CC BY
13
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
МЕДИКАМЕНТОЗНО И АВТОИМУННО ОБУСЛОВЕНА КСЕРОСТОМИЯ. ПРЕДСТАВШИЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Николай Марин*, Соня Кукушева*, Нелия Димитрова*, Георги Томов**, Мария Панчовска-Мочева ***
Медицински Университет Пловдив * Студентски кръжок „Орални симптоми при системни заболявания" . Фак-лтет по дентална медицина **Флкултет по дентална медицинд, отдел па Орална патология, катедра Пародонтология и ЗОЛ ***Медицински факултет, Катедра по пропедевтика на вътрешните
болести
XEROSTOMIA INDUCED BY DRUGS AND AUTOIMMUNE DISORDER. A CLINICAL CASE Nikolai Marin*, Sonia Kukusheva*, Nelia Dimitrova*, Georgi Tomov**, Maria Panchovska-Mocheva ***
Medical University of Plovdiv * Students' study group "Oral manifestations ot systematic diseases". Faculty of" dental medicine *Faculty of dental medicine, Oral pathology divisioit, Department of Periodontology *Faculty of medicine, Department of Propedeutics of Internal Medicine
Abstract
Xerostomia itself is an unsatisfactory diagnostic criterion for the salivary component of Sjogren's syndrome. A number of commonly prescribed drugs with a variety of pharmacological activities have been found to produce xerostomia as a side effect. The clinician needs to identify the possible cause(s) and to provide the patient with appropriate treatment. In the presented clinical case the patient is suspicious for Sjogren's syndrome but also for drug-induced xerostomia. The presence of focal sialadenitis in labial salivary gland biopsy specimen was compared with measurements of parotid flow rate, and the presence or absence of symptomatic xerostomia, major salivary gland enlargement, keratoconjunctivitis sicca and other connective tissue diseases. Following the ACR/EULAR criteria the patient was diagnosed with primary Sjogren's syndrome deteriorated by administration of xerostomia-inducing drugs.
Key words: Key words: xerostomia, Sjogren's syndrome, drug-induced
ВЪВЕДЕНИЕ
Първичният синдром на Sjögren е системно антоимунно заболяване с неизвестна етиология, което се характеризира с хроничен автоимунен възпалителен процес в екзокринните жлези и развитие на паренхиматозен сиаладенит с ксеростомия и сух кератоконюнктивит. Вторичният синдром на Sjögren се развива се при 5 - 25% от болните със СЗСТ, по-често при ревматоиден артрит. Нерядко в практиката обаче се регистрира медикаментозна ксеростомия. Известни са повече от 500 лекарства, които могат да причинят сухота в устата. Към тях се отнасят: ß-блокери, диуретици, антихипертензивни средства, централно действащи медикаменти - седативни и антидепресанти. Медикамантозната ксеростомия налага диференциална диагноза спрямо автоимунната при синдрома на Sjögren.
ЦЕЛ
Цел на настоящата статия е да представи клиничен случай на пациент с медикаментозно и автоимунно обусловена ксеростомия, при който окончателната диагноза е поставена чрез комбиниране на клинични и параклинични методи за обективизиране на намалената слюнчена и слъзна секреция, както и морфологичните промени в слюнчените жлези.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Касае се за пациентка на 73 години, която от 3 години страда от сухота в устата, а от 2 години има слабо изразена сухота в очите. Оплакванията се засилват до нетърпимост през последните 6 месеца, когато след стресов епизод пациентката е започнала лечение, назначено от психиатър, с три медикамента: хедонин (3х25мг), ремирта (30мг) и сеталофт (50мг). Насочена е към дентален лекар поради мъчителната сухота в устата и гърлото.
С оглед анамнезата за сух синдром от 3 години и засилена изява в последните 6 месеца, бяха осъществени клинични и параклинични изследвания за потвърждаване на работната диагноза синдром на Sjögren, съобразно критериите на ACR/EULAR от 2010г.
РЕЗУЛТАТИ
Пациентката покрива следните критерии:
• Сухота в очите и чувство за песъчинки от 2 години
• Сухота в устата със затруднен прием на храна над 3 месеца
• Нестимулирана слюнчена секреция под 0,1 мл. за 1 мин. (Фиг.1)
• Положителна проба на Ширмер под 5мм за 5 мин /и за двете очи/ (Фиг.2)
• Положителна имунология - установени са автоантитела към Ro/SS-A , La/SS-B и
ANA в титър 1:80
• Беше осъществина биопсия на малка слюнчена жлеза от долна устна с Er:YAG
лазер. Хистологичният резултат сочи наличие на острови с лимфоцитна инфилтрация (> 50 мононуклеарни клетки/ 4 mm2 тъкан съгласно критериите на Daniels TE и съавт.) и зони на атрофия. (Фиг.3)
Фиг. 1. Клинични белези на ксеростомия, която бе потвърдена от измереното количество на нестимулирана слюнка ( < 0,1 мл. за 1 мин.)
Фиг. 2. Положителна проба на Ширмер (< 5 мм.)
Фиг. 3. Биопсия на малка слюнчена жлеза от долна устна. Хистологичената картина показва наличие на острови с лимфоцитна инфилтрация (> 50 мононуклеарни клетки/ 4 тт2) и зони на атрофия.
Параклиничните изследвания доказаха наличие на автоимунен процес при пациентката -първичен синдром на Sjögren. Важно е да се отбележи, че пациентката няма симптоми и не
изпълва диагностичните критерии за друго ревматично заболяване, което отхвърля възможността за вторичен синдром на Sjögren. Относно изключващите критерии - хепатит С , саркоидоза , кръвно заболяване , състояние след органна трансплантация - пациентката няма положителни такива.
ОБСЪЖДАНЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Съпътстваща и утежняваща причина за „сухия„ синдром при представената пациентка, а именно прием на три медикаманта, които по централен механизъм повлияват секрецията на екзокринните жлези и причиняват сухота, затрудниха поставянето на диагнозата. В хода на диагностичния процес следва приемът на лекарства с антихолинергично действие да се преустанови за срок от поне три месеца. Въпреки това още над 400 медикамента могат да предизвикат сухота в устата и по-рядко, в очите, което трябва да се има предвид от лекуващия лекар или стоматолог.
Диагностичният алгоритъм доказа наличие на автоимунен процес при пациентката -първичен синдром на Sjögren. Новите критерии, разработени от Американския колеж по ревматология /ACR/ и Европейската лига за борба с ревматизма /EULAR/ са насочени към първичните форми на синдрома, от който страда и представената болна. Диагнозата се поставя посредством критерии, в които са включени методи за обективизиране на намалената слюнчена (1) и слъзна секреция (2), както и морфологичните промени в жлезите
(3).
KHHrOnHC
1. Navazesh M, Kumar SK, University of Southern California School of Dentistry. Measuring salivary flow: challenges and opportunities. J Am Dent Assoc. 2008;139(Suppl):35S-40S.
2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al. A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjogren's Syndrome International Registry. Am J Ophthalmol. 2010;149:405-415.
3. Daniels TE, Cox D, Shiboski CH, et al. Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjögren's syndrome among 1,726 registry participants. Arthritis Rheum. 2011;63:2021-2030.
