Научная статья на тему 'Язвенная болезнь: объективные и субъективные причины трудности диагностики "немых" язв'

Язвенная болезнь: объективные и субъективные причины трудности диагностики "немых" язв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
984
70
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / атипичное течение / летальность / прижизненная диагностика / gastric and duodenum ulcers / atypical course / lethality / intravital diagnostics

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В. У. Убайдуллаева, Б. А. Магрупов, Т. А. Вервекина

Проведен ретроспективный анализ причин атипичного течения язвенной болезни у больных с нераспознанными при жизни язвами желудка и ДПК, а также факторов, обусловливающих скрытое течение и клинику «немых язв».

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ULCER DISEASE: OBJECTIVE AND SUBJECTIVE REASONS OF DIAGNOSTIC DIFFICULTY OF “MUTE” ULCERS

Retrospective analysis of ulcer disease atypical course in patients with undetected gastric and duodenum ulcers inter vivos and factors determined latent course and clinics of “mute” ulcers have been performed in this paper

Текст научной работы на тему «Язвенная болезнь: объективные и субъективные причины трудности диагностики "немых" язв»

УДК : 616.33-002.44-07

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ОБЪЕКТИВНЫЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ «НЕМЫХ» ЯЗВ

В.У УБАЙДУЛЛАЕВА, Б.А. МАГРУПОВ, Т.А. ВЕРВЕКИНА

ULCER DISEASE: OBJECTIVE AND SUBJECTIVE REASONS OF DIAGNOSTIC DIFFICULTY OF "MUTE" ULCERS

U.V. UBAYDULLAEVA, B.A. MAGRUPOV, T.A. VERVEKINA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проведен ретроспективный анализ причин атипичного течения язвенной болезни у больных с нераспознанными при жизни язвами желудка и ДПК, а также факторов, обусловливающих скрытое течение и клинику «немых язв».

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атипичное течение, летальность, прижизненная диагностика.

Retrospective analysis of ulcer disease atypical course in patients with undetected gastric and duodenum ulcers inter vivos and factors determined latent course and clinics of "mute" ulcers have been performed in this paper.

Key-words: gastric and duodenum ulcers, atypical course, lethality, intravital diagnostics.

Язвенная болезнь (ЯБ) относится к широко распространенным заболеваниям органов брюшной полости. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения Земного шара [5], а финансовые затраты, связанные с лечением этой патологии, только в США в 1997 г. составили 5,6 млрд долларов [7]. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) встречается в 4-13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), женщины болеют в 2-7 раз чаще, чем мужчины [1]. Показатели заболеваемости ЯБЖ и ЯБДПК в мире значительно варьируют. Так, в ряде развитых стран говорят об уменьшении заболеваемости ЯБЖ и ЯБДПК, тогда как в России, напротив, отмечается рост данной патологии [6].

Несмотря на достижения фармакотерапии и успехи в лечении, полностью решить проблему ее осложнений не удается [3]. Летальность, достигающая среди больных пожилого возраста 50%, не имеет существенной тенденции к снижению [4]. Более объективную информацию о частоте язвенной болезни и ее динамике можно получить на секционном материале.

Нами проанализированы результаты патологоана-томических вскрытий, проведенных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи в 2011-2013 гг. За 3 года по отделениям экстренной хирургии (№1, 2, 3) зарегистрировано 772 летальных исхода, из них патологоанатомическому вскрытию был подвергнут 551 (71,4%) умерший. Из общего количества вскрытий у 34 (6,2%) человек диагностирована ЯБДПК, у 15 (2,7%) ЯБЖ. Из общего числа больных с ЯБДПК был прооперирован 21 (61,8%), остальным 13 (38,2%) оперативное вмешательство не проводилось. Из 15 больных с ЯБЖ были прооперированы 8 (53,3%), 7 (46,7%) по той или иной причине операция не проводилась. Из 49 пациентов с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки у 5 (10,2%) язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при жизни не диагностировано. Из 5 больных у 1 имела место ЯБЖ, у 4 ЯБДПК.

За 3 года по отделениям терапии (неврология, неотложная кардиология, экстренная терапия) зарегистри-

ровано 1622 летальных исхода, из них патологоанато-мическому вскрытию были подвергнуты 1019 (62,8%) умерших. В 6 случаях на секции выявлено язвенное поражения верхних отделов ЖКТ, которое явилось причиной летального исхода и при жизни больного в стационаре диагностировано не было. В 3 (0,3%) случаях основной нозологией, обусловившей наступление летального исхода, определена ЯБДПК, в 3 (0,3%) - ЯБЖ.

Все случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов были детально проанализированы. Из общего числа больных (11) с неустановленным диагнозом язвенного поражения верхних отделов ЖКТ было 7 мужчин и 4 женщины. ЯБДПК наблюдалась у 3 мужчин и 4 женщин, а ЯБЖ диагностирована на секции у 4 мужчин. Средний возраст погибших мужчин с ЯБДПК составил 70,3±4,4 года, с ЯБЖ - 67,7±3,2 года. Средний возраст женщин, погибших от ЯБДПК, составил 64,5±2,6 года. Время пребывания пациентов в хирургическом блоке в среднем составило 20,4±9,8 ч (от 45 мин до 2 койко-дней), в терапевтическом - 105,1±66,5 ч (от 3 ч до 18 койко-дней).

Основными нозологиями в клиническом диагнозе у больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях, были выставлены: «жировой панкреонекроз», «ИБС:ОИМ+желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии», «цирроз печени» (2 случая), «синдром Лериша, ИБС:острый коронарный синдром (ОКС), желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии». На секции хирургическая патология была подтверждена, в то время как изменений, соответствующих «ИБС:ОКС и ИБС:ОИМ», обнаружено не было. На секции в 4 случаях вторым конкурирующим заболеванием выставлена ЯБДПК, из которых 2 случая осложнились перфорацией и перитонитом, 2 - массивным кровотечением. В 1 случае на секции диагностирована ЯБЖ, осложнившаяся кровотечением.

Основными нозологиями у пациентов, находившихся на лечении в терапевтических отделениях, в клиническом диагнозе были выставлены: «аномалия Арнольда - Киари», «ИБС:повторный инфаркт миокарда»,

В.У Убайдуллаева, Б.А. Магрупов, Т.А. Вервекина

«ИБС:ОКС» (3 случая), «ишемический инсульт». На секции во всех 3 случаях с диагнозом «ИБС:ОКС» данных, подтверждающих клинический диагноз, не обнаружено. Основным заболеванием во всех 3 случаях явилась ЯБЖ, из них в 2 случаях осложненная перфорацией и перитонитом, в 1 - кровотечением. В остальных 3 случаях на секции клинические диагнозы были подтверждены, но при этом конкурирующая патология в виде ЯБДПК в клинике не диагностирована. При этом в качестве осложнений у 2 пациентов развилась перфорация язвы с разлитым перитонитом (больные с ишемическим инсультом и ИБС: повторным инфарктом миокарда), а у 1 пациента наблюдалось кровотечение из аррозированного сосуда дна язвы, перфорация язвы и разлитой перитонит (аномалия Арнольда - Киари).

Таким образом, можно утверждать, что причиной ошибок в диагностике могут служить следующие факторы: краткость пребывания больного в стационаре, тяжесть больного, пожилой возраст, наличие конкурирующих заболеваний, «затеняющих» собой клинику язвенного поражения ЖКТ, недостатки в дифференциальной диагностике при установлении диагноза.

В качестве примера может служить следующее наблюдение. Больной А., 1949 г. р., пробыл в отделении неотложной кардиологии 68 ч (2,5 койко-дня). Основные жалобы больного сводились к болям в области сердца, одышке, слабости. На электрокардиограмме отмечалось нарушение коронарного кровообращения по передней стенке левого желудочка сердца. При ультразвуковом исследовании было выявлено наличие жидкости в брюшной полости в виде прослойки, а также множественные патологические образования в печени. Общий анализ крови указывал на наличие у больного анемии (гемоглобин 50 г/л, гематокрит 15%), лейкоформула: л. 10,8х109, метамиелоциты 1, п. 12, с. 73.

Больному был выставлен заключительный клинический диагноз:

«ОСН: ОИМ с зубцом О передневерхней стенки ЛЖ от 14.01.14 г., ГБ3, АГ3, риск 4.

КОНК: объемное образование брюшной полости. Метастазы печени.

СОП: ХОБЛ: хронический бронхит в стадии обострения. Анемия тяжелой степени.

ОСЛ: Х111|р 2, ХПН интермиттирующая стадия».

При патологоанатомическом вскрытии была обнаружена ишемическая болезнь сердца, проявившаяся повторным инфарктом миокарда давностью 4-5 суток. Патологические образования печени, выявленные при ультразвуковом исследовании, оказались метастазами низкодифференцированного рака, источником которого была предстательная железа. Помимо вышеперечисленных патологических процессов, на секции выявлена не диагностированная в клинике хроническая язва пило-рического отдела желудка, осложнившаяся прикрытой перфорацией, диффузным фибринозно-гнойным перитонитом и кровотечением из аррозированного сосуда дна язвы (рис. 1, 2).

Был выставлен патологоанатомический диагноз:

«ОСН: ИБС:острый трансмуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка ПИКС передней стенки левого желудочка. Стенозирующий ко ронароатеросклероз:критический стеноз ветвей а. сого-

Рис. 1. Скопление гнойной жидкости в брюшной полости.

Рис. 2. Перфоративная язва желудка.

naria sinistra - ramus interventricularis anterior et ramus circumflexus (I 21.0).

ФОН: гипертоническая болезнь (I 10.).

КОНК: ЯБЖ: хроническая язва пилорического отдела желудка (К 25.5); рак предстательной железы (микроскопически: недифференцированный рак) T2a.N1.M1. C5.G3-4 (С61).

ОСЛ: хроническая аневризма передней стенки ЛЖ, миогенная дилатация гипертрофированного сердца, пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, остановившееся кровотечение из сосуда язвы желудка, прикрытая перфорация язвы желудка, распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит, множественные метастазы рака в печень с очагами распада ткани, токсическая дистрофия внутренних органов, анемия смешанного генеза, ППН, ССН, отек легких.

СОП: хронический бронхит. Хронический пиелонефрит.

На основании данных истории болезни и результатов вскрытия возникает вопрос: почему клиницистам не удалось установить ЯБЖ с соответствующими осложнениями, которая должна иметь яркую клиническую картину и подтверждаться вспомогательными лабораторными данными? Анализ литературы и клинико-патологоана-томический разбор данного случая помог выявить причины, которые могли обусловить «немое течение» язвы. Согласно данным Л.С. Гребеневой [2], «нераспознанные

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 3

15

Язвенная болезнь: объективные и субъективные причины. Трудности диагностики «немых» язв

при жизни язвы желудка и ДПК, выявленные только на секционном столе, составляют 28,8%». Первый признак катастрофы в животе - боль. Болевой порог - уровень раздражения, причиняемого нервной системе, при котором человек чувствует боль. Болевой порог у каждого индивидуален. Согласно классификации, боль может быть острой и хронической, при хронической боли порог болевой чувствительности заметно снижается. Боль делится на висцеральную, париетальную, психогенную и нейрогенную. Первые два вида имеют прямое отношение к патологическим процессам в брюшной полости, психогенная боль связана с лабильностью нервной системы пациента (мнительность, повышенная тревожность), нейрогенная боль обусловлена патологией нервных корешков спинного мозга (радикулиты, грыжи позвоночных дисков). Висцеральная боль возникает вследствие раздражения нервных окончаний в тканях и органах (спазм, растяжение капсулы органа, колики). Боль, как правило, без четкой локализации, с иррадиацией, непостоянная. Париетальная боль связана с раздражением брюшины (напряжение мышц живота, усиление боли при движении и дыхании). Данный вид боли характерен для острых хирургических состояний.

Среди факторов, которые обусловливают скрытое течение ЯБЖ и ЯБДПК, могут быть следующие:

1) пожилой и старческий возраст - при язвах желудка и ЯБДПК у пожилых людей клиническая картина бывает стертой, и диспептические явления преобладают над болевыми;

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (возрастные или анатомические особенности), что автоматически выключает из дифференциальной диагностики один из главных симптомов перфорации язвы - напряжение мышц передней брюшной стенки;

3) к стертой клинической картине приводят пенетра-ция язвы, кровотечение, предшествующее перфорации;

4) прикрытая перфорация - острые проявления перфорации быстро стихают, нередко не диагностируется. При этом прикрытая перфорация, как правило, в последующем протекает с ограничением процесса воспаления в одном этаже брюшной полости;

5) при ограничении процесса в верхнем этаже брюшной полости создается «местное пространство», в котором воспалительный процесс отграничивается от париетальной брюшины анатомическими структурами -сальник, висцеральная поверхность печени;

6) болевой чувствительностью обладает париетальный листок брюшины, максимальная площадь которого приходится на средний и нижний этаж брюшной полости;

7) присоединение новой патологии к предшествующим страданиям - при хронической боли заметно

снижается порог болевой чувствительности, и вновь возникшие острые процессы в брюшной полости могут протекать незаметно;

8) применение в домашних условиях, до поступления в стационар препаратов, оказывающих аналгезиру-ющее действие, также могут приводить к стертости клинической картины;

9) конструктивная способность врача мыслить масштабно, помнить о конкурирующих и сочетанных патологиях, до конца анализировать клиническую картину и результаты вспомогательных исследований.

Таким образом, анализ секционного материала РНЦЭМП за 2011-2013 гг. показал, что среди умерших больных язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составила 3,5%, при этом в 0,7% наблюдений она не была диагностирована при жизни.

Представленный случай свидетельствует о необходимости тщательного обследования больных, клиническая картина у которых не всегда полностью укладывается в рамки одной нозологической единицы. Кроме того, следует помнить о том, что с возрастом у пациентов увеличивается число заболеваний, совместное течение которых изменяет клиническую картину каждого. Только тщательный и скрупулезный анализ имеющихся данных, дифференциальный диагноз полученных результатов объективного обследования пациентов позволит своевременно распознать имеющуюся патологию и провести адекватное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М Медицина 1987.

2. Гребенева Л.С. Нераспознанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин мед 1984; 7: 109-113.

3. Маликов Ю.Р., Хожибоев А.М., Мельник И.В. Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Современные вопросы оптимизации диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Сб. науч. тр. Ташкент 2005; 120.

4. Malikov Yu.R., Altiev B.K., Melnik I.V. Surgial treatment of gasroduodenal bleedings of ulcer etiology. VIII International Euroasian Congress of Surgeons and Gastroenterologist Abstract. Tbilisi (Georgia) 2005; 20. 5. Sipponen P. Peptic ulcer disease. Gastrointestinal and oesophageal pathology. Ed. by R. Whitehead. 2 Edition. L Churhill Livingstone 1995; 512-523.

5. Sonnenberg A. Temporal trends and geographical variations of peptic ulcer disease. Alim Pharmacol Ther. 1995; 9: 3-12.

6. Sonnenberg A., Everhart J.E. Health impact of peptic ulcer in the United States. Amer J Gastroenterol 1997; 92: 614-620.

ЯРА КАСАЛЛИГИ: «СОКОВ ЯРАЛАР» ДИАГНОСТИКАСИДАГИ КИЙИНЧИЛИКЛАРНИНГ ОБЪЕКТИВ ВА СУБЪЕКТИВ САБАБЛАРИ

В.У. Убайдуллаева, Б.А. Магрупов, Т.А. Вервекина Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Хаёт давомида ташхис куйилмаган ошкозон ва ун икки бармокли ичак яраси касаллиги билан огриган бе-морларда касалликнинг атипик кечиши сабаблари ва «Соков яралар»нинг уткир кечиши ва клиник белгилари-нинг хусусиятлари ни ретроспектив тах,лил килинган.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.