы^тыц денсаулыксактау жуйеанш KYSiH жа^сарту алгыр тш1вд жYйесiнiц дамуы болып табылады.
ТYйiндi свздер: Денсаулык сактау жуйесы, эпидемиология, сYттiц безЫщ iciri, ауру-сыр^ау, eлiм корсеткiштерi.
E.N. BEISEBAYEV
KazNMU named after S.D.Asfendiyarov
THE MODERN COMPARATIVE ASPECTS OF EPIDEMIOLOGY OF THE CANCER OF THE MAMMARY GLAND (LITERATURE REVIEW)
Resume: Main thing health care rule step-by-step analysis of origins and distribution of any pathological statuses to populations of people. Purposeful and timely use of statistics is the major condition development of the effective health system, capable to improve a status of health care of the population.
Keywords: Health care, epidemiology, cancer of a mammary gland, incidence, mortality.
УДК 618.19-006.6-036.2
М. ОГАНЕСЯН
к.м.н., доцент кафедры гигиены и экологии, Ереванский государственный медицинский университет им М. Гераци
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В АРМЕНИИ
Целью данного исследования является выделение особенности распространенности и заболеваемости раком молочной железы в Армении с 2005 по 2011 с учетом промышленного производства каждого марза. Общая тенденция свидетельствует об увеличении первичной заболеваемости РМЖ в Армении, с наиболее высоким уровнем заболеваемости в Ереване. Практически во всех марзах заболеваемость среди городского населения превышает таковую у сельского.
Ключевые слова: заболеваемость, распространенность, РМЖ, промышленность, окружающая среда, канцерогенез.
Введение. Настоящая работа является фрагментом широкомасштабного исследования, посвященного
заболеваемости и смертности от рака различных локализаций в Армении и связи между этими показателями и медико-гигиеническими и медико-социальными характеристиками. Рак молочной железы (РМЖ) является не только самой распространенной локализацией среди женского населения, но и ведущей причиной смерти практически во всем мире [8]. Так, только в США по прогнозу на 2013г. ожидается число заболевших 232340 и число смертей 39620 (Am. Cancer Society Statistic Article1. - 2013)
Что же касается Еврорегиона, куда входит и Армения, то здесь по состоянию на 2004г. было приблизительно 350 000 новых случаев, диагностируемых каждый год, а всего число больных достигало 1 300 000 человек [9], а по данным Levi F. et all. [8] смертность достигала 17,9 на 100 000 женского населения. Отмечался рост заболеваемости и смертности в Еврорегионе в связи с присоединением в 2004г. новых 10 стран с 75-миллионым населением. Так, в 2006г. число женщин с впервые установленным диагнозом РМЖ достигло 430 000, а число смертных случаев - 132 000 (Responding to the challenge of cancer in Europe, 2008).
Эпидемиологическое исследование, проведенное ранее в Армении (Базикян Г.К., 2006) охватывало 12-летний период (1992-2004) и касалось заболеваемости по республике, которая затем была распределена по 5-и медико-географическим регионам, установленным в 1998г [1]. Согласно данным Г.К. Базикяна [2] заболеваемость РМЖ начинает увеличиваться с 1999г. и постоянно растет по всей стране с 647 новых случаев (в
1999г.) до 876 (в 2004г.). Наше исследование касается новых случаев заболевания (или первичной заболеваемости) охватывает период 2005-2011гг., что позволит провести сравнительную оценку динамики заболеваемости РМЖ в Армении.
Армения - это Ереван (столица) и 10 марзов (областей), каждый из которых имеет свою специфику промышленного развития: горнодобывающей (медь, молибден, алюминий, золото, хром, цинк, мышьяк, свинец, алюмосиликаты) и обогатительной (алюминий, золото, медь, молибден), химической (производство синтетического каучука, ацетилена, пластмассовых и резиновых изделий, карбида кальция, аммония), строительной (цемент, известь, гипс, туф, бентонит, цеолит, асбест, мрамор), энергетика (АЭС, ГРЭС, ТЭЦ). Все это располагается на территории 28,0 тыс. кв. км. Цель исследования - выделить особенности распространенности и заболеваемости раком молочной железы в Армении, с учетом промышленного производства каждого марза.
Материалы и методы. В работе использованы официальные материалы Национального статистического центра Республики Армения, Информационного аналитического центра МЗ РА, Канцер-регистра при Онкологическом научном центре МЗ РА (абсолютные числа впервые установленного диагноза), а также Государственного комитета по недвижимости при Правительстве Армении.
Расчет заболеваемости на 100 000 всего населения (а также мужского и женского, городского и сельского) и построение графиков произведены по программе Excel.
Собственные исследования. Согласно данным ОНЦ с 2005г. до 2011г. число новых случаев РМЖ в Армении увеличилось с 927 до 1140.
На рисунке 1 представлены данные на 100 000 женского населения всей страны, в городе и селе, начиная с 2002г. Как видно из рисунка, начиная с 2004г. имеет место постоянное увеличение первичной заболеваемости, как в целом, так и отдельно среди городского и сельского населения.
Особенно выражено это увеличение среди городского населения, где даже незначительное снижение не доходит до уровня предыдущего (2005, 2008, 2010). Вместе с этим отмечается увеличение первичной заболеваемости среди сельского населения: в 2005г. по сравнению с 2002г. на 29,5%, а в 2011г. более, чем в 2 раза.
200 150 100 50
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ♦ Всего Я Город А Село
0
Рисунок 1 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в республике (2002-2011гг.)
Последующие рисунки представляют динамику первичной Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 375, в
заболеваемости с 2005г. до 2011г. На рисунке 2 представлена 2005г. - 426, в 2011г. - 511 случаев.
динамика первичной заболеваемости в Ереване.
Рисунок 2 - Динамика заболеваемости |
Еще в 1988г. Мурашкиным В.В. на примере Еревана была установлена статистически значимая зависимость частоты заболеваемости раком от тех или иных загрязнителей. На основании ориентировочных данных автор предполагает рост заболеваемости РМЖ и прямой кишки у женщин и бронхолегочной системы у мужчин. Предполагаемый рост рассчитан при условии, что учет, качество диагностики, а также степень воздействия факторов окружающей среды останутся на прежнем уровне [3].
Влияние канцерогенных факторов, загрязняющих воздушный бассейн города, стало для Еревана самостоятельной проблемой. В последние годы внешний облик города «обогатился» совершенно новыми элементами. Вырубка зеленых массивов и осушение малых и больших искусственных водоемов привела к ухудшению микроклимата. Транспортное положение Еревана в узле важнейших шоссейных дорог, а также чрезвычайная загруженность города автотранспортом, работающим на различных горючих материалах, обусловливает высокую загазованность воздуха. В юго-восточной части города на огромной территории разместились многочисленные корпуса завода «Наирит» (не действует с 2010г.). На ацетилене возник ряд новых химических предприятий, в том числе такие гиганты, как заводы «Поливинилацетат» и автомобильных шин. Ацетиленовый цикл производства - один из мощных по выпуску высокомолекулярных соединений, органических полимеров. В
ом молочной железы в Ереване (2005-2011гг.)
течение многих лет он давал разнообразную продукцию: ацетилен, хлоропреновые каучуки и латексы, каустическую соду, соляную и уксусную кислоты, винилацетат и полимеризационные пластики, поливиниловый спирт, электроизоляционные эмульсии и лаки, смолы, пластические массы, автошины, самые различные резинотехнические изделия, а также выпуск гербицида - кротилина, получающегося из отходов производства синтетического каучука и широко используемого в сельском хозяйстве. В строю действующих производство химических реактивов, витаминов, лекарств, полуфабрикатов из молибдена и алюминия. Сильно возросший объем строительных работ потребовал в большом количестве строительных материалов: вяжущие материалы, а также строительный песок получают и разрабатывают в черте города, свою лепту вносит мраморообрабатывающий комбинат, выбрасывающий в воздух облако пыли, в частности мелкодисперсной.
На следующих рисунках представлена первичная заболеваемость РМЖ в каждом марзе отдельно. Даются краткие сведения о промышленном производстве.
Арагацотский марз. Промышленность представлена добычей и обогащением руды золота, добычей перлита и пищевой промышленностью. Развито виноградарство и плодоводство. Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 271, в 2005г. - 23, в 2011г. - 34 случая.
Рисунок 3 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Арагацотском марзе (2005-2011гг.)
Араратский марз. Промышленное производство включает Развито сельское хозяйство. Абсолютное число новых случаев
производство цемента, гипса, стройматериалов, извести, составляло в 2002г. 51, в 2005г. - 48, в 2011г. - 65 случая.
травестина. Производство полуфабрикатов меди и золота.
100 80 60 40 20 0
73,9 85,6
56,8 58,8
45,4 37, 51,8 52,4 50,1 , 42,1 49,1 — . 45,3
33,6 34,3 ЗЛ к 34,4 42,5 38,3 47,2 34,9 43,7
1 2005 2006 1 2007 2008 1 1 2009 1 2010 1 2011
— Всего И Город А Село
Рисунок 4 - Динамика заболеваемости раком
Армавирский марз. Здесь располагается АЭС. Промышленность представлена производством стройматериалов, обработкой и обогащением молибдена. Развито сельское хозяйство.
ной железы в Араратском марзе (2005-2011гг.)
Абсолютное число впервые установленного диагноза в 2002г. 52 случая, в 2005г. - 51, в 2011г. - 94 случая.
100 80 60 40 20
2005
2006
2007
2008 2009
2010
2011
Всего
Город
Село
0
Рисунок 5 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Армавирском марзе (2005-2011гг.)
Вайоц-Дзорский марз. Промышленность представлена число новых случаев составляло в 2002г. 13, в 2005г. - 14, в
производством мышьяка, минеральных красок. Абсолютное 2011г. - 16 случаев.
Рисунок 6 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Вайоц Дзорском марзе (2005-2011гг.)
Гегаркуникский марз. Развито горнодобывающая промышленность: золото, платина, хром (добыча и производство хрома в с. Шоржа с 2011г. работа ведется с
Котайкский марз. Промышленность представлена производством стройматериалов, извести, травестина, лекарств, витаминов, машиностроением, металлургией (цветной), добычей и производством хрома.
Лорийский марз. Промышленность представлена производством карбида кальция, корунда, аммония, меланина, полиэтиленовых и резиновых изделий, травестина, извести,
перерывами (сезонно)). Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 26, в 2005г. - 42, в 2011г. - 60 случаев.
Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 67, в 2005г. - 75, в 2011г. - 107 случаев.
бентонита, добычей свинца, цинка. Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 87, в 2005г. - 84, в 2011г. - 107 случая.
140 120 100 80 60 40 20
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
♦ Всего И Город й. Село
Рисунок 7 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Гегаркуникском марзе(2005-2011гг.)
0
Рисунок 8 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Котайкском марзе (2005-2011гг.)
Рисунок 9 - Динамика заболеваемости раком
Сюникиский марз. основной отраслью является медно-молибденовая промышленность. Богат залежами золота. Развито производство резиновых и пластмассовых изделий, золота, обнаружены залежи урана.
ной железы в Лорийском марзе (2005-2011гг.)
Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 25, в 2005г. - 37, в 2011г. - 32 случая.
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Всего И Город А Село
Рисунок 10 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Сюникском марзе (2005-2011гг.)
Тавушский марз. Промышленность представлена Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 29, в
производством бентонита, цеолита, минеральных красок, 2005г. - 35, в 2011г. - 36 случая.
цветной металлургией (свинец, цинк, медь).
100 80 60 40 20
и-1-1-1-1-1-1
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Всего
Город
Село
0
Рисунок 11 - Динамика заболеваемости раком
Ширакский марз. Промышленность пострадала в результате сильного землетрясения 1988г. В настоящее время она представлена производством хрома, мышьяка, извести, травестина.
юй железы в Тавушском марзе (2005-2011гг.)
Абсолютное число новых случаев составляло в 2002г. 61 случай, в 2005г. - 92, в 2011г. - 83 случая.
Во всех регионах, где развито сельское хозяйство, применяются как гербициды, так и удобрения, зачастую не нормированные.
Рисунок 12 - Динамика заболеваемости раком молочной железы в Ширакскомм марзе (2005-2011гг.)
120 100 80 60 40 20
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Всего
Город
Село
0
Обсуждение и заключение. Исследования Международного агентства по изучению рака свидетельствуют о том, что в 70-80% случаев возникновения этой патологии обусловлено воздействием химических соединений. И хотя, согласно данным литературы [5,6] промышленные канцерогены, за исключением ароматических аминосоединений (нафтиламин, бензодил и др.) не относятся к группе I, непосредственно влияющей на развитие рака груди, тем не менее, в настоящей работе мы попытались проследить наличие такой связи, учитывая следующие факты. Химические канцерогены окружающей среды - вещества инертные, не способные взаимодействовать с ДНК. Они подвергаются в клетке активации ферментом, называемым цитохромом Р450. Канцерогены окружающей среды могут вызвать опухоли тех органов, где присутствует система активации именно данного химического вещества, и поэтому канцерогены органоспецифиичны. Так, большинство ароматических аминов вызывают рак мочевого пузыря, печени; полиароматические углеводороды - рак молочной железы, желудка, кожи. Таким образом, чтобы канцероген смог превратить нормальную клетку в потенциальную опухолевую, необходимо, во-первых, чтобы он активизировался в клетке; во-вторых, нарушил структуру ДНК с мутациями в онкогенах и генах-супрессорах; в-третьих, отключил механизм старения клетки. Образующаяся клетка называется инициированной, а сам процесс - инициацией, но эта инициированная клетка может и не дать начало опухоли.
Клетки находятся в органе в тесном физическом контакте между собой, регулируя функции друг друга. Механизмов межклеточной регуляции несколько, но, видимо, наибольшее значение имеют межклеточные щелевые контакты (МЩК). Они обеспечивают транспортировку сигнальных молекул из цитоплазмы соседних клеток. В окружении нормальных клеток в инициированной, благодаря МЩК, способность к делению подавлена, и необходимо еще одно воздействие, которое называется промоцией, именно она дает возможность инициированной клетке развиваться в опухолевую. Промоторы блокируют МЩК, и инициированная клетка освобождается от контроля со стороны окружающих нормальных и начинает бесконтрольно делиться. Если инициаторы - вещества генотоскические, нарушающие структуру ДНК, то промоторы -не генотоксические. Действие инициаторов может быть
коротким, и оно необратимо, а промоторы для развития опухоли должны работать долго [4].
Исходя из вышеизложенного и учитывая, что Армения является моноэтнической страной, т.е. между населением регионов страны отсутствуют этнические различия, нет никаких оснований допускать влияния этнически обусловленного фактора (т.е. неодинаковую генетическую восприимчивость к факторам риска, а также разную частоту контролирующих развитие заболевания генов) в наблюдаемом разбросе уровня заболеваемости РМЖ в различных марзах. Нижеследующие отмеченные особенности являются характерными и свидетельствуют об одинаковом воздействии окружающей среды на армянскую популяцию.
Особенностью РМЖ является его географическая и временная изменчивость. Женское население определенной области в определенный год характеризуется увеличением первичной заболеваемости. В тот же период времени в другой области может быть отмечено уменьшение первичной заболеваемости. При этом отмечается некоторая парадоксальность в уровне заболеваемости между городом и селом.
Несмотря на снижение первичной заболеваемости РМЖ в отдельных марзах в 2011г., общая тенденция в Армении свидетельствует о ее увеличении. Относительная сглаженность кривой по стране достигается за счет повышения и понижения в разных марзах в разные годы.
Практически во всех марзах заболеваемость среди городского населения превышает таковую у сельского. В Ереване, где практически сосредоточена основная промышленность самый высокий уровень заболеваемости (с 72,3 в 2005г. до 85,3 в 2011г. на 100 000 женского населения).
Наиболее постоянная высокая заболеваемость отмечается среди городского и сельского населения в определенных марзах (Армавир - АЭС, Лори - г.Ванадзор химическая промышленность, Ширак - хром, мышьяк). Повышенная заболеваемость в городах остальных марзов, возможно, связана с размещением промышленных предприятий в черте города.
Выявленные особенности требуют дальнейшего глубокого изучения вредных выбросов химической, горнодобывающей и рудообогатительной промышленности в окружающую среду с точки зрения их канцерогенеза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Pineros M., Hernandes G., Bray F. Increasing mortality rates of common malignancies in Colombia: an emerging problem // Cancer. - 2004. -Nov 15. - 101(10). - Р. 2285-92.
2 Tyczynski J.E., Plesko I., Aareleid T., Primic-Zakelj M., Dalmas M., Kurtinaitis J., Stengrevics A., Parkin D.M. Breast cancer mortality patterns and time trends in 10 new EU member states: mortality declining in young women, but still increasing in the elderly // Int. J Cancer. - 2004. - Dec. 20. - 112(6). - Р. 1056-64.
3 Айриян А.П. Медико-экологический атлас Армении . - М.: Медицина, 1998. - С.45-51.
4 Базикян Г.К., Эпидемиология рака и пути оптимизации противораковой борьбы в Армении // Дисс. ... док. мед. Наук. - Ереван: 2006. -205 с.
5 Мурашкин В.А. Факторы риска и вопросы первичной профилактики рака в крупном промышленном центре (на примере г. Еревана) // Автореф. дисс. канд. наук. - 1988. - 24с.
6 http://medgazeta.rusmedserv.com/2004/95/article 1171.html.
7 http://kakbeololo.narod2.ru/gigiena /gigiena truda i professionalnie zabolevaniya/29 promishlennie kantserogeni meri profilaktiki/.
8 Нас окружают канцерогены // «Медицинская газета». - 2004. - №95. http://medgazeta.rusmedserv.com/2004/95/article 1171.html.
M. HOVHANNISYAN
Department of Hygiene and Ecology, Yerevan State Medical University after M.Heratsi
PREVALENCE OF BREAST CANCER IN ARMENIA
Resume: The aim of the study is to highlight peculiarities of prevalence and morbidity of breast cancer in Armenia from 2005 to 2011 taking into consideration industrial production of each region. General tendency speaks about increase of primary morbidity of breast cancer in Armenia with the highest level in Yerevan. Almost in all regions breast cancer morbidity among the city population exceeds the morbidity among rural one. Keywords: morbidity, prevalence, breast cancer, industry, environment, carcinogenesis.
УДК 378.147:004.9.
А.А. ХОЖАЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматинский онкологический центр
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННОЕ ОБУЧЕНИЕ В ПРЕПОДАВАНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «ОНКОЛОГИЯ»
В работе представлены результаты внедрения в образовательный процесс инновационного метода обучения в преподавании дисциплины «Онко-логия» по циклу «Основы онкогинекологии» - проблемно-ориентированного обучения или PBL (Team-based learning) -метода. Сравнительная оценка показала несомненное преимущество нового метода перед традиционным, что заключалось как в положительных отзывах учащихся, так и в улучшении показателей обучения, включая лучшее осмысление и усвоение учебного материала, а также повышение выживаемости знаний и, соответственно, - возможности использования их в последующей практической деятельности.
Ключевые слова: онкология, медицинское образование, проблемно-ориентированное обучение (PBL-метод).
Введение. В настоящее время в медицинском образовании значительное внимание уделяется внедрению инновационных методов обучения в учебный процесс. В связи с этим, все большую популярность приобретают современные методы обучения, направленные на выработку у студентов определенных практических навыков. Одним из таких методов является проблемно-ориентированное обучение (ПОО) или PBL (Problem-based learning) - метод, который направлен на самостоятельную работу студента [1,2].
PBL-метод подразумевает максимально возможное вовлечение студентов в процесс сознательного, осмысленного, а самое главное, - мотивированного обучения, процесс анализа реальной ситуации. В данном методе акцент обучения смещается с преподавателя на студента, так как теперь студент занимает более активную роль, пытаясь решить поставленную практическую задачу. При этом, преподавателю отводится роль фасилитатора, эксперта по обсуждаемой проблеме и консультанта по использованию информационных источников. Большинство студентов, обучаемых по традиционному методу, связанному главным образом с заучиванием и запоминанием учебного материала, как показывают результаты, с трудом пользуются полученными знаниями. Поиск же самостоятельного решения поставленной задачи развивает чувство ответственности, делает людей инициативными, заинтересованными в процессе обучения [3,4,5].
Материалы и методы исследования
РВ1_-метод обучения в качестве технологии проведения практических занятий был использован для студентов 4 курса факультета «Общая медицина» на цикле «Основы онкогинекологии».
При этом, с целью выяснения мнения студентов о данном методе был использован разработанный опросник с пяти вариантами ответов по шкале Ликерта, ранжированными от «Совсем не нравится» до «Очень нравится». Кроме того, для выяснения эффективности использованного метода обучения в усвоении материала, были проанализированы в сравнительном аспекте ко-нечные результаты обучения в группах с традиционным методом (контрольная группа, п=102) и инновационным (основная группа, п=111). При этом группы были сопоставимы по основным показателям (когнитивный уровень и др.).
Для оценки знаний применялась методика, разработанная заведующей кафедрой методологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей Сарсеновой Л.К.
Критерии оценки студента (участие в процессе обучения):
1. Активно участвует в обсуждении случая и проблемных вопросов.
2. Дает возможность другим участвовать в работе группы.
