CC BY
9Заболеваемость гепатитом А у детей Республики Тыва. Значение водного фактора
З.А. Хохлова1, A.A. Сарыглар2
'Кафедра инфекционных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Тыва «Инфекционная больница», Кызыл
Краткий обзор Цель исследования: анализ заболеваемости гепатитом А у детей Республики Тыва за 2001-2010 гг.
Результаты: уровень заболеваемости гепатитом А (ГА) среди детей Республики Тыва (РТ) постоянно превышает средний показатель по Российской Федерации (452,8 случая на 100 000 населения). Сохраняется волнообразность эпидемического процесса и неравномерность распределения заболеваемости ГА по районам РТ. Заключение: показано важное значение водного фактора (состояние водозаборов и качество воды из источников централизованного и децентрализованного водоснабжения) в распространении ГА.
Ключевые слова: гепатит А у детей, водный фактор.
Abstract Incidence of hepatitis A among children of Republic Tyva. Significance of water factor
Z.A. Khokhlova1, A.A. Saryglar2
1Infection diseases department of Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical Education, Novokuznetsk, Russian Federation;
2Hospital of infection diseases, Hepatological center, Kyzyl, Republic Tyva, Russian Federation Aim: to estimate incidence of hepatitis A among children of Republic Tyva in 2001-2010. Results: incidence of hepatitis A among children of Republic Tyva is higher consistently than average in Russian Federation (452,8 per 100 000 people). Waviness of epidemiological process and uneven distribution of hepatitis A incidence in different areas of Republic Tyva remain as characteristic features of this region.
Conclusion: it is shown that water supply (quality of water and condition of centralized and decentralized water intake facilities) is a significant factor of hepatitis A spread in Republic Tyva.
Key words: hepatitis A, water factor
Введение
Актуальность проблемы гепатита А (ГА) обусловлена, в первую очередь, эпидемической значимостью данной инфекции с преимущественным вовлечением детского населения. По среднемноголетним данным Российскую Федерацию (РФ) относят к странам со средним уровнем (50-200 случаев на 100 тыс. населения) заболеваемости ГА [1]. Инфекция наиболее распространена в южных и восточных регионах России, граничащих со странами Средней Азии, Монголией и Китаем [2]. В последние годы заболеваемость ГА значительно снизилась; вместе с тем ежегодно в разных регионах регистрируются вспышки ГА (водные, пищевые) и групповые заболевания с реализацией преимущественно контактно-бытового и водного путей передачи на фоне негарантированного и некачественного водоснабжения и дефектов в водоразводящих системах [1,3-8]. До недавнего
времени ГА составлял около 90% в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, регистрируемых в РФ. В последующем, благодаря начавшемуся внедрению вакцинации против ГА, ситуация изменилась. В 2004 г. на долю ГА приходилось 63,8%, в 2006 г. - 55,2%, в 2008 г. — 50,6% соответственно [9]. По Сибирскому Федеральному округу удельный вес ГА среди острых вирусных гепатитов значительно ниже, в 1999 г. он составлял 29,7%, в 2009 г. - 39,4% [10].
Однако в Республике Тыва (РТ) у детей сегодня, как и в прошлые годы, ГА доминирует среди острых вирусных гепатитов (92%), а заболеваемость ГА на протяжение многих лет остается повышенной. Среди заболевших ГА основную часть составляют дети, их удельный вес в возрастной структуре стабильно высок: в 1999 г. — 89,7%, в 2009 г. - 90,1%.
Эпидемиологический анализ и изучение факторов передачи и распространения заболе-
вания на территории РТ в целом и в каждом населенном пункте необходимы для усовершенствования мер по улучшению сложившейся в республике ситуации, организации и проведения целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Материал и методы исследования
На основе материалов официальной статистики (годовые отчеты районных инфекционистов РТ и данные ГУЗ «Инфекционная больница», г. Кызыл), а также собственных многолетних наблюдений проведен анализ заболеваемости ГА детей в возрасте до 14 лет за 2001-2010 гг. Диагноз устанавливался с учетом эпидемиологических данных, результатов клинико-лабораторных исследований и обнаружения в сыворотке крови больных анти-НАУ ^М. На основании данных официальной статистики Роспотребна-дзора РТ проведен анализ качества водоснабжения на отдельных территориях республики.
Результаты и обсуждение
Максимальная заболеваемость детей ГА в РТ за изучаемый период приходилась на 2001-2002 гг., как и по всей стране, но превышала среднестатистический российский уровень в 4,66-7,83
раза (853,0 и 869,5 случаев ГА на 100 тыс. детского населения). В дальнейшем на фоне неуклонного снижения интенсивного показателя заболеваемости по России, в республике регистрировался волнообразный характер динамики заболеваемости. В 2003 г. показатель снизился в 2,7 раза, в 2004-2005 гг. отмечался подъем на 25,2% (до 454,6 случаев ГА на 100 тыс. населения), и значительное снижение в последующие 2006-2009 гг. В 2007 г. зарегистрировано снижение уровня заболеваемости ГА по сравнению с 2002 г. в 6,12 раза (по РФ за этот же период наблюдалось снижение в 7,59 раза). В 2009 г. показатель снизился в 12,2 раза (71,0 случаев ГА на 100 тыс. населения) и только в 3,36 раза превышал средний показатель по России. Однако в 2010 г. ситуация резко изменилась, и заболеваемость вновь возросла до 451,6 на 100 тыс. детей до 14 лет. В этот год ГА составил 99,7% от всех острых гепатитов у детей РТ.
Сезонный подъем заболеваемости за изучаемый период приходился на четвертый квартал года — 46,59% от всех случаев за год, умеренный подъем регистрировался также в первом квартале (24,29%); заболеваемость во 2-ом и 3-ем кварталах была одинаковой (13,36% и 15,75% соответственно) (табл. 1.).
Таблица 1. Распределение заболеваемости гепатитом А на 100 тыс. детского населения Республики Тыва по кварталам за период 2000-2010 гг. (%)
Годы 1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал*
2000 22,75 11,3 19,3 46,65
2001 24,65 8,5 12,5 54,35
2002 37,5 14,0 11 37,5
2003 33725 16,65 12,35 37,75
2004 20,75 16,4 7,4 55,45
2005 14,65 22,1 27,1 36,15
2006 14,35 20,25 26,25 39,15
2007 34,4 14,0 18,5 33,1
2008 18,08 14,89 14,89 52,13
2009 15,85 6,1 18,29 59,76
2010 30,98 2,82 5,63 60,56
Средние показатели 24,29 ± 8,47 13,36 ±5,82 15,75 ± 6,95 46,59 ± 10,22
* — установлены статистически значимые отличия показателей 4 квартала от показателей 1, 2, 3 кварталов (р<0,05); различия показателей 1, 2, 3 кварталов статистически не значимы (р>0,05)
Среди детей, заболевших ГА, 30% составляли неорганизованные дети, 70% - организованные (что предполагает преимущественно контактно-бытовой путь инфицирования); 53% — городские жители и 47% — сельские.
При среднем, достаточно высоком уровне заболеваемости детей ГА, по районам республики складывалась неодинаковая ситуация за
изучаемый период. На карте, представленной на рисунке 1, показано районирование территорий РТ. Ориентируясь на данную карту, можно проследить динамику эпидемического процесса ГА.
Как видно из рисунка 2, в 2001-2006 гг. наибольшее число заболевших зарегистрировано в Барун-Хемчикском, Дзун-Хемчикском,
Бай-Тайгинском, Сут-Хольском районах. В 2001 г. максимальное количество случаев ГА приходилось на Барун-Хемчикский район, несколько меньшее — на Улуг-Хемский и в Бай-Тайгинский. В Эрзинском и Сут-Хольском районах были единичные случаи заболевания. В
2002 г. по числу заболевших ГА детей лидировали Чеди-Хольский и Улуг-Хемский, затем Бай-Тайгинский и Барун-Хемчикский районы. В
2003 г. заболевание регистрировалось в основном в Тес-Хемском, Чеди-Хольском, Дзун-Хемчикском и Барун-Хемчикском районах, примерно с одинаковой частотой. Благополучными были Эрзинский, Сут-Хольский, Тандын-ский и Каа-Хемский районы. В 2004 г. отмеча-
лось значительное увеличение количества случаев ГА в Сут-Хольском, а также в Барун-Хемчикском, Тандынском, Дзун-Хемчикском районах. При этом заболевание не регистрировалось у детей Чеди-Хольского и Улуг-Хемского районов. 2005 г. характеризовался резким подъемом заболеваемости ГА в Дзун-Хемчик-ском, Бай-Тайгинском и, традиционно, в Барун-Хемчикском районах. В Дзун-Хемчикском районе эта тенденция отмечалась в наименьшей степени (возникло более 40 случаев заболевания). В 2006 г. Заболеваемость ГА снизилась во всех районах, в том числе в Эрзинском, Сут-Хольском, Овюрском, Чеди-Хольском, Тес-Хемском(практически не регистрировалась).
Рисунок 1. Карта районов Республики Тыва
1 — Бай-Тайгинский р-н, 2 — Барун-Хемчикский р-н, 3 — Сут-Хольский р-н, 4 — Дзун-Хемчинский р-н, 5 — Чаа-Хольский р-н, 6 — Улуг-Хемский р-н, 7 — Пий-Хемский р-н, 8 — Тоджинский р-н, 9 — Кызылский р-н, 10 — г. Кызыл, 11 — Чеди-Хольский р-н, 12 — Тандинский р-н, 13 — Каа-Хемский р-н, 14 — Монгун-Тайгинский р-н, 15 — Овюрский р-н, 16 — Тес-Хемский р-н, 17 — Эрзинский р-н
В 2007 г. снижение заболеваемости наблюдалось в Чеди-Хольском, Бай-Тайгинском, Пий-Хемском, Монгун-Тайгинском, Тандынском районах. Так, в Тандынском районе заболело 23 ребенка, в Барун-Хемчикском — 20, в Каа-Хемском — 10 детей.
В 2008 г. отмечено повышение заболеваемости в Дзун-Хемчинском и, особенно, в Эрзинском районах.
В 2009 г. заболеваемость ГА была низкой во всех районах.
В 2010 г. наблюдался подъем заболеваемости в Бай-Тайгинском районе в 5,9 раз, в Улуг-Хемском районе в 21,5 раза, а в Барун-Хемчикском районе — в 135 раз, т.е. наиболь-
шее количество заболевших детей в одном районе за весь анализируемый период. Также отмечался подъем заболеваемости ГА в г. Кызыле (в 2,1 раза).
Ранжирование административных территорий показало, что в 2010 г. случаи ГА регистрировались в 12 из 18 районов. В эпидемический процесс распространения заболевания было вовлечено 66,7% территорий республики. Не регистрировались случаи ГА в следующих 6 муниципальных образованиях: в Эрзинском, Тод-жинском, Овюрском, Каа-Хемском, Чаа-Хольском, Шыынанском районах.
Таким образом, прослеживается определенная динамика и неравномерность в развитии
эпидемического процесса ГА как по общему уровню заболеваемости, так и по территориям республики за изучаемый период. Наиболее неблагополучными являлись западные и центральные территории, в меньшей степени заболевание касалось восточных районов.
Поскольку одним из основных путей передачи инфекции при ГА является водный, нами (на основании данных официальной статистики Роспотребнадзора) проведен анализ качества водоснабжения на отдельных территориях республики.
350
300
250
200
Эрзин Сут-Холь
Танды Дзун Овюр Каа-Хем
-
290
- - Тоджа
Тес-Хем Бай-Тайга Улуг-Хем Барун
Мвн гун-тайга
150
100
ч 110
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рисунок 2. Заболеваемость гепатитом А по районам РТ
Водоемы республики относятся ко II категории, за исключением горной реки Элегест, из которой осуществляется забор воды для водопровода с. Хову-Аксы Чеди-Хольского района. Качество воды водоемов в республике по микробиологическим показателям за последние 5 лет ухудшилось с 11,0% до 18,6% (в РФ водоемы I категории — 18,7%). Одной из причин сложившейся ситуации является сброс в водные объекты сточных вод без очистки либо недостаточно очищенных вод в результате использования устаревших, малоэффективных методов очистки и обеззараживания, а также неудовлетворительная эксплуатация канализационных сооружений и сетей.В водоемы продолжается сброс без очистки сточных вод в связи с тем, что очистные канализационные сооружения функционируют с превышением проектной мощности в г. Кызыле, вс. Хову-Аксы, Чаа-Холь.
Централизованное водоснабжение
В РТ всего 19 водопроводов, из них с водозабором из подземных источников — 18, из открытых водоемов — 1 (с. Хову-Аксы). Не соответ-
ствуют санитарным правилам 4 водопровода, в том числе 2 — из-за отсутствия зон санитарной охраны (г. Туран — 1, с. Кызыл-Мажалык Барун-Хемчикскогорайона — 1), 2 — из-за отсутствия необходимого комплекса обеззараживающих установок (с. Хову-Аксы, с. Бай-Хаак).
Основными причинами низкого качества питьевой воды является продолжающееся антропогенное загрязнение поверхностных и подземных вод, отсутствие или ненадлежащее состояние зон санитарной охраны источников водоснабжения, использование старых технологических решений водоподготовки, негативная обстановка с тампонажем и консервацией недействующих артезианских скважин, низкое санитарно-техническое состояние существующих водопроводных сетей и сооружений.
Качество питьевого централизованного водоснабжения снизилось: • по санитарно-химическим показателям в Каа-Хемском районе — на 6,2%, Чеди-Хольском — на 3,5%, Пий-Хемском — на 2,8%, Тандинском — на 2,3%, Барун-Хемчикском — на 0,2%;
• по микробиологическим показателям в Пий-Хемский — на 0,6%, Улуг-Хемском — на 3,4%, в Каа-Хемском — на 0,9%, в Барун-Хемчикском — на 0,3%.
Анализ ранжирования административных территорий показывает, что процент проб питьевой воды, не соответствующих гигиеническим нормативам по бактериологическим показателям отмечается с определенным постоянством в одних и тех же районах республики: с. Бай-Хаак Тандинского района; г. Кызыле; с. Чаа-Холь Чаа-Хольского района.
Децентрализованное водоснабжение
Источников децентрализованного водоснабжения в РТ в 2009 г. с 707 уменьшилось на 39 (в 2008 г. — 746), в связи с ликвидацией объектов и тампонированием артезианских скважин вследствие их износа. Анализ качества воды источников децентрализованного водоснабжения, проведенный за последние 5 лет, показал, что имеет место нестабильность показателей по санитарно-химическим и микробиологическим показателям (табл. 2).
Таблица 2. Удельный вес проб воды, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям из децентрализованных источников (%) за период 2005-2009 гг.
№ Административные территории 2005 2006 2007 2008 2009 Ранговое место
1 Монгун-Тайгинский район 1 из 15 0 0 0 0 1
2 Овюрский район 1 из 44 2,00 0 0 0 1
3 Тере-Хольский район 1 из 2 0 из 3 27,3 0 0 1
4 Улуг-Хемский район 13,40 9,09 6,9 7,7 1,2 2
5 Бай-Тайгинский район 9 из 13 2,33 1,2 4,06 1,4 3
6 Барун-Хемчикский район 8,51 7,21 12,5 5,03 1,9 4
7 Пий-Хемский район 5,17 5,99 1,99 4,2 4,9 5
8 Эрзинский район 2 из 25 0 из 46 5,6 6,06 5,5 6
9 Тес-Хемский район 3,92 4,00 7,54 4,05 6,7 7
10 Чаа-Хольский район 3 из 6 25,93 25,92 14,9 6,8 8
11 Чеди-Хольский район 0 3,70 0 0 7,9 9
12 Республика Тыва 10,1 12,25 10,08 9,8 10,4 10
13 Каа-Хемский район 13,09 21,32 16,4 14,22 11,6 11
14 Тандинский район 22,37 7,75 37,2 21,5 11,6 11
15 Тоджинский район 9,76 19,05 5,2 8,2 12,3 12
16 Кызылский район 13,67 28,26 20,4 21,05 13,8 13
17 Дзун-Хемчикский район 10,96 3,97 15,6 15,4 21,9 14
18 г. Кызыл 6,10 26,40 22,7 13,1 22,0 15
19 Сут-Хольский район 11,76 16,30 14,0 19,6 22,2 16
По микробиологическим показателям качество воды из децентрализованных источников водоснабжения незначительно ухудшилось в сравнении с 2008 г. Удельный вес нестандартных проб воды составил в 2009 г. 10,4%, в 2008 г. - 9,8%.
Анализ ранжирования административных территорий показал, что наибольший процент проб питьевой воды, не соответствующих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, в сравнении со среднереспубликанскими показателями, зарегистрирован в 7 административных территориях: г. Кызыл, Кызылский, Тандинский, Тоджинский, Каа-Хемский, Дзун-Хемчикский, Сут-Хольский районы. Наибольший процент проб питьевой воды, не соответствующих гигиеническим нор-
мативам по санитарно-химическим показателям в 2009 г., в сравнении со среднереспубликанскими показателями, зарегистрирован в 7 административных территориях: г. Кызыл, Кызылский, Чаа-Хольский, Тес-Хемский, Пий-Хемский, Овюрский, Каа-Хемский районы.
Практически повсеместно источники децентрализованного водоснабжения (артезианские скважины, колодцы) в сельских населенных пунктах на балансе поселковых администраций не состоят, не финансируются и не проводятся ремонтные работы, дезинфекция и производственный контроль.
К основным факторам, обусловливающим неудовлетворительное качество воды из децентрализованных источников питьевого водоснабжения, относятся:
• отсутствие зоны санитарной охраны в соответствии с СанПиН 2.1.4.1175-02 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников»;
• неудовлетворительное санитарно-техни-ческое состояние источников, из-за несвоевременного проведения ремонта, механической очистки и обеззараживания;
• незащищенность водоносных горизонтов от загрязнения с поверхности территорий.
Производственный контроль за качеством питьевой воды из централизованных источников водоснабжения в последние годы проводится в г. Кызыле, Улуг-Хемском, Чаа-Хольском, Чеди-Хольском, Барун-Хемчикском, Каа-Хемс-ком, Пий-Хемском районах.
Таким образом, имеется определенная связь уровня заболеваемости ГА и качества питьевой воды на территориях республики.
В период регистрации вспышечной и групповой заболеваемости отмечалось несоответствие качества питьевой воды по санитарно-бактериологическим показателям, нарушение санитарно-гигиенических требований к источникам питьевого водоснабжения и зонам санитарной охраны водоисточников.
Также установлено несоблюдение питьевого режима в школах и детских дошкольных учреждениях, отсутствие условий для соблюдения правил личной гигиены детьми, что привело к многочисленным нарушениям санитарных правил и противоэпидемического режима.
Таким образом, в РТ сохраняется повышенный уровень заболеваемости детей ГА. Эпидемический процесс имеет волнообразный характер, неравномерность охвата территорий, осенне-зимнюю сезонность. Существенное значение в поддержании высокого уровня заболеваемости принадлежит водному фактору, устранение которого требует больших финансовых и прочих затрат. Ситуация диктует необходимость дифференцированного подхода к планированию и проведению противоэпидемических
и профилактических мероприятий в районах республики. Наиболее коротким путем к снижению заболеваемости ГА в сложившихся условиях является вакцинация.
Литература
[1] Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Демографическая структура населения и уровни заболеваемости гепатитом А в России и за рубежом //Эпидемиология и инфекционные болезни.
- 2010. - № 2. - С. 4-7.
[2] Кочнева Г.В., Гражданцева А.А, Сиволобова Г.Ф. и др. Этиология острых гепатитов и генотипическое разнообразие вирусов А, В, С и Е в трех регионах Сибири // Инфекционные болезни. - 2005. - № 5. - С. 26-31.
[3] Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика) / ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». Москва, 2007. - С.48-49.
[4] Васильев К.Г., Козишкурт Е.В. Современная эпидемиология и парадоксы гепатита А // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 3. - С. 12-18.
[5] Игнатова O.A., Ющенко Г.В., Каира А.Н. Гепатита А: особенности эпидемиологии в периодчастичной иммунизации //Эпидемиология и инфекционные болезни.
- 2010. - № 4. - С. 10-15.
[6] Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - № 3.
- С. 4-9.
[7] Полибин Р.В., Миндлина А.Я., Мачуленко H.H., Герасимов А.Н. Эпидемиологическая эффективность и экономическая целесообразность иммунопрофилактики гепатита А // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 1.
- С. 14-18.
[8] Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Попова O.E. и др. Современные эпидемиологические закономерности и эффективность вакцинации против гепатита А в Российской Федерации // Инфекционные болезни. -2006. - № 1. - С. 20-27.
[9] Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова O.H. и др. Современная стратегия контроля загепатитом А. Результаты проведения универсальной массовой вакцинации против гепатитаА в отдельных зарубежных странах и некоторых регионах России, включивших ее в своинациональные и региональные календари профилактических прививок// ¡нфекцм i паразитаршхвороби в пракгиц1кл1нщиста: сучасний стан д1агностики, л1кування та Тхзапоб1гання: м-ли наук-практ. конфер. з м1жнар. участю. - Харюв, 2010. - С. 363-365.
[10] Дмитриева Г.М. Гепатит А и его специфическая профилактика в Сибирском Федеральном округе / Доклад на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной эпидемиологии и профилактики гепатита А». - Москва.
Контактная информация Corresponding author
Хохлова Зинаида Александровна, д.м.н., профессор
Заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗРФ
654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5. эл. почта: zinaidaxoxlowa@vandex.ru
Сарыглар Анна Александровна
Главный врач ГБУЗ Республики Тыва «Инфекционная больница» 667000 Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Чехова, д. 65. эл. почта: medicina tuva@mail.ru
Prof. Khokhlova Zinaida Aleksandrovna, MD, Ph.D.
Head of infection diseases department Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Russian Ministry of Health
654005, Kemerovsk region, Novokuznetsk, Stroyteley street., 5. e-mail: zinaidaxoxlowa@vandex.ru
Saryglar Anna Aleksandrovna, MD
Head doctor, Hospital of infection diseases 667000 Republic Tyva, Kyzyl, Chechova street, 65. e-mail: medicina tuva@mail.ru
