CC BY
7
ЯЗВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ КОМОРБИДНОСТИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА
Лузина С. В., Малютина Н. Н.
ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России
ULCER DAMAGE TO THE GASTROINTESTINAL PATH ASSOCIATED WITH HYPERTENSION AS A MANIFESTATION OF COMORBIDITY AMONG RAILWAY WORKERS
Luzina S.V., Malutina N. N.
Public budgetary educational institution of higher education «Perm State Medical University n. a. E. A.Vagner» of the Ministry of Неа№ of Russia
Лузина С. В. — аспирант, кафедра факультетской терапии № 2 и профессиональных болезней с курсом профболезней факультета дополнительного профессионального образования
Малютина Н. Н. — д. м. н., Профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии № 2 и профессиональных болезней с курсом профболезней факультета дополнительного профессионального образования
Luzina S.V. — Department of faculty therapy № 2 and occupational diseases with the course of occupation diseases for the faculty of the additional professional education, Post-graduate
Malutina N. N. — Professor, MD., Department of faculty therapy № 2 and occupational diseases with the course of occupation diseases for the faculty of the additional professional education
УДК 616.331.34-002.4406.616.12-008.331-1] 057:656.2
Лузина Светлана Владимировна
Luzina Svetlana V. luzina.sv@yandex.ru
Резюме:
Цель исследования: Изучение клинико-лабораторных показателей, характеризующих патогенетические связи ассоциации язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и гипертонической болезни как производственно обусловленных заболеваний у работников локомотивных бригад.
Материалы и методы: обследовано 192 работника железнодорожного транспорта. Изучен уровень общеклинических и биохимических показателей в сыворотке крови.
Результаты: При синтропии язвенных поражений двенадцатиперстной кишки и (или) желудка и гипертонической болезни на фоне отрицательного воздействия вредных факторов производства выявляются нарушения функций сосудистого эндотелия с признаками развития системного воспаления. Выявленные параметры можно рассматривать в качестве ранних предикторов формирования как гипертонической болезни, так и коморбидного течения язвенных поражений двенадцатиперстной кишки и (или) желудка и гипертонической болезни, оценивая их как производственно-обусловленные заболевания.
Ключевые слова: коморбидность, работники железнодорожного транспорта, производственно обусловленные заболевания, гипертоническая болезнь, язвенные повреждения желудочно-кишечного тракта, дисфункция эндотелия, условия труда.
Summary:
Purpose of the study: The investigation of clinical and laboratory parameters that characterize the pathogenetic connections of association of ulcerative lesions of the gastrointestinal tract and hypertension as work-related diseases among workers of locomotive brigades.
Materials and methods: 192 railway workers were examined. The level of general clinical and biochemical parameters in the blood serum were investigated.
Results: Due to the syntopy of duodenal ulcers and (or) the stomach and hypertension on the background of the negative impact of harmful factors of production the abnormalities in the vascular endothelium with signs of systemic inflammation are revealed.
Conclusion: The identified parameters can be considered as an early predictor of formation of hypertension as well as a comorbid flow of duodenal ulcers and (or) of the stomach and hypertension, assessing it as work-related diseases.
Keywords: comorbidity, railway workers, work-related diseases, hypertension, ulcer damage to the gastrointestinal tract, endothelial dysfunction, working conditions.
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 130 | № б 2016
клиническая гастроэнтерология | сИпка! да$1:гоеп1его!оду
Введение
На современном этапе ключевой задачей медицины является обеспечение медицинского контроля профессиональной пригодности работников, сохранение здоровья и продление профессионального долголетия. Открытое акционерное общество «Российские железные дороги» (ОАО» РЖД») является одним из крупных, социально ориентированных работодателей в России с численным составом около 1 миллиона человек. Особенность транспортной, в том числе железнодорожной медицины состоит влечении не только самих заболеваний работников отрасли, сколько в деятельности, направленной на выявление дисфункций, профилактику, раннюю диагностику, реабилитационно-восстановительные мероприятия, что является основой для профессионального долголетия работников Компании [1].
Из 2300 профессий работников железнодорожного транспорта более 30% относятся к категории неблагоприятных, связанных с отрицательным воздействием комплекса производственных факторов [2]. Это воздействие шума, вибрации, электромагнитных волн, перемена климатических условий, нерегулярный режим питания, значительный процент ночного труда, нервно-эмоциональное перенапряжение, связанное с личной ответственностью за безопасность людей, все это приводит к сбою циркадного ритма [3].
К одной из самых многочисленных групп железнодорожных профессий относятся машинисты и помощники машинистов, деятельность которых связана с обеспечением безопасности движения поездов. По данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников локомотивных бригад, уровень шума в кабинах отдельных тепловозов достигает 118-120 дБ, при предельно допустимом — 110дБ [4]. Неблагоприятным фактором также является вибрация, в литературе описывают превышения параметров предельно допустимых уровней (ПДУ) вибрации в 2-2,5 раза [5].
Деятельность машиниста протекает на фоне постоянного и значительного нервно-эмоционального напряжения, обусловленного сознанием огромной ответственности за жизнь пассажиров и материальные ценности, за возможности наезда на людей и проезда запрещающих сигналов, за обеспечение движения в соответствии с графиком. Необходимо находиться в постоянной готовности в любой момент отреагировать на внезапно появляющиеся сигналы. Поэтому, от работника требуется постоянное напряжение внимания, зрения и слуха. Общая сумма раздражителей, действующих на машиниста во время одной поездки около 7000, из которых 800-900 являются производственно важными [6].
Длительное и многократное воздействие факторов производственной среды, имеющих отклонения от гигиенических норм, как в отдельности, так и в сочетании друг с другом, приводят к перенапряжению адаптационных механизмов, их срыву, способствуют возникновению патологических процессов в организме, снижению качества жизни и повышению уровня общей заболеваемости с временной нетрудоспособностью. При этом всевозрастающие требования и интенсивность движения
поездов усиливают неблагоприятное воздействие перечисленных факторов и обуславливают экономическую, социально — медицинскую, клинико-ги-гиеническую значимость [7].
В период проведения регулярных, углубленных профессиональных медицинских осмотров работников локомотивных депо, специалистами отмечены частые синтропические ассоциации: у пациентов с диагнозом гипертоническая болезнь (ГБ) выявляются язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). При анализе амбулаторных карт работников локомотивных бригад Пермского отделения Свердловской железной дороги ОАО «РЖД», состоящих на диспансерном учете в группах общесоматической патологии (1147 человек) выявлено, что у 179 установлен диагноз гипертоническая болезнь, у 120 патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (кислотозависимые заболевания). При этом, 110 работников имеют сочетание двух и более заболеваний. Наиболее часто встречается сочетание патологии желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (46%) [6]. Длительное время подобное сочетание считалось случайным и редко встречающимся в силу различий вегетативной регуляции. Однако, как по данным литературы, так и на практике, гипертоническая болезнь сочетается с дисрегуляторными и эрозивными заболеваниями органов пищеварения. В свою очередь, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и ДПК являются наиболее распространенными хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны и занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости органов пищеварения, не имеющими при этом тенденции к снижению. В группе железнодорожников имеются аналогичные факторы производственного риска, с формированием одинаковых триггеров, с развитием общих неспецифических механизмов психовегетативной дисфункции при язвенных поражениях и гипертонической болезни. По данным анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников Пермского отделения Свердловской железной дороги ОАО «РЖД» за период с 2012 по 2014 годы, болезни системы кровообращения по частоте своей не столь значительны и составляют 8%, но их роль крайне велика. Они играют ведущую роль среди причин профнепригодности работников отрасли (около 30%), а также примерно в 40% случаев являются причиной их первичного выхода на инвалидность. Болезни системы кровообращения, прежде всего артериальная гипертензия, характеризуются длительным течением, поражением органов-мишеней и развитием в некоторых случаях жизнеугрожающих осложнений, что влечет за собой снижение качества жизни пациентов и трудоспособности работников. Наиболее часто встречается гипертоническая болезнь в 66% [8]. Повышение артериального давления у железнодорожников связано с социально значимым критерием профессиональной пригодности, что приводит к сокрытию жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, в результате затрудняется диагностический поиск, наблюдается прогрессирование заболевания.
Следует полагать, что в формировании обеих нозологий имеются общие профессионально-обусловленные и патогенетические связи. В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний остаётся важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Безусловно, синтропия данных заболеваний представляет несомненный интерес. Патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через дисфункцию вегетативной нервной системы. Поэтому изучение клинико-патогенетиче-ских особенностей, выявление причин и течения коморбидности язвенных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ГБ остается одним из актуальных вопросов железнодорожной
медицины. Совместное воздействие вышеперечисленных факторов значительно повышает риск развития данной коморбидной патологии, однако работ по изучению особенностей формирования и клинических проявлений этих нозологий в однородной группе работников железнодорожного транспорта мы не встретили. Закономерно возникает вопрос о том, что формирование язвенно-эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гипертонической болезни есть звенья одной патогенетической цепочки, или два параллельно развивающихся заболевания?
Целью работы явилось изучение клинико — лабораторных показателей, характеризующих патогенетические связи коморбидности патологии ЖКТ и ГБ, как производственно-обусловленных заболеваний у работников локомотивных бригад.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 192 работника железнодорожного транспорта. Путем выборки проведено разделение на 4 группы сопоставимые по возрасту, полу и стажу в основной профессии. С диагнозом гипертоническая болезнь (п-51), средний возраст составил 49,54 ± 0,78 (от 40 до 59 лет); с язвенной болезнью ДПК или желудка (п — 26), средний возраст составил 46,95 ± 2,16 (от 40 до 58 лет); с сочетанием этих заболеваний ГБ+ЯБ (п — 25), средний возраст составил 50,83 ± 0,84 (от 41 до 60 лет); практически здоровые (п — 25), средний возраст составил 47,83 ± 1,56 (от 40 до 55 лет). Пациенты с гипертонической болезнью имели I или II стадию заболевания, при степени риска 1,2. Больные ЯБ желудка и ДПК обследовались в период обострения. Диагноз верифицирован в соответствие с медико-экономическими стандартами в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пермь — 2 ОАО «РЖД». Трудоспособность пациентов сохранена, в период ремиссии они считаются пригодными в своей работе.
Исследование включало комплекс общеклинических и лабораторных методов. Общеклиническое исследование крови включало определение общего
количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, содержания гемоглобина, скорости оседания эритроцитов периферической крови стандартными методами лабораторного анализа. Биохимическое исследование крови включало определение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) (МЕ/л), аспарта-таминотрансферазы (АсАТ) (МЕ/л), глюкозы (г/л), креатинина (мкмоль/л), ЛПВП, ЛПНП, триглице-ридов, холестерина (ХС) (моль/л) стандартными методами биохимического анализа. Специальные методы исследования включали определения уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина -1 (МСР), эндотелин -1, С- реактивный белок (CRP).
Анализ результатов проводили с использованием методов описательной статистики. Результаты исследований представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т)
Поскольку во всех исследуемых группах распределение данных соответствовало закону нормального распределения, что контролировалось критерием Фишера, достоверность различий между группами оценивали по непарному t-критерию Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
В результате анализа гематологических показателей у работников железнодорожного транспорта выявлен ряд особенностей течения ГБ и ЯБ в исследуемых группах (таблица). Так в группе работников с ГБ выявлено статистически значимое снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в периферической крови на фоне повышенного содержания тромбоцитов по сравнению с группой здоровых. Данные показатели укладываются в параметры нормы, однако имеется стойкая тенденция к доклиническим проявлениям дисфункции гемостаза. Также в группе пациентов с ГБ выявлено достоверное увеличение содержания общего холестерина по сравнению с группой здоровых, что подтверждает наличие у этих пациентов проатерогенных тенденций состояния гомеостаза.
В группе пациентов с ЯБ установлено повышение общего содержания лейкоцитов по отношению к группе сравнения, однако это значение было достоверно ниже, чем в группе сочетанного течения ЯБ+ГБ и в группе ЯБ. Остальные изученные показатели не отличались от значений здоровых работников в данной группе железнодорожников. В группе с сочетанным течением гипертонической и язвенной болезни отмечено характерное повышение общего содержания лейкоцитов в периферической крови как при сравнении с группой здоровых, так и при сравнении с группой работников, у которых диагностирована гипертоническая болезнь. У пациентов с синтропией ГБ и ЯБ выявлено статистически значимое повышение содержания МРС-1 и CRP по сравнению с группой здоровых.
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 130 | № б 2016
клиническая гастроэнтерология | clinical gastroenterology
Таблица
Параметры, характеризующие особенности течения язвенной болезни (ЯБ) и гипертонической болезни (ГБ) у работников железнодорожного транспорта.
Исследуемые параметры Здоровые (n = 25) ГБ+ЯБ (n = 25) ГБ (n = 51) ЯБ (n = 26)
Возраст, лет 47,83 ± 1,56 50,83 ± 0,84 49,54 ± 0,78 46,95 ± 2,16
Стаж работы, лет 19,75 ± 2,39 21,21 ± 1,26 21,98 ± 1,18 19,14 ± 2,10
Эритроциты, x1012 кл/л 4,92 ± 0,089 5,02 ± 0,095 4,64 ± 0,08*# 4,81 ± 0,09
Гемоглобин, г/л 147,74 ± 1,34 147,72 ± 2,76 142,61 ± 2,00* 143,14 ± 2,39
Тромбоциты, x109 кл/л 181,86 ± 5,7 177,04 ± 10,17 210,53 ± 11,20*# 206,73 ± 17,99
Лейкоциты, x109 кл/л 6,02 ± 0,14 7,76 ± 0,30* 6,64 ± 0,28 6,71 ± 0,30*#
СОЭ, мм/ч 7,75 ± 2,59 7,76 ± 0,30 9,42 ± 1,35 8,37 ± 1,87
Глюкоза, моль/л 4,69 ± 0,17 4,87 ± 0,19 5,04 ±0,11 4,17 ± 0,45
Холестерин, моль/л 4,69 ± 0,195 4,81 ± 0,28 5,29 ± 0,21* 3,81 ± 0,52
МСР-1, пг/мл 165,36 ± 15,21 261,26 ± 35,08* 178,31 ± 18,87# 240,79 ± 42,79
Эндотелин-1, фмол/мл 0,62 ± 0,07 1,33 ± 0,13* 0,58 ± 0,05# 0,72 ± 0,09#
СRP, мг/л 5,65 ± 0,57 7,04 ± 0,50* 6,28 ± 0,50 6,93 ± 0,77
Примечание: п — количество исследований в группе; * — p<0,05 по непарному ^критерию Стьюдента к группе здоровых; # — p<0,05 по непарному ^критерию Стьюдента к группе ГБ+ЯБ
Учитывая, что МРС-1 является моноцит-специфическим хемоаттрактантом и продуцируется, главным образом, активированными макрофагами, в ответ на широкий спектр провоспалительных цитокинов, можно полагать, что его увеличение вместе с повышением значений других воспалительных маркеров (количество лейкоцитов, CRP) играет значимую роль в коморбидном патогенезе ЯБ+ГБ. Полученные результаты свидетельствуют о наличии системного воспалительного процесса. Можно полагать, что дальнейшее изучение взаимосвязи повышенного уровня МСР-1 с другими патогенетическими факторами сочетанного развития ЯБ на фоне ГБ у работников железнодорожного транспорта позволит обосновать его роль как предиктора формирования коморбидного течения ЯБ и ГБ.
Особое внимание привлекает изучение показателей функционального состояния эндотелия сосудов, поскольку по данным литературы эндо-телиальная дисфункция играет важнейшую роль в патогенезе ГБ и ЯБ. Показано, что коморбидное течение ГБ и ЯБ у работников ЖД характеризуется достоверным повышением уровня эндотелина-1 в сыворотке крови, как по отношению к общепринятым лабораторным нормам, так и в сравниваемых группам. Отсутствие достоверных отличий в показателях уровня эндотелина-1 в группе работников с ГБ по отношению к здоровым работникам можно объяснить тем фактом, что работники с артериальной гипертензией осуществляют постоянный прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), при длительном применении которых снижается уровень эндотелина [9,10].
Обсуждение
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при коморбидном течении ГБ и ЯБ на фоне постоянного многолетнего влияния предрасполагающих вредных факторов производства диагностируются нарушения функций сосудистого эндотелия с признаками развития системного воспаления, характеризующегося повышением общего содержания лейкоцитов, уровня CRP и продукции МРС-1. Все выявленные параметры можно рассматривать в качестве ранних предикторов формирования как ГБ, так и коморбидного течения данной патологии. Дальнейшее изучение
патогенетической взаимосвязи между параметрами, характеризующими функции эндотелия и системный воспалительный ответ, позволит выявить общие патогенетические механизмы, обусловливающие коморбидное течение гипертонической и язвенной болезни под влиянием комплекса вредных производственных факторов. Особую актуальность приобретает выявление ранних доклинических маркеров патологии в соответствии с персонифицированным подходом современной медицины в практике профессионально-обусловленных заболеваний.
Список литературы:
1. Плохов В. Н., Лазарев В. Н., Быстров В. В. и соавт. Комплексный подход к охране здоровья работников ОАО «РЖД». Медицина туда и промышленная экология, 2015, № 9, с. 115-116.
2. Плохов В. Н. Актуальные аспекты медицинского обеспечения безопасности движения на железнодорожном
транспорт. Железнодорожный транспорт, 2014, № 7, С. 39.
3. Капцов В. А. Основные факторы профессионального риска у работников железнодорожного транспорта. Гигиена и санитария, 2001, № 1, с. 38-43.
4. Санитарные нормы СН 2.2.4/2.1.8.562-96 Минздрав России, Москва.
5. Клочкова Е. А. Охрана труда на железнодорожном транспорте. — М.: «Маршрут», 2004.
6. Малютина Н. Н., Лузина С. В. Связь условий труда и заболеваемости работников Пермского локомотивного депо в формировании болезней, связанных с работой. Национальная ассоциация ученых, 2014, № 2, с. 111-114.
7. Малютина Н. Н., Власова Е. М., Хорошавин В. А., Ко-старев В. Г. К вопросу охраны здоровья работающих в Пермском крае. Медицина труда и промышленная экология, 2011, № 11, С. 1-4.
8. Лузина С. В. Влияние производственных факторов на здоровье работников железнодорожного транспорта. Материалы У1-ой Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания», 2015, с. 329-332.
9. Беркович О. А., Рябова Т. С., Баженова Е. А. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента Квадроприла на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена ангиотензин-превра-щающего фермента. Международный Медицинский Журнал, 2003, Т. 6, № 2, с. 125-128.
10. Федосеев А. Н., Кудрякова А. С., Смирнов В. В. Применение ингибиторов АПФ с целью коррекции эн-дотелиальной дисфункции у пациентов на разной стадии хронической болезни почек. Клиническая нефрология, 2012, № 4, с. 42-46.
