CC BY
501© Коллектив авторов, 2014
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
О.Л. Петрова, Я.Б. Петрова, Т.В. Смирнова, В.Н. Петров, проф. Санкт-Петербургский медицинский техникум №9, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург E-mail: [email protected]
Приведены причины, принципы диагностики, профилактики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана сестринская помощь при этом заболевании.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, этиология, диагностика, профилактика, лечение, сестринская помощь.
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии и характеризующееся образованием дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Заболевание относится к достаточно распространенным, неблагоприятно влияет на состояние здоровья, может сопровождаться тяжелыми осложнениями, ухудшает качество жизни. Оно встречается у 5-10% взрослого населения, преимущественно у мужчин 30-40 лет, которые болеют в 6-7 раз чаще женщин.
В России язва двенадцатиперстной кишки у лиц всех возрастных групп (исключение - пожилой и старческий возраст) встречается в 4-5 раз чаще язвы желудка; доля пациентов с впервые выявленной ЯБ в последние годы возросла с 18 до 26%, на диспансерном учете находится около 3 млн больных ЯБ. Несмотря на успехи диагностики и лечения, заболевание диагностируют у все более молодого населения, отсутствует тенденция к снижению или стабилизации показателей заболеваемости.
Этиология и патогенез
Этиология ЯБ изучена недостаточно. Выделяют следующие факторы риска (причины) ее возникновения:
• инфицированность грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori (Hp), обнаруженной в 1983 г. Б.Маршаллом и Дж. Уорреном в антральном отделе желудка; резервуаром инфекции является человек, пути инфицирования - фекально-оральный, реже - орально-оральный; бактерия представляет собой извитое тельце, на одном конце которого располагаются 4-5 жгутиков, с помощью которых она быстро перемещается; бактерии колонизируют наружную поверхность эпителия и надэпителиальную слизь, вырабатывают ферменты уреазу и протеазу, оказывают как прямое, так и опосредованное (повышение кислотности желудочного сока) повреждающее действие на слизистую оболочку и способствуют развитию гастрита и язвенной болезни; доказано, что 90-95% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка ассоциированы с инфекцией;
• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, метиндол, вольтарен и др.), кортикостероидных гормонов (преднизолон и др.) нарушает защитные функции слизистой оболочки желудка, способствует повышению образования соляной кислоты и формированию поверхностных (эрозии) и более глубоких дефектов (язв) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• психоэмоциональные факторы - стрессовые ситуации в семье и на производстве, неправильно выбранная профессия, тяжелые психические переживания (смерть родных и близких и др.), тревога, отчаяние, материальные проблемы - способствуют развитию психопатологических нарушений (психовегетативного и астенодепрессивного синдромов); эти факторы, скорее, провоцируют обострение заболевания, чем вызывают его;
ШКТУАЛ Ь НАЯ
• наследственная предрасположенность, передаваемая аутосомно-рециссивным путем, только предрасполагает к формированию ЯБ, развитие которой зависит от воздействия на организм человека вредных факторов окружающей среды (Нр-инфекция, психоэмоциональный стресс и др.); основными маркерами («свидетелями») наследственной предрасположенности являются: повышение концентрации пепсиногена-1 в крови, дефицит а1-антитрипсина, увеличение массы обкла-дочных клеток в желудке, несекреторный статус (неспособность выделять со слюной агглютиногены крови системы ABO). В последние годы изменилось отношение к алиментарному (пищевому) фактору в связи с отсутствием прямых доказательств влияния нарушений режима и характера питания на развитие ЯБ. Однако длительное употребление острой, грубой, холодной или горячей пищи может способствовать развитию хронического гастрита, являющегося предъяз-венным состоянием. Наш повседневный жизненный опыт свидетельствует о том, что погрешности в диете нередко вызывают обострение ЯБ.
Роль вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) в развитии ЯБ достаточно скромна, однако полностью недооценивать их влияние на течение заболевания по крайней мере неразумно. Никотин и алкоголь стимулируют образование желудочного сока, нарушают защитные функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и могут провоцировать развитие и обострение ЯБ.
Патогенез ЯБ тесно связан с нарушениями равновесия между факторами, повреждающими (агрессивными) и защищающими (протективными) слизистую оболочку. Усиление агрессивных свойств желудочного содержимого (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), нарушение га-стродуоденальной моторики и ослабление защиты слизистой оболочки (секреция слизи, выработка бикарбонатов, репарация клеток эпителия, адекватное кровоснабжение) способствуют повреждению слизистой и мышечной оболочек, а иногда и серозного слоя стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникают язвы с достаточно длительным сохранением дефекта и существенной глубиной (иногда - вплоть до серозной оболочки органа). Язвы чаще круглые, реже - продолговатые или щелевидные; края их обычно ровные; размеры варьируют от нескольких миллиметров до 6-10 см и более в диаметре. По мере углубления они приобретают воронкообразную и(или) кратерообразную форму. Одиночные изъязвления встречаются значительно чаще, чем множественные.
Диагностика
Клиническая картина заболевания зависит от локализации язвы, стадии заболевания (обострение, ремиссия), особенностей секреторной и мо-торно-эвакуаторной функций гастродуоденальной зоны, возраста больного. Пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, при обострении заболевания, сопровождающемся возникновением ряда неспецифических симптомов, встречающихся и при других заболеваниях ЖКТ. Возможно бессимптомное обострение ЯБ.
Ведущими в клинической картине заболевания являются болевой и диспепсический синдромы.
Боль - наиболее типичный и частый признак ЯБ. Как правило, боль локализуется в подложечной области слева или справа от срединной линии, иногда - в области мечевидного отростка грудины. Интенсивность ее варьирует; субъективно боль воспринимается как ноющая, давящая, жгущая, режущая. Важно выяснить время возникновения и исчезновения болей, их связь с приемом пищи.
Ранние боли возникают в течение 1-го часа после еды, постепенно усиливаются и сохраняются 1,5-2 ч. При язвах кардиального, субкардиаль-ного и фундального отделов желудка болевые ощущения появляются сразу после приема пищи, при язвах тела желудка - через 0,5-1 ч после еды.
Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после приема пищи и характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Голодные (ночные) боли наблюдаются через 24 ч после еды, исчезают после очередного приема пищи и свойственны язвам двенадцатиперстной кишки.
Сочетание ранних и поздних болей возможно при сочетанных или множественных язвах.
Диспепсические расстройства - изжога, рвота, тошнота, отрыжка, снижение аппетита -менее постоянные, специфичные и меньше влияющие на психологическое состояние больного признаки ЯБ, чем боль. Изжога может предшествовать образованию язвы и быть единственным симптомом заболевания. Тошнота нередко сочетается с рвотой, которая чаще возникает «на высоте» боли и приносит облегчение. Аппетит, как правило, сохранен, а его снижение может быть обусловлено страхом перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Нередкий спутник ЯБ - запоры со своеобразным плотным, фрагментированным стулом («овечий кал»).
Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий и соответственно -наличием или отсутствием болевого и диспепсического синдромов. Обострения нередко носят сезонный характер (весна или осень) и провоциру-
1Ж1ЖП
5 от 1 в № 1
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
ются грубыми погрешностями в питании, нервно-психическими и физическими перегрузками, инфицированием Нр, использованием лекарственных средств (аспирин, преднизолон и др.).
Пол и возраст в определенной степени влияют на проявления ЯБ. Для женщин больше, чем для мужчин, характерно более легкое ее течение с менее выраженным болевым синдромом и редкими осложнениями. Тяжелее заболевание протекает в климактерический период.
В пожилом возрасте отмечается тенденция к уменьшению выраженности болевых ощущений и учащению диспепсических расстройств; чаще возникают осложнения, особенно - кровотечения, при недостаточной склонности язвы к заживлению. Не лишней является онкологическая настороженность - существует возможность развития опухолевого заболевания при язвах желудка, впервые возникших в возрасте старше 60 лет.
Кровотечение - наиболее грозное осложнение ЯБ; его причина - разрушение язвой слизистой оболочки и других тканей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенных в них кровеносных сосудов. Вовлечение в этот процесс мелкого сосуда сопровождается незначительной кровопотерей и может быть обнаружено с помощью анализа кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Значительные кровотечения из язвы желудка проявляются кровавой рвотой, а из язвы двенадцатиперстной кишки - черным, дегтеобразным стулом. При рвоте желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи. Выраженные кровопотери, превышающие 400-500 мл, нередко сопровождаются появлением неблагоприятных признаков: сухости во рту, жажды, общей слабости, бледности кожи, холодного липкого пота, учащенного пульса, падения артериального давления. Об этих опасных для жизни ситуациях следует незамедлительно информировать врача.
К тяжелым, но более редким, осложнениям относятся перфорация (прободение) и пенетрация язвы - соответственно с проникновением содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость или окружающие органы и ткани. Типичная картина 1-го осложнения: внезапно появившаяся жесткая, «кинжальная», боль в подложечной области; защитное напряжение мышц брюшной стенки до степени «доскообраз-ного» живота; появление воздуха и развитие воспалительного процесса в брюшной полости. К перечисленным признакам следует добавить рвоту, задержку стула и газов, эпизоды обморочных состояний.
Проникновение язвы в соседние органы сопровождается интенсивными, почти постоянными и особенно тяжелыми ночными болями; боли не-
редко имеют нетипичную для ЯБ локализацию: в подложечной, околопупочной, поясничной областях, нижней половине живота, области сердца.
Описанные осложнения ЯБ являются показанием к срочной госпитализации и оперативному лечению.
Осложняют течение заболевания сужение выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки (пилорический стеноз), а также трансформация язвы желудка в злокачественную опухоль (рак). Распознавание этих достаточно редких осложнений относится к компетенции врача.
Возможна типичная клиническая картина, на основании которой можно заподозрить, а иногда с достаточной степенью вероятности распознать ЯБ. Однако в реальной жизни приходится сталкиваться с недостаточно типичными и яркими, нередко «стертыми» и маловыраженными проявлениями заболевания. И тогда наличие ЯБ можно доказать (верифицировать) только с помощью инструментальных и в меньшей степени - лабораторных исследований.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования:
• общий анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов (возможны гипохромная анемия, увеличение СОЭ);
• определение группы крови и резус-фактора;
• оценка содержания железа в сыворотке крови;
• определение уровня сахара в крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• общий анализ мочи;
• гистологическое и цитологическое исследование биоптата слизистой оболочки;
• выявление Нр с помощью морфологических, биохимических, серологических методов, дыхательного теста и др.;
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки;
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;
• контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
• внутрижелудочковая рН-метрия.
ЭГДС - самый надежный метод диагностики ЯБ. С помощью вводимой через рот эластичной гибкой трубки, снабженной оптической системой, удается выявить язвенный дефект в любых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки, проследить динамику его заживления, произвести прицельную биопсию: взять 4-6 небольших кусочков ткани из дна и краев язвы для гистологического исследования и исключения опухоли.
ШКТУАЛ Ь НАЯ
Применяют рентгенологическое исследование с введением контрастной взвеси сульфата бария. Симптом «ниши» - тень, заполняющая язвенный дефект (кратер) контрастной массы, - основной признак ЯБ. С помощью этого метода находят косвенные симптомы заболевания и его осложнения.
Вспомогательную роль в распознавании и в большей степени - в целенаправленном лечении заболевания играет оценка секреции желудочного сока с помощью внутрижелудочковой рН-метрии. Повышение кислотообразующей функции желудка позволяет заподозрить предъязвенное состояние или язву двенадцатиперстной кишки. Для язвы такой локализации нехарактерны низкие величины кислотности желудочного сока: они достаточно типичны для язвы желудка, нередко сочетающейся с хроническим гастритом.
Сестринский уход
При сборе информации у пациента с подозрением на ЯБ медсестра выясняет, имелись ли эпизоды болей в животе и диспепсических расстройств, желудочных и кишечных кровотечений, диагностировались ли заболевания ЖКТ у больного и его родственников в предыдущие годы. Следует расспросить пациента о психоэмоциональном климате в семье, на работе, нервно-психических и физических перегрузках, вредных привычках, особенностях питания, применении жаропонижающих и противовоспалительных препаратов. Представляет интерес и психологическая реакция больного на болевой и диспепсический синдромы, заболевание в целом.
Физикальное обследование нередко выявляет обложенность языка белым налетом, болезненность при пальпации в подложечной области или поколачивании кончиком пальца (симптом Менделя).
Анализ анамнестических данных и результатов объективного исследования позволяет медсестре сформулировать сестринский диагноз - проблемы пациента, наиболее важными из которых при ЯБ являются:
• боли в подложечной области;
• диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота и др.);
• психологические, физические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни;
• высокий риск развития осложнений (кровотечение, прободение и др.).
Пациенту с установленным диагнозом ЯБ следует задать вопросы: какие причины вызвали обострение заболевания? соблюдает ли он диету? использует ли и как переносит предписанные лекар-
ственные препараты? не занимается ли самолечением? Наличие симптомов, угрожающих жизни состояний (кровотечение, прободение, пенетрация) является показанием к срочному вызову врача, госпитализации и оперативному лечению.
Главная роль в решении проблем пациента принадлежит осуществляемой преимущественно врачом лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Благоприятным фоном в этом отношении являются некоторые мероприятия сестринского ухода, предусматривающие:
• информирование пациента о принципах диагностики и лечения заболевания;
• подготовку больного к лабораторным и инструментальным исследованиям;
• помощь врачу при проведении эндоскопических исследований;
• контроль за соблюдением постельного режима в острую фазу заболевания, динамикой клинических проявлений (боли в животе, диспепсические проявления, частота и характер стула и др.);
• обучение пациента общегигиеническим и другим мероприятиям, способствующим уменьшению выраженности или исчезновению диспепсического синдрома: соблюдение гигиены полости рта (осторожная чистка зубов, полоскания и др.);
• создание обстановки психологического покоя, обеспечение достаточного отдыха и сна, что способствует уменьшению общей слабости и утомляемости;
• контроль за выполнением пациентом назначенной врачом медикаментозной терапии, выявление побочных эффектов лекарственных средств;
• обучение пациента и членов его семьи мероприятиям, относящимся к изменению стиля жизни (правильное питание, исключение вредных привычек - отказ от алкоголя и курения).
При наблюдении за больным медсестра может заподозрить или диагностировать наиболее частое и опасное осложнение ЯБ - желудочно-кишечное кровотечение. Речь идет не о минимальных крово-потерях, определяемых с помощью реакции кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), а о достаточно выраженных кровотечениях с изменением окраски и консистенции кала. Наблюдается черный, кашицеобразный, липкий и дегтеобразный кал, нередко - в сочетании с кровавой рвотой, причем рвотные массы напоминают кофейную гущу. В такой ситуации необходимо немедленно вызвать врача скорой помощи, положить пузырь со льдом на живот по возможности успокоить больного, прекратить прием воды и пищи до прихода врача, соблю-
|щ д 1 и 1Ж1ЖП
ч 1 в № 1
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
дать строгий постельный режим в течение 1-2 нед. Пациента, как правило, экстренно госпитализируют в хирургическое отделение.
Лечение
Лечение больных с неосложненным течением ЯБ осуществляется в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются: клинически выраженное обострение заболевания; наличие симптомов осложнений ЯБ (кровотечения, перфорация и пенетрация); ЯБ с наличием осложнений в анамнезе; сложности в дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными (рак) язвами желудка.
При обострении (рецидиве) заболевания совместные усилия врача, медсестры, больного и членов его семьи должны быть направлены на ликвидацию в наиболее короткие сроки болевого и диспепсического синдромов и заживление язвы - на достижение ремиссии.
Комплексное немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение предусматривает:
• эрадикацию (уничтожение) Нр;
• уменьшение повреждающего действия на слизистую оболочку агрессивных факторов (соляная кислота и др.) и усиление ее защитных свойств;
• купирование воспалительного процесса, заживление язвы и достижение стойкой ремиссии;
• профилактику обострений и осложнений ЯБ.
К немедикаментозным средствам относят: лечебное питание; создание наиболее благоприятной для пациента обстановки психического и физического покоя; отказ от курения, употребления спиртных напитков, использования повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки лекарственных препаратов (аспирин, индометацин, вольтарен, преднизолон и др.); применение физиотерапии, фитотерапии (используют настои и отвары лекарственных растений), иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры.
В комплексном лечебном процессе существенную роль играет правильное, разумно организованное питание: малыми порциями, частое (4-5 раз в сутки), механически и химически щадящее с учетом привычек и вкусов больного. Исключают или существенно ограничивают при обострении заболевания жареные, жирные, копченые, маринованные продукты, острые соусы и приправы, молоко, кофе, газированные и алкогольные напитки. Эти ограничения применяются достаточно индивидуально, что зависит от переносимости отдельных пищевых продуктов, особенностей привычного для больного семейного и национального
питания, клинического течения ЯБ, наличия сопутствующих заболеваний. В период ремиссии ЯБ осуществляется переход к полноценному рациональному питанию здорового человека, иногда -с некоторыми ограничениями. Следует отметить, что в последние годы не получено доказательств влияния лечебной диеты на скорость заживления язвы и наступление ремиссии заболевания.
Основная и наиболее эффективная мера при лечении ЯБ - применение медикаментозных средств. В первую очередь назначают:
• антибактериальные средства, уничтожающие Нр в слизистой оболочке желудка; используют антибиотики широкого спектра действия - тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, левофлок-сацин, нередко - в сочетании с препаратами висмута (де-нол и др.);
• антикислотные препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты и ее повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол и др.); блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.);
• антациды (щелочи), которые связывают и нейтрализуют соляную кислоту в полости желудка (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.).
В настоящее время применяют следующие схемы эрадикационной терапии Нр с продолжительностью лечения 10-14 дней:
• трехкомпонентную: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.), 2 антибиотика (кларитромицин, амоксициллин);
• четырехкомпонентную: один из ингибиторов протонной помпы, де-нол, два антибиотика (тетрациклин, метронидазол);
• последовательная: первые 5 дней - 1 из ингибиторов протонной помпы и 1 антибиотик (амоксициллин); последующие 5 дней - 1 из ингибиторов протонной помпы и 2 антибиотика (кларитромицин, метронидазол).
Дополнительно назначают антидепрессанты (коаксил, ципрамил) при наличии у больных ЯБ психовегетативного и астенодепрессивного синдромов; ноотропил (пирацетам) - для нормализации деятельности гастродуоденальной функциональной системы; комплексы витаминов и микроэлементов; природные (масло облепихи) и синтетические (дибунол) антиоксиданты.
Хирургическое лечение показано при кровотечении, перфорации, рубцово-язвенном стенозе (сужении) выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки с выраженными
эвакуаторными нарушениями, при длительно существующих и плохо заживающих язвах желудка у пожилых людей (учитывают возможность их ма-лигнизации); предпочтение отдают органосохра-няющим операциям.
Предупреждение, раннее распознавание и лечение ЯБ способствуют оздоровлению населения. Немаловажную роль в этом играют заинтересованность, активность, информированность пациента. От эффективности перечисленных мер зависит качество жизни пациента, оцениваемое уровнем физической и умственной работоспособности, социальной устроенности, общего состояния здоровья. При ЯБ, особенно на фоне ее тяжелого течения, качество жизни снижается не только из-за болезненных ощущений, но и вследствие социальных и экономических ограничений. Появляются такие черты, как неудовлетворенность собой и окружающими, тревожность, внутренняя напряженность, неверие в будущее, преувеличение своих страданий.
Первичная профилактика ЯБ связана с пропагандой правильного, рационального питания, общегигиенических мер, с исключением физических и психоэмоционалных стрессовых ситуаций на производстве и в быту, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
Меры вторичной профилактики включают в себя лечебное питание, исключение приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку ЖКТ, предупреждение обострений ЯБ (противорецидивная терапия).
AETMIfeHAl ТЕ MA ME 1 1 11 1 I I _f
ft I 1 1
Больные ЯБ подлежат диспансеризации, предусматривающей комплексное обследование и противорецидивное лечение 1-2 раза в год.
Рекомендуемая литература
Григорьев К.И. Терапевтический уход за детьми с заболеваниями органов пищеварения. - Медсестра, 2010; 4: 16-23.
Ивашкин В., Барановская Е., Степанова Е. и др. Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией Н. pylori: дыхательная лазерная диагностика и современная терапия // Врач. - 2008; 9: 5-11.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. и др. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций // Тер. архив. - 2014; 3: 94-99.
Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Пособие для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина и др. - М., 2005. - 30 с.
Циммерман Я.С. Проблема этиологии и патогенеза язвенной болезни: перечитывая В.Х. Василенко // Клин, медицина. - 2011; 1:14-19.
Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения // Клин, медицина. - 2012; 8: 11-18.
GASTRODUODENAL ULCER DISEASE
O.L. Petrova; Ya.B. Petrova; T.V. Smirnova; Prof. V.N. Petrov
Saint Petersburg Medical College Nine, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University
The paper gives the causes of gastroduodenal ulcer disease, the principles of its diagnosis, prevention, and treatment, and the components of nursing care for this disease.
Key words: gastroduodenal ulcer disease, etiology, diagnosis, prevention, treatment, nursing care.
