CC BY
21УДК: 616.216.1-003.6
ЯТРОГЕННЫЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ
Е. К. Гевлич
IATROGENIC MAXILLARY SINUSITIS
E. K. Gevlich
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко )
В статье рассмотрены различные варианты инородных тел и связанные с ними изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, возможности современной диагностики и эндоскопического лечения.
Ключевые слова: инородное тело, диагностика, эндоскопическая хирургия, компьютерная томография.
Библиография: 11 источников.
The article considers various variants of foreign bodies and related changes of the mucous membrane maxilla sinus. The possibilities of modern diagnostics and endoscopy treatment.
Key words: foreign body, diagnosis, endoscopic surgery, computer tomography.
Bibliography: 11 sources.
Значительно увеличилось количество частных стоматологических клиник и центров. Возрос спрос населения на различные стоматологические услуги, что потребовало внедрения более инвазивных, технологических подходов лечения. Эти изменения не всегда сопряжены с достаточным знанием детальной анатомии верхушек корней малых и больших коренных зубов с дном верхнечелюстной пазухи, отсутствием повсеместного внедрения 3D-дентальной томографии. Либо не все стоматологи учитывают возможности 3D-томографии и не назначают исследование при планировании инвазивного лечения. Не в полной мере учитываются индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи, создающие предпосылки проникновению в полость инородных тел.
Ятрогения (от гр. ¡а^оБ - врач, gennao - порождаю) - негативное воздействие врача на пациента, приводящее к неблагоприятным последствиям.
Ятрогенный синусит - понятие более широкое, чем группа синуситов, возникших вследствие активности стоматологов. К ним могут быть отнесены синуситы:
- в результате внутрибольничных инфекций;
- на фоне оперированных пазух;
- вследствие офтальмологических операций;
- вследствие стоматологических манипуляций на зубах верхней челюсти.
В своей работе мы хотели бы отметить группу синуситов, возникших в здоровой пазухе на фоне врачебных действий. Поскольку в своей клинической практике мы столкнулись с большим количеством пациентов, у которых после стоматологического лечения на фоне абсолютно здоровых
пазух носа возникли тяжелые и плохо поддающиеся лечению синуситы. К тому же в большинстве случаев эти синуситы требуют хирургического лечения.
Предпосылкой к возникновению перфорации костной ткани в области альвеолярной бухты дна верхнечелюстной пазухи с одновременным проникновением в ее просвет инородных тел являются анатомо-топографические соотношения верхушек корней малых и больших коренных зубов с верхнечелюстной пазухой. Иногда здоровый периодонт этих зубов и слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи разделены лишь тонкой пластинкой кости или дупликатурой слизистой оболочки [2]. Отсюда становится понятна столь высокая распространенность этого осложнения.
По данным различных авторов, констатируется неизбежность развития синусита вследствие нахождения в пазухе инородного тела (ИТ), а значит, необходимость удаления инородных тел из пазухи. В действительности же пациенты направляются на оперативное лечение только после развития клинической картины синусита. Длительное время такие синуситы протекают вяло, бессимптомно, в течение длительного времени - от 6 месяцев до 2,5 года [3] - «латентные синусы». В ряде случаев больные точно локализуют дискомфорт в области пораженной пазухи, заложенность носа, обычно умеренно выраженную и одностороннюю, нередко такие пациенты отмечают нарушение обоняния.
На фоне развития воспаления возникают дегенеративные изменения слизистой оболочки синуса в виде подушкообразного утолщения, кист, полипов или субатрофии и склерозирования. Эти изменения зависят от длительности нахождения
: 60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Рис. 1. 3D-компьютерная томография, инородное тело в правой верхнечелюстной пазухе, вызвавшее полипоз-ное изменение слизистой оболочки.
инородного тела в синусе, свойств материала, его рН и химического состава [4].
Четко прослеживается зависимость изменений в верхнечелюстной пазухе от типа инородного тела. Так, у пациентов с выведенными в синус гуттаперчивыми штифтами вокруг выступающего в просвет синуса имплантанта равномерно утолщается слизистая оболочка. Как правило, синусы воздушны, отсутствуют скопления секрета или гнойное отделяемое. Нередко образуется киста, внутри которой располагается имплант. Пломбировочный материал вызывает более выраженные и разнообразные изменения: от сла-бовыраженной гиперплазии слизистой оболочки до локального полипоза. Имеется прямая зависимость морфологических изменений от длительности пребывания материала в синусе. На ранних этапах заболевания развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности с последующей гипертрофией и гиперплазией реснитчатого эпителия. В более поздние сроки заболевания изменения в слизистой оболочке носят характер полипозных раз-
растаний либо резко выраженной атрофии и склерозирования (рис. 1).
Для диагностики инородных тел в верхнечелюстных пазухах традиционные рентгенологические методы, такие как ортопантомография или рентгенография черепа в полуаксиальной проекции, служат как средства первичной диагностики. В обязательный план исследования должны входить КТ, при возможности 3Б-КТ в связи со склонностью инородных тел к миграции и более точной их локализации для оперативного лечения (рис. 2, 3).
Операция может быть выполнена по Калдвелл-Люку или эндоскопическим подходом с использованием различных доступов.
После вскрытия гайморовой пахухи, выполненной по Калдвелл-Люку, часто наблюдаются осложнения: нарушение обоняния, головные боли, потеря чувствительности зубов на верхней челюсти, длительные лицевые боли, атрофические риниты, онемение кожи верхней губы, крыла носа и слизистой оболочки альвеолярного отростка, слезотечение, рубцовые изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Так- же увеличиваются сроки госпитализации у таких пациентов. Предпочтение нужно отдавать эндоскопическим методам хирургического лечения.
К достоинствам эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух относят малоинвазивный доступ, функциональность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и сроков нетрудоспособности оперированных больных.
Мы оперируем эндоскопически трансназальным доступом, предпочтительнее через нижний носовой ход для более качественной ревизии дна верхнечелюстной пазухи. Оперативные вмешательства чаще проходят под местной анасте-зией.
Рис. 2. 3D-компьютерная томография, инородное тело находится внутри кисты левой верхнечелюстной пазухи.
Рис. 3. На 3D-компьютерной томографии представлен пример миграции инородного тела в пазухе в область естественного соустья.
Т а б л и ц а
Виды инородных тел
Инородное тело Количество больных %
Пломбировочный материал, покрытый грибковыми контаминациями 75 55,5
Корни зубов 30 22,3
Штифты от имплантов 20 14,8
Гуттаперча 10 7,4
За последние 5 лет в нашей клинике было пролечено 135 человек с указанной патологией. В качестве инородных тел мы обнаружили: пломбировочный материал, покрытый грибковыми контаминациями (75-55,5%), корни зубов (3022%), штифты от имплантов (20-14,8%) и гуттаперчу (10-7,4%). Среди общего числа госпитализированных преобладали женщины (70%). Также чаще отмечалось поражение левой верхнечелюстной пазухи - в 60% случаев, правой - в 40% (табл.).
В последние годы мы отметили значительное увеличение пациентов с этой патологией в нашей клинике. По-видимому, это связано с более тесным
сотрудничеством стоматологических клиник города с врачами-оториноларингологами, что, в свою очередь, сформировало и обогатило понимание подходов к общей проблеме. В течение нескольких лет наш опыт в области диагностики и лечебной тактики этих больных вошел в программу обучения студентов стоматологического факультета.
Большинство стоматологов города выполняют 3D-КТ при планировании вмешательств с диагностической целью и при обнаружении патологических изменений активно направляют пациентов к ринохирургу. При попадании в пазуху стоматологических материалов больной сразу направляется на 3D-КТ околоносовых пазух. Тем не менее эндоскопические возможности ринологии не исключают необходимость проведения совместных одномоментных или двуэтапных вмешательств че-люстно-лицевых хирургов и ЛОР-врача.
Наличие гнойного воспаления в пазухе при ороантральном сообщении не во всех случаях требует хирургического лечения со стороны пазухи. У ряда пациентов могут оказаться эффективными пункционное лечение и консервативная терапия. Несмотря на это, больным после хирургического лечения мы рекомендуем контрольное КТ-исследование в динамике.
Выводы
При подозрении на инородное тело назначение 3D-KT в обязательном порядке. Предпочтительнее оперативное вмешательство выполнять эндоскопически трансназальным доступом.
Инородные тела верхнечелюстных пазух подлежат удалению вместе с участками патологически измененной слизистой оболочки.
После эндодонтического лечения рекомендовано проведение контрольного рентгенологического исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины / С. С. Едранов [и др.] // Тез. докл. V Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. Владивосток, 2004. - С. 21-22.
2. Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины / А. А. Коновко [и др.] // Тез. докл. VI Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2005. - С. 18-19.
3. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М., 2006. - 559 с.
4. Шульман Ф. И., Козлов В. А. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача // Тр. VII Всерос. съезда стоматологов. - М., 2001. - С. 98-100.
5. Шульман Ф. И. Козлов В. А. Хронические верхнечелюстные синуситы как осложнения эндодонтического лечения. - СПб., 2003.
6. Цифровая объемная томография в оториноларингологии / С. А. Карпищенко [и др.]: практ. руководство. -СПб., 2011.
7. Hauman C. H., Chandler N. P., Tong D. C. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review // Int. Endod. J. - 2002. - N 35. - P. 127-141.
8. Manisali Y., Yucel T., Erisen R. Overfilling of the root // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. - 1989. - N 68. - P. 773-775.
9. Ricucci D., Langeland K. Apical limit of root-canal instrumentation and obturation // Int. Endod. J. - 1998. - N 31. - P. 394-409.
10. Sjgren U. Success and failure in endodontics. Ume? University Dissertation. - N 60. - 1996. - P. 33-44.
11. Strindberg L. Z. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors // Acta Odont. Scand. - 1956. - N 14 (Suppl. 21). - P. 1-175.
Гевлич Елена Константиновна - клинический ординатор каф. хирургической стоматологии и челюстно-ли-цевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; тел.: 8-911037-46-80, e-mail: elenka_gevlich@mail.ru
