CC BY
46
УДК 614.2:341.6 DOI: 10.17816/RFD2016445-53
ЮБИЛЕЙНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ КАФЕДРЫ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА СОБЫТИЯ
О.Ю. Кузнецова
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
© О.Ю. Кузнецова, 2016 г.
В статье изложена информация о Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клинические рекомендации как основа медицинской деятельности врача общей практики», состоявшейся 3-4 октября 2016 г. и посвященной 20-летнему юбилею кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Излагаются основные положения докладов, включенных в программу данного форума.
Ключевые слова: юбилей, конференция, семейная медицина, клинические рекомендации, врачи общей практики, паллиативная помощь, хроническая обструктивная болезнь легких, гериатрия.
ANNIVERSARY CONFERENCE OF DEPARTMENT OF FAMILY MEDICINE. CHRONICLE OF EVENT
O.Yu. Kuznetzova
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St Petersburg, Russia
The article is dedicated to information about All-Russian Conference with international participation "Clinical guidelines as a basis for GP clinical practice" which was organized at 3rd-4th October and devoted to 20-year anniversary of department of family medicine of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. There are presented summaries of reports that were included to the forum's program.
Keywords: anniversary, conference, family medicine, clinical guidelines, general practitioners, palliative care, chronically obstructive pulmonary disease, geriatric.
3-4 октября 2016 г. в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова в Санкт-Петербурге проходила Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Клинические рекомендации как основа медицинской деятельности врача общей практики», посвященная 20-летнему юбилею кафедры семейной медицины. Для всех сотрудников кафедрального коллектива этот форум стал знаменательным событием, поскольку позволил поделиться опытом в области преподавания общей врачебной практики (семейной медицины) и определенными научными достижениями, которые были получены в течение 20-летнего периода деятельности. Необходимо отметить, что на приглашение стать участниками конференции откликнулись около 200 врачей и преподавателей медицинских вузов, которые приехали в Санкт-Петербург из различных регионов России. Кроме того, нас посетили зарубежные гости из США, Бельгии, Нидерландов, Швейцарии, Республик Беларусь, Кыргызстан и Узбекистан. В рамках научно-практической конференции проводилось очередное заседание профильной комиссии Минздрава России по общей врачебной практике, на кото-
рой обсуждались проблемы организации и преподавания паллиативной помощи, а также вопросы внедрения в деятельность врачей общей практики клинических рекомендаций. Программа конференции включала как пленарные заседания, так и симпозиумы.
Открыл конференцию президент СЗГМУ им. И.И. Мечникова академик РАН профессор В.И. Мазуров, подчеркнувший важную роль кафедры семейной медицины в подготовке врачей
Президент СЗГМУ им. И.И. Мечникова академик РАН проф. В.И. Мазуров приветствует участников конференции
For citation: Russian Family Doctor. 2016;20(4):45-53
Received: 20.11.2016
Accepted: 13.12.2016
С приветственным словом выступает заместитель председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Т.Н. Засухина
первичного звена здравоохранения. С приветствием к участникам обратился проректор по научной и инновационный деятельности СЗГМУ им. И.И. Мечникова профессор А.В. Силин, отметивший роль кафедрального коллектива в реализации международных научных проектов. С приветственной речью выступила заместитель председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Т.Н. Засухина, подчеркнувшая активную позицию сотрудников кафедры по отношению к реформированию первичного звена городского здравоохранения по типу общей врачебной практики и участие во всех мероприятиях, касающихся первичной медико-санитарной помощи, которые организуются по линии Комитета по здравоохранению в Санкт-Петербурге. От лица иностранных гостей участников поприветствовал президент Европейской секции Всемирной организации врачей общей практики (WONCA Europe) профессор Дж. Мет-смейкерс (Маастрих, Нидерланды). Он обратил внимание на важность реализации идеологии общей врачебной практики (семейной медицины) в странах Восточной Европы и, в частности, в России, учитывая неоспоримые преимущества этого вида первичной медико-санитарной помощи. В своей приветственной речи к участникам конференции декан медицинского факультета Университета Осло профессор Ф. Вартдал (Осло, Норвегия) отметил важность международного сотрудничества, которое осуществляется с участием кафедры семейной медицины, и высказал пожелания о его продолжении в формате межуниверситетских проектов.
На пленарном заседании 03.10.2016 с докладом, посвященном роли общественных профессиональных организаций в становлении специальности, выступила исполнительный ди-
ректор Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации доцент Т.В. Заугольникова (Москва, Россия). Она рассказала о важной роли президента ассоциации академика РАН И.Н. Денисова в развитии семейной медицины и создании ассоциации в 2001 г. Перечислив основные направления деятельности ассоциации, она отметила, что на общественные организации возложена обязанность по созданию клинических рекомендаций, которые особенно актуальны для врачей, работающих в первичном звене здравоохранения. Эта функция ассоциаций закреплена п. 2 статьи 76 Федерального закона № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.07.2016). В докладе было подчеркнуто, что, несмотря на важную роль ассоциации в объединении усилий, направленных на развитие общей врачебной практики, число семейных врачей увеличивается медленно и составляет сегодня 9520 человек, причем существует значительная диспропорция в количестве этих специалистов в разных субъектах Российской Федерации. Основное количество врачей общей практики работает лишь в 11 субъектах. В последние годы были отмечены позитивные изменения в Кировской области, о чем свидетельствует тот факт, что доля врачей этой специальности в первичном звене здравоохранения составляет 67,7 %. Реформирование первичного звена здравоохранения невозможно без политической поддержки, о чем свидетельствует успешный опыт внедрения общей врачебной практики в Московской области. В соответствии с программой Министерства здравоохранения этого субъекта федерации, которая реализуется при поддержке губернатора, было открыто 45 отделений врачей общей практики, а всего функционирует 266 отделений, где трудятся более 300 врачей этой специальности. Т.В. Заугольникова отметила, что ассоциация тесно взаимодействует с Европейским отделением Всемирной ассоциации врачей общей практики, являясь его полноправным членом с 2008 г., что способствует обмену опытом в области развития семейной медицины с нашими зарубежными коллегами.
Учитывая тематику конференции, были обсуждены наиболее актуальные проблемы ведения пациентов в амбулаторной практике с позиций использования научно обоснованных клинических рекомендаций. В связи с этим большой интерес представлял доклад директора НИИ антимикробной химиотерапии Смоленского медицинского университета, главного внештатного специалиста Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности профессора Р.С. Козлова (Смоленск, Россия) «Современные клинические ре-
Начальник учебного управления СЗГМУ им. И.И. Мечникова д-р мед. наук С.Л. Плавинский и президент Европейской секции Всемирной организации национальных колледжей, академий и академических ассоциаций врачей общей практики (WONCA-Europe) проф. Дж. Метсмейкерс
комендации в ведении больных с внебольнич-ной пневмонией». Он отметил, что инфекции дыхательных путей становятся частой причиной преждевременной смертности населения во всем мире. Среди возбудителей внебольничной пневмонии лидирует пневмококковая инфекция, которая ежегодно уносит более 1 миллиона жизней. В связи с этим использование научно обоснованных клинических рекомендаций по ведению пациентов с внебольничной пневмонией становится особенно актуальным для врачей первичного звена здравоохранения. Результаты масштабного исследования «ПЕГАС», направленного на изучение резистентности возбудителей пневмонии к разным антимикробным препаратам, определили тактику лечения внеболь-ничных пневмоний у различных групп пациентов, которая подробно изложена в клинических рекомендациях, изданных под редакцией академика А.Г. Чучалина под названием «Внебольничные пневмонии у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике». Этот документ должен стать важным ориентиром при выборе тактики ведения пациентов врачом общей практики.
Завершил пленарную сессию доклад профессора университета Айовы Дж. Джогерста (Айова-Сити, США) «Семейная медицина и искусство врачевания». В своем емком и интересном выступлении докладчик представил динамику изменения роли врача в различные исторические эпохи. Подчеркнул значимость персональных отношений между врачом и пациентом, раскрыл понятие «мой доктор», которое не может быть четко охарактеризовано полностью, но всегда означает наличие у врача функций адвоката и подразумевает конфиденциальность отношений. Исходя из этих позиций, именно семейный врач соответствует этому понятию, обладая знаниями и навыками для
Представители университета Айовы (США), руководившие программой гранта, посвященного развитию семейной медицины в России: Г. Нельсон, Э. Свонсон, Дж. Джогерст
оказания всеобъемлющей помощи в условиях конфиденциальности, компетенциями педагога, способностями комплексного подхода к решению проблем пациента при осуществлении первого его контакта с системой здравоохранения и на финальным этапе оказания помощи. Профессор Дж. Джогерст отметил, что медицина должна не только опираться на научные доказательства, но и являться своеобразным видом искусства, так как умение убеждать пациента в необходимости изменить свой образ жизни или следовать рекомендациям врача выходит за рамки традиционных методов лечения. В завершение своего выступления докладчик предложил задуматься о том, что мы можем сделать еще, чтобы упрочить альянс и взаимопонимание с нашими пациентами.
После пленарного заседания состоялись симпозиумы, посвященные проблемам оказания паллиативной помощи в условиях общей врачебной практики, тактике ведения пациентов с остеоартрозом и остеопорозом, избранным вопросам гериатрии.
В рамках симпозиума по паллиативной помощи состоялось представление книги «Паллиативная помощь в амбулаторных условиях», которая была написана коллективом авторов под редакцией О.Ю. Кузнецовой в рамках российско-норвежского проекта. Это первое издание подобного рода в Российской Федерации, ориентированное на врачей первичного звена здравоохранения. Кроме того, в докладах были освещены вопросы болеутоления у онкологических больных (О.Ю. Кузнецова, Санкт-Петербург, Россия), опыт организации паллиативной помощи в Республике Беларусь (Л.С. Богуш, Минск, Республика Беларусь), результаты исследования возможностей измерения внутриглазного давления на дому у маломобильных пациентов (Л.Н. Дегтярева, Санкт-Петербург, Россия), воз-
можности использования устройств для обеспечения долговременного венозного доступа в амбулаторной практике (А.Д. Халиков, Санкт-Петербург, Россия).
Большой интерес аудитории вызвал доклад Дж. Вилбура (Айова-Сити, США) «Паллиативная помощь и служба хосписов в США». В нем было наглядно представлено место паллиативной помощи в системе здравоохранения, определены показания для госпитализации пациентов в хоспис. Кроме того, были приведены данные исследования, которые показали, что продолжительность жизни пациентов в хосписе может быть даже дольше при аналогичных состояниях в сравнении с теми пациентами, которые предпочли получать помощь и уход в домашних условиях. При этом Дж. Вилбур подчеркнул, что организация паллиативной помощи во всем мире, включая и США, все еще далека от совершенства. Не все врачи готовы обсуждать с пациентами проблемы, связанные с уходом из жизни, что обусловлено неготовностью самих медицинских работников говорить об этих проблемах. Продолжительность пребывания в хосписах часто бывает недостаточной, иногда составляя три дня и менее, что вызвано слишком поздней госпитализацией. Преодолеть эти негативные тенденции, по мнению докладчика, можно только при условии кардинального изменения отношения врачей к оказанию помощи в конце жизни, которая должна расцениваться как важный этап в системе здравоохранения, а не свидетельство неудачного лечения. Кроме того, врачи должны научиться как можно раньше выявлять пациентов в терминальной стадии заболевания, своевременно обсуждать с ними возможности оказания паллиативной помощи, задавать вопросы об их индивидуальных потребностях и целях лечения.
На симпозиуме, посвященном актуальным вопросам диагностики и лечения остеоартроза и остеопороза, в докладе А.М. Лила (Санкт-Петербург, Россия) «Особенности ведения больных остеоартрозом» было отмечено, что доля остеоартроза, по данным эпидемиологических исследований составляет 13 %, что значительно превышает данные официальной статистики. Докладчик представил подробное описание клинических проявлений остеоартроза и динамику знаний об этиопатогенезе заболевания, в основе которого, исходя из современных позиций, лежит аномальное ремоделирование тканей сустава. Он выделил различия между терминами «остеоартроз», который отражает конечные метаболические дегенеративно-деструктивные изменения в суставе, и «остеоар-трит», который характеризует гетерогенное заболевание с различными клиническими фенотипами. В докладе были представлены
современные клинические рекомендации по лечению остеоартроза, включающие немедикаментозную коррекцию, в том числе физические упражнения, динамическую фиксацию с помощь специальных приспособлений, коррекцию массы тела, а также показания к хирургическому лечению и сведения об его эффективности.
Доклад И.Е. Моисеевой (Санкт-Петербург, Россия) осветил современные принципы лечения остеопороза, которые включают как антиостео-порозные препараты, так и немедикаментозную коррекцию (правильное питание, физическая активность). Докладчик продемонстрировала алгоритм принятия решений по инициации медикаментозного лечения остеопороза, основанный на данных о риске переломов, который можно рассчитать по шкале FRAX.
В докладе А.К. Лебедева (Санкт-Петербург, Россия) «Возможность использования инструмента FRAX для определения риска переломов» была подробно описана методика этого способа прогнозирования развития остеопороз-ных переломов. Докладчик подчеркнул простоту данного метода и актуальность его использования в амбулаторной практике для принятия решения о назначении лечения остеопороза.
На симпозиуме, посвященном актуальным вопросам гериатрии, с докладом «Может ли быть питание пожилого человека здоровым?» выступила Е.В. Фролова (Санкт-Петербург, Россия). Она привела схему разработки клинических рекомендаций, утвержденную Минздравом России, и отметила, что проблема, связанная с питанием пациентов пожилого и старческого возраста, не укладывается в схему обычных клинических рекомендаций. Это связано с тем, что воздействие компонентов здорового питания на организм человека крайне сложно. Кроме того, трудно отследить характер питания пожилых людей, проживающих дома. Эти особенности являются причиной наличия слишком небольшого количества исследований, выполненных с использованием разного дизайна, что ограничивает возможности разработки клинических рекомендаций, основанных на научных доказательствах. Тем не менее могут быть использованы рекомендации по кратности питания людей пожилого и старческого возраста, для которых предпочтительнее 4-разовое питание, а при обострении хронических заболеваний — 5-разовое питание. Необходимы рекомендации по поддержанию адекватного питьевого режима, так как у пожилых людей снижено чувство жажды, они часто принимают мочегонные, что может быть причиной дегидратации и отражается на состоянии организма. Докладчик подчеркнула актуальность своевременного выявления нарушений питания у пожилых и привела различные способы диагно-
стики этого состояния. Она обратила внимание, что критериями диагностики недостаточности питания являются следующие признаки: снижение массы тела на 10 % и более на протяжении 3 мес., снижение мышечной массы, заторможенность, утомляемость, апатия, повышенная восприимчивость к инфекциям, медленное заживление ран, повышенная восприимчивость к холоду, головокружение, раздражительность, ломкость ногтей, сухость и шелушение кожи, персистирующая диарея, депрессия. Кроме того, были приведены лабораторные критерии ну-тритивной недостаточности. Докладчик остановилась также на основных принципах лечения белково-энергитеческой недостаточности и на разных способах нутритивной поддержки, включающей зондовое питания. В докладе была освещена проблема саркопении. Одна из причин развития снижения мышечной массы — ухудшение процессов использования аминокислот из пищи для синтеза белка. Однако это не единственная причина такого состояния, которое является для пожилого человека плохим прогностическим признаком. Единственный метод борьбы с саркопенией, который продемонстрировал научно доказанную эффективность, это физические упражнения. В заключение докладчик отметила, что темой для разработки клинических рекомендаций в контексте решения проблем питания пожилых должна стать белково-энергетическая недостаточность.
Доклад Дж. Джогерста (Айова, США) был посвящен еще одной актуальной проблеме гериатрии — паркинсонизму. Докладчик подчеркнул необходимость мультидисциплинарного подхода при ведении таких пациентов, остановился на характеристике клинических проявлений различных стадий этого заболевания и методах лечения, выделив те из них, которые в настоящее время имеют научные доказательства эффективности. Он обратил внимание аудитории на то, что у таких пациентов важно помнить о профилактике падений, снижении способностей к самообслуживанию, что делает актуальным применение различных приспособлений, повышающих качество жизни, и снижает необходимость в посторонней помощи. Кроме того, докладчик отметил, что паркинсонизм часто сопровождается развитием деменции и депрессии.
В докладе Э. Линч (Айова, США) «Оказание первичной медицинской помощи пациентам с серьезными психическими заболеваниями» были освещены вопросы влияния психических заболеваний и их лечения на состояние здоровья пациентов, а также роль семейного врача в повышении качества жизни таких пациентов и его взаимодействия со специализированными психиатрическими службами. Прозвучала кли-
Доц. И.Е. Моисеева с гостями из Казахстана — д-ром мед. наук С.Н. Уразовой и д-ром мед. наук Г.Т Аталыковой
ническая характеристика серьезных психических заболеваний, включая шизофрению, ши-зоподобные аффективные расстройства, биполярные расстройства и депрессию. Докладчик подчеркнула важность использования психотерапии, трудовой терапии, социальной поддержки и адаптации помимо медикаментозного лечения таких пациентов. Примерно у половины пациентов перечисленные заболевания специалистами не выявляются, и они находятся под наблюдением врачей первичного звена здравоохранения. Докладчик обратила внимание на интересный факт — люди с психическими расстройствами живут примерно на 25 лет меньше и раньше умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку имеют много поведенческих факторов риска и не мотивированы к здоровому образу жизни и выполнению назначений врача. Очень часто такие пациенты теряют работу, не имеют возможности получить образование. Они отличаются от своих сверстников отсутствием мотивации, плохим настроением, часто находятся в социальной изоляции. В связи с этим в задачи семейного врача входит раннее выявление таких состояний, использование возможностей координации помощи, позволяющей своевременно привлечь на консультацию других специалистов, назначение медикаментозной терапии по поводу соматических заболеваний с учетом побочного действия антипсихотических средств, своевременное проведение скрининга на предмет выявления хронических неинфекционных заболеваний и профилактических мероприятий.
В докладе А.А. Зарудского и А.Н. Ильницко-го (Москва, Россия) «Взгляд на национальные клинические рекомендации по саркопении» были приведены эпидемиологические данные
о распространенности этого состояния. По данным зарубежных авторов, оно встречается в возрасте старше 60 лет у 10-26 % людей, а в возрасте старше 80 лет — у 50 %. Точным методом диагностики саркопении является магнитно-резонансная томография, однако в рутинной клинической практике могут использоваться более простые методы, в частности мышечная окружность плеча (МСМА). Значения этого показателя коррелируют с мышечной массой и с прогнозом жизни пациентов. О снижении мышечной массы свидетельствует МСМА менее 21,1 см для мужчин и МСМА менее 19,2 см для женщин. Среди методов лечения саркопении автор выделил восполнение дефицита витамина Б при уровне менее 20 нг/мл, оптимальное лечение хронической сердечной недостаточности со своевременным назначением ингибиторов АПФ, нутритивную поддержку и физические упражнения. Последний метод лечения имеет наиболее высокий уровень доказательности, по данным зарубежных исследований.
Программа второго дня конференции была не менее насыщенной. Пленарное заседание 4.10.2016 началось с доклада С.Л. Плавинского (Санкт-Петербург, Россия) «Клинические рекомендации в общей практике как инструмент для принятия решений». Докладчик подчеркнул, что врач общей практики фактически может вести пациентов с очень широким диапазоном заболеваний от инфекционных до аутоиммунных и даже психических, поэтому он нуждается в обновляемых инструментах, которые позволяли бы принимать правильные решения в повседневной клинической практике. В настоящее время проблема создания клинических рекомендаций стала особенно актуальной в свете внимания Минздрава России к выработке критериев качества медицинской помощи. Не случайно в статье 64 Федерального закона № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.07.2016) указано, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. В докладе было обращено внимание на то, что в 2014 г. было опубликовано два важных документа — ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения)» и ГОСТ Р 56044-2016 «Оценка медицинских технологий», которые регламентируют требования к клиническим рекомендациям, подготовка которых возложена на профессиональные медицинские сообщества. Однако в данных документах нет сведений о качестве доказательной ба-
зы, которая должна использоваться для подготовки клинических рекомендаций. Как отметил докладчик, клинические рекомендации должны опираться на доказательства эффективности лечения и клинический опыт и учитывать местные условия их применения. Кроме того, клинические рекомендации не могут быть созданы только на принципах «героической медицины»: необходимо осознавать, что смерть неизбежна, а болезни не исчезнут в ближайшее время, как бы ни старалась медицинская индустрия, поэтому задача врача общей практики — обеспечение наиболее комфортного существования пациента с учетом имеющихся знаний.
В докладе О.Ю. Кузнецовой (Санкт-Петербург, Россия) «Общая врачебная практика в меняющемся мире» была представлена динамика развития специальности, становление которой началось в 90-е гг. прошлого столетия. Докладчик отметила, что переход от участковой службы к общей врачебной практике не завершен и по сей день. Однако многое было сделано на пути развития специальности. Была создана система подготовки врачей, чему способствовали международные проекты, которые позволили по-новому взглянуть на подготовку преподавателей семейной медицины, оценку знаний и практических навыков, использование дистанционных методов обучения. Преподаватели семейной медицины и врачи общей практики одни из первых в нашей стране создали профессиональное сообщество — Российскую ассоциацию врачей общей практики (семейных врачей), которая стала полноправным членом Всемирной организации семейных врачей ^ОМ"СА). С учетом реализации Национального проекта «Здоровье» и повышения внимания к профилактике и укреплению здоровья, преподаватели кафедры семейной медицины взяли на себя инициативу по обучению врачей первичного звена здравоохранения профилактическим технологиями и диспансеризации. Откликаясь на изменение парадигмы участковой службы, которое было объявлено Минздравом России, кафедра семейной медицины также взяла на себя инициативу по разработке новых программ обучения не только в области профилактики, но и в области паллиативной помощи и гериатрии. И, наконец, многие кафедры общей врачебной практики/семейной медицины взяли на себя обучение по дисциплине «Поликлиническая терапия» выпускников медицинских вузов, которым предстоят прохождение первичной аккредитации и дальнейшая работа в первичном звене здравоохранения.
Доклад Я.-М. Дегриза (Левен, Бельгия) «Роль преподавания научно доказательной медицины в системе высшего медицинского образования» продемонстрировал важность подготовки врачей в области принятия клинических решений на ос-
нове научно доказанных фактов еще со студенческой скамьи. Он подчеркнул, что преподавание такого подхода должно осуществляться не только в учебном классе, но и у постели больного, поскольку все решения по его ведению должны приниматься и с учетом интересов пациента. Докладчиком был приведен алгоритм формулирования клинического вопроса и поиска необходимого ответа в различных информационных системах и базах данных. При этом он обратил внимание на то, что надо учитывать, что найденная информация никогда не даст стопроцентно правильный ответ, на вопрос, что надо делать в конкретной ситуации, поскольку каждый пациент может иметь свои индивидуальные особенности, которые необходимо учитывать при принятии решения о выборе лечения.
В докладе Б. Шойнмейкер (Левен, Бельгия) «Навыки по научно доказательным консультациям» были представлены интересные данные о влиянии хорошей коммуникации между врачом и пациентом на исходы лечения. Было отмечено, что 85 % жалоб пациентов на качество оказания медицинской помощи связано с недостаточно хорошими навыками общения медицинского персонала, при этом время, которое требуется для того, чтобы адекватно изложить необходимую информацию пациенту, может занимать от 1 до 9 мин. Хорошая новость заключается в том, что существует методология консультирования пациентов. Важно помнить о том, что у пациента есть свои идеи и представления о симптомах заболевания, свои сомнения, вопросы и ожидания от консультации. Если эту информацию не учитывать, нельзя гарантировать, что пациент будет удовлетворен оказанной помощью и будет следовать данным рекомендациям. Кроме того, навыки общения важны при работе в команде, так как повышают безопасность пациента. Одна треть всех осложнений лечения связана с системными ошибками, а 70 % врачебных ошибок обусловлены неэффективным общением членов команды. В связи с этим обучение коммуникативным навыкам должно начинаться со студенческой скамьи.
Доклад Н.Н. Бримкулова и Л. Лутона (Бишкек, Кыргызстан, Женева, Швейцария) «Опыт разработки программ подготовки по общей врачебной практике в Кыргызстане» был посвящен первым результатам внедрения программы обучения врачей общей практики. Внимание аудитории привлекло то, что преподавание в вузе в соответствии с этой программой осуществляется по модульному принципу, причем теоретические дисциплины тесно интегрированы с клиническими. На 6-м курсе студенты проходят обучение в субординатуре, ориентированной на потребности врача общей практики, а после получения диплома не имеют права
вести клиническую деятельность. Врач допускается к самостоятельной работе только после обучения в 2-летней ординатуре по общей практике, до 50 % времени ординаторы должны работать в первичном звене здравоохранения. Затем каждый молодой специалист должен 1 год отработать в качестве врача общей практики, и только после этого он может продолжить свое обучения в ординатуре для получения другой специальности.
В сообщении А.М. Кузамишевой и М.П. Макаренко (Санкт-Петербург, Россия) «Опыт организации работы сети негосударственных центров ОВП в Санкт-Петербурге» был представлен интересный опыт работы семейных врачей в рамках государственно-частного партнерства в системе обязательного медицинского страхования. Наряду с практической деятельностью врачи занимаются самостоятельной разработкой протоколов ведения пациентов, что позволяет оптимизировать лечение пациентов и осуществлять контроль качества предоставляемой помощи.
После пленарного заседания состоялись три симпозиума, посвященные различным актуальным проблемам общей врачебной практики. На одном из них докладчики поделились своим опытом обучения врачей общей практики. О.Ю. Кузнецова (Санкт-Петербург, Россия) в своем докладе «Выпускник медицинского вуза 2017 г. Кого готовим?» рассказала о реализации рабочей программы подготовки студентов по Федеральному государственному образовательному стандарту 3 + в СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Она подчеркнула важность практического обучения студентов на базе поликлиник, поскольку в 2017 г. после первичной аккредитации они будут допущены к работе в первичном звене здравоохранения в качестве участковых терапевтов.
В докладе Б.В. Агафонова и Н.Н. Шевцовой с соавторами (Москва, Россия) «Роль международной интеграции в реализации образовательных программ в системе дополнительного профессионального образования» был отражен опыт 10-летнего сотрудничества кафедры общей врачебной практики Московского областного научно-исследовательского клинического института с 4 образовательными организациями США. Важным итогом этой работы стало внедрение в практику современных образовательных технологий при обучении врачей общей практики для Московской области.
Доклад И.Н. Денисова и Т.В. Заугольниковой (Москва, Россия) «Чему и как учить учителей. Опыт проведения циклов для преподавателей семейной медицины» был посвящен информации о появлении профессионального стандарта «Педагог профессионального обучения, профес-
сионального образования и дополнительного профессионального образования», который утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 608 н. Данный стандарт вступает в силу с 01.01.2017, что делает актуальным разработку дополнительных программ подготовки преподавателей кафедр семейной медицины (общей врачебной практики), которые могли бы в полной мере отразить специфику преподавания соответствующей клинической дисциплины. Докладчик поделилась опытом обучения преподавателей по программе «Организация и методика преподавания общей врачебной практики (семейной медицины)» объемом 36 часов с использованием сетевой формы обучения, в котором принимали участие 3 кафедры семейной медицины московских медицинских университетов и сотрудники «Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины».
В докладе Л.С. Богуш (Минск, Республика Беларусь) «Опыт подготовки врачей общей практики в Республике Беларусь» были отражены основные этапы становления общей врачебной практики как специальности. Основными формами подготовки врачей стали циклы профессиональной переподготовки и обучения в ординатуре. Успешной реализации образовательных программ способствовало сотрудничество со специалистами из Нидерландов. Докладчик отметила, что на пути развития общей врачебной практики в Республике Беларусь был драматический период, связанный с тем, что в 2005 г. эта специальность была упразднена. Однако через год общая врачебная практика была вновь введена в реестр медицинских специальностей. Совершенствованию преподавания и научной деятельности способствовало участие в международных проектах, в частности, под эгидой ВОЗ.
В сообщении С.Н. Уразовой (Астана, Республика Казахстан) «Новые подходы к непрерывному профессиональному образованию врачей общей практики в Казахстане» были продемонстрированы трансформация подготовки студентов медицинских вузов, включающая преподавание общей врачебной практики, и внедрение системы непрерывного медицинского образования в рамках дополнительного профессионального образования врачей. В программы подготовки включены вопросы доказательной медицины, коммуникативных навыков, рациональной фармакотерапии, консультирования пациентов.
Доклад Г.Т. Аталыковой (Астана, Республика Казахстан) «Опыт сотрудничества кафедры общей врачебной практики с неправительственной организацией в социальной сфере в Казахстане» был посвящен анализу результатов взаимодействия с неправительственной организа-
цией, занимающейся оказанием помощи детям с аутизмом, с кафедрой общей врачебной практики Медицинского университета г. Астана. Это позволило повысить осведомленность сотрудников первичного звена здравоохранения о проблеме аутизма, внедрить разработанный опросник для родителей, направленный на выявление аутизма у детей, повысить обращаемость к специалистам при подозрении на развитие этого заболевания.
На симпозиуме, посвященном респираторным заболеваниям в общей врачебной практике, были представлены как результаты оригинальных научных исследований, в частности, российско-бельгийского проекта RESPECT (RESearch on the PrEvalence and the diagnosis of COPD and its Tobacco-related etiology), так и актуальные проблемы ведения больных бронхиальной астмой и ХОБЛ.
В докладе М.А. Похазниковой и др. (Санкт-Петербург, Архангельск, Россия, Левен, Бельгия) был продемонстрирован успешный опыт обучения семейных врачей спирометрии, который был получен при реализации оригинального дистанционного курса и при внедрении этого метода исследования в практическую деятельность врачей при консультативной поддержке преподавателей кафедры семейной медицины. В результате практикующие врачи Санкт-Петербурга и Архангельска смогли достичь получения качественных спирометрических данных в соответствии с критериями Европейского респираторного общества и Американского торакального общества.
В сообщении Е.А. Андреевой с соавторами (Архангельск, Санкт-Петербург, Россия, Левен, Бельгия) были подробно представлены результаты эпидемиологического этапа исследования RESPECT, опубликованные ранее в международной печати. В частности, были получены данные о распространенности обструкции по критерию ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 после бронхолитического теста, составившие в целом 6,8 %, однако у мужчин распространенность обструкции была выше и достигала 13,2 %. При оценке распространенности обструкции по критерию ОФВ1/ФЖЕЛ < НГН (нижней границы нормы) распространенность обструкции в целом была ниже — 4,8 %, но сохранялись различия у мужчин и женщин. Распространенность обструкции у мужчин достигала 8,6 %, а у женщин — 3,0 %. При сравнительном анализе результатов проекта RESPECT с подобными эпидемиологическими исследованиями, выполненными в Исландии, Польше и Норвегии, распространенность обструкции в российской когорте была выше, чем в других странах. По данным проекта RESPECT, распространенность обструкции увеличивалась с возрастом и стажем курения. Возраст, пол и курение являлись достоверными факторами риска развития обструкции.
Участники конференции
В докладе А.В. Емельянова (Санкт-Петербург, Россия) «Ведение пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. Выбор терапии на основании различных фенотипов» были изложены последние международные рекомендации по ведению больных с тяжелой бронхиальной астмой, докладчик отметил важность клинической диагностики различных фенотипов заболевания для принятия решения о терапии.
Доклад Н.Л. Шапоровой (Санкт-Петербург, Россия) «Коморбидность у больного ХОБЛ. Нужна ли коррекция терапии» продемонстрировал данные о взаимном отягощении патологического процесса у пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, каждое снижение ОФВ: на 10 % повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 28 % вне зависимости от пола, возраста, курения, характера терапии, а после обострения ХОБЛ в течение 1-5 дней риск инфаркта миокарда возрастает в 2,27 раза. В связи с этим докладчик подчеркнула актуальность соблюдения международных рекомендаций, изложенных в GOLD, в соответствии с которыми больные ХОБЛ должны получать в качестве базисной терапии холинолитики и р2-адреномиметики длительного действия, что нивелирует влияние этих препаратов на сердечно-сосудистую систему и предотвращает обострение заболевания.
Третий симпозиум был посвящен избранным вопросам кардиологии в общей врачебной практике. В докладах Е.В. Фроловой (Санкт-Петербург, Россия) «Сердечная недостаточность в XXI веке. Старые болезни, новые технологии», С.В. Столова (Санкт-Петербург, Россия) «Пациент с АГ и ИБС:
стратегия выбора терапии», В.С. Гуревича (Санкт-Петербург, Россия) «Атеросклероз. Клинические рекомендации для врача общей практики» были представлены научные обоснования современных методов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с учетом возможных осложнений и методов их профилактики.
В рамках конференции 03.10.2016 прошло заседание профильной комиссии по общей врачебной практике при Минздраве России, в котором приняли участие ведущие специалисты в этой области. Были обсуждены вопросы подготовки кадров для первичного звена здравоохранения, в частности в области оказания паллиативной помощи, а также стратегия разработки клинических рекомендаций и образовательных материалов, которые было предложено размещать на
и Т Ч и и и ^ и
сайте Российской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей).
В заключение необходимо отметить, что организация подобных форумов предоставляет возможность не только для обмена мнениями между единомышленниками, но и для получения современной информации по разным разделам специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». В связи с этим конференция была аккредитована как образовательное мероприятие Координационным советом по непрерывному медицинскому образованию, что явилось основанием для выдачи участникам сертификатов, подтвердивших получение 12 кредитов, которые могут быть использованы ими при реализации образовательной траектории в системе аккредитации.
Информация об авторе
Information about the author
Ольга Юрьевна Кузнецова — д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. E-mail: olga.kuznetsova@szgmu.ru.
Olga Yu. Kuznetsova — DSc, professor, Head of the Department of Family Medicine of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. E-mail: olga.kuznetsova@szgmu.ru.
