CC BY
29
© Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В., 2009
А.В. Яковлева, А.В. Мелитицкая
ВЗАИМОСВЯЗИ ПОВЫШЕННОЙ МАССЫ ТЕЛА, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа, РФ
В настоящей работе представлены результаты обследования детей подросткового возраста со стабильной артериальной гипертензией (САГ). Полученные данные показывают, что у больных САГ с повышенной массой тела в патогенезе АГ принимают участие, в т.ч. и метаболические нарушения, а именно инсулинорезистентность (ИР). Детям подросткового возраста с повышенным артериальным давлением (АД) с целью выявления и уточнения характера метаболических изменений и поражения органов-мишеней необходимо определение уровня иммунореактивного инсулина натощак, индекса ИР, липидного профиля, морфометрических характеристик ЭХОКГ, суточного мониторирования АД для своевременной диагностики нарушений и их коррекции.
Ключевые слова: дети подросткового возраста, артериальная гипертензия, метаболический синдром, инсулинорезистентность, Метформин.
Authors present results of examination of adolescents with stabile arterial hypertension (AH). Data of examination show that metabolic disorders including, insulin resistance (IR), participates on AH pathogenesis in patients with excessive body weight. Adolescents with AH need in determination of immunoreactive insulin fast level, in calculation of IR index, in determination of lipid profile, in cardiac US with morphometric characteristics, in daily BP monitoring for detection and definition of metabolic disorders, for detection of target organs state and for early correction of detected disorders. Key words: adolescents, arterial hypertension, metabolic syndrome, insulin resistance, Metformin.
Повышенная масса тела (МТ) и ожирение у детей и подростков являются одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество детей с избыточной МТ неуклонно растет и удваивается каждые 3 десятилетия. По данным ВОЗ, избыточная МТ встречается у 12-14% детского населения в экономически развитых странах. Значительное увеличение массы висцеральной
жировой ткани, как правило, сочетается с метаболическими изменениями. Считается, что патогенетической предпосылкой для повышения артериального давления (АД) является наличие инсу-линорезистентности (ИР), гиперинсулинемии и дислипидемии, что достоверно часто имеет место у лиц с повышенной МТ [1].
Целью нашего исследования было установить значение повышенной МТ и ИР у детей подрост-
Контактная информация:
Яковлева Людмила Викторовна - д.м.н., проф., зав. каф. ИПО подготовки интернов-педиатров
и детской кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Адрес: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3
Тел.: (927) 232-57-80, E-mail: fock20051@mail.ru
Статья поступила 11.09.09, принята к печати 20.06.10.
Л.В. Яковлева, А.В. Мелитицкая
нового возраста в формировании артериальной гипертензии (АГ).
Материалы и методы исследования
В настоящей работе представлены результаты обследования 88 подростков в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,6±0,6 года) со стабильной АГ (САГ). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от индекса МТ (ИМТ). В 1-ю группу вошли 40 больных с нормальным ИМТ (средний ИМТ 22,3+1,6 кг/м2). Во 2-ю группу вошли 48 пациентов с избыточной МТ и ожирением (средний ИМТ 31,0±0,8 кг/м2). Группу сравнения составили 23 практически здоровых ребенка, сопоставимые по возрасту и полу.
Исследование проводили путем общеклинического обследования, инструментальных методов (электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониториро-вания АД - СМАД). Диагноз АГ верифицировали в соответствии с рекомендациями для врачей «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (Москва, 2003).
МТ оценивали при помощи процентильных таблиц соотношения линейного роста к МТ или ИМТ для определенного возраста и каждого пола (ВОЗ, 1998). Нормальным считали ИМТ между 15-м и 85-м процен-тилями. МТ при ИМТ в пределах 85-95-го процентиля
ИМТ оценивали как избыточную, свыше 95-го процен-тиля - как ожирение [2].
Всем детям проводили определение концентрации глюкозы в сыворотке крови глюкозооксидазным методом. Уровень сахара в крови натощак более 5,6 ммоль/л, но менее 6,1 ммоль/л оценивали как гипергликемию (ВОЗ, 1999). Оральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) проводили по стандартной методике с введением глюкозы per os из расчета 1,75 г глюкозы на 1 кг МТ (но не более 75 г) после 3 дней диеты с достаточным содержанием углеводов (более 150 г) и 10-часового ночного голодания. Уровень сахара в крови менее 7,8 ммоль/л (через 2 ч после нагрузки) считали нормой. При уровне глюкозы более 7,8 ммоль/л, но менее 11,0 ммоль/л ставили диагноз нарушения толерантности к глюкозе [3].
Холестерин (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ) определяли с помощью ферментативного метода. ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формулам Фридвальда: ХС ЛПНП=ХС-(ТГ/2,2+ХС ЛПВП); ХС ЛПОНП=ТГ/2,2.
Уровень ТГ оценивали согласно рекомендациям AHA (2002) (Statement for Health Professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in the Young - AHOY - of the Council on Cardiovascular Disease in the Young): приемлимый уровень ТГ у детей
38
Педиатрия/2010/Том 89/№ 5
Таблица 1
Критерии оценки липидного обмена у детей и подростков согласно
рекомендациям NCEP
Категория Общий ХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л
Желательная <4,40 <2,85
Погранично высокая 4,40-5,15 2,85-3,35
Высокая >5,20 >3,40
Таблица 2
Липидный профиль у подростков со САГ в зависимости от значений ИМТ
Показатели Контрольная группа (n=23) 1-я группа (n=40) 2-я группа (n=48)
ХС, ммоль/л 3,6±0,3 3,9±0,1 4,3±0,21,2
ТГ, ммоль/л 1,1±0,1 1,2±0,1 1,5±0,11,2
ХС ЛПНП, ммоль/л 1,6±0,2 2,0±0,2 2,3±0,21
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,5±0,04 0,6±0,05 0,7±0,051
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,5±0,1 1,4±0,1 1,3±0,11
Здесь и в табл. 3: р<0,05: 1при сравнении показателей с контрольной группой, 2при сравнении показателей 1-й и 2-й групп.
должен быть менее 1,69 ммоль/л; величины более 2,26 ммоль/л оценивали как высокие. Уровень ХС ЛПВП оценивали как низкий при его концентрации менее 0,9 ммоль/л. Оценку содержания ХС и ЛПНП проводили в соответствии с критериями NCEP (табл. 1).
Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови определяли с помощью иммуно-ферментного метода. Данный показатель оценивали в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (АНА, 2002), согласно которым нормальным считается уровень инсулина менее 15 мкЕд/л, пограничным - 15-20 мкЕд/л, высоким -более 20 мкЕд/л. О наличии ИР можно косвенно судить по соотношению уровней глюкозы и инсулина натощак. Это соотношение учитывается в модели гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment) и выражается индексом ИР (ИИР) [4]: HOMAR=G0-INS0/ 22,5, где: G0 - концентрация глюкозы в плазме крови натощак (ммоль/л), INS0 - концентрация инсулина в сыворотке натощак (мкЕД/мл). Значение индекса выше 2,77 свидетельствует об ИР.
Статистический анализ полученных данных проводили по общепринятой методике с использованием вариационного и корреляционного анализа.
Результаты и их обсуждение
По нашим данным, при исследовании липидного спектра крови у детей подросткового возраста с АГ средние показатели липидограммы находились в пределах нормы во всех группах. Имелась тенденция к более высоким концентрациям липи-дов и атерогенной направленности изменений в группе c повышенным ИМТ. Обнаружено увеличение концентраций общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП
и снижение уровня ХС ЛПВП при возрастании ИМТ. При анализе липидного спектра крови дис-липопротеидемии выявлены в основном во 2-й группе и были сформированы за счет повышения ХС, ТГ и ХС ЛПНП при неизменных показателях ХС ЛПВП. Всего среди подростков 2-й группы дислипопротеидемия обнаружена у 35,4% детей против 2,5% в 1-й группе. Наиболее часто (у 52,8% обследованных во 2-й группе) встречалась изолированная дислипидемия за счет повышения ХС или ТГ, или ХС ЛПНП, в 1-й группе выявлена изолированная дислипидемия только за счет гиперхолестеринемии (табл. 2).
Наше исследование выявило, что при сравнении показателей глюкозы в сыворотке крови натощак достоверных различий в группах выявлено не было, данные показатели находились в пределах физиологической нормы. При проведении ГТТ нарушение толерантности к глюкозе выявлено у одного больного 2-й группы, у остальных подростков уровни глюкозы в ГТТ находились в пределах нормальных значений. У больных 2-й группы, по данным ГТТ, был достоверно более высокий уровень глюкозы натощак (4,7±0,29 ммоль/л), чем в контрольной группе (4,1±0,17 ммоль/л, р<0,05). Концентрация глюкозы через 2 ч после нагрузки в группе контроля была значительно ниже (4,0±0,22 ммоль/л), чем у подростков с АГ, как во 2-й группе (5,1±0,31 ммоль/л), так и в 1-й группе (4,9±0,40 ммоль/л, р<0,05). Таким образом, уровень глюкозы в оральном ГТТ увеличивался с возрастанием МТ.
Определение уровня ИРИ натощак показало, что у детей с повышенной МТ и АГ выявле-
Л.В. Яковлева, А.В. Мелитицкая
39
Таблица 3
Уровень ИРИ натощак и индекс ИР у подростков с АГ
Показатели Контрольная группа (п=21) 1-я группа (п=30) 2-я группа (п=42)
ИРИ, мкЕд/мл 9,2±1,6 10,7±0,9 23,6±1,91,2
ИИР 0,2±0,1 1,5±0,21 3,4±0,41,2
на базальная гиперинсулинемия (47,7%) и ИР (76%), выраженность которых прогрессирует с увеличением ИМТ. Следует отметить, что в нашем исследовании была обнаружена ИР у 10% подростков с АГ и нормальной МТ (табл. 3).
Учитывая имеющиеся литературные данные [4, 5] о существенном влиянии производных бигу-анидов на ИР, нами была проведена коррекция повышенной МТ 12 подросткам с ожирением и САГ без поражения органов-мишеней в сочетании с немедикаментозными методами лечения. Суточная доза метформина (Глюкофаж) составляла 1500 мг, лечение проводили в течение 3 месяцев (1-ю неделю больные получали 500 мг метформина вечером в одно и то же время перед ужином, затем доза постепенно увеличивалась до 1500 мг). Группа контроля состояла из 11 подростков с повышенной МТ и АГ, которые придерживались немедикаментозных методов лечения (физические нагрузки, диета (1200 ккал) с ограничением соли, отказ от курения). Исследование проводили двойным слепым плацебоконтролируемым
методом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение метформином способствовало снижению МТ (р<0,001), уровня ИРИ (р<0,01), индекса ИР (р<0,01), систолического АД (САД) (р<0,05). Терапия метформином данной категории больных не только способствовала значительному понижению МТ, САД, но и, уменьшая степень ИР, улучшала показатели липидного спектра крови, носящие атерогенный характер за счет увеличения ХС ЛПВП (р<0,05) и снижения ТГ (р<0,01).
Полученные нами данные показывают, что у больных АГ с повышенной МТ в патогенезе АГ принимают участие в том числе и метаболические нарушения, а именно ИР. Следовательно, детям подросткового возраста с повышенным АД с целью выявления и уточнения характера метаболических изменений и поражения органов-мишеней необходимо определение уровня ИРИ натощак, индекса ИР, липидного профиля, морфометри-ческих характеристик ЭХОКГ, проведение СМАД для своевременной диагностики нарушений и их коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кисляк О А. Артериальная гипертензия в подростковом и молодом возрасте. Актуальные вопросы диагностики и фармакотерапии в педиатрии: лекции для практикующих врачей. Х Рос. нац. Конгресс «Человек и лекарство». М., 2004: 102-116.
2. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Чернова ЛА., Бельгов А.Ю. Ожирение у подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
3. Малявская С.И., Дворяншина И.В., Терновская ВА Метаболический инсулинрезистентный синдром: диагностика,
клиническое значение, педиатрические аспекты. Архангельск: Север. гос. мед. ун-т, 2004.
4. Одуд ЕА, Бородина О.В., Тимофеев А.В. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения. Фарматека. 2005; 8: 22-30.
5. Толкачева В.В. Нарушения углеводного обмена у больных артериальной гипертонией; клинико-генетические детерминанты и фармакодинамические эффекты метформина и моксонидина: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004.
