CC BY
84
УДК 616.832 - 004.2 : 618.2 В.Н. Карнаух, И.А. Барабаш
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ БЕРЕМЕННОСТЬ ФАКТОРОМ РИСКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА? ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ
Амурская государственная медицинская академия, 675000, ул. Горького, 95, тел.: 8-(4162)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск
Среди факторов риска возникновения рассеянного склероза (РС) и его обострений влияние беременности и родов обсуждалось в течение всего XX столетия [7, 11, 13, 20, 21, 31, 33-36, 41]. Высказывались противоречивые суждения, чаще отрицательные, в связи с чем довольно прочно, особенно в отечественной литературе, утвердилось мнение о необходимости прерывания беременности на ранних сроках [8, 11, 13, 17, 20, 22, 40].
Однако были и противоположные мнения - беременность существенно не влияет на течение РС [9, 27, 28, 33-37]. Противоречивость выводов можно объяснить многими факторами. Это метод сбора информации (чаще ретроспективный), количество наблюдений, степень тяжести болезни к моменту наступления беременности и другие.
Анализ накопленной специальной литературы позволяет выделить главные причины противоречивых суждений: гестационный период занимает больше года (9 мес. беременности плюс 3 после родов), и на отдельных его этапах РС ведет себя различно. И действительно, во время беременности обострения демиелинизирующего процесса встречаются редко, по данным различных авторов, от 0,16 до 25% [22, 24, 28-31, 33, 42], редко больше — до 75% [8]. Причем ряд авторов располагали большим числом наблюдений — от 119 до 810 случаев [27, 31, 35, 41].
Объясняется это явление возникновением иммуно-супрессии. Механизм ее довольно сложен и в настоящее время активно изучается. Общеизвестно, что при РС реакции клеточного иммунитета снижаются, в частности число и активность Т-супрессоров. Гуморальные иммунные реакции не изменяются [2-4, 23-25]. При беременности реакции клеточного иммунитета угнетаются, а гуморальные иммунные реакции на экзогенные антигены и антигены к белкам плода остаются неизменными. Плазма крови и, что особенно важно, амниотическая жидкость у беременных женщин подавляют лимфоцитарные и гуморальные иммунные ответы на внедрение митогенов и антигенов. Одновременно плацента и плод производят так называемые специфические белки беременности, которые имеют иммунодепрессивное действие. Механизм супрессии включает также активацию гормональной системы — увеличение количества гормонов коры надпочечников и АКТГ, предохраняющих от обострения заболевания [1, 2, 23, 24].
Однако после родов, в первые 3-6 мес., все авторы единодушно отмечают наличие обострений, равно как и после аборта, с частотой от 9,8 до 75% [6-8, 11-13, 15, 17, 21, 31, 33]. Это позволяет считать послеродовый период одним из высоких факторов риска для экзацербации патологического процесса.
Так, по данным авторов [11], наблюдавших 35 женщин с РС, у 23 после завершения беременности развилось
Резюме
Приведен анализ литературы о беременности как возможном факторе риска возникновения рассеянного склероза (PC), частоте обострений и влиянии на прогноз. Актуальность вопроса связана с особенностями ведения женщин, страдающих этим заболеванием. В течение всего периода изучения вопроса о влиянии беременности на течение PC высказывались прямо противоположные мнения как о негативном воздействии, так и о благоприятном. Также неоднозначны мнения о влиянии беременности на частоту обострений PC, прогноз, выраженность инвалидизации.
Ключевые слова: беременность, рассеянный склероз, прогноз.
V.N. Karnaukh, I.A. Barabash
IS PREGNANCY A RISK FACTOR OF MULTIPLE SCLEROSIS? ITS INFLUENCE ON THE PROGNOSIS OF THE DISEASE
Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk Summary
Data about pregnancy as a possible risk factor for multiple sclerosis (MS), the frequency of exacerbation and its influence on the prognosis of the disease are given in the literature. The actuality of this problem is associated with the peculiarities of the management of women suffering from this disease. During the study of the problem about the influence of pregnancy on MS duration directly opposite opinions both about negative effect and favorable one were advanced. Opinions about the influence of pregnancy on the frequency of exacerbation of Multiple Sclerosis (MS), prognosis, severity of disability are disputable as well.
Key words: pregnancy, multiple sclerosis, prognosis.
обострение заболевания (у 11 после родов и у 12 после аборта). В последующих публикациях [12], основанных на наблюдении 64 беременных с РС, обострение болезни после родов отмечено в 13,3% случаев и после абортов — в 8,6%. Причем прерывание беременности у 40 из 64 больных не оказало стабилизирующего влияния на течение заболевания. Авторы полагают, что беременность, роды и аборты являются дополнительной физической, нервно-психической нагрузкой для больных РС и способствуют более быстрому проявлению его начальных симптомов и очередных обострений. Высказывается суждение, что беременность целесообразно предупреждать — в зависимости от течения заболевания, а при наступлении ее вопрос о сохранении решается индивидуально.
В сообщении о 119 беременных с РС [31] отмечено, что обострение заболевания в раннем послеродовом периоде зарегистрировано в 60% случаев, в то время как во время беременности ухудшение было только в 27%, а у 10 больных было улучшение. Есть мнение [10], что если учитывать оба периода — беременность и послеродовый, то в целом влияние беременности на течение РС, вероятно, нейтрально.
Влияет ли беременность на дальнейшее течение болезни? Ответ на этот вопрос могли бы дать результаты исследования инвалидизации и ее прогрессирования. Во второй половине XX столетия эта задача изучалась многими зарубежными авторами. Причем в одних работах отмечалось неблагоприятное воздействие, в других не отмечено такого влияния [32, 34, 35, 37, 39, 42].
Наиболее полная информация о влияния беременности на краткосрочный прогноз РС приведена в монографии Е.И. Гусева и соавт. «Рассеянный склероз» [9]. Из 15 приведенных в обзоре источников только двое авторов отметили ухудшение течения болезни, «отсутствие влияния» — 9, сомнительную оценку дали двое и улучшение так же двое. В работах 5 авторов приведены результаты эпидемиологических исследований влияния беременности на длительный прогноз при РС (10-15 лет) — отрицательного влияния не отмечено.
В ряде исследований проводилось сравнение возраста женщин, тяжести течения болезни, частоты РС у пациенток, имеющих детей, и не рожавших. Так, группа авторов [41] обследовала 178 женщин с дебютом РС до беременности, во время ее и после родов. Среди них были женщины, не имевшие детей, а также имевшие одного, два и более ребенка. Анализ полученных данных выявил существенные различия между группами женщин, имевших детей и не рожавших в течение болезни, в возрасте дебюта и его симптомов. У женщин, имевших детей, длительность РС составила в среднем 13,9 г., у не рожавших — 8,8 г. (р<0,0). Средний возраст женщин с детьми — 31,9 г., без детей — 25, 8 г. Авторы не нашли различий между этими группами по степени тяжести РС, а также между группами с дебютом заболевания до беременности и после нее. Аналогичные сведения приводят авторы [38, 39], выявившие, что частота РС у бездетных женщин в 2,5 раза выше, чем у имеющих двух и более детей. Выводы вышеприведенных работ представляют несомненный интерес, хотя категоричность их может поколебать тот факт, что многие женщины не решаются иметь детей из-за физической неспособности воспитывать их.
Тем не менее, в связи с важностью проблемы, Комиссией Европейского комитета по исследованию в области РС запланировано и с 1995 г. проводится проспективное исследование периодов: год до беременности, беременность и два года после родов.
Первичный анализ 250 беременностей выявил устойчивую частоту обострений в предшествующий беременности год, равную 0,69 обострений в год на человека, сохранявшуюся в первые два триместра беременности и заметно снижавшуюся в третьем триместре. Выраженный подъем обострений наблюдался в первые 3 мес. послеродового периода, после чего показатель возвращался к значениям, зарегистрированным в год, предшествующий беременности [18].
В обсуждаемой проблеме «РС—беременность» не получил должного освещения вопрос о роли РС как
фактора риска дебюта заболевания в отличие от уже признанных — роли инфекций, особенно детских, интоксикации промышленными ядами, стрессовых ситуаций и других. Частота дебюта РС в период беременности, по данным литературы, составляет около 10-15% [8, 15, 20, 27]. Однако эти цифры, возможно, завышены, так как дебют РС весьма разнообразен, «мерцание симптомов» при нем — обычное явление. Можно полагать, что какой-то процент женщин первым симптомам не придали значения — парестезии, эпизоды головокружения, кратковременное снижение зрения, или они неправильно были оценены врачами. Возникшая вторая атака или даже третья во время беременности отчетливо запоминаются, так как беременность и роды — всегда большое событие в жизни женщины.
Наряду с изучением влияния беременности на течение РС в специальной литературе получили освещение вопросы течения самой беременности и родов при этой патологии [6, 17, 20-22]. В одной из ранних работ в отечественной литературе «Беременность и роды при органических заболеваниях центральной нервной системы» [21] автор акушер наблюдал 24 беременных с РС. По ходу беременности отмечались ранние и поздние гесто-зы, особенно у женщин с обострением РС. У 10 женщин беременность закончилась родами, у 14 абортами. Первородящих было 6 чел., повторнородящих — 4. Автор отметил, что у больных РС чаще обычного наблюдалось несвоевременное отхождение околоплодных вод, повышенная кровопотеря в родах, более продолжительные роды у повторнородящих. Все перечисленные осложнения автор объясняет локализацией патологического процесса в диэнцефальной области или в отделах, функционально связанных с ней [22].
Группа авторов [20] наблюдала 36 женщин, у которых беременность протекала на фоне РС. Всего было 68 беременностей. В 22 случаях беременность осложнилась ранним гестозом, в 8 — поздним. Беременность в 49 случаях завершилась медицинским абортом (в основном по желанию женщины), родами — в 19 случаях, из них патологическими — в 10.
Успехи в изучении РС во всем мире, и в России в частности, накопление информации по всем аспектам проблемы позволили и в отечественной литературе последних двух десятилетий пересмотреть взгляды на течение этого тяжелого заболевания и сделать выводы, что беременность и роды не являются фактором риска в возникновении РС, существенно не влияют на инвали-дизацию и краткосрочный прогноз. Желание женщины иметь детей должно основываться на физических ее возможностях по уходу и воспитанию ребенка, материальном положении, возможности помощи родственников, устойчивого положительного психологического климата в семье [1,9, 19, 26].
Публикации первого десятилетия XXI столетия свидетельствуют, что проблема «РС—беременность» продолжает оставаться актуальной, окончательные выводы еще не получены, особенно это касается долгосрочного прогноза [1, 5, 14-16, 18, 19, 26].
Литература
1. Айламазян Э.К., Маркин С.А. Белые страницы практического акушерства. - М.: Медиздат, 2003. - 330 с.
2. Акимов Г. А., Головкин В.И. Мультифакториаль-ность патогенеза и иммуноэндокринная модуляция рассеянного склероза // Журн. неврологии и психиатрии.
- 1987. - №2. - С. 199-203.
3. Бойко А.Н. Системные изменения клеточного иммунитета у больных рассеянным склерозом: тез. докл. VI Всерос. съезда неврологов. - Иваново, 1990. - Т. 1. - С. 168-170.
4. Бойко А.Н., Фаворова О.О. Рассеянный склероз: молекулярные и клеточные механизмы // Молекулярная биология. - 1995. - Т. 29, №2. - С. 727-749.
5. Буршинова С.В. Рассеянный склероз и беременность: тез. докл. VIII Всерос. съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 59.
6. Гилязутдинова 3. Ш. Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. - Казань: Казанский ун-т, 1988. - 154 с.
7. Гусев В. А. Рассеянный склероз и беременность // Вопросы охраны здоровья женщины, матери и новорожденных. - Горький, 1960. - С. 42.
8. Гусев В.А., Холопов Б.К. О провоцирующем влиянии беременности, родов и послеродового периода на различные формы рассеянного склероза // Советская медицина. - 1978. - №12. - С. 31-33.
9. Гусев Е.И., Демина Т.Д., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. - М.: Нефть-газ, 1997. - 464 с.
10. Hutchinson M. Улучшает или ухудшает беременность рассеянный склероз? Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы [ под ред. А. Томпсона, К. Полмана, Р. Холфельда]. - СПб.: Политехника, 2001.
- С. 150-155.
11. Завалишин И.А., Невская О.М. Беременность и рассеянный склероз // Клиническая медицина. - 1976. -Т. 54, №1. - С. 101-105.
12. 3авалишин И.А., Невская О.М. К вопросу об иммуностимулирующей терапии рассеянного склероза // Врачебное дело. - 1983. - №4. - С. 92-94.
13. Зинченко А.П. Рассеянный склероз и энцефаломиелит (этиология, патогенез, лечение). - Л.: Медицина, 1973. - 295 с.
14. Карнаух В. Н., Ушакова З. А., Молчанова Е. Е. Рассеянный склероз и беременность: тез. докл. VIII Всерос. съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 74.
15. Ким Е.Р., Кабановский О.А., Густов А.В. Кли-нико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Нижнем Новгороде // Неврология — иммунология: мат-лы X конф. - СПб., 2001. - С. 133-134.
16. Лиджей В.Ю. Взаимосвязь беременности и рассеянного склероза // Нейроиммунология. - 2005. - Т. 3, №2.
- С. 84-85.
17. Полыковская И.Д. Патология нервной системы при беременности и родах // Вопросы охраны материнства и детства. - 1964. - №9. - С. 59-70.
18. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы [под ред. А. Томпсона, К. Полмана, Р. Хол-фельда]. - СПб.: Политехника, 2001. - 421 с.
19. Рассеянный склероз. Диагностика, лечение, специалисты [под ред. И. Д. Столярова, А.Н. Бойко]. - СПб.: Элби, 2008. - 320 с.
20. Тимофеева Т.Ю., Леонов Г. А., Стариков А.С. и др. Об особенностях течения рассеянного склероза в геста-ционном периоде // Патология нервной системы у жен-
щин репродуктивного возраста: сб. науч. тр. [под ред. А.С. Деева]. - Рязань, 1993. - С. 90-92.
21. Усоскин И.И. Беременность и роды при органических заболеваниях центральной нервной системы: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Харьков, 1969. - 27 с.
22. Усоскин И. И. Беременность и роды при органических заболеваниях центральной нервной системы. - М.: Медицина, 1974. - 224 с.
23. Хондкариан О.А., Ганнушкина И.В., Завалишин И.А. и др. Тимус-зависимые и тимус-независимые лимфоциты крови при рассеянном склерозе // Журнал невропат. и психиатр. - 1983. - №3. - С. 32-36.
24. Хондкариан О.А., Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз. - М.: Медицина, 1987. - 253 с.
25. Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Завалишин И.А. Организация эпидемиологических исследований и клинические критерии диагностики рассеянного склероза // Журнал невропат. и психиатр. - 1980. - №2. - С. 161165.
26. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. - М.: Медицина, 2003. - 160 с.
27. Шульга А. И. Рассеянный склероз при беременности // Врачебное дело. - 1975. - №3. - С. 117-120.
28. Bernardi S., Grasso M.S., Bertollini R. et al. The influence of pregnancy on relapses in multiple sclerosis a cohort study // Acta. Neurol. Scand. - 1991. - Vol. 84. - P. 403-406.
29. Birk K., Ford C., Smeltzer S. The clinical course of multiple sclerosis during pregnancy and the puerperium // Arch. Neurol. - 1990. - Vol. 47. - P. 738-742.
30. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M.M. et al. Pregnancy in multiple sclerosis Group. Rate of pregnancy related relapse in multiple sclerosis // N. Engl. J. Med. -1998.
- Vol. 339. - P. 285-291.
31. Ghezzi A., Caputo D. Pregnancy a factor influencing the course of multiple sclerosis // Europ. Neurol. - 1981. -Vol. 20, №2. - P. 115-117.
32. Hutchinson M. Pregnancy in multiple sclerosis // The international multiple sclerosis journal. - 1997. - Vol. 3, №3.
- P. 81-84.
33. Кот-Lubetski I., Kahona F., Cooper G. et al. Activity of multiple sclerosis during pregnancy and the puerperium // Ann. Neurol. - 1984. - Vol. 16. - P. 229-231.
34. Mc Alpine D., Compston N. Some aspects of the natural history of disseminated sclerosis // Q.J. Med. - 1952.
- Vol. 21. - P. 135-167.
35. Millar JHD, Allison R.S., Cheesman E.A. et al. Pregnancy as a factor influencing relapse in disseminated sclerosis // Brain. - 1959. - Vol. 82, №3. - P. 417-426.
36. Poser S., Poser W. Multiple sclerosis and gestation // Neurology. - 1987. - Vol. 33. - P. 1422-1427.
37. Poser S., Raun N.E., Wikstrom I. et al. Pregnancy, oral contraceptives and multiple sclerosis // Arch. Neurol. Scand. - 1979. - Vol. 59, №2-3. - P. 108-118.
38. Runmarker В., Andersen O. Prognosis factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-five yeas of fowow-up // Brain. - 1993. - Vol. 116. - P. 117-134.
39. Runmarker В., Andersen O. Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis // Brain. - 1995. - Vol. 118. - P. 253-261.
40. Schapira K., Poskanzer D.S., Newell D.J. et al. Marriage, pregnancy and multiple sclerosis // Brain. - 1966.
- Vol. 89. - P. 419-428.
41. Thompson D.S., Nelson L.M., Burns A. et al. The effects of pregnancy in multiple sclerosis: a retrospective study // Neurology. - 1986. - Vol. 36. - P. 1097-1099.
42. Tillman A.J.B. The effect of pregnancy on multiple sclerosis and its management // Res. Publ. Assoc. Nerv. Ment. Dis. - 1950. - Vol. 28. - P.548-582.
Координаты для связи с авторами: Карнаух Валентина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии АГМА, тел.: 8-(4162)-42-93-54, е mail: karn@amur.ru; Барабаш Ирина Александровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии АГМА.
□□□
УДК 614.001.18 : 616 - 002,5 - 053,2 : 330.12
Л.В. Солохина1, О. А. Дьяченко1, Е.И. Яринчук2
ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; Противотуберкулезный диспансер МЗХабаровского края2, г. Хабаровск
В современных социально-экономических условиях России XXI в. актуальной задачей является создание оптимальных условий для здорового материнства, обеспечение рождения и развитие здорового ребенка [4, 7]. В то же время, социально-экономические реформы последних десятилетий привели к значительному снижению числа здоровых детей в структуре подрастающего поколения — от 4 до 10% [1, 12]. Становится очевидным, что негативные процессы формирования здоровья подрастающего поколения связаны с ростом социально обусловленных заболеваний у детей и беременных женщин, в частности туберкулеза [15, 20].
Развитие здравоохранения выдвинуло на первый план необходимость формирования оценки состояния здоровья ребенка с учетом многих, прежде всего, социальных факторов [9, 29]. Разработанная Концепция охраны здоровья детей в Российской Федерации до 2010 г. неслучайно базируется, как минимум, на трех основных составляющих: государственной охране здоровья и прав ребенка, интересах семьи; межведомственной интеграции усилий в данном направлении, а также на активном участии родителей, детей и подростков [32].
Именно в условиях экономического кризиса ведущее значение, с точки зрения сохранения здоровья, имеет качество жизни отдельного ребенка и членов семьи, в которой он воспитывается [10, 11]. Поскольку довольно часто здоровье зависит от уровня доступности медицинской помощи, то обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи приемлемого качества детям и подросткам рассматривается ВОЗ как обязательное требование на современном этапе развития общества [30, 31].
Изучение сведений об отличиях доступности медицинской помощи в различных регионах России [25, 34] показывает, что уровень доступности связан с уровнем финансового благополучия различных групп населения [27]. Бедные семьи тратят на покупку лекарств и опла-
Резюме
В последние годы расширяются направления изучения качества жизни детей как в клинической, так и в социальной педиатрии. Авторами публикации обосновывается важность исследования качества жизни детей с различными заболеваниями для разработки стандартов этого показателя в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья и региональных особенностей. В клинических исследованиях, посвященных проблемам туберкулеза, основное внимание должно уделяться оценке влияния эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий на качество жизни ребенка.
Ключевые слова: дети, туберкулез, качество жизни.
L.V. Solokhina, O.A. Diyachenko, K.I. Yarinchuk
QUALITY OF LIFE OF CHILDREN WITH TUBERCULOSIS
Far Eastern Slate Medical University;
АпИ tuberculosis hospital, Khabarovsk
Summary
Quality of life of children with different pathologies have recently received interest of specialists, both in clinical and social pediatrics. The authors emphasize the importance of studying quality of children's life with different diseases for development of standards for this index depending on age, gender, health status and regional particularities. In clinical study devoted to tuberculosis children main attention must be attracted to estimation of efficiency of the conducted preventive and medical measures effecting quality of children's life.
Key words: children, tuberculosis, quality of life.
ту медицинских услуг в 1,5 раза большую долю своего бюджета, чем богатые. Доля населения, имеющего воз-
