CC BY
94
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.33-002.44
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ПОЖИЛЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ H. PYLORI
Л.А. Звенигородская, Е.Ю. Бондаренко, И.А. Морозов, Б.З. Чикунова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Обследованы 512 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 54 до 73 лет в течение 1990—2005 гг. У большинства из них диагностировано 2—9 сопутствующих заболеваний. По данным исследования, язва желудка была у 73% пациентов, язва двенадцатиперстной кишки — у 27%. Мужчины болеют в 3,5 раза чаще женщин. Болезнь и ее обострение в 52% случаев проявляются желудочным кровотечением. Обострения частые и длительные, в 82% случаев несезонные, а боль атипична или отсутствует. Часто сочетается с ИБС, реже — с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Ключевые слова: язвенная болезнь, пожилой возраст, клинические особенности
Key words: ulcer disease, aged, clinical peculiarities
Несмотря на предложенные программы профилактики и раннего выявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, применение новых лекарственных препаратов и методов лечения, в последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости язвенной болезнью желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по сравнению с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, особенно у пожилых больных.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых и старых больных отличается рядом особенностей, не только клинических и морфофункциональных, но и этиологических.
Основными факторами, определяющими особенности клинического течения язвенной болезни у пожилых лиц, является исходное состояние
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемические гастропатии [3,5,7], на фоне которых развиваются эрозивно-язвен-ные поражения гастродуоденальной зоны.
Наиболее часто у пожилых язвенная болезнь развивается на фоне выраженной дистрофии и атрофии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [4,7]. При ее гистологическом исследовании определяются уменьшение числа слизеобразующих клеток, выраженные изменения сосудов микроциркуляторного русла собственной пластинки слизистой оболочки, ее пропитывание эритроцитами, обеднение клеточными элементами собственной пластинки, участки склероза и фиброза (рис. 1—3).
Возрастные особенности, выраженные дистрофические и атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки, наличие сопутствующих заболеваний меняют не только клиническое течение язвенной болезни, но и этиологические акценты уль-церогенеза у этой категории больных.
Настоящее сообщение подтверждает патогенетическую и клиническую неоднородность язвенной болезни у пожилых лиц, обязывает клинициста выделять основные патогенетические механизмы болезни, дифференцированно подходить к лекарственной терапии, исключая шаблонные схемы лечения [3,7,9].
Наличие язвенного дефекта у пожилых лиц объяснить с позиций общеизвестных и достаточно хорошо изученных механизмов его развития не всегда возможно.
Ряд исследователей считает, что язвы и эрозии у пожилых лиц связаны с нарушением кровообращения в слизистой оболочке, а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [4,5, 6,7,9], изменения в сосудах микроциркулятор-
Рис. 2. Атрофический гастрит. Участки кровоизлияний в собственной пластинке слизистой оболочки. Неполная кишечная метаплазия (ув. 20).
Рис. 1. Хронический гастрит с поражением желез. Дистрофия клеток эпителия (ув. 10).
Рис. 3. Атрофический гастрит. Участок эрозии (ув. 20).
ного русла и метаболические нарушения. Кис-лотно-пептический фактор и пилорический хели-кобактер имеют второстепенное значение [4,5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано 512 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 54 до 73 лет. Дизайн обследования:
1. Детализация жалоб, анамнеза, диагностика сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
(ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскуляр-ный атеросклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения).
2. Объективное обследование больного.
3. Клинический и биохимический анализ крови, включая показатели липидного спектра крови, перекисного окисления липидов — малоновый альдегид [1], вязкости венозной и артериальной крови и плазмы [7,10,11,12], агрегационной способности тромбоцитов [9], коагулограммы.
4. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. (Сопоставление эндоскопической и морфологической картины, составление картограммы желудка.)
5. Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка, выявление H. pylori (уреазный тест, цитологический метод, дыхательный тест).
6. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Исследование кислотообразующей функции желудка (дебит-час HCl + 24 часовая рН-метрия.)
8. Холтеровское ЭКГ-мониторирование.
9. Оценка гистологических данных слизистой оболочки желудка при лечении Н2-блокаторами рецепторов гистамина и ингибиторами протонной помпы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У большинства пожилых больных диагностировано от 2 до 9 сопутствующих заболеваний. Наиболее часта ИБС (62,7%). В связи с тем, что у пожилых больных с язвенной болезнью боль чаще всего локализовалась в левой половине грудной клетки или за грудиной, требовалась дифференциальная диагностика болевого синдрома, порой затрудненная из-за наличия сходных синдромов, когда было необходимо холте-ровское мониторирование (табл. 1).
У большинства больных (83%) отмечались явления язвенной диспепсии (табл. 2), отсутствовали жалобы у 17% пациентов.
Синдром неязвенной диспепсии встречается у пожилых лиц в 64% случаев и объясняется, по-видимому, снижением желудочной секреции, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженными атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании у 33% больных была выявлена грыжа пищевод-
ного отверстия диафрагмы; у 51% гастроэзофа-геальный рефлюкс и у 11% нарушение эвакуа-торной функции желудка.
У 79% больных методом внутрижелудочной рН-метрии определено снижение кислотообразующей функции желудка до 2,5 ± 0,3 (I — 1,21-2,0) (табл. 3).
При обострении болезни Н. pylori выявляется в 22% случаев (1-я степень обсемененности), у 58% пациентов в этот период он не выявлялся. Обострение болезни у этих пациентов не всегда совпадало с наличием инфекции. У 20% больных отмечена хеликобактерная инфекция вне обострения.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика ИБС (вариантная форма) и язвенной болезни
Клинико-инструментальная ИБС ЯБЖ
характеристика
1. Боль п п п
2. Одышка + + + - - +
3. Нарушения ритма сердца + + + - - +
4. Изменения ЭКГ после нагрузки + + + - - +
5. Цикличность изменений сегмента БТ + + + - - +
6. Купирующий эффект нитроглицерина + + - - - +
7. Связь болевого синдрома с приемом - - + + + +
пищи
8. Явления желудочной диспепсии + - - + + +
9. Результаты холтеровского монитори- + + + --+
рования
Таблица 2
Жалобы пожилых больных с язвенной болезнью
Жалобы %
Боль в эпигастрии 26
Боль в околопупочной области 23
Боль во всех отделах живота 4,5
Метеоризм 83
Изжога 23,9
Отрыжка 58,7
Тяжесть в эпигастрии после еды 54,7
Снижение аппетита 46,8
Таблица 3
Состояние кислотообразующей функции желудка у больных основной и контрольной групп, %
Группа, возраст Гипоацид-ность Гиперацид-ность Норма
Основная, 72 года Контрольная, 45 лет 78,9 15,2 4,6 27,3 16.5 57.6
Таблица 4
Реологические свойства крови у пожилых больных
Показатели Норма Группы пациентов
контрольная основная
Вязкость арте- 4,45 ± 0,45 5,41 ± 0,47* 4,47 ± 0,23
риальной кро-
ви, 128 с
Вязкость веноз- 5,90 ± 0,5 5,76 ± 0,39 6,44 ± 0,25*
ной крови, 27 с
Вязкость плаз- 1,25 ± 0,02 1,50 ± 0,06 1,44 ± 0,10
мы, 128 с
Гематокрит, % 44,00 ± 1,0 45,40 ± 1,73 45,26 ± 1,42
Таблица 5
Маастрихтские рекомендации (2000)-2 (обязательная антихеликобактерная терапия)
Отмечалось значительное повышение свобод-норадикального окисления липидов. Содержание малонового альдегида у лиц контрольной группы составляло 10,2 ± 0,2 нмоль/л, а у лиц с язвенной болезнью — 13,8 ± 0,5 нмоль/л (при норме 10,2 ± 0,2 нмоль/л).
Показатели свертывающей системы крови свидетельствовали о синдроме гиперкоагуляции. Так, константа свертывания у пожилых лиц с язвенной болезнью составила 19,28 ± 1 (при норме 34,0 ± 2,2). Отмечалось повышение вязкости венозной крови и плазмы (табл. 4).
У 38% больных отмечено увеличение агрега-ционной способности тромбоцитов от 56,4 до 79,3%. Показатели липидного спектра крови свидетельствовали о выраженной дислипидемии у всех больных с язвенной болезнью и ИБС.
В большинстве случаев отмечалось 2—3-кратное повышение общего содержания липидов, а липопротеидов низкой плотности более чем в 3 раза по сравнению с контрольной группой.
Терапия язвенной болезни при наличии хе-ликобактерной инфекции проводилась согласно предложенным рекомендациям Маастрихтских соглашений (табл. 5).
На фоне проводимой терапии мы отметили следующие морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне зависимости от стадии
2. Впервые возникшее желудочное кровотечение
3. Мальтома желудка
4. Атрофический гастрит
5. Гастрит культи желудка
6. Наличие инфекции у ближайших родственников больных, оперированных по поводу рака желудка
7. Желание самого больного
8. Длительный прием ингибиторов протонной попмы
9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —?
I. Тройная терапия
1. Ингибитор протонной помпы
2. Антибиотики (кларитро-мицин)
3. Амоксициллин
II. Квадротерапия
1. Ингибитор протонной попмы
2. Антибиотик (клацид, кла-ритромицин, тетрациклин)
3. Метронидазол
4. Висмут
III. Индивидуальная терапия
1. Лечение сопутствующих заболеваний
2. Воздействие на другие разрешающие факторы
Таблица 6
Морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов при наличии и отсутствии H. Pylori (1990—2005 гг.)
Число больных
Морфологические изменения Отсутствие H. pylori Наличие H. pylori
1990-2000 гг., 2000-2005 гг., 2000-2005 гг.,
n = 89 п = 176 n = 37
Хроническая язва желудка 18 39 5
Хронический неактивный, умеренно выраженный гастрит 76 132 32
Хронический гастрит с выраженной активностью - - 3
Фовеолярная гиперплазия 10 63 (рис. 4) 1
Эрозии 23 54 3
Гиперпластические полипы 4 53 (рис. 5) -
Кишечная метаплазия I типа 11 26 (рис. 6) 2
Кишечная метаплазия II типа 8 18 (рис. 7) -
Эзофагит 12 44 -
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 8 12 2
Рак желудка 2 11 -
Лимфома - 2 -
Тубулярная аденома - 5 (рис. 8) -
Пищевод Баретта - 3 -
Основная терапия Блокаторы Н2-рецеп- Ингибиторы протон-
торов гистамина + пе- ной помпы 20 мг/сут
риодически ингибито- в течение 3-5 лет по-
ры протонной помпы лучали 113 человек
кишки у пожилых больных за 15 лет (1990— 2005 гг.) (табл. 6).
На фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы у больных пожилого возраста в слизистой оболочке желудка значительно чаще наблюдается фовеолярная гиперплазия: углубление желудочных ямок (foveolae gastrici), образование высоких валиков поверхностного эпителия, в ряде случаев — гиперпластических полипов. Скорее всего, причину этого гиперпластического процесса следует искать в механизмах регуляции постоянства клеточного состава слизистой оболочки желудка, связанных с регуляцией секреции хлористоводородной кислоты. Механизмы эти представлены контурами обратной связи, действующими на принципах паракринной регуляции. В них принимают участие такие известные кишечные гормоны,
Рис. 4. Фовеолярная гиперплазия. Полнокровие сосудов (ув. 200).
Рис. 5. Гиперпластический полип с изъязвлением хронической эрозии. Лейкоцитарная инфильтрация (ув. 200).
Рис. 6. Кишечная метаплазия I типа (клетки Пане-та) (ув. 200).
Рис. 7. Кишечная метаплазия II типа (наличие бокаловидных клеток) (ув. 200).
как гастрин, соматостатин, а также гистамин. Активность гастринпродуцирующих О-клеток желудка в антральном отделе регулируется уровнем кислотности желудочного сока. Повышение кислотности подавляет синтез и высвобождение гастрина, а ее снижение ведет к стимуляции продукции гастрина. Как известно, гастрин, с одной стороны, является активатором желудочной секреции, а с другой, он оказывает трофическое действие на эпителий желудочно-кишечного тракта. Длительное подавление кислоты в желудке ведет к постоянному росту секреции гастрина, и факт этот хорошо известен [13]. В результате усиливается трофическое действие гастрина на эпителий желудка, что приводит к развитию в нем гиперплазии. По литературным данным, полипы на слизистой оболочке желудка образуются на фоне длительной
Рис. 8. Тубулярная ворсинчатая аденома. Выраженная дисплазия (ув. 200).
поддерживающей терапии омепразолом [14], причем в отсутствие H. pylori достоверно чаще, чем у инфицированных [15]. Считается, однако, что эти процессы не обладают предраковым потенциалом [16], но требуют динамического наблюдения в дальнейшем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основные клинические особенности язвенной болезни у пожилых больных можно представить следующим образом:
1. Частое поражение желудка: язва желудка — 73%, язва двенадцатиперстной кишки — 27%.
2. Мужчины болеют в 3,5 раза чаще женщин.
3. Манифестация заболевания и обострений в виде желудочного кровотечения (52%).
4. Склонность к частому и длительному обострению (76%).
5. Атипичный болевой синдром или его отсутствие (78%).
6. Сочетание с гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезнью (32%).
7. Сочетание с ИБС (62,7%).
8. Отсутствие сезонности обострений (82%).
При назначении лекарственной терапии необходимо учитывать особенности течения язвен-
ной болезни у пожилых больных, этиопатогенез язвенного дефекта и тот факт, что на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы больными пожилого возраста в слизистой оболочке желудка значительно чаще наблюдается фовеолярная гиперплазия. Все это приводит к необходимости разработки программы по лечению язвенной болезни у пожилых пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кликун А.Ф. Лабораторное дело. 1988; 11: 41-46.
2. Балуда В.П., Гольберг Е.Д. Лабораторные методы исследование гомеостаза. Томск; 1980. 222-230.
3. Кузнецов М.Р., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 1999; 4: 35-38.
4. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Тер. арх. 1998; 2: 9-13.
5. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Росс. гастроэнте-рол. журнал. 1995; 3: 1-7.
6. Погромов А.П., Маленевич А.В. Росс. гастроэнтерол. журнал. 1995; 1: 3-5.
7. Савельев В.С., Петухов В.А., Кузнецов М.Р. особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни огранов кровообращения и дислипидемии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999; 4: 40-45.
8. Томпсон Г.Б. Руководство по гиперлипидемии. М.; 1991. 105-115.
9. Циммерман Я.С. Клин. мед. 1992; 3: 65-67.
10. Gamett W.Din. Cardiol. 1994; 17: 3-10.
11. Gotto A.M. Circulation. 1995; 92: 646-652.
12. Smith H.T., Okubaitis L.A. et al. Hypertension 1995; 6: 375-382.
13. Schenk B., Kuipers E., Klikenberg-Knol EC et al. Hy-pergastrinemia during long-term omeprazole therapy: influence of vagal nerve function, gastric emptying and Helicobacter pylori invasion. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12: 605-12.
14. El-Zimaiti H.T.M., Jackson F.W., Graham D.Y. Fundic gland polyps developing during omeprazole therapy.Am-er.J.Gastroentrol. 1997; 92: 1858-60.
15. Cats A., Schenk B., Bloemena E. Et al. Parietal cell protrucion and fundic glad cysts during omeprazole maintenance treatment. Hum Pathol. 2000; 31 (6): 684-90.
16. Proton pump inhibitor relabeling for cancer risk not warranted.FDC Pink 1996 Nov.11; 58: 1-2.
Поступила 22.11.2006
