CC BY
69
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
УДК 61.617 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-6-40-43
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА: РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗА 2016-2018 ГОДЫ Неганова1 О.А., Стяжкина2 С.Н., Николаева3 В.Н., Мурадова3 Д.М. 1БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9», г. Ижевск, Российская Федерация 2БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница», г. Ижевск, Российская Федерация 3ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск, Российская Федерация Аннотация. В статье представлены результаты ретроспективного анализа заболеваемости язвенного колита и болезни Крона за 2016-2018 годы на базе проктологиче-ского отделения БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР». Исследование проводилось с целью оценки заболеваемости, изучения клинической картины, возможных осложнений и тактики лечения. Для достижения данной цели изучены 186 историй болезни с диагнозами язвенный колит и болезнь Крона. Проведено статистическое исследование по следующим критериям: гендерный состав, возрастные группы, формы течения заболевания, основные жалобы, осложнения, длительность и тактика лечения. Также изучена литература по данным заболеваниям и представлена в виде теоретического базиса, который заключался в определении и этиологии воспалительных заболеваний кишечника. Представлены трудные и нестандартные клинические примеры из практической деятельности в данной области - язвенный колит на фоне третьей беременности, сложный клинический случай с диагнозом болезнь Крона. В данных примерах рассматриваются предрасполагающие факторы и причины, отягощающие течение заболеваний; тактика ведения пациентов врачом; выбор метода лечения при разных нестандартных ситуациях и разрешение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: язвенный колит, болезнь Крона, ретроспективный анализ, жалобы, осложнения, лечение. ULCERATIVE COLITIS AND CROHN'S DISEASE: A RETROSPECTIVE ASSESSMENT OF MORBIDITY FOR 2016-2018 Neganova1 O.A., Styazhkina2 S.N., Nikolaeva3 V.N., Muradova3 D.M. 'City Clinical Hospital № 9, Izhevsk, Russian Federation 2First Republican Clinical Hospital, Izhevsk, Russian Federation 3Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russian Federation Annotation. The article presents the results of a retrospective analysis of the incidence of ulcerative colitis and Crohn's disease for 2016-2018 on the basis of the Proctology Department of the UZB «First Republican Clinical Hospital of the Ministry of Public Health of the UR». The study was conducted to assess the incidence, study the clinical picture, possible complications and treatment tactics. To achieve this goal, 186 case histories with diagnoses of ulcerative colitis and Crohn's disease have been studied. A statistical study was conducted on the following criteria: gender composition, age groups, forms of the course of the disease, main complaints, complications, duration and treatment tactics. Also studied the literature on these diseases and is presented in the form of a theoretical basis, which consisted in the definition and etiology of inflammatory bowel diseases. Difficult and non-standard clinical examples from practical activities in this field are presented - ulcerative colitis during a third pregnancy, a complex clinical case with a diagnosis of Crohn's disease. In these examples, predisposing factors and causes aggravating the course of the disease are considered; tactics ofpatient management by a doctor; the choice of treatment in different non-standard situations and the resolution of inflammatory diseases of the gastrointestinal tract. Key words: ulcerative colitis, Crohn's disease, retrospective analysis, complaints, complications, treatment.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Кузин, М.И. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - С. 609-615, 652-656. [2] Сквoрцoв В.В. Диагностика и лечение болезни Крона / В.В. Сквoрцoв, A.K Гoрбaч // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2019. - № 1. - С. 6468. [3] Стяжкина С.Н. Язвенный колит и болезнь Крона (этиология, диагностика, клиника, лечение): Монография / С.Н. Стяжкина, М.Н. Климентов, Т.Е. Черны-шова, А.А. Валинуров, А.А. Акимов; Под ред. С.Н. Стяжкиной. - Ижевск: Изд-во ФГБОУ ВО «ИГМА», 2018. - 160 с. [4] Главнов П.В. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения (обзор литературы) / П.В. Главнов, Н.Н. Лебедева, В.А. Кащенко, С.А. Варзин // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2015. - № 4. -С. 48-72. REFERENCES [1] Kuzin, M.I. Surgical diseases: Textbook / MI Kuzin, O.S. Shkrob, N.M. Kuzin et al.; Ed. M.I. Cousin. - 3rd ed., Pere-rab. and add. - M.: Medicine, 2002. - p. 609-615, 652-656. [2] Skvortsov, V.V. Diagnosis and treatment of Crohn's disease / V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach // Effective pharmacotherapy. Gastroenterology. - 2019. - № 1. - p. 64-68. [3] Styazhkina, S.N. Ulcerative colitis and Crohn's disease (etiology, diagnosis, clinic, treatment): Monograph / S.N. Styazhkina, M.N. Klimentov, T.E. Chernyshov, A.A. Va-linurov, A.A. Akimov; Ed. S.N. Coupling. - Izhevsk: Publishing house FGBOU VO «IGMA», 2018. - 160 p. [4] Glavnov, P.V. Ulcerative colitis and Crohn's disease. The current state of the problem of etiology, early diagnosis and treatment (literature review) / P.V. Glavnov, N.N. Lebedeva, V.A. Kashchenko, S.A. Varzin // Bulletin of St. Petersburg University. - 2015. - № 4. - P. 48-72. [5] Styazhkina, S.N. Combined therapy of ulcerative colitis and Crohn's disease / S.N. Styazhkina, S.S. Vakhrusheva,
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
[5] Стяжкина С.Н. Комплексная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона / С.Н. Стяжкина, С.С. Вахрушева, М.Н. Климентов, В.П. Шуми-хин // Труды XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2002.
[6] Стяжкина С.Н. Трудные и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике / С.Н. Стяжкина, В.В. Ситников, В.В. Проничев // Сборник научно_практических трудов. - 2015. - № 8. - С. 56-57, 85-87.
M.N. Klimentov, V.P. Shumikhin // Works of the XV Congress of Surgeons of Dagestan. - Makhachkala, 2002.
[6] Styazhkina, S.N. Difficult and non-standard situations in surgery and clinical practice / S.N. Styazhkina, V.V. Sit-nikov, V.V. Pronichev // Collection of scientific and practical works. - 2015. - № 8. - p. 56-57, 85-87.
Актуальность проблем язвенного колита и болезни Крона высока в современном мире, так как эти патологии встречаются достаточно часто и являются заболеваниями с неясной этиологией и недостаточно изученным патогенезом.
Язвенный колит (ЯК) - это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.
Болезнь Крона (БК) - это хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса. Может развиваться в любом отделе ЖКТ (от полости рта до анального канала) и поражать все слои стенки [1].
Этиология заболеваний до настоящего времени не выяснена, точных данных о распространенности заболевания нет в силу большого количества скрытых форм, протекающих со слабой симптоматикой. Однако имеется множество теорий и исследований, проведенных в данной области. В большей степени склоняются к инфекционному и аллергическому механизму формирования. Некоторые отдают предпочтение генетической предрасположенности [1, 4], в противовес этому выступают мнения о влиянии окружающей среды на данные заболевания [2]. Так же существуют сведения о том, что курение увеличивает вероятность возникновения данных заболеваний в несколько раз.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни проктологического отделения БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР» за 2016-2018 годы, в результате которого проанализировано 4953 истории болезни, среди которых 186 с диагнозами ЯК и БК. Из них 138 случаев приходится на ЯК и 48 случаев - на БК, что составляет 74,19% и 25,81% соответственно. Отмечены случаи неправильной постановки диагноза при поступлении: кишечное кровотечение (2 случая), язвенный энтероколит (1 случай), толстокишечный свищ (1 случай).
Объектом исследования стали 186 больных с ЯК и БК. Из 138 случаев ЯК на 2016 год приходится 70 человек (50,72%), на 2017 год - 38 человек (27,54%), на 2018 год - 30 человек (21,74%). Из 48 случаев БК на 2016 год приходится 17 пациентов (35,42%), на 2017 год - 20 пациентов (52,63%), на 2018 год - 11 пациентов (28,95%).
В исследовании изучен гендерный состав у больных с ЯК и БК. Среди исследуемых больных с ЯК на
долю мужчин приходится 74 человека, что составляет 53,62%, а на долю женщин - 64 человека, что составляет 46,38%. Анализируя больных с БК, отмечено, что 25 человек (52,08%) относятся к лицам мужского пола, а оставшиеся 23 человека (47,92%) - к лицам женского пола. По возрастным группам больные распределились следующим образом. С ЯК: 19 лет и младше - 1 случай (0,72%), 20-29 лет - 18 случаев (13,04%), 30-39 лет - 42 случая (30,43%), 40-49 лет - 24 случая (17,39%), 50-59 лет - 26 случаев (18,84%), 60-69 лет - 18 случаев (13,04%), 70-79 лет - 8 случаев (5,80%), 80 лет и старше - 1 случай (0,72%). С БК: 19 лет и младше - 4 случая (8,33%), 20-29 лет - 16 случаев (33,33%), 30-39 лет - 8 случаев (16,67%), 40-49 лет - 3 случая (6,25%), 50-59 лет - 9 случаев (18,75%), 60-69 лет - 5 случаев (10,42%), 70-79 лет - 3 случая (6,25%).
У большинства пациентов наблюдалось среднее течение заболевания - 82,4%, тяжелое течение у 11,8%, а легкое встретилось реже всего и на его долю пришлось всего 5,9% случаев. Столь малое количество пациентов с легкие течением может быть обосновано малой обращаемостью пациентов за медицинской помощью и невозможностью регистрации этих случаев. Вероятно, большинство пациентов прибегает к специализированной медицинской помощи только при появлении выраженных симптомов, характерных уже для более серьезных форм ЯК. Наличие жалоб у пациентов тесно связано со степенью тяжести патологического состояния, в частности при легкой степени больные чаще всего жалуются на неоформленный стул с примесью незначительного количества крови. Основными жалобами при среднетяжелом и тяжелом течении явилась сильная боль в животе, появляющаяся внезапно, так же жидкий стул с частотой до 5-10-15 раз в сутки и более, с примесью крови, иногда гноя [3]. Так же встретились жалобы на боли в заднем проходе, усиливающиеся при акте дефекации, вздутие живота, ложные позывы к дефекации. Не редко наблюдались и общие жалобы: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, что является характерной чертой длительного процесса. Отмечалась сухость во рту, лихорадка, снижение аппетита, потеря в весе [4]. В отдельных случаях имели место внекишечные проявления: боль в суставах, вероятно, обусловленная изменением электролитного баланса при тяжелых формах заболевания, так же единичными оказались случаи с поражением кожи по типу эритемы. Некоторыми пациентами отмечен тот факт, что симптомы могут ослабевать и спонтанно рецидивировать, что наблюдалось в единичных случаях,
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
например при присоединении вторичной инфекции
[3].
Характерными оказались изменения и в лабораторных показателях. В полном анализе крови: у большинства пациентов (91,2%) наблюдается снижение уровня гемоглобина до 110-105 г/л в зависимости от степени тяжести, а также характерным признаком является увеличение СОЭ до 25-30 мм/час. Отмечается нейтро-фильный лейкоцитоз, а также повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о тяжелом и длительном течении. В биохимическом анализе крови у 510% пациентов отмечается повышение С-реактивного белка, это так же является признаком тяжелого течения заболевания. В полном анализе кала часто выявляется кровь, в том числе и ее форменных элементов в виде большого количества лейкоцитов и эритроцитов. Из 186 пациентов с ЯК и БК 95,2% (177 пациентам) проводилась колоноскопия.
При ЯК и БК выявлено 4 случая осложнения: перфорация, желудочно-кишечное кровотечение, кишечный свищ, межкишечный свищ.
Далее проанализирована длительность лечения больных в стационаре, которая составила при ЯК: менее 10 дней - 48 человек (34,78%), 10-19 дней - 47 человек (34,06%), 20-29 дней - 34 человека (24,64%), 3039 дней - 5 человек (3,62%), 40-49 дней - 3 человека (2,17%), 130 дней - 1 человек (0,72%); при БК: менее 10 дней - 16 человек (33,33%), 10-19 дней - 21 человек (43,75%), 20-29 дней - 11 человека (22,92%).
Терапия ЯК и БК преимущественно направлена на уменьшение воспаления в кишечнике, так же на коррекцию общего состояния: устранение интоксикации, нормализация электролитного баланса. В случае присоединения вторичной инфекции или для ее профилактики проведена противобактериальная терапия. Практически всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение (96,77%). Важно отметить, что 7 человек получали препарат Инфликсимаб (Реми-кейд). Помимо этого, 6-ти больным (3,23%) проведено оперативное вмешательство, а именно колпроктэкто-мия 3 пациентам с ЯК и гемиколэктомия 3 пациентам с БК.
Далее будут рассмотрены сложные случаи язвенного колита и болезни Крона в клинике на базе прок-тологического отделения БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР».
Клинический пример 1. Язвенный колит на фоне третьей беременности.
Третья беременность, как правило, протекает благополучно, без особенных осложнений, но при этом следует обратить внимание на хронические заболевания при третьей беременности (могут появляться первые признаки хронических заболеваний, что может отразиться на течении беременности). Во время повторных беременностей будущая мама более подвержена прогрессированию и развитию таких заболеваний.
На момент наступления беременности ЯК находится в стадии ремиссии, в 2/3 случаев ремиссия
сохраняется и во время беременности. Частота развития обострений ЯК и БК не отличается от наблюдаемой у небеременных пациенток. Обострения наблюдаются в I триместре беременности, после абортов и после родов.
Степень активности заболевания и обуславливает возникновение осложнений во время беременности. Если степень активности высока - увеличивается в 2 раза количество преждевременных родов и в 2,5 раза -количество самопроизвольных выкидышей.
Возможности проведения диагностических мероприятий во время беременности ограничены из-за возможного неблагоприятного воздействия на плод. Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является неинвазивным, безопасным для матери и плода и служит источником ценной информации об адекватности заболевания, протяженности поражений и развитии осложнений [4].
Стандартное лечение ЯК включает прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) (месалазин, кансалазин и т.д.), разрешенных FDA (Food and Drug Administration, США) к применению в период беременности (в дозе до 2-3 г/сут) и кортикостероиды при тяжелых степенях тяжести [5].
Представленный ниже клинический пример демонстрирует активное течение ЯК на протяжении третьей беременности.
Латыпова О.Е. 29 лет поступила в проктологиче-ское отделение 1 РКБ 26 февраля. В анамнезе: Замершая беременность в мае. Страдает ЯК около месяца (впервые выявлен в январе), когда впервые возник учащенный кашицеобразный стул до 15 раз в сутки с примесью крови и слизи, чередование поносов и запоров. При обследовании диагностирован ЯК, дистальное поражение. Проводилось лечение кансалазином, мети-предом, микроклизмами с гидрокортизоном. Беременность протекает с железодефицитной анемией и гипо-протеинемией. Тем не менее, от проведения лечения состояние пациентки улучшилось, стул однократный, с примесью крови и слизи в небольшом количестве. Перистальтика активная. Продолжает терапию. Данное заболевание беременной женщины не повлияло на родоразрешение. Ребенок родился в срок, доношенный, с хорошей оценкой по шкале Апгар.
Таким образом, беременность значительно ухудшает течение язвенного колита, однако для нормального родоразрешения необходимо планирование беременности после консультации проктолога и акушер-гинеколога [6].
Клинический пример 2. Сложный клинический случай с диагнозом болезнь Крона.
Иванов П.С. 77 лет находился на стационарном лечении в колопроктологическом отделении 1 РКБ с 23.01.16 г. по 10.02.16 г. с диагнозом: Болезнь Крона терминального отдела тонкой кишки, состояние после правосторонней гемиколэктомией (2011 г.). Осложнения: стриктура илеотрансверзоанастомоза. Больным себя считает с 1977 г., когда была выполнена
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium" —--—
Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»
аппендэктомия. В 1997 г. оперирован дважды по поводу абсцесса подвздошной кишки и тонкокишечного свища - резекция подвздошной кишки. В 2011 г. оперирован по поводу инфильтрата правой подвздошной области, осложненного частичной кишечной непроходимостью. Была выполнена правосторонняя гемикол-эктомия. В декабре 2015 г. при колоноскопии выявлена стриктура илеотрансверзоанастомоза. Поступил в плановом порядке на оперативное лечение. Госпитализирован в колопроктологическое отделение 1 РКБ.
27.01.16 г. произведена резекция илеотрансверзо-анастомоза с формированием поперечного илеотранс-верзоанастомоза «конец в бок» - является единственным способом лечения. После обработки. Под эндо-трахеальным наркозом, срединным разрезом с иссечением старого рубца вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружен инфильтрат в области илеотрансвер-зоанастомоза. Выделен участок поперечной ободочной и тонкой кишок. Дистальный конец тонкой кишки в области анастомоза с утолщенными стенками, плотноватой консистенции. Выполнена мобилизация и резекция тонкой и поперечной ободочной кишок в пределах визуально неизмененных тканей. Культя поперечной ободочной кишки ушита. Наложен поперечный илео-трансверзоанастомоз «конец в бок». Ушито «окно» в брыжейке. К области анастомоза подведена дренажная трубка. Введено 20 мл диоксидина. Послойно швы на рану. Повязка.
Препарат: тонкая кишка, начиная от анастомоза на протяжении до 8 см с утолщенными и отечными складками и утолщенной и склерозированной стенкой.
Гистология: резецированная кишка изъязвлена, стенка ее утолщена с наличием множества гранулем, располагающихся во всех слоях стенки, состоящих из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов. Морфологических данных больше за болезнь Крона.
Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями [6].
Вывод. В связи с неизвестной этиологией, недостаточно изученным патогенезом, затрудненной дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями кишечника и недостаточно совершенными методами лечения существует большое количество нерешенных проблем в сфере ЯК и БК. За исследованный период данные заболевания имеют тенденцию к снижению, так как в 2016 году наблюдалось 87 человек, а в 2018 году - 41 человек. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Большую часть пациентов с данными заболеваниями составили лица среднего возраста 30-39 лет (30,43%) при ЯК и лица молодого возраста 20-29 лет (33,33%) при БК. Что касается продолжительности пребывания пациентов в стационаре, она в большинстве случаев не превышала 20 дней. Хотелось бы отметить, что преимущество при лечении отдается консервативной терапии, а к хирургическим методам прибегают по показаниям спустя 8-10 лет течения заболевания.
