CC BY
62Йодный дефицит при беременности. Осложнения со стороны матери и плода
Н.А.Петунина, Е.В.Гончароваи
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Йододефицитные заболевания - одна из самых распространенных проблем тиреоидологии и эндокринологии. В связи с уязвимостью к сниженному потреблению йода особый интерес в изучении последствий дефицита йода и его профилактики представляют беременные и кормящие женщины, пациентки репродуктивного возраста и дети.
Ключевые слова: йодный дефицит, беременность, йододефицитные заболевания, калия йодид. Kgoncharova_ev@list.ru
Для цитирования: Петунина Н.А., Гончарова Е.В. Йодный дефицит при беременности. Осложнения со стороны матери и плода. Гинекология. 2016; 18 (3): 20-22.
Iodine deficiency during pregnancy. The effects and complications
N.A.Petunina, E.V.Goncharova^
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
Iodine deficiency disorders are one of the most common problems in thyroidology and endocrinology. Due to the vulnerability to reduced consumption of iodine, a special interest in the study of the effects of iodine deficiency and its prevention are pregnant and lactating women, patients of reproductive age and children is shown. Key words: iodine deficiency, pregnancy, iodine deficiency disorders, potassium iodide. Kgoncharova_ev@list.ru
For citation: Petunina N.A., Goncharova E.V. Iodine deficiency during pregnancy. The effects and complications. Gynecology. 2016; 18 (3): 20-22.
С/
Иод - один из незаменимых микроэлементов организма человека, поступающий в организм с пищей и некоторыми лекарственными препаратами. К физиологическому потреблению йода относят дозы около 100-300 мкг/сут (табл. 1), а дозы выше 1000 мкг (1 мг) в день принято называть фармакологическими. При этом потребление йода, потенциально способное нарушать функциональную активность щитовидной железы (ЩЖ), обычно составляет десятки и сотни миллиграмм [1]. Единственной известной функцией йода является участие в синтезе гормонов ЩЖ. Его тяжелый дефицит может приводить к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию патологии неврологического развития плода.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международного совета по контролю йододефицитных заболеваний (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, ICCIDD) около 30% жителей из 130 стран мира живут в районах йодного дефицита [2]. В тех странах, где йодом не обогащают воду и пищевые продукты, основными источниками йода служат морепродукты (морская рыба, морские водоросли) и, в незначительной мере, зерно.
Последствия тяжелого йодного дефицита называют йо-додефицитными заболеваниями (ЙДЗ). Они включают: эндемический зоб, гипотиреоз, кретинизм, снижение рождаемости, увеличение детской смертности и др. (табл. 2). Состояния, развивающиеся на фоне недостаточного поступления йода в организм, могут предотвращаться проведением адекватной йодной профилактики.
Беременность, как известно, является провоцирующим фактором для большого спектра тиреоидной патологии, в том числе для ЙДЗ. Вследствие усиленной потери йода с мочой, перехода к плоду и недостаточного его потребления возникает относительная йодная недостаточность. Суточная потребность в йоде для беременных и кормящих женщин выше, чем в общей популяции, и составляет около 250 мкг [2]. Женщины с тяжелым дефицитом йода более вероятно испытывают бесплодие, а беременность этой группы женщин может самопроизвольно прерваться, есть риск формирования врожденных аномалий у плода [2, 3], ведь йод и гормоны ЩЖ необходимы для полноценного роста и развития мозга плода. Кроме того, тяжелый дефицит йода у матери может привести к росту умственной отсталости или кретинизму у потомства. Даже легкий мате-
ринский дефицит микроэлемента связывают с более низким ^ у детей [4].
Физиология йода в организме
Поступающий в организм йод быстро поглощается через желудок и кишечник. После поступления в кровоток он захватывается ЩЖ или экскретируется с почками (около 90% поступившего йода). Захват йода энергозависим и осуществляется с участием натрий-йодного симпортера, который экспрессирован на базолатеральной мембране тиро-цитов. Активность симпортера регулируется тиреотроп-ным гормоном (ТТГ) и концентрацией циркулирующего йода. Как только ион йода поступает в тироцит, он окисляется тиропероксидазой и подвергается органификации, присоединяясь к остаткам тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине с образованием монойодтиро-зина и в дальнейшем - дийодтирозина. Молекулы моно- и дийодтирозина в процессе протеолиза в тиреоците синтезируются в виде тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Биологически активными являются не связанные с плазменными белками (свободные) фракции Т4 и Т3 [5, 6].
Патофизиологические аспекты
Когда потребление йода недостаточно для синтеза гормонов ЩЖ, первоначально происходит снижение уровня Т4. Гипофиз улавливает низкие уровни циркулирующего Т4 и синтезирует большее количество ТТГ. В свою очередь ТТГ стимулирует рост и метаболическую активность тироцитов. Повышение уровня ТТГ и снижение запасов йода увеличивают производство Т3, который в 4-5 раз более биологически активен, чем Т4, и требует меньшего количества атомов йода для биосинтеза. Рост производства Т3 приводит к поддержанию нормального уровня гормонов ЩЖ, несмотря на снижение Т4 вследствие дефицита йода. Эти процессы, как правило, помогают поддерживать нормальную функцию ЩЖ. Кроме того, гормоны ЩЖ дейодируются в печени и йод высвобождается обратно в кровоток для обратного захвата и повторного использования в ЩЖ. В то же время йод пассивно выводится с мочой с дополнительными небольшими потерями (около 10%) от желчеотделения в кишечнике [5, 6].
Дефицит йода - самая распространенная причина зоба в мире. Увеличение ЩЖ развивается как адаптивный процесс в ответ на низкое потребление йода [2, 3, 5].
RATIONAL PHARMACOTHERAPY
Таблица 1. Рекомендуемый прием йода (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ICCIDD, 2007) [2]
Возраст Рекомендуемая доза йода, мкг
Дошкольники (от 0 до 6 лет) 90
Школьники (от 6 до 12 лет) 120
Подростки (старше 12 лет) и взрослые 150
Беременные и кормящие женщины 250
Особый интерес при мониторинге ЙДЗ представляют беременные женщины и школьники. Этие группы населения более доступны для скрининга и легко уязвимы при дефиците йода.
Диагностические мероприятия
К методам определения йодной недостаточности в популяции относят: определение концентрации йода в моче (медиана йодурии - МеЙ), а также диетические опросники. Оценка объема ЩЖ, уровень тиреоглобулина (ТГ) в высушенном пятне цельной крови, уровень ТТГ помогают в оценке ЙДЗ. При этом, к сожалению, отсутствуют надежные тесты диагностики йододефицита у отдельных пациентов [3].
МеЙ - основной метод измерения различий потребления йода в популяциях. В общей популяции в норме МеЙ должна составлять 100-199 мкг/л, а среди беременных женщин - 150-249 мкг/л.
При этом эпидемиологическую оценку потребления йода (мкг/л) в популяции оценивают как недостаточное при МеЙ<150, достаточное при результатах 150-249, при 250-499 - повышенное, а при цифрах 500 и более - избыточное потребеление [2, 7]. Для кормящих женщин и детей младше 2 лет МеЙ>100 мкг/л может быть принята за норму. Хотя потребление йода у кормящих женщин, по требованиям, не отличается от таковых у беременных, но показатель МеЙ ниже в связи с выведением йода из организма с грудным молоком [3].
Определение МеЙ оценивает содержание йода в рационе питания только на время измерения, в то время как размер ЩЖ может отражать содержание йода в рационе питания в течение длительного времени. Традиционными методами оценки размеров ЩЖ являются осмотр и пальпация (табл. 3). Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, в свою очередь, позволяет получить более точные представления о размерах и структуре. Патологическим увеличением ЩЖ по УЗИ следует считать превышение ее объема у женщин более 18 мл.
Влияние йодного дефицита в период беременности на функцию и объем ЩЖ матери
Результаты исследований функции ЩЖ в присутствии легкой йодной недостаточности, как правило, в пределах нормы. Тем не менее у пациентов с эутиреозом в условиях йодного дефицита сывороточные уровни ТТГ могут быть нормальными и/или иметь тенденцию к увеличению [8-11]. Лишь при тяжелом дефиците йода более вероятно развивается гипотиреоз [5], сопровождающийся повышенными значениями ТТГ и снижением уровней Т3 и Т4.
Несколько рандомизированных клинических исследований показали увеличение объема ЩЖ женщин, не принимавших йода во время беременности, в сравнении с пациентками, принимавшими препараты йода [8, 9, 12].
Эффект йодной профилактики на функциональное состояние ЩЖ и психомоторные функции новорожденных
В систематическом обзоре и метаанализе Р.Тау1ог и соавт. было показано, что коррекция легкого и умеренного дефицита йода предотвращает увеличение объема ЩЖ матери и новорожденного. И, кроме того, дозы йода в диапазоне 200-300 мкг были в равной степени эффективны при оценке параметров ЩЖ новорожденных [13]. Долгосрочная йодная профилактика в ряде исследований показала себя более эффективной.
Таблица 2. ЙДЗ в разных группах населения (адаптировано по [2]).
Возрастные группы населения Возможные осложнения дефицита йода
Любой возраст Зоб Гипотиреоз Повышенная восприимчивость к ядерной радиации
Плод Самопроизвольный аборт Мертворождение Врожденные аномалии Перинатальная смертность
Новорожденные Эндемический кретинизм, включая слабоумие в сочетании с мутизмом, спастической диплегией, косоглазием, гипотиреозом и низкорослостью Младенческая смертность
Дети и подростки Задержка психического развития Задержка физического развития Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Взрослые Ухудшение умственных способностей Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Таблица 3. Клиническая оценка зоба (ВОЗ, 2001)
Степень увеличения ЩЖ Характеристика
0 Зоба нет (объем долей не превышает размер дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
1 ЩЖ визуально не изменена. Пальпируются увеличенные доли или есть узловые образования (даже без увеличения общего объема)
2 ЩЖ визуально увеличена при нормальном положении шеи
Исследования, проведенные в йододефицитных районах, показали, что йодная профилактика уменьшала возникновение эндемического кретинизма [14-16 ]. Так, мета-анализ N.Bleichrodt и M.Born, включающий 21 наблюдательное исследование, сообщил о дефиците IQ у людей с при любой степени недостаточности йода [17]. Недавний Кохрановский обзор, содержащий 26 проспективных исследований, показал тенденцию к уменьшению зоба у детей, но обнаружил смешанные результаты для когнитивных и психомоторных функций [18] . В другом обзоре шести проспективных контролируемых исследований Cochrane в общей популяции наблюдались благоприятные эффекты йодной профилактики на темпы сокращения объема ЩЖ [19]. В обзоре M.Zimmermann были рассмотрены неблагоприятные последствия дефицита йода от легкой до умеренной степени тяжести во время беременности и в детстве. Им также были подчеркнуты преимущества йодной профилактики на показатели материнской ЩЖ и необходимость в дополнительных данных о результатах младенческого нейроразвития [20].
В районах тяжелого йодного дефицита гипотироксине-мия у матери и плода может вызвать кретинизм и отрицательно влиять на умственное развитие у детей. Для того чтобы предотвратить повреждение плода, препараты йода следует применять до наступления или начиная с ранней стадии беременности [14, 15].
Принципы коррекции дефицита йода во время беременности
Почти во всех странах основной стратегией устойчивого устранения дефицита йода остается йодирование соли [7]. Для того чтобы обеспечить адекватное содержание йода в период беременности, в идеале должно быть достаточное потребление микроэлемента (>150 мкг/сут) женщиной до зачатия с целью поддержания интратиреоидных запасов. Достаточное потребление йода должно продолжаться и в период кормления грудью.
В странах или регионах, где менее 90% домохозяйств использует йодированную соль и средний показатель концентрации МеЙ у школьников менее 100 мкг/л, у женщин детородного возраста, особенно при планировании бере-
GYNECOLOGY 2016 | Vol. 18 | No. 3 21
менности, ежедневная необходимая пероральная доза йода или калия иодида с целью удовлетворения рекомендуемого потребления микроэлемента составляет 150 мкг/сут, а у беременных и кормящих - 250 мкг/сут [14, 15].
С 2007 г. установлены новые нормы потребления йода для разных категорий населения (см. табл. 1). Для беременных и кормящих женщин требуется ежедневный прием калия йодида в дозе 250 мкг/сут, содержащий стандартизированную дозу йода [2], что способно обеспечить стабильное поступление в организм йода в количестве, соответствующем потребности организма матери и плода.
Литература/References
1. Петунина НА и др. Избранные лекции по тиреоидологии. М.: Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова Минздрава России. 2012. Вып. 1. [Электронный ресурс]./Petunina NA i dr. Izbrannye lektsiipo tire-oidologii. M.: Pervyi MGMU im. IMSechenova Minzdrava Rossii. 2012. Vyp. 1. [Elektronnyi resurs]. [in Russian]
2. WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. 3rd ed. Geneva: World Health Organization, 2007. http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/43781/1/9789241595827_engpdf
3. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Geneva, World Health Organization, 2007. Public Health Nutrition: 10(12A), 1606-1611. doi: 10.1017/S1368980007361004 http://www.who.int/nutrition/publi-cations/micronutrients/PHN10(12a).pdf
4. Bath SC, Steer CD, GoldingJ et al. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet2013;382 (9889):331-7.
5. Балаболкин МИ., Клебанова ЕМ, Креминская ВМ. Фундаментальная и клиническая тиреоидология Учеб. пособие. М: Медицина, 2007. / Balabolkin MI., Klebanova EM., Kreminskaia VM. Fundamental'naia i kli-nicheskaia tireoidologiia. Ucheb.posobie.M:Meditsina, 2007. [inRussian]
6. Lee SL, Pearce EN, Ananthakrishnan S. Iodine Deficiency. Diseases/Conditions, Dec 16,2015.Medscape.
7. WHO/UNICEF. Reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lac-tating women and young children.Joint Statement of the World Health Organization and the United Nations Children's Fund. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007.
8. Glinoer D, De NayerP, Delange F et al. A randomized trialfor the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neo-
natal effects. J Clin Endocrin Metabol 1995; 80: 258-69. doi:10.1210/jc.80.1.258
9. Pedersen KM, Laurberg P, Iversen E et al. Amelioration of some pregnancy-associated variations in thyroid function by iodine supplementation. J Clin Endocrinol Metabol 1993; 77: 1078-83. doi:10.121 O/jc.77.4.10 78.
10. Nohr SB, Jorgensen A, Pedersen KM, Laurberg P. Postpartum thyroid dysfunction in pregnant thyroid peroxidase antibody-positive women living in an area with mild to moderate iodine deficiency: is iodine supplementation safe? J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 3191-8. doi:10.1210/jc.85.9.3191-
11. Santiago P, Velasco I, Muela JA et al. Infant neurocognitive development is independent of the use of iodised salt or iodine supplements given during pregnancy. Br J Nut 2013. In press doi:10.1017/S0007114512005880.
12. Romano R, Jannini EA, Pepe M et al. The effects of iodoprophylaxis on thyroid size during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 482-5. doi: 10.1016/S0002-93 78(11)80004-9
13. Taylor PN, Okosieme OE, Dayan CM, LazarusJH. Therapy of endocrine disease: Impact of iodine supplementation in mild-to-moderate iodine deficiency: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2014; 17: 0R1-R15. doi: 10.1530/EJE-13-0651
14. Zimmermann MB. Iodine deficiency. EndocrRev 2009; 30: 376-408. doi:10.1210/er.2009-0011.
15. Zimmermann MB. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review. Am J Clin Nutr 2009; 89 (2): 668S-72S. http://ajcn.nutrition.org/con-tent/89/2/668S.long
16. Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet 1983; 2: 1126-9■ doi:10.1016/S0140-6736(83)90636-0.
17. Leichrodt N, Born MP. A meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In The Damaged Brain of Iodine Deficiency. Eds Stanbury JB. New York, NY: Cognizant Communication, 1994; p. 195-200. http://www.ceecis.org/iodine/04a_consequen-ces/02_int/chapt_on_i_brain.pdf
18. Angermayr L, Clar C. Iodine supplementationfor preventing iodine deficiency disorders in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004- doi: 10.1002/14651858.CD003819.pub2
19. Wu T, Liu GJ, Li P, Clar C. Iodised salt for preventing iodine deficiency disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. doi:10.1002/ 14651858.CD003204
20. Zimmermann MB. The adverse effects of mild-to-moderate iodine deficiency during pregnancy and childhood: a review. Thyroid 2007; 17: 829-35. doi:10.1089/thy.2007.0108.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Петунина Нина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова. E-mail: napetunina@mail.ru Гончарова Екатерина Валерьевна - ассистент каф. эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова. E-mail: goncharova_ev@list.ru
