CC BY
226
УДК 616-00-02:340.6
ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПРАКТИКЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
Б.А. Саркисян1, Н.Б. Шапкина2, В.П. Новоселов3
1ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул 2Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области 3ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава E-mail: [email protected]
IATROGENIC DISEASES IN THE FORENSIC PRACTICE B.A. Sarkisyan1, N.B. Shapkina2, V.P. Novoselov3
’Altai State Medical University, Barnaul 2Medico-legal Agency of Kemerovo Healthcare Department Novosibirsk State Medical University
В статье рассмотрены случаи ятрогений, ставшие поводом судебно-медицинских экспертиз, установлена их сущность, причины, а также характеристики медицинского персонала, допустившего их возникновение. Предложен вариант классификации ятрогений для использования в клинической и экспертной практике.
Ключевые слова: ятрогения, причины ятрогений, классификация.
The cases of iatrogenic diseases, which led to the forensic examinations, are presented in the article. Their essence and causes are identified. The type of classification of iatrogenic diseases for using in clinical and expert practice is submitted. Key words: iatrogenic diseases, causes, classification.
Введение
В современных условиях развития экономико-правовых взаимоотношений в сфере медицины, несовершенства законодательной базы и системы досудебного урегулирования конфликтов между медицинским учреждением и пациентом проблема адекватной юридической и экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи является одной из самых острых и актуальных. Наименее изученным и регламентированным в действующих нормативных документах является вопрос оценки ятрогенной патологии. Даже сам термин ятрогении дискутабелен и вызывает немало споров в литературе как среди медиков, так и юристов [1-4].
В своем исследовании из большого количества определений понятия ятрогении мы использовали следующее: “ятрогения понимается нами как случаи, когда у пациента в результате действий медицинских работников возникает совершенно новое, качественно иное, чем прежнее, имевшееся ранее, патологическое состояние, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло” [1]. Это определение, по нашему мнению, является наиболее правильным, так как не включает случаи так называемого, “бездействия” при оказании медицинской помощи, осложнения непосредственно самого заболевания или травмы как в результате правильно проведенного лечения, так и проведенного с дефектами. Кроме того, нельзя не согласиться с Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым, считающими недопустимым употребление любых терминов и определений при клиническом и экспертном исследовании, содержащих юридическую
терминологию [4, 5]. Данное определение не требует установления юридических аспектов, таких, как “вред здоровью”, “умышленная или неосторожная вина”, “противоправность деяния” и др., и поэтому удобно в использовании не только судебно-медицинскими экспертами, но и клиницистами.
Материал и методы
Объектом исследования явилось 112 экспертиз с установленной ятрогенной патологией, проведенных в отделе сложных экспертиз Кемеровского областного бюро СМЭ за 11 лет (1996-2006 гг.). От общего числа (456) экспертиз качества оказания медицинской помощи ятро-гении составили 24,6%. В соответствии с выбранным определением в исследуемую группу вошли только случаи возникновения в результате действий медицинских работников новой нозологии, и не рассматривались случаи “бездействия”, осложнения самого заболевания и т.п.
Для дальнейшего исследования ятрогении были разделены нами на 2 группы, основанные на правильности, своевременности и объеме мероприятий, выполненных медицинским персоналом.
1-я группа - ятрогении, возникшие вследствие объективных и/или непредвиденных обстоятельств, при условии выполнения врачом и средним медицинским персоналом всех необходимых в интересах пациента действий с целью диагностики, лечения, профилактики заболеваний, внимательном и разумном их выполнении в соответствии с современными данными медицинской науки.
Таблица 1
Распределение ятрогений по рубрикам (по В.В. Некачалову, 1998)
Рубрики ятрогении Медицинский Медицинский Всего
риск деликт
Абс. % Абс. % Абс. %
Хирургические 11 29,7 21 28,0 32 28,6
Медикаментозные 11 29,7 9 12,0 20 17,9
Инфекционно-септические 4 10,8 13 17,3 17 15,2
Инструментально-диагностические 4 10,8 10 13,3 14 12,5
Наркозно-анестезиологические 6 16,2 5 6,7 11 9,8
Трансфузионно-инфузионные 1 2,7 6 8,0 7 6,3
Реанимационные - - 5 6,7 5 4,5
Профилактические - - 3 4,0 3 2,7
Прочие - - 3 4,0 3 2,7
Всего 37 100 75 100 112 100
Определением, максимально отражающим сущность ятрогений данной группы, является понятие “медицинского риска”, т.е. вероятность наступления неблагоприятного исхода в процессе оказания врачом и подконтрольным ему медицинским персоналом медицинской помощи [6]. Медицинский риск является составной частью медицинских манипуляций и избежать его невозможно из-за индивидуального реагирования каждого больного на медицинские манипуляции.
2-я группа - ятрогении, возникшие вследствие нарушения техники, методики, режима и т.п. выполнения персоналом медицинских манипуляций, т.е. вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Эти случаи в литературе и средствах массовой информации называют “врачебной ошибкой”. Однако действующее российское законодательство не знает правового понятия “врачебная” или “медицинская ошибка” [2, 5], поэтому наиболее адекватным, на наш взгляд, является определение данной категории как “медицинский деликт” [3, 6].
Таким образом, критерии данной классификации вытекают из определения понятия “ятрогения” и следующих основополагающих принципов:
- наличие факта взаимодействия с медицинским персоналом;
- наличие причинно-следственной связи между наступлением неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи и взаимодействием с медицинским персоналом;
- надлежащее (медицинский риск) и ненадлежащее (медицинский деликт) качество оказания медицинской помощи.
Целесообразность этой классификации подтверждается использованием исключительно медицинских понятий, что делает ее удобной и понятной в клинической и экспертной практике. При оценке конкретных случаев возникновения ятрогенной патологии и врачи-клиницисты, и судебно-медицинские экспертные комиссии не выходят за рамки своей компетенции в использовании основополагающих критериев. При необходимости правовой оценки конкретных случаев ятрогении данная классификация легко согласуется с медико-правовыми аналогами [3-5] и при выяснении дополнительных правовых критериев может быть легко трансформирована в одну из них.
Ятрогении группы “медицинского риска” были выявлены в 37, “медицинского деликта” - в 75 экспертизах (33 и 67% ятрогений соответственно). То есть ятрогении, явившиеся результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи (ННОМП), в 2 раза превышают количество ятрогений, возникших по независящим от врача причинам.
Для дальнейшего анализа ятрогенной патологии мы воспользовались классификацией В.В. Некачалова [7], согласно которой все случаи были разделены на рубрики (табл. 1).
Из таблицы 1 следует, что в группе медицинского риска более половины экспертиз составляют хирургические и медикаментозные (по 11) ятрогении, каждая из которых составляет почти 30%; 6 случаев (16,2%) приходится на наркозно-анестезиологические, по 4 случая (10,8%) -на инфекционно-септические и инструментально-диагностические и только 1 (2,7%) - на трансфузионно-ин-фузионную ятрогению. В группе медицинского деликта также преобладают хирургические ятрогении - 21 случай (29%). При этом количественное соотношение хирургических ятрогений отражает тенденцию, характерную для ятрогений в целом: ННОМП стало причиной хирургических ятрогений в 2 раза чаще, чем реализация медицинского риска (21 и 11 соответственно).
Медикаментозные ятрогении распределились практически поровну: 11 случаев - в 1-й группе и 9 - во 2-й, т.е. ННОМП явилось причиной их возникновения менее чем в половине экспертиз. Аналогичное распределение характерно и для наркозно-анестезиологических ятроге-ний: 6 и 5 случаев соответственно. По остальным рубрикам отмечено увеличение доли группы медицинского деликта: инфекционно-септические - 17,3% (13 случаев), инструментально-диагностические - 13,3% (10), транс-фузионно-инфузионные - 8,0% (6). Количественное соотношение отражает существенное преобладание в этих рубриках ятрогений вследствие ННОМП: для инфекционно-септических - более чем в 3 раза (13 и 4), инструментально-диагностических - в 2,5 раза (10 и 4), транс-фузионно-инфузионных - в 6 раз (6 и 1). В группе медицинского деликта также были выявлены реанимационные (5 экспертиз - 6,7%), профилактические (3 - 4,0%) и прочие (3 — 4,0%) ятрогении, которые в 1-й группе не отмечены.
Поскольку именно качество оказания медицинской помощи легло в основу предложенной классификации, то и причины возникновения ятрогений в каждой группе имеют свои особенности (табл. 2). Наиболее часто в
1-й группе причиной ятрогении явились технические трудности при выполнении медицинских манипуляций (32,4%) в случаях, когда комплекс превентивных меро-
Таблица 2 Причины ятрогений
Медицинский риск (1-я группа) Медицинский деликт (2-я группа)
Причины Кол-во СМЭ Причины Кол-во СМЭ
Абс. % Абс. %
Технические трудности 12 32,4 Нарушение техники мед. манипуляций 37 49,3
Индивидуальная реакция 11 29,7 Организационные недостатки 13 17,3
Побочное/ возможное действие препарата 6 16,2 Нарушение инструкций, приказов 11 14,6
Анатомические особенности 5 13,5 Нарушение дозирования/режима лек. препаратов 9 12,0
ОФВНИ 2 5,7 Технические трудности 7 9,3
Не установлены 1 2,7 Не установлены 5 6,6
Всего 37 100 Всего 75 100
приятий проведен в полном объеме. В большей степени эта причина характерна для хирургических ятрогений (7 сМэ) и несколько меньшей - для инструментальнодиагностических (3) и наркозно-анестезиологических (2). Несколько реже (29,7%) причиной явилась индивидуальная реакция организма на введение медикаментов и шовный материал: 7 случаев - медикаментозные, 2 -наркозно-анестезиологические, по 1 - хирургическая и инфекционно-септическая ятрогении. В 6 экспертизах (16,2%) причиной 2 медикаментозных, 2 инфекционносептических и по 1 случаю инфузионно-трансфузион-ной и наркозно-анестезиологической ятрогений явилось побочное или возможное действие лекарственного препарата. Анатомические особенности пациента (индивидуальные топографические особенности органов, сосудистых и нервных стволов) стали причиной 13,5% ятро-гений: 3 хирургических и по 1 наркозно-анестезиологической и медикаментозной. Объективные факторы, влияющие на неблагоприятный исход (ОФВНИ) [4], - хронические воспалительные изменения, неблагоприятный преморбидный фон, самолечение, позднее обращение за медицинской помощью способствовали возникновению ятрогенной патологии в 6 случаях, однако явились непосредственно ее причиной в 2 экспертизах (5,7%). В 1-й экспертизе причину инструментально-диагностической ятрогении установить не удалось, при этом каких-либо признаков ненадлежащего выполнения манипуляции установлено не было, что позволило считать этот случай результатом реализовавшегося медицинского риска.
Среди ятрогений 2-й группы почти в половине случаев (49,3%) причиной стало нарушение техники выполнения медицинских манипуляций, из них: хирургические
- 15 экспертиз, инструментально-диагностические - 7, медикаментозные - 4, инфузионно-трансфузионные - 3, наркозно-анестезиологические - 3, инфекционно-септические - 1, реанимационные - 1, профилактические - 1 и 2 ятрогении из рубрики “прочие”. В 17,3% ятрогении возникли вследствие недостатков организации лечебнодиагностического процесса - нарушения санитарно-противоэпидемического режима (10 случаев возникновения инфекционно-септических заболеваний) и отсутствия бесперебойного энергообеспечения в отделении реанимации (реанимационные ятрогении у 3 пациентов). На-
рушение медицинским персоналом действующих инструкций, приказов и других нормативных документов привело к возникновению 11 ятрогений (14,6%): 4 - инфузи-онно-трансфузионных, 3 - медикаментозных и по
1- инфекционно-септической, хирургической, профилактической и прочей. В 9 экспертизах (12%) нарушение дозирования, режима или способа введения лекарственных препаратов явилось причиной возникновения 5 медикаментозных, 2 реанимационных и по 1 - инфекционносептической и профилактической ятрогений. Технические трудности при выполнении медицинских манипуляций в условиях неполного объема превентивных мер стали причиной 7 ятрогений (9,3%): 5 хирургических и 2 инструментально-диагностических. В 5 наблюдениях (6,6%) установить конкретную причину возникшей патологии не представилось возможным, однако ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в целом могло способствовать возникновению 2 наркозно-анестезиологических, а также инструментально-диагностической, инфекционно-септической и хирургической ят-рогений, что явилось основанием распределения этих случаев в группу медицинского деликта.
Субъективная сторона оказания медицинской помощи (ОМП), т.е. непосредственно медицинский персонал, обеспечивающий ОМП, является наиболее важным фактором при возникновении ятрогений. Охарактеризовать ее можно по следующим параметрам: медицинская специальность, стаж, наличие квалификационной категории и ученой степени, периодичность обучения по специальности. Результат анализа возникновения ятрогений у врачей различных медицинских специальностей не стал неожиданностью. Так, 50% ятрогений приходится на оперирующих врачей: акушеров-гинекологов (25 случаев), хирургов (13) и анестезиологов-реаниматологов (18). Для этих специальностей, как и для ятрогений в целом, характерно преобладание случаев 2-й группы: у акушеров-гинекологов почти в 2 раза (16 экспертиз 2-й группы и 9
- 1-й), у анестезиологов-реаниматологов - в 2,5 (13 и 5), у хирургов - более чем в 3 раза (10 и 3 соответственно).
Относительно высокий процент ятрогений у врачей-неонатологов (8% - 9 экспертиз) из группы медицинского деликта объясняется проведенными в 2004 г. 11 экспертизами по факту возникновения у новорожденных
Таблица 3
Характеристика субъективной стороны ОМП
Характеристики субъективной стороны Медицинский риск Медицинский деликт Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Стаж работы Средний 15,5±8,9 - 17,3±6,6 - 16,7±7,5 -
1-5 лет 2 18,2 2 8,7 4 11,8
6-10 лет 3 27,3 2 8,7 5 14,7
11-20 лет 3 27,3 14 60,9 17 50,0
Более 21 3 27,3 5 21,7 8 23,5
Всего 11 100 23 100 34 100
Обучение До 3 лет 6 1_П 4, 5 18 78,3 24 70,6
4-5 лет 5 1_П 5, 4 5 21,7 10 29,4
Всего 11 100 23 100 34 100
Категория Нет 2 18,2 4 17,4 6 17,6
Вторая 2 18,2 1 4,3 3 8,8
Первая 4 36,4 15 65,2 19 ,9 5, 5
Высшая 3 27,3 3 13,0 6 17,6
Всего 11 100 23 100 34 100
Ученая степень Нет 10 90,9 23 100,0 33 97,1
К.м.н. - - - - - -
Д.м.н. 1 9,1 - - 1 2,9
Всего 11 100 23 100 34 100
детей различных инфекционно-септических заболеваний в условиях одного родильного отделения, в 9 из них была установлена прямая причинноследственная связь между оказанием медицинской помощи и развитием заболеваний, что послужило основанием отнести эти случаи к ятрогениям второй группы. Следует отметить относительно низкий процент ятрогений, несмотря на характер оказываемой медицинской помощи, у врачей травматологов - 3,6% (4 случая, 3 - из 1-й группы), стоматологов - 2,7% (3 случая -
1-я группа). Для остальных врачебных специальностей случаи ятрогенной патологии единичные. В 17% всех ят-рогений (19 экспертиз) возникновение их связано с действиями среднего медицинского персонала (фельдшер, медицинская сестра). При этом некачественное выполнение медицинских манипуляций стало причиной ятроге-ний в 1,7 раз чаще (12 экспертиз), чем причины группы медицинского риска (7).
Несмотря на неоднократные запросы экспертной комиссии, сведения о конкретных медицинских работниках, допустивших возникновение ятрогений, судебно-следственными органами были представлены только в 34 экспертизах (30,4%). Данные, характеризующие субъективную сторону ОМП, отражены в таблице 3, из которой следует, что группа медицинского риска представлена 11 экспертизами (29,7% - 1-й группы), медицинского деликта
- 23 (30,7% - 2-й группы).
Средний стаж медицинских работников, допустивших ятрогению, составил 1б,7±7,5 лет. Имеющиеся различия в 1-й и 2-й группах несущественны. По стажу работы врачи были разделены на 4 категории: 1-5 лет; 6-10 лет; 1120 лет; и более 21 года. Из таблицы 3 следует, что в группе медицинского риска врачи, допустившие ятрогении, распределились практически поровну, а в группе медицинского деликта, где ятрогении являются следствием ННОМП, наибольшее их количество приходится на врачей со стажем работы более 10 лет (82,6% этой группы). При этом, несмотря на примерно одинаковое количество наблюдений у врачей со стажем работы 1-5 и 6-10 лет в двух группах (4 и 5 случаев соответственно), доля их во
2-й группе существенно меньше (2-я группа - 17,4%; 1-я группа - 45,5%).
Анализ материала в зависимости от квалификационной категории врачей, допустивших ятрогению, показал, что наибольшее их количество зафиксировано у врачей первой категории - 19 экспертиз (55,9%). Это характерно как для 1-й группы (4 экспертизы - 36,4%), так и для
2-й (15 - 65,2%). Интересно, что количество ятрогений у врачей высшей категории и специалистов, не имеющих квалификационной категории, одинаковое - по 6 наблюдений (17,6%). Наименьшее число ятрогений зафиксиро-
вано у врачей 2-й категории - 3 случая (8,8%): 2 из них относятся к реализованному медицинскому риску, 1 -медицинскому деликту.
Анализ сроков последних, предшествующих медицинскому инциденту, циклов повышения квалификации (специализация, общее, тематическое и сертификационное усовершенствование) показал, что давность последнего обучения не превышает 5 лет. Это связано с требованием наличия действительного сертификата специалиста. Условно разделив сроки обучения на ранние (до 3 лет) и поздние (4-5 лет), установлено, что в группе реализованного медицинского риска количество ятрогений распределилось примерно поровну: 6 случаев (54,5%) у врачей с ранним обучением и 5 (45,5%) - с поздним. В группе медицинского деликта количество врачей, прошедших обучение за последние 3 года, в 3,6 раза превышает число врачей с более поздней специализацией - 18 (78,3%) и 5 (21,7%) соответственно.
Из общего числа врачей только один, имеющий ученую степень (доктор медицинских наук), допустил возникновение ятрогении, отнесенной нами к группе реализованного медицинского риска.
Таким образом, разностороннее исследование ятро-генной патологии в судебно-медицинской практике позволило предложить вариант классификации ятрогений, основополагающим принципом которой является оценка качества медицинской помощи. Сочетание предложенной классификации с ранее внедренными в клиническую и экспертную практику выявило следующие закономерности:
- количество ятрогений, явившихся результатом
ННОМП, в 2 раза превышает число ятрогений, возникших в результате реализовавшегося медицинского риска;
для возникновения медикаментозных и наркозно-анестезиологических ятрогений наиболее значимым обстоятельством является реализация медицинского риска; для хирургических, инфекционно-септических, инфузионно-трансфузионных, инструментально-диагностических, реанимационных, профилактических и прочих ятрогений - ННОМП; к наиболее “рискованным” медицинским специальностям с позиций возникновения ятрогений относятся: акушерство-гинекология, хирургия, анестезиология -реаниматология и средний медицинский персонал: у них ННОМП приводит к ятрогениям в 2-3 раза чаще, чем обстоятельства медицинского риска; частота возникновения ятрогений вследствие реализации медицинского риска не зависит от опыта и стажа работы врача, его квалификационной категории, давности обучения и ученой степени, что объясняется сущностью самого понятия медицинского риска; ятрогении в результате ННОМП в большей степени характерны для опытных врачей со стажем работы более 10 лет, имеющих первую и высшую категории, прошедших обучение по специальности в предшествующие инциденту 3 года. Это может быть связано как с тем, что они занимаются диагностикой и лечением наиболее тяжелых и сложных случаев, где вероятность “ошибки” возрастает, так и с некоторой их самоуверенностью по сравнению с более молодыми
и не достаточно опытными коллегами.
Литература
1. Кедров В.С. О терминологии профессиональных правонарушений медицинских работников // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков (посвященные 30-летию Всероссийского общества судебных медиков). - М. ; Тюмень, 2005. - С. 126-127.
2. Кибкало А.П., Мохов А.А., Салямов К.Ю. Определение понятий “неблагоприятный исход” и “врачебная ошибка” в медицинской практике: социально-правовое значение // Медицинское право. - 2003. - № 4. - С. 38-41.
3. Рыков В.А. Медицинская и правовая оценка ятрогенных заболеваний // Медицинское право. - 2003. - № 4. - С. 4147.
4. Сергеев ЮД., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. - 1998. - № 6. - С. 3-8.
5. Сергеев ЮД., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - М., 2001. - 288 с.
6. Воропаев А.В. и др. Некоторые аспекты судебно-медицинской экспертизы по факту некачественного оказания платных медицинских услуг // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы : сб. науч. трудов, посвященный 55-летию Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. - Красноярск, 2006. -С. 26-28.
7. Некачалов В.В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения). - СПб., 1998. - 43 с.
Поступила 06.09.2009
