CC BY
48УДК 616.367-089;616.361-072
*КУБАЧЕВ К.Г., 2МУХИДДИНОВ Н.Д., *ЗАРКУА Н.Э., !фОКИН А.М.
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 2ГОУ ИПОвСЗ РТ
В статье анализируются причины повреждения внепеченочных желчных протоков, инновационные методы ранней диагностики и дифференцированной хирургической тактики у 113 больных. Рассмотрены различные методы оперативного вмешательства при их лечении в зависимости от длины проксимальной культи гепатикохоледоха, развившиеся осложнения, показания и противопоказания к выполнению реконструктивных операций.
Ключевые слова: ятрогенные повреждения желчных протоков, диагностика, хирургическое лечение.
1KUBACHEV KG., 2MUKHIDDINOV N.D., 1ZARKUA N.E., 1FOKIN A.M.
IATROGENIC DAMAGES OF THE EXTRAHEPATIC BILE DUCTS DURING LAPAROSCOPIC CHOLOCYSTECTOMY
1State Budget Institution of Higher Education "North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov" under the Ministry of Public Health of the Russian Federation
2State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan»
The article analyzes causes of damage of the extrahepatic bile ducts, innovative methods of early diagnosis and differentiated surgical tactics in 113 patients. Studied various methods of surgical intervention during their treatment depending from the length of proximal stump of hepaticocholedochus, developed complications, indications and contraindications for performing of reconstructive operations.
Key words: iatrogenic damages of bile ducts, diagnostics, surgical treatment.
Актуальность. В связи со значительным ростом числа операций по поводу желчнокаменной болезни, за счет широкого внедрения эндови-деохирургических технологий выросла частота ятрогенных повреждений магистральных желчных протоков (ЯПМЖП). Частота повреждений внепеченочных желчных протоков составляет 1
Кубачев К.Г. - профессор кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГМУ им И.И. Мечникова, д.м.н.; 197014 Санкт-Петербург, ул. Кирочная - 41; тел.: +7 960 231 56 39; e-mail: kubachev-kubach@mail.ru
на 300-500 лапароскопических холецистэктомий [1, 2]. Результаты лечения этих больных до сих пор остаются неудовлетворительными. Причинами являются поздняя диагностика повреждений протока, неадекватное хирургическое пособие, высокая частота развития стриктуры анастомозов с развитием гнойного холангита [3, 4]. Вследствие этого пациенты подвергаются неоднократным повторным оперативным вмешательствам. Около 80% больных становятся глубокими инвалидами. Летальность после реконструктивных хирургиче-
ских вмешательств остается высокой, достигая 7-19% [5]. До сих пор остаются дискутабельны-ми вопросы о способах восстановления пассажа желчи и дренирования желчных протоков, в том числе при развитии стриктур анастомозов.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков посредством инновационных методов ранней диагностики и дифференцированной хирургической тактики.
Материал и методы исследования. За 20012016 гг. включительно на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГ-БОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, ОБУЗ «Городская клиническая больница № 4» и ОБУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иваново на лечении находились 113 больных в возрасте от 20 лет до 71 года с ЯПВЖП. Соотношение женщин и мужчин составило 10:1, что соответствует соотношению количества оперируемых женщин и мужчин по поводу желчнокаменной болезни. 71,7% пациентов были моложе 60 лет.
Повреждения желчных протоков оценивались согласно классификации Гальперина Э.И. (2009) [6]. У 39,8% больных повреждение внепеченоч-ных желчных протоков произошло при выполнении лапароскопической холецистэктомии по поводу неосложненного холецистолитиаза, у 16,8% больных - обострения хронического холецистита, у 7,1% - холецистохоледохолитиаза, осложненного механической желтухой, у 36,3% - острого холецистита.
Как следует из данных таблицы, во время операции повреждение желчных протоков диагностировано только у каждого четвертого больного. Появление желчи в зоне операционного поля является основным маркером повреждения желчных протоков. Данное осложнение было выявлено в ходе операции у 29 больных, что послужило основанием для конверсии доступа и ревизии протоков, при которых и выявлено их повреждение. При отсутствии
Результаты и их обсуждение. Повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии обусловлены несколькими причинами. Это «плоская» картина изображения операционного поля на экране монитора, отсутствие возможности мануальной ревизии желчных протоков, отказ от выполнения интраоперационного инструментального исследования желчных протоков из-за нежелания хирургов или по причине отсутствия навыков эндовидеохирургической ревизии внепеченоч-ных желчных протоков, участие хирургов, не имеющих опыта в хирургии желчных протоков, в лечении этой категории больных.
Кроме того, отказ от интраоперационной ревизии желчных протоков обосновывается результатами дооперационного ультразвукового исследования. Между тем известно, что возможности визуализации особенностей анатомии внепеченочных желчных протоков посредством чрескожного ультразвукового исследования низкие и зависят от степени подготовки больного, квалификации врача, класса и технического состояния оборудования. Чувствительность и общая точность УЗИ при диагностике патологии ретродуоденального отдела протока и большого дуоденального сосочка не превышает 5%-10%. При этом частота ошибочных заключений при острой патологии на порядок выше, нежели при плановых оперативных вмешательствах.
Сроки диагностики повреждений внепе-ченочных желчных протоков представлены в таблице 1.
Таблица 1
желчеистечения в область операционного пространства мысли о повреждении протоков, как правило, у бригады хирургов не возникает.
В остальных случаях повреждение протоков было выявлено через 1-8 суток после операции. Хотя у части больных отмечалось желчеистече-ние из дренажа, повышение уровня билирубина, указывающие на неблагополучие, инструментальные исследования нередко выполнялись с большим опозданием.
Сроки диагностики ЯПВЖП (п=113)
Сроки диагностики Количество больных
Интраоперационно 29 (25,7%)
1 сутки после операции 7 (6,2%)
2 сутки после операции 11 (9,7%)
3 сутки после операции 22 (19,5%)
4 сутки после операции 15 (13,3%)
5 сутки после операции 19 (16,8%)
6 и более суток после операции 13 (11,5%)
После лапароскопической холецистэктомии по поводу неосложненного холецистита желчеи-стечение в количестве 10-100 мл в сутки наблюдалось у 2-3% больных и обычно прекращалось на 2-3 сутки. Источником желчеистечения служат ходы Люшке, реже - частичная или полная несостоятельность культи пузырного протока из-за неправильно наложенной клипсы.
Желчеистечение в объеме 600-1700 мл свидетельствует о сбросе всего суточного количества желчи и является признаком повреждения желчного протока, когда проксимальная культя протока не клипирована или имеется боковой дефект протока, и вся или большая часть суточного объема желчи поступает в брюшную полость. При недостаточности дренажа подобная ситуация осложняется развитием разлитого желчного перитонита.
При боковом неполном сдавлении просвета протока клипсой уровень билирубина поднимается медленно, носит интермиттирующий
При интраоперационной диагностике ЯПМЖП выполнены следующие вмешательства: пластика дефекта холедоха расщепленным лоскутом из пузырного протока - у 2, циркулярный шов желчного протока с дренированием по Керу - у 1 и гепатикоеюноанастомоз с выключенной по РУ петлей с дренированием по Фелькеру - у 26 больных. Летальных исходов не было. Лечебная тактика при диагностике повреждения в после-
характер, иногда снижаясь, но не достигает нормальных величин. В большинстве случаев подобный вид травмы протоков наблюдается в области слияния пузырного протока и гепа-тикохоледоха вследствие излишней тракции за пузырный проток при его клипировании. Со временем, когда начинает формироваться рубец в области наложения клипсы, темп роста уровня билирубина растет и становиться необратимым.
При полной обструкции протока вследствие наложения клипсы или его пересечения с последующим клипированием проксимальной культи концентрация билирубина растет быстро, достигая за несколько дней 200-300 мкмоль/л. Согласно классификации Э.И. Гальперина, повреждение протоков протяженности +2 выявлено у 28,3% больных , +1 - у 30,1%, 0 - у 20,3%, -1 - у 16,8%, -2 - у 3,5% и -3 - у 0,9% больных.
Характер повреждения внепеченочных желчных протоков представлен в таблице 2.
операционном периоде зависела от характера вновь возникшего осложнения. Эти данные представлены в таблице 3.
Послеоперационные осложнения развились у 11 (13,%) больных, в том числе тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии - у 1, внутри-брюшные абсцессы - у 4, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза в виде подтекания желчи по дренажу - у 3, очаговая пневмония - у
Таблица 2
Характер повреждения протоков (п=113)
Характер повреждения Количество больных
Боковое неполное сдавление протока клипсой в области слияния пузырного протока и гепатикохоледоха 5
Полное поперечное наложение клипсы на гепатикохоледох без пересечения протока 7
Боковой дефект холедоха 2/2
Пересечение или иссечение части гепатикохоледоха с клипиро-ванием проксимальной культи 18/2
Пересечение гепатикохоледоха или иссечение части с клипиро-ванием дистальной культи 21/14
Пересечение гепатикохоледоха или иссечение части с клипиро-ванием проксимальной и дистальной культи 23
Пересечение холедоха или иссечение части с клипированием проксимальной культи 14/1
Пересечение холедоха или иссечение части с клипированием проксимальной и дистальной культи 9/1
Пересечение или иссечением холедоха с клипированием дис-тальной культи 14/9
Примечание: за косой чертой - количество повреждений, выявленных интраоперационно (29)
1 и нагноение раны - у 2 пациентов. Умерло от прогрессирования гнойно-септических ослож-
Выводы
1. При боковом и полном поперечном клипи-ровании протока без вскрытия просвета показаны релапароскопия, удаление клипсы и стентирова-ние протока металлическим саморасправляющимся стентом интраоперационно. При боковом повреждении протока на 'Л диаметра методом выбора является пластика дефекта протока расщепленным лоскутом, выкроенным из пузырного протока или кармана Гартмана.
2. Желчный перитонит является абсолютным противопоказанием к выполнению реконструктивных операций. При наличии этого осложнения у 14 пациентов сформирован полный наружный желчный свищ.
3. При повреждении и стриктуре гепатикохо-ледоха от +2 до -1 методом выбора является гепа-тикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
нений, печеночно-почечной недостаточности 4 пациента, (4,8%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К. и соавт. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчных протоков //Вестник хирургии.- 2016.- N»3.- С. 83-85.
2. Harrison V.L., Dolan J.P., Pham T.H. et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs: is there a difference? // Surg. Endosc.- 2011.- V. 25.- P. 1969-1974.
3. Сарванов И.А., Раповка В.Г. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.- 2015.- № 3.- С. 14-17.
4. Чан Ючун. Прогностический анализ результатов отсроченной лапароскопической холецистэктомии при воспалительных изменениях желчного пузыря //Анналы хир. гепатологии.- 2016.- Т. 21, №1.- С. 59-77.
5. Tuveri M., Tuveri A. Laparoscopic cholecystectomy: complications and conversions with the 3-trocar technique: a 10-year review //Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.- 2007.- V 17.- P. 380-384.
6. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: ВИДАР. 2009.- 456 с.
Таблица 3
Оперативные вмешательства при диагностике повреждений внепеченочных желчных протоков в послеоперационном периоде (п = 84)
Объем операции Количество больных
Релапароскопия снятие клипсы с протока, эвакуация подпеченочной биломы, РХПГ, стентирование желчного протока саморасправляющимся стентом 6
Релапароскопия снятие клипсы с протока, РХПГ, стентирование желчного протока саморасправляющимся стентом 3
Лапаротомия, санация брюшной полости, формирование полного наружного желчного свища 14/1
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 10/3
Гепатикоеюноанастомоз с выключенной по РУ петлей и дренированием гепатикохоледоха по Фелькеру 47
Гепатикоеюноанастомоз с выключенной по РУ петлей и дренированием обоих внутрипеченочных протоков расщепленным дренажом по Дряшину 3
Бигепатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей и раздельным дренированием обоих внутрипеченочных протоков типа Фелькера 1
Примечание: за косой чертой - умершие больные
Г,
л
'КУБАЧЕВ К.Г., 2МУХ,ИДДИНОВ Н.Д., 'ЗАРКУА Н.Э., 'ФОКИН А.М.
ОСЕБ^ОИ ЯТРОГЕНИИ РОВДОИ ТАЛХАБАРОРИ БЕРУНИ ЧИГАР ^АНГОМИ ХОЛЕСИСТЭКТОМИЯИ ЛАПАРОСКОПЙ
•МДТБ «Донишгочи давлатии тиббии шимолу гарбии ба номи И.И. Мечников»-и Вазорати тандурустии Феде-ратсияи Россия.
2МДТ "Донишкадаи тачсилоти баъдидипломии командони сочаи тандурустии Чумчурии Точикистон"
Калимачои калидй: осебдои ятрогении ровдои талхагузар, ташхис, табобати чарродй
Дар макрла сабаб^ои осеби ро^^ои талхагузари беруни цигар, усул^ои инноватисионии ташхиси барма^ал ва тактикам царро^ии тафрицавии 113 бемор мавриди та^лил царор гирифтааст. Усул^ои гуногуни амалиёт^ои царро^й %ангоми табобати ин гуру^и беморон вобаста ба дарозии бунчаи проксималии гепатикохоледох, оризауои ба амало-мада, нишондод ва гайринишондод барои ицрои амалиёт^ои царро^ии реконструктивй мавриди баррасй царор гириф-тааст.
У
