CC BY
346
8. Томов Л., Томов И.Л. Нарушения ритма сердца. -М.: Медицина и физкультура, 1979. - 420 с.
9. Урманцев Ю.А. Симметрия природы и природа симметрии. - М., 2006. - 228 с.
10. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. - М.: Медицина, 1976. - 462 с.
11. Цветков В. Д. Сердце, золотое сечение и симметрия. - М.: РАН Пущинский центр, 1999. - 150 с.
12. Шубников А.В., Копцик В. А. Симметрия в науке и в искусстве. - М.: Наука, 1972. - 339 с.
13. Daoud E., Weiss R., Bahu M. et al. Effect of an irregular ventricular rhythmon cardiac output // Am.J.Cardiol. - 1996. - Vol. 78. - P. 1433-1436.
14. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J. and Multicenter Post-Infarction research Group. Decreased heart
rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am.J.Cardiol. - 1987. -Vol. 59. - P. 256-262.
Координаты для связи с авторами : Добрых Вячеслав Анатольевич — доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел.: 8(4212)-39-50-20; Тен Татьяна Климентьевна
— канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней; Еремеев Александр Георгиевич
— аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней; Кузьмин Иван Николаевич — студент 5 курса лечебного факультета ДВГМУ; Уварова Ирина Владимировна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней.
□□□
УДК 616.897 : 340.6 А.И. Авдеев1, С.В. Козлов2
ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ)
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева- Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected]; ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края2, 680000, ул. Воронежское шоссе, 164, г. Хабаровск
В последнее время в медицинской литературе все большее распространение получает термин «ятрогения», «ятрогенные болезни» как групповое обозначение не ошибок и осложнений вообще, а неблагоприятных воздействий на больного [17]. По данным Ю.Д. Сергеева и соавт. (2001), в заключениях судебно-медицинских экспертных комиссий термины «ятрогения», «врачебная ошибка» встречались в 6,71% случаев, однако в протоколах кли-нико-анатомических конференций данные дефиниции оказались более распространены и отмечены авторами в 47,43% случаев [23]. У некоторых патологоанатомов вызывает тревогу то, что с расширением понятия «ятро-гения» увеличилось число жалоб и так называемых «врачебных дел», что связывают с частным употреблением термина «ятрогения» [17]. Однако, по данным А. Шнур (1992), рост этой патологии наблюдается независимо от нашего представления о ней и связан с требовательностью больных и пропагандой консюмеризма в средствах массовой информации [34]. Проблема ятрогений остается на протяжении многих лет сложной не только в медицинском, но и в правовом плане. В настоящее время существует большое количество отличающихся друг от друга определений и классификаций ятрогений. Так, например, по мнению А.В. Шапошникова (1998), ятрогении — это негативные прямые и косвенные последствия действия действий, а также высказываний медицинских работни-
ков, повлекшие за собой изменения психического и физического состояния больного независимо от времени их наступления [33]. В то же время И.В. Тимофеев и О.В. Леонтьев (2004) считают, что к ятрогениям следует отнести случаи, в которых возникновение нового патологического процесса обязательно обусловлено медицинским действием (или бездействием) и оказало влияние на наступление неблагополучного исхода [27]. Основным, при установлении факта развития ятрогенной патологии, с точки зрения судебной медицины, считается, что ятрогения — это неизбежное нанесение вреда пациенту, при отсутствии вреда ситуация не может считаться ятрогенной [23]. Однако, по мнению В.В. Некачалова (1998), категорически нельзя отождествлять ятрогении с нанесением вреда пациенту [17]. Несмотря на усилия врачей различных специальностей, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятро-гении как о нанесении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало и, вероятно, будет существовать [11].
Очевидно, поскольку основным критерием установления факта ятрогенной патологии является наличие вреда, причиненного пациенту в процессе проведения различных медицинских манипуляций, необходимо установление четкого правового регламента в оценке ятро-гении. Термин «ятрогения» при рассмотрении судебных
исков приобретает новый смысл, а перспектива судебной оценки медицинской деятельности требует взвешенного подхода к использованию этой терминологии, по возможности однозначного толкования понятий, как это принято в юриспруденции [22].
В.В. Серов (1990) обращает внимание на то, что ятро-гении нужно выявлять, изучать, классифицировать, искать подходы к их устранению, и главным образом потому, что в 30% случаев они не распознаются при жизни больного, причем по субъективным причинам [26]. А.П. Зильбер (1995) указывает на то, что отсутствие четкой регламентации ятрогении в диагнозе, отсутствие нормативных документов приводит к путанице в трактовках, вольному или невольному сокрытию ятрогении, появлению громоздких и неоправданных классификационных схем, что в конечном счете лишает врачей возможности достоверного учета и анализа ятрогенных заболеваний [12]. В России не фиксируется информация о ятрогениях и случаях компенсации ущерба пациентам. И хотя за рубежом уже накоплена богатая информация как в сфере ответственности медицинского персонала, так и в области защиты прав потребителей, сравнить этот материал пока невозможно из-за отсутствия аналогичных данных в отечественной медицине [24].
Изучение неблагоприятных последствий лечения, к которым, несомненно, можно отнести и развитие ятро-генной патологии, является одним из важнейших направлений современной медицинской науки. По данным T.A. Brennan (2000), они наблюдаются по крайней мере у 16% пациентов многопрофильных стационаров и развиваются как по не зависящим от медиков причинам, так и вследствие различного рода медицинских ошибок и нарушений принятых стандартов лечения [35]. В своих исследованиях Р. Roblot et al. (1994) указывают на то, что различного рода профессиональная небрежность встречается не менее чем в 50% случаев ятрогений [41]. Многие авторы отмечают, что большинство уже развившихся ятрогений в своей основе содержат так называемый «человеческий фактор», и системные дефекты организации оказания медицинской помощи в подавляющем большинстве случаев могли быть предотвращены [36-38, 40, 42]. Резко возрастающее количество неблагоприятных последствий лечения, в последние десятилетия, породило появление нового термина — «ятроэпидемия». Так, в отчете, опубликованном American Medical Association в 1994 г., отмечено, что в США ежегодно 180 000 чел. умирает в результате ятро-генной болезни, что равнозначно трем авиакатастрофам каждые два дня [39]. Исследования, проведенные в Harvard School of Medicine, показали, что 36% госпитализированных пациентов получили ятрогенные повреждения, из которых 25% были очень серьезными или смертельными [36].
В отечественной литературе до последнего времени широкого анализа ятрогений не проводилось. По данным Департамента здравоохранения Москвы, такие процессы регистрировались в среднем с частотой 0,56%, а в Санкт-Петербурге — 0,24% [10]. Общая частота встречаемости ятрогений в валовом секционном материале также невелика, в Москве она составила 2,9%, а в среднем по России — 1,4% [9, 16]. По результатам исследования, проведенного Ю.В. Каминским и B.C. Тимошенко за 2001-2005 гг., встречаемость ятрогений в валовом секционном материале Приморского института региональной патологии превысила и средние цифры по России, и показатели па-
Резюме
Современная трактовка ятрогенных заболеваний вызывает значительные споры среди врачей. Большое количество определений и классификаций ятрогений, различные подходы к толкованию их этиологии и патогенеза, отсутствие в российском здравоохранении единого регистрационного учета и анализа ятрогений не дают возможности проведения сравнительного эпидемиологического и правового анализа данной патологии по сравнению с зарубежными странами.
Ключевые слова: ятрогении, неблагоприятные последствия лечения, вред здоровью, экспертная оценка.
A.I Avdeev, S.V. Kozlov
LATROGENIC DISEASES (MEDICAL AND LEGAL ASPECTS OF THE PROBLEM)
Far Eastern State Medical University;
Bureau of forensic medicine Khabarovsk region, Khabarovsk
Summary
Current interpretation of iatrogenic diseases causes significant disputes among doctors. Plenty of iatrogenic definitions and classifications; various approaches to its etiology and pathogenic interpretation; absence in the Russian public health services of the uniform registration and the analysis of iatrogenic problems do not give opportunity of the comparative epidemiological and legal analysis realization of the given pathology in comparison with foreign countries.
Key words: iatrogenic, adverse consequences of treatment, harm to health, an expert assessment.
толого-анатомической службы г. Москвы. Так, по результатам 1964 аутопсий, ятрогении были зарегистрированы в 67% случаев, что составило 3,4%, при этом в 0,9% наблюдений данная патология рассматривалась в качестве основной причины смерти [13]. Как видно из приведенного сравнения, эти данные противоречат мировой статистике. Специальные исследования показали, что общее число ятрогений в лечебных учреждениях составляет от 25 до 45% [18, 29].
Не вызывает сомнения, что унифицированное представление об ятрогении чрезвычайно важно для эффективного ведения клинико-экспертной работы, вневедомственной экспертизы медицинской деятельности страховыми организациями, для судебно-медицинской экспертизы и расследований по гражданским и уголовным делам [23]. Характеристика медицинского и правового содержания понятия «ятрогения» до настоящего времени точно не установлена. В определении, предложенном Ф.А. Айзенштейном, указано, что ятрогения — это непреднамеренное причинение вреда здоровью человека, сопряженное с проведением медицинских мероприятий [1]. Ю.Д. Сергеев и соавт. (1998), давая правовую оценку этому определению, отмечают, что формулировка «непреднамеренное нанесение вреда» подразумевает установление умысла в действиях медицинских работников, однако, решать вопрос об установлении умысла (т. е. преднамеренности или нет) относится к компетенции суда, а как в таком случае установить истину при кли-
нических или клинико-анатомических разборах случаев развития ятрогений, где участниками конференций являются только медики [22, 25].
Достичь объективной клинико-анатомической оценки ятрогенных осложнений исключительно важно как для врача, так и для пациента. Завышение роли в них медицинского персонала парализует его профессиональную активность, склоняет к действиям только в жестких рамках медицинских стандартов. Отрицание же роли врача и отнесение всех осложнений за счет индивидуальной реактивности больного опасно повторением аналогичных ошибок [5].
Обязательства вследствие причинения вреда (делик-тные обязательства) могут иметь место в любой сфере общественных отношений. Однако наиболее актуальными как с медицинских, так и с юридических позиций они становятся в сфере медицинской деятельности [21]. Так, по данным А.Э. Виноградова (2003), экспертная оценка юристами, хорошо знакомыми с принципами организации медицинской помощи населению, показала, что в 73,7% от всех жалоб на оказание медицинской помощи со смертельным исходом имелось причинение вреда, наличествовала противоправность и вина причинителя вреда, а причинная связь определялась в 65,8% случаев. По данным разбора этих же случаев специальной комиссией органа здравоохранения, наличие вреда определялось только в 31,6%, противоправность поведения — в 21,0%, а вина — в 42,1%. Причинно-следственная связь определялась только в 21,0% случаев [6]. Оценка этих исходов затруднительна как для медицинских работников, так и для юристов. В правоприменительной практике основой для вынесения какого-либо решения являются заключения экспертов, однако, по данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева (2001), частота таких заключений минимальна — 24 на 1 млн чел. [23].
Отсутствие в Российском обществе реальной информации о неблагоприятных последствиях лечения вообще и о ятрогениях в частности создает, с одной стороны, ложное впечатление мнимого благополучия, а с другой — порождает в обществе слухи о безнаказанности медицинских работников, ведет к неуверенности пациентов в своей защищенности, подрыву доверительных отношений между врачом и пациентом [20]. По мнению многих специалистов, в России сохраняется ведомственный подход к контролю за медицинской деятельностью, что способствует сокрытию недостатков в оказании медицинской помощи, замалчиванию о фактах выявления ятрогенной патологии [3, 7], а имеющиеся факты неблагоприятных последствий лечения не получают должной юридической оценки [14, 30].
В последние годы во многих регионах России отмечается значительное увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [2, 8, 15, 24, 31]. Прослеживается устойчивая тенденция к увеличению среди общего количества судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам» доли экспертиз по искам к медицинским работникам о возмещении материального и морального вреда [4, 19], что может свидетельствовать о стремлении потерпевших самостоятельно отстаивать свои права в судебном порядке в целях получения материальной компенсации причиненного им вреда.
Как уже указывалось, при проведении судебно-медицинской экспертной оценки качества оказываемой медицинской помощи экспертами очень редко используется термин «ятрогения», что может быть связано с его несколько «криминальной» окраской, принятой в обществе. Поэтому при оценке качества проводимого лечения чаще всего используется такая дефиниция, как «дефект оказания медицинской помощи». Под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболевания и лечении заболевшего (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) [28]. Однако при выявлении дефекта в профессиональных действиях медицинских работников, как правило, конечно же, не всегда, выявляются и признаки развившегося ятрогенного заболевания.
По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в период с 1996 по 1998 г. в стране произведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Наибольшее число судебно-медицинских экспертиз отмечено в Москве (7,7%), Волгоградской области (7,3%), Санкт-Петербурге (7%), Пермской области (6,5%), Красноярском крае (5,5%), Амурской области (4,2%). Дефекты медицинской помощи были выявлены в 41,3%. В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи в 15,9% случаев непосредственно привели к летальному исходу. В 28,3% дефекты медицинской помощи способствовали наступлению смерти, в 15,9% — привели к «стойкому нарушению здоровья», в 17,4% — усугубили тяжесть состояния больных, в 10,1% — удлинили сроки лечения [31, 32]. По данным О. А. Быковской (2002), в г. Санкт-Петербурге в период с 1987 по 2000 г. дефекты оказания медицинской помощи установлены в 85%. В подавляющем большинстве случаев (72,9%) выявленные дефекты неблагоприятно повлияли на исход оказания медицинской помощи [4]. По сообщению Е.Н. Маслова (2000), в Ростовской области в период с 1994 по 1998 г. в 54,6% случаев выявлены существенные недостатки в диагностике и лечении, состоящие в причинной связи с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи [15].
Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что проблема ятрогенной патологии с точки зрения судебных медиков, в чьей компетенции находится принятие решения о своевременности и качестве оказания медицинской помощи, оценка выявляемых дефектов и неблагоприятных последствий лечения, остается малоизученной.
Литература
1. Айзенштейн Р. А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). - М.: Медицина, 1995.
2. Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. - 2001. - Т.1, №1. - С. 8-10.
3. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? О врачебной ошибке — вечной проблеме медицины // Медицинская газета. - 1998. - №50.
4. Быковская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях круп-
ного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. - 18 с.
5. Верткий А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 576 с.
6. Виноградов А.Э. Медицинский деликт — алгоритм правовой квалификации: Науч. тр. I Всерос. съезда (национального конгресса) по медицинскому праву (Москва, 27 июня 2003 г.) - М., 2003. - Т. 2. - С. 142-145.
7. Дементьева О. Работа над ошибками // Версия. -2000. - №47. - С. 16-20.
8. Жаров В.В., Фадеев С.П. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня населения // Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования [под. ред. Г.А. Пашиняна]. - М., 2001. - С. 102-107.
9. Зайратьянц О.В. Особенности диагноза при ятро-генных патологических процессах // Тер. науч.-практ. журнал. - 2006. - №7. - С. 33-38.
10. Зайратьянц О.В., Полянко Н.И. // Тр. II съезда Рос. об-ва патологоанатомов. - М., 2006. - Т. 2. - С. 253-256.
11. Зарецкий М.М., Черникова Н.М., Лысенко О.В. // Здоров'я Украини (медична газета). - 2009. - №5.
12. Зильбер А.П. Медицина «критических состояний». Общие проблемы. Кн. 1. - Петрозаводск, 1995.
13. Каминский Ю.В., Тимошенко B.C. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация // Pacific Medical Journal. - 2007. - № 1. - С. 12-14.
14. Козлова П. У врачебной ошибки нет цены. Кроме жизни // Рос. газета. - 2000. - 19 мая.
15. Маслов Е.Н. Сравнительная характеристика судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в период бюджетного финансирования здравоохранения и в условиях обязательного медицинского страхования по данным Бюро СМЭ Ростовской области // Актуальные проблемы практ. судебно-медицинской экспертизы.
- Ростов-н/Д, 2000. - С. 58-65.
16. Мишнев О. Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В. и др. // Тр. II съезда Рос. общества патологоанатомов. - М., 2006.
- Т. 2. - С. 281-284.
17. Некачалов В.В. Ятрогения. (Патология диагностики и лечения): Пос. для врачей. - СПб., 1998. - 42 с.
18. Непрокина И.В. // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. - СПб., 2000. - С. 102.
19. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Пашигош А. Г. и др. Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы в свете положений нового Гражданского-процессуального кодекса Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. - 2004. - №5. - С. 6-8.
20. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. - М.: Медицинская книга, 2006. - 196 с.
21. Раков В. А. Медицинская и правовая оценка ятро-генных заболеваний // Медицинское право. - 2003. - №4.
- С. 41-47.
22. Сергеев Ю.Д. Медицинской право в деятельности судебно-медицинской службы России // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - №2. - С. 13-15.
23. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход медицинской помощи. - М., 2001. - 288 с.
24. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинской право. - 2003. - №1. - С. 3-5.
25. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - №2. - С. 3-8.
26. Серов В.В. О современном нозологическом диагнозе // Архив патологии. - 1990. - №9. - С. 69-71.
27. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты.
- СПб.: Изд-во ДНК, 2004. - 80 с.
28. Тимофеев И.В. Патология лечения: рук-во для врачей. - СПб., 1999. - 656 с.
29. Тимошенко B.C. // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. - СПб., 2000. - С. 104-105.
30. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. - М., 1996. - 123 с.
31. Томилин В. В., Соседко Ю. И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно-медицинская экспертиза.
- 2001. - №4. - С. 3-5.
32. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. - 2000. - №1. - С. 3-7.
33. Шапошников А. В. Ятрогения (терминологический анализ и конструирование понятия). - Ростов-н/Д: Изд-во АО «Книга», 1998. - 168 с.
34. Шнур А. Уголовно-правовая ответственность врачей в ФРГ // Хирургия. - 1992. - №11-12. - С. 8-11.
35. Brennan Т.А., Leap L.L., Laird N.M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patient. Results of the Harvard Medical Practice Study I. // N Engl J Med. - 1991. -Vol. 324, №6. - P. 370-376.
36. Brennan T.A., Laird N.M., Lawthers A.G. et al. // Br. Med. J. - 2000. - Vol. 320, №7237. - P. 774-777.
37. Forster A.J., Murff H.J., Peterson J.F. et al. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital // Ann Intern Med. - 2003.
- Vol. 138. - P. 161-167.
38. Kuzuhara S. latrogenic diseases in the elderly // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. - 1991. - Vol. 28, №4. - P.493-498.
39. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N.M. et al. The nature of adverse events in hospitalized patient. Results of the Harvard Medical Practice Study II // N Engl J Med. - 1991.
- Vol. 324, №6. - P. 377-384.
40. Leape L.L., Woods D.D., Hatlie M.J. Promoting patient safety by preventing medical error // JAMA. - 1998.
- Vol. 280. - P. 1444-1447.
41. Roblot P., de Bayser L., Barrier J. et al. «Primium non nocire». Prospective study of 115 cases of iatrogenic diseases collected over one year in 106 patients // Rev Med Intern. -1994. - Vol. 15, №11. - P. 720-726.
42. Weingart S.N., Wilson R.McL., Gibberd R.W. et al. Epidemiology of medical error // Brit. Med.J. - 2000. - Vol. 320, №7237. - P. 774-777.
Координаты для связи с авторами: Авдеев Александр Иванович — доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины, e-mail: aiavdeev@ mail.ru, тел.: 8(4212)-63-02-81; Козлов Сергей Вадимович
- канд. мед. наук, судебно-медицинский эксперт ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края.
□□□
