CC BY
16
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ВЗЕМАНЕ НА РЕШЕНИЯ В ОБЩАТА ПРАКТИКА С ФОКУС ВЪРХУ ДЕЦАТА Л Деспотова-Толева
Медицински университет - пловдив
Резюме
Вземането на решение се обичайно се основава на диагнозата, като ОПЛ трябва да се вмести в определени физически, психологически и социални срокове. Решенията на ОПЛ се основават на знания, умения и начин на мислене (манталитет), които са основни, важни и незаменими за общата практика. Освен отговорност при формулиране на хипотезата и вземането на решение ОПЛ има автономия и професионална свобода. Именно тези две възможности - автономия и професионална свобода - са незаменими и много важни, поради което се счита че общата практика е по-скоро изкуство, отколкото професия.
"Действие, което не се опира на знание, е престъпление"
Шатобриан
ОПЛ осигурява персонални първични и продължителни медицински грижи за индивидите и техните семейства, носи отговорността за вземането на първоначалното решение за всеки представен пред него проблем на пациента. Вземането на решение се обичайно се основава на диагнозата, като ОПЛ трябва да се вмести в определени физически, психологически и социални срокове. Решенията на ОПЛ се основават на знания, умения и начин на мислене (манталитет), които са основни, важни и незаменими за общата практика [1,2]. Освен отговорност при формулиране на хипотезата и вземането на решение ОПЛ има автономия и професионална свобода. Именно тези две възможности - автономия и професионална свобода - са незаменими и много важни, поради което се счита че общата практика е по-скоро изкуство, отколкото професия.
В процеса на вземане на решения са ангажирани както лекарят, така и пациентът [3.4]. Като се има предвид, че детето не е автономен пациент, то в ориентираното към пациента вземане на решение от съществено значение е активно сътрудничество от страна на роди-телите. Понастоящем все повече лекари са на мнение, че то трябва да бъде включено във вземането на решения относно неговото здраве, респ. лечение в зависимост от възрастта си и възможностите си да разбира случващото се.
ОПЛ
Добре познавайки своите пациенти, и на базата на своя клиничен опит, възгледи и философия те имат възможност да повлияват вземането на решения. Неизбежно, на техните решения повлияват в една или друга степен и преживени, свързани с практиката им, емоции и спомени. Те също могат да се разглеждат като неотменна част от напрупания клиничен опит [5, 7].
Деца, родители
За ОПЛ да разбере своите пациенти и техните родители означава да се съобрази също с разбиранията им, културните им особености, образование и среда, социален статус и
интелектуални възможности. Така той преценява способността им да участват в споделеното вземане на решение относно тяхните деца [6].
Особената връзка лекар-пациент/родител в общата практика
Връзката лекар-пациент в общата практика е уникална, различна от тази, която се формира с другите специалисти, многопластова и продължителна. Освен това тя е натоварена с доверие и очаквания, особено когато се вземат трудни решения [8]. Освен на-чинът на изразяване, процесът на вземане на решение от родителите може да бъде повлиян и от елементите на невербалната комуникация. Обикновено родителите отдават голямо значение на невербалните сигнали, като понякога, за съжаление, могат да ги изтълкуват погрешно. Овладяното професионално поведение на ОПЛ се състои и в това, да няма различия между вербалното и невербалното послание към родителите/пациентите при обсъжда-не и вземане на решения [9].
Ролята на доказателствата (медицина, основана на доказателства)
За правилното разрешаване на проблемите и вземането на обосновани решения са необходими и съответните източници. За това е необходимо:
> Правилно определяне на съответните фактори
> Събиране на информация за изяснаване на истинския проблем
> Прилагане на поддходящо лечение за облекчаване или премахване на симптомите
Формулирането на клинична диагноза е крайният етап от дълъг път, изминаван чрез
отделни стъпки.
Много ОПЛ обаче, са на мнение, че вземането на решения, основани на клинични доказателства, не винаги е подходящо, тъй като не отразява комплексността на проблемите в общата практика [10, 11] . „Медицината, основана на доказателства измерва само неща, които могат да бъдат измерени „ споделят лекари в проучване. В условията на ОП могат да бъдат вземани решения и без оформена диагноза.
Други фактори
Времето, информация от медиите, разходите също повлияват вземането на решения. Често ОПЛ споделят, че медиите са по-мощни и от най-добрия клиницист, от най-аргументираното решение и от доказаната добра медицинска практика. Тогава вземането на решения е още по-трудно, опирането на доказателства е несигурно, тъй като лекарят се опира на знания и опит, докато медиите манипулират родителите/пациентите на емоционално, подсъзнателно ниво. В подобни случаи се стига и до конфликти както вътрешни в самия родител, така и между родителите или между родителите и лекаря. Обикновено, процесът протича така:
Проблем - доказателства - алтернативи - последствия Шансове-договаряне- интегриране - оценяване - откриване и проследяване
За разлика от вземането на клинчно решение, споделеното вземане на решение в общата практика има редица предимства:
- въвличане и повишена отговорност на родителите/пациентите към здравните проблеми
- подобрена комуникация
- намаляване на оплакванията и съдебните спорове
- по-лесно справяне с евентуални етични дилеми
- подобрено възстановяване
- намаление на нежелани/неочаквани инциденти/конфликти
В общата практика съществуват някои уникални елементи на вземането на решение [12], които се основават на един от основните постулати, а именно - използването на вре-мето като инструмент:
- Ще изчакаме и ще видим
- Ще наблюдаваме и ще видим
- Засега няма да правим нищо
Естествено, вземането на решения е свъзрзано и с несигурност. Тази несигурност може да бъде относно:
- симптомите
- получените резултати от изследвания и вариабилността в тълкуванието им
- естествотото на доказателствата
- сигурните доказателства за поставяне на диагноза в смисъла на „медицина, основана на доказателства"
Съществуват следните видове несигурност - диагностична, терапевтична, прогностична. Необходимо е да умеем да управляваме несигурността, като се опираме на някои изчисляеми променливи като вероятности, проценти, честота, риск и др.
Диагностичната несигурност се преодолява с добра диференциална диагноза. На родителите се представят вероятни възможности, използват се споменатите по-горе променливи и внимателно се обсъждат необходимите изледвания стъпка по стъпка.
Терапевтична несигурност с преодолява чрез
- разговор между лекаря и родителите относно конкретния случай
- обсъждане на потенциалните ползи от терапията, индикации за лечение, провеждане на курсове с медикаментите
- оценяване на рискове и странични ефекти, свързани лечението
- очакван ефект от терапията
Вземането на решения [13,14] може да бъде представено като една комплексна система, включваща несигурност (диагностична, терапевтична, прогностична), предпочитанията на пациента и разходите. Трудно се балансира между рисковете и ползите за детето, очакванията за продължителност на живота, качеството на живот и намаляване на необходимите ресурси/ разходи за това. Вземането на решения в редица случаи може да доведе до възникване на конфликти.
В общата практика по време на консултация се вземат твърде много други решения, различни от лекарственото лечение, като пациентите се въвличат в много по-голяма степен. ОПЛ са значително по-добри в посрещането на различните предпочитания на своите пациенти при вземане на решения. Тук уменията на ОПЛ за консултиране са от ключова важност, тъй като не става дума само за линейно решение от типа „клиничен въпрос -конкретни изследвания - доказателства и терапия". Моделът на вземане на решения, основан на доказателства в условията на обща практика трябва да бъде съвместим с нейната комплексната, често ирационална и нелогична природа.
Литература
1. B Essex^M Healy Evaluation of a rule base for decision making in general practice. Br J Gen Pract. May 1994; 44(382): 211-213.
2. Brooke JB, Rector AL, Sheldon MG. A review of studies of decision-making in general practice. Med Inform (Lond). 1984 Jan-Mar;9(1):45-53.
3. Callaghan, Kathleen Suzanne Noëlle Factors that influence General Practitioner diagnostic decision-making and a comparison with other stakeholders http://hdl.handle. net/2292/1907 2006 Thesis (PhD--Medicine)--University of Auckland, 2006. The University of Auckland
4. Farmer EA, Hinchy J. Assessing general practice clinical decision making skills: the key features approach. Aust Fam Physician. 2005 Dec; 34(12):1059-61.
5. Ford S1, Schofield T, Hope T. Observing decision-making in the general practice consultation: who makes which decisions? Health Expect. 2006 Jun;9(2):130-7.
6. Galanter CA1, Patel VL. Medical decision making: a selective review for child
psychiatrists and psychologists. J Child Psychol Psychiatry. 2005 Jul;46(7):675-89.
7. Higgins P. Decision-making in general practice. Br J Med Psychol. 1980 Sep;53(3):193-5.
8. R. McWhinney Decision making in general practice. J R Coll Gen Pract Occas Pap. May 1980; (10): 31-33.
9. Legare F, Ratte S, Gravel K, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of health professionals' perceptions. Patient Educ Couns. 2008 Dec; 73(3):526-35.
10. Makoul G1, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns. 2006 Mar;60(3):301-12.
11. Murray E1, Charles C, Gafni A. Shared decision-making in primary care: tailoring the Charles et al. model to fit the context of general practice. Patient Educ Couns. 2006 Aug;62(2):205-11. Epub 2005 Aug 31.
12. Rebecca Mears, Kieran Sweeneya. A preliminary study of the decision-making process within general practice Oxford Journals Medicine Family Practice Volume 17, Issue 5 Pp. 428429.
13. Siri Fauli and Geir Thue (2005). Decision making in general practice: The availability and use of a specific laboratory analysis. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 21, pp 386-392.
14. Waldorff FB, Hermann C. [Rational decision making for the general practitioner: the effect of courses in Internet-based searches]. Ugeskr Laeger. 2004 May 17; 166(21):2054-7.
