Научная статья на тему 'Ювенильная форма бокового амиотрофического склероза (клиническое наблюдение)'

Ювенильная форма бокового амиотрофического склероза (клиническое наблюдение) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
5106
334
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Нервные болезни
ВАК
Область наук
Ключевые слова
БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ / ЮВЕНИЛЬНАЯ ФОРМА / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Васильев Алексей Владимирович, Захарова Мария Николаевна, Завалишин Игорь Алексеевич

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – прогрессирующее, клинически и генетически гетерогенное, фатальное заболевание, которое характеризуется неуклонной гибелью двигательных нейронов головного и спинного мозга. Ювенильный БАС – редкая форма заболевания с дебютом в возрасте до 25 лет, протекающая с вариабельными фенотипическими вариантами и скоростью прогрессирования заболевания. В статье представлены два случая ювенильного БАС с дебютом в 19 лет, имеющие абсолютно разную клиническую картину: у первого пациента клиническая картина представлена симптомами поражения периферического мотонейрона, у второго – преимущественным поражением центрального мотонейрона, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с невральными и спинальными амиотрофиями, а также с другими заболеваниями как центральной, так и периферической нервной системы.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Васильев Алексей Владимирович, Захарова Мария Николаевна, Завалишин Игорь Алексеевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Ювенильная форма бокового амиотрофического склероза (клиническое наблюдение)»

Ювенильная форма бокового амиотрофического склероза (клиническое наблюдение)

А.В. Васильев, М.Н. Захарова, И.А. Завалишин

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - прогрессирующее, клинически и генетически гетерогенное, фатальное заболевание, которое характеризуется неуклонной гибелью двигательных нейронов головного и спинного мозга. Ювенильный БАС - редкая форма заболевания с дебютом в возрасте до 25 лет, протекающая с вариабельными фенотипическими вариантами и скоростью прогрессирования заболевания. В статье представлены два случая ювенильного БАС с дебютом в 19 лет, имеющие абсолютно разную клиническую картину: у первого пациента клиническая картина представлена симптомами поражения периферического мотонейрона, у второго - преимущественным поражением центрального мотонейрона, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с невральными и спинальными амиотрофиями, а также с другими заболеваниями как центральной, так и периферической нервной системы.

Ключевые слова: боковой амиотрофический склероз, ювенильная форма, дифференциальный диагноз.

Боковой амиотрофический склероз (БАС; в литературе заболевание также обозначается как болезнь Шарко, болезнь Лу Герига, болезнь двигательного нейрона) - это хроническое прогрессирующее, клинически и генетически гетерогенное, фатальное заболевание, которое характеризуется прогрессирующей гибелью двигательных нейронов головного и спинного мозга. В результате неуклонного прогрессирования БАС смерть от дыхательного паралича и других осложнений наступает в среднем через 3-5 лет с момента манифестации симптоматики. Наиболее часто БАС начинается в возрасте от 55 до 75 лет.

Помимо классической поздней фатальной формы БАС в литературе описаны случаи развития заболевания в более раннем возрасте, весьма отличающиеся по своей клинической картине. Для ювенильного БАС характерно начало болезни чаще всего на 2-м десятилетии жизни, вариабельное соотношение выраженности поражения центрального и периферического мотонейронов, а также более медленное прогрессирование заболевания [1]. Ювенильный БАС может наследоваться по аутосомно-доминантно-му и аутосомно-рецессивному типу, и к настоящему времени известны три самостоятельных генетических варианта ювенильного БАС.

Ген аутосомно-доминантной формы, картированный на хромосоме 9д34 (локус Д1_84), обозначается как БЕТХ и ко-

VI неврологическое отделение Научного центра неврологии РАМН, Москва.

Алексей Владимирович Васильев - канд. мед. наук, науч. сотр.

Мария Николаевна Захарова - докт. мед. наук, вед. науч. сотр.

Игорь Алексеевич Завалишин - профессор, зав. отделением.

дирует белок сенатаксин [2]. Этот белок относится к классу ДНК/РНК-геликаз и, предположительно, играет определенную роль в репарации ДНК, процессинге и биогенезе мРНК, стабилизации первичных транскриптов. Примечательно, что этот же ген БЕТХ ответственен за развитие совершенно другого наследственного неврологического заболевания -аутосомно-рецессивной атаксии с окуломоторной апракси-ей [3]. Причина такого полиморфизма заключается, по-видимому, в различном характере мутаций гена БЕТХ. У больных с Д1_84 выявляются доминантные миссенс-мутации, придающие белку цитотоксические свойства, достаточные для “запуска” нейродегенерации даже в гетерозиготном состоянии; напротив, у больных с атаксией/окуломоторной апраксией имеют место мутации с обрывом трансляции и отсутствием нормального сенатаксина в тканях у гомозиготных лиц (гетерозиготные носители таких мутаций полностью здоровы) [2, 3]. Этот пример показывает, насколько в зависимости от характера белкового дефекта могут изменяться мишени патологического процесса для одного и того же гена - от селективного вовлечения верхнего и нижнего мотонейронов при А_Э4 до распространенного поражения мозжечково-стволово-экстрапирамидных нейрональных систем при атаксии/окуломоторной апраксии.

Аутосомно-рецессивная форма ювенильного БАС является генетически гетерогенной: локус А_Э2 расположен на хромосоме 2д33 (тунисский вариант болезни), а локус А_Э5 - на хромосоме 15я15.1-22.1 (это более частый вариант болезни, обнаруживаемый в Северной Африке и Европе) [4].

Форма А_Э2 обусловлена мутациями гена А1Б2, кодирующего синтез белка алсина [5, 6]. Аминокислотная структура белка алсина содержит домены, гомологичные некоторым регуляторным белкам семейства ГТФаз [6].

Предполагается, что алсин определенным образом связан с процессами синаптического и аксонального транспорта в клетке. Недавно было установлено, что различные мутации в гене алсина ответственны за развитие трех самостоятельных аллельных заболеваний - помимо ювенильного БАС к ним относятся также ранний восходящий спастический паралич и ювенильный первичный боковой склероз [6, 7]. В отличие от БАС при двух последних синдромах страдают только центральные мотонейроны, а клетки передних рогов спинного мозга остаются интактными. Почти все известные к настоящему времени мутации гена ALS2 представляют собой небольшие делеции, и лишь в одной семье с ранним восходящим спастическим параличом выявлена нонсенс-мутация. Интересно отметить, что длинная изоформа алсина способна специфически связываться с мутантным белком SOD1, а экспрессия этой изоформы алсина in vitro предохраняет мотонейроны от SODI-опосредованной токсичности [8]. Эти данные свидетельствуют о возможной взаимосвязи между различными семейными формами БАС (ALS1 и ALS2) с точки зрения существования общих метаболических путей, вовлечение которых может приводить к дегенерации мотонейронов.

При аутосомно-рецессивной форме ALS5 первичный молекулярный дефект пока не установлен.

Клинический пример 1

Пациентка И., 19 лет, поступила в клинику с жалобами на затруднение при подъеме по лестнице, вставании с “корточек”, стоянии на пятках, трудности при быстрой ходьбе и беге, повышенную утомляемость, подергивания в мышцах бедер, плеч.

Из анамнеза известно, что приблизительно 5 мес назад после физических нагрузок стали появляться судороги в мышцах голени, бедер, брюшного пресса. Спустя 3 мес появилась слабость в ногах (заметила на уроках физкультуры), участились судороги в мышцах ног. В связи с нарастающей слабостью в ногах обратилась в областную клиническую больницу г. Калининграда, где был выставлен предположительный диагноз “невральная амиотрофия Шарко-Мари”. На фоне проведенной сосудисто-метаболической терапии слабость в ногах продолжала медленно нарастать. Для уточнения диагноза пациентка была госпитализирована в Научный центр неврологии (НЦН) РАМН.

Семейный анамнез: у отца - гипертоническая болезнь; мать, брат - здоровы.

Неврологический статус. В сознании, контактна, ориентирована. Менингеальных знаков нет. Рефлексы со слизистых оболочек, зрачковые живые. Движение глазных яблок в полном объеме, глазные щели D=S. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметрично в покое и при выполнении мимических проб. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы на руках живые, коленные - резко ослаблены, ахилловы - не вызываются. Брюшные рефлексы живые.

Единичные вызванные фасцикуляции в мышцах ног. Нижний вялый парапарез, преимущественно выраженный в проксимальных отделах ног, со снижением мышечной силы до 3 баллов. Тонус в ногах снижен. Парезов в руках нет, тонус не изменен. Объем движений в ногах ограничен, пациентка с трудом поднимается с кровати. Не может ходить на носках и пятках. Снижение вибрационной чувствительности до 8 с на головках плечевой кости, до 6 с - на коленных чашечках. Поверхностная чувствительность не изменена. Патологических рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга небольшое пошатывание. Тазовые функции не нарушены.

Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина (НЬ) до 90 г/л, снижение цветового показателя до 0,64.

Общий анализ мочи: отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови: повышение уровня креа-тинфосфокиназы до 309 ЕД/л, снижение уровня ферритина сыворотки до 20,3 мкг/л (норма 40,0-80,0 мкг/л), железа сыворотки - до 6,6 мкм/л (норма 10,0-21,5 мкм/л), общая железосвязывающая способность сыворотки 86,2 мкм/л (норма 40,0-70,0 мкм/л), снижение насыщения трансфер-рина железом до 7,7% (норма 25,0-35,0%), уровня транс-феррина - до 2,6 г/л (норма 2,7 г/л), витамина В12 сыворотки - до 210,0 пг/мл (норма 300,0-900,0 пг/мл), фолатов сыворотки - до 1,5 нг/мл (норма 4,0-14,0 нг/мл), фолатов эритроцитов - до 2,5 нг/г НЬ (норма 5,0-35,0 нг/г НЬ).

Анализ ликвора: без патологических изменений. Серодиагностика боррелиоза: отрицательно.

При оценке кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава крови выявлено снижение уровня парциального давления кислорода (РаО2) до 69,3 мм рт. ст.

В НЦН РАМН была проведена ДНК-диагностика с целью определения носительства гена спинальной амиотро-фии. Заключение: гомозиготная делеция обоих (7-го и 8-го) исследуемых экзонов не обнаружена.

Игольчатая электромиография (ЭМГ). Выявленная ЭМГ-картина и резко выраженные потенциалы фасцикуля-ций в 3 из 4 обследованных мышц свидетельствовали о наличии у больной генерализованного заболевания мотонейронов спинного мозга. Во всех мышцах, кроме дистальной мышцы ноги, имелись признаки резко выраженной денервации мышечных волокон. При этом реиннервация была наименее выражена в дельтовидной мышце, а наиболее - в дистальной мышце ноги, где наблюдались гигантские потенциалы двигательных единиц, указывающие на более раннее начало заболевания, чем считала больная.

Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). Выполнено обследование функции нервов. Пороговые величины тока в норме. Выявлены нарушения амплитуд М-ответов и скорости распространения возбуждения (СРВ). Срединный нерв - резидуальная латентность выше нормы. Малоберцовый нерв - амплитуда М-ответа ниже нормы. Нарушений СРВ не выявлено. Обращали на себя внимание нарушения F-волн. В целом нарушений неврити-

ческого типа не выявлено. Характер нарушений F-волн позволял предположить наличие нейронального поражения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и спинного мозга: патологии не выявлено.

Консультация гематолога: железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Таким образом, у больной были выявлены признаки прогрессирующего поражения периферического мотонейрона в виде нижнего вялого парапареза, наличия фасцику-ляций мышц ног, угнетения сухожильных рефлексов. Заболевание дебютировало в возрасте 19 лет и имело высокую степень прогрессирования.

По данным электрофизиологических методов обследования установлено генерализованное поражение двигательных нейронов на всех исследуемых уровнях.

Отсутствие признаков поражения центрального мотонейрона в данном случае не исключает диагноз БАС, учитывая скорость нарастания неврологической симптоматики и относительно небольшую давность начала заболевания. Появления клинических признаков поражения верхнего мотонейрона можно ожидать на более поздних этапах развития болезни.

Особенностями представленного клинического примера являются быстрый темп прогрессирования заболевания, а также интактность центральных мотонейронов, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с невральной амиотрофией Шарко-Мари и спинальными амиотрофиями, для которых характерно более медленное и благоприятное течение патологического процесса.

Клинический пример 2

Пациент Б., 19 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость в руках и ногах, преимущественно в кистях, похудание мышц предплечий, кистей, распространенные мышечные подергивания, периодически возникающую одышку в положении лежа на спине.

Из анамнеза известно, что 3 года назад был укушен клещом, местных реакций, повышения температуры не отмечал; 6 мес назад получил травму спины - перелом _и. Через 1 мес после травмы появилась слабость в пальцах правой кисти, а затем похудание мышц, которые пациент связывал с длительным хождением на костылях. Спустя 1 мес заметил появление слабости в мышцах левой кисти. Через 3 мес присоединились распространенные мышечные подергивания, легкая слабость в ногах и одышка в положении лежа на спине. Слабость в кистях постепенно нарастала: начали формироваться сгибательные контрактуры. Примерно 2 мес назад появилась легкая смазанность речи. Пациент обращался за медицинской помощью по месту жительства, где был выставлен диагноз: “Распространенный остеохондроз позвоночника. Состояние после перелома позвонка _ц”. Нарушения постепенно прогрессировали, в связи с чем обратился в НЦН РАМН. Для уточнения диагноза пациент был госпитализирован.

Семейный анамнез: отец, мать - здоровы.

Неврологический статус. В сознании, контактен, ориентирован. Менингеальных знаков нет. Рефлексы со слизистых оболочек, зрачковые живые. Движение глазных яблок в полном объеме, глазные щели D=S. Нистагма нет. Чувствительность на лице сохранена. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Легкая дизартрия, дисфония. Глоточный рефлекс средней живости. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы на руках живые D>S, на ногах резко повышены, с расширением рефлексогенных зон. Клонусы стоп. Рефлексы Бабинского, Россолимо с двух сторон. Рефлексы орального автоматизма с двух сторон. Брюшные рефлексы живые. Распространенные фасцику-ляции мышц рук, верхнего плечевого пояса. Верхний спастический парапарез со снижением мышечной силы в дистальных отделах до 3 баллов, в проксимальных - до 4 баллов. Деформация кистей по типу “когтистой лапы”. Выраженные гипотрофии мышц кистей, предплечий. Тонус слегка повышен по пирамидному типу. Поверхностная чувствительность не изменена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив. Тазовые функции не нарушены.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови, мочи, стандартный биохимический анализ крови: отклонений от нормальных значений не выявлено.

Анализ ликвора: цитоз 17/3, белок 0,45 г/л; лимфоцитов - 11 клеток, нейтрофилов - 4 клетки, полибластов -2 клетки. Серодиагностика боррелиоза и клещевого энцефалита: отрицательно.

При оценке КЩС и газового состава крови определялось снижение жизненной емкости легких до 3,19 л, что составило 66% от должных величин, снижение уровня РаО2 до 66,5 мм рт. ст.

Игольчатая ЭМГ. В 2 из 3 обследованных мышц наблюдались потенциалы фасцикуляций, свидетельствующие о заинтересованности мотонейронов (генерализованное заболевание). Не выявлены фасцикуляции только в мышцах кисти, где преобладал процесс денервации и распада мышечных волокон. Таким образом, ЭМГ-картина соответствовала генерализованному нейрональному поражению.

Стимуляционная ЭНМГ. Амплитуда М-ответа мышцы, иннервируемой правым локтевым нервом, ниже нормы, иннервируемой левым локтевым и левым срединным нервами - в норме. На момент исследования признаков нарушения проводящей функции нервов не выявлено. Обращало на себя внимание выпадение F-волн.

Транскраниальная магнитная стимуляция. Возбудимость коры головного мозга в зоне Сг угнетена, параса-гиттальной коры - снижена. Отмечалось нарушение проводящей функции кортикоцервикальных пирамидных путей и симметричное нарушение проводящей функции кортиколюмбальных путей.

МРТ головного мозга, шейного отдела позвоночника и спинного мозга: патологии не выявлено.

Ґ

Таким образом, клиническая симптоматика у больного представлена сочетанным поражением центрального и периферического мотонейронов (бульбарный синдром, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов, амио-трофии, фасцикуляции).

Заболевание началось в возрасте 18 лет с поражения периферических мотонейронов шейного утолщения и за короткое время распространилось на выше- и нижележащие уровни.

Неуклонное прогрессирование заболевания, данные ЭМГ и транскраниальной магнитной стимуляции, а также отсутствие изменений по данным МРТ в совокупности с отсутствием патологии в лабораторных анализах и ликворе позволили выставить диагноз: “БАС, ювенильная форма”.

Особенностью этого клинического примера в отличие от предыдущего описания заболевания является быстрое вовлечение в патологический процесс двигательных нейронов на всех уровнях, включая бульбарную группу ядер. Оба представленных случая отличались высокой скоростью нарастания неврологического дефицита и различной фенотипической картиной, что может вызывать опреде-

ленные трудности при постановке правильного диагноза у практикующих неврологов. При ювенильной форме БАС дифференциальную диагностику следует проводить с наследственными заболеваниями (спинальные амиотрофии, дефицит гексозаминидазы, митохондриальные заболевания, мышечные дистрофии), с демиелинизирующими и воспалительными аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, системная красная волчанка, миастения), лимфопролиферативными, инфекционными, эндокринными (гипертиреоз, гиперпаратиреоз) заболеваниями. Ранняя диагностика заболевания часто определяет прогноз течения и исходы патологического процесса.

Список литературы

1. Siddique T., Deng H.-X. // Hum. Mol. Genet. 1996. V. 5. P 1465.

2. Chen Y-Z. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2004. V. 74. P. 1128.

3. Moreira M.C. et al. // Nat. Genet. 2004. V. 36. P. 225.

4. Hentati A. et al. // Neurogenetics. 1998. V. 2. P 55.

5. Hadano S. et al. // Nat. Genet. 2001. V. 29. P 166.

6. Yang Y et al. // Nat. Genet. 2001. V. 29. P 160.

7. Eymard-Pierre E. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2002. V. 71. P 518.

8. Kanekura K. et al. // J. Biol. Chem. 2004. V. 279. P 19247. t

КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОСФЕРА!

С.Н. ИлАяриогпкин ИА Иванова-Смоленская

ДРОЖАТЕЛЬНЫЕ

Дрожательные гиперкинезы: Руководство для врачей (Серия руководств “Двигательные расстройства”). Авторы С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская

В первом отечественном руководстве, посвященном чрезвычайно актуальной и наиболее распространенной форме двигательных расстройств - тремору, систематизированы вопросы классификации, клинических проявлений, диагностики, методов регистрации тремора, представлены основные заболевания, проявляющиеся дрожательными гиперкинезами, рассмотрен патогенез различных вариантов тремора, проанализированы современные возможности консервативного и хирургического лечения тремора. В Приложениях приведены современные шкалы и опросники для количественной оценки тремора и связанных с ним функциональных нарушений, которые могут быть полезными на практике при обследовании пациентов с дрожательными гиперкинезами. 360 с., ил.

Для неврологов, психиатров, врачей общей практики, нейрофизиологов, нейрофармакологов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов, а также для других специалистов, интересующихся проблемой тремора.

Приобрести все книги издательства можно на сайте atm-press.ru или по тел. (495) 730 63 51

■\

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.