CC BY
36
Рисунок 3 - Автокорреляционная функция (а) и спектры (б)
Таким образом, для оценки результатов моделирования, а также для оценки состояния человека при клинических и эргономических исследованиях рекомендуется использовать, помимо общепринятых статистических характеристик и индекса напряжённости по P.M. Баевскому [5], характеристики спектров, вычисленных по скользящей средней, и производить оценку разброса RR-интервалов по скользящей средней.
Список литературы
1 Miyakawa, К. Blood pressure waves as an adaptation. In.:
Mechanisms of blood pressure waves [Text] / K. Miyakawa.- Tokyo, 1984,- P. 119-135.
2 Разработка методики оценки напряжения операторов по
результатам спектрального анализа сердечного ритма: отчет по теме 310/920. Калинин, 1985. № ГР 01.83.0025200.
3 Романова, Г. В. Математическое моделирование
управления сердечным ритмом [Текст] : дис. канд. техн. наук/Г. В. Романова. -Тверь, 1998 - 136 с.
4 Hancock, P. A. Human mental work load [Text] /РА. Hancock,
N. Meshkut.- Amsterdam, 1988.
5 Баевский, P. M. Временная организация функций и
адапционноприспособительная деятельность организма. Теоретические и прикладные аспекты временной организации биосистем [Текст] / Р. М. Баевский. - М„ 1976.
УДК 612.018
Л.Н. Смелышева, А.А. Котенко Курганский государственный университет
взаимосвязь уровня
тройных гормонов с
репродуктивной функцией у здоровых лиц и больных с синдромом
гиперактивного мочевого пузыря
Аннотация. Установлена зависимость уровня тройных гормонов от периода репродуктивной функции женщин с синдромом гиперактивного мочевого пузыря.
Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, тонус вегетативной нервной системы, адренокортикот-ропный гормон, лютеинизирующий гормон, фолликуло-стимулирующий гормон.
L.N. Smelysheva, А.А. Kotenko Kurgan State University
correlation between the level of tropic hormones with reproductive function of healthy persons and patients with overactive bladder
Annotation. Dependence of the level of tropic hormones from the period of reproductive function of women with the overactive bladder was established.
Keywords: overactive bladder, vegetative nervous system tone, adrenocorticotropic hormone, follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - клинический синдром, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание (сургентным недержанием мочи или без него) и обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией [1]. Основным и обязательными симптомом ГАМП является ургентность - неудержимый позыв к мочеиспусканию, который трудно или невозможно подавить [1 ].
ГАМП - широко распространенное заболевание. По данным Международного общества по удержанию мочи, его наблюдают у 50-100 млн человек в мире [13]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдают у 16-19% взрослого населения России [20]. В то же время существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. У женщин ГАМП встречается чаще - в среднем в 16,8% случаев против 10,2% у мужчин [11]. В США ГАМП отмечают среди 16,9% жен-
щин, в Канаде - 21,2%, в Азии - у 53,1% [10]. В возрасте от 65 до 74 лет ургентное недержание мочи отмечают до 20% женщин. По данным шведского исследования, у пожилых людей 75 лет и старше ургентным недержанием мочи страдают 42% женщин и 35% мужчин [9].
Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы (чувство стыда, потерю уверенности в себе), что может привести к разрушению семейных, рабочих связей, к социальной изоляции [3]. Пациентки с ГАМП отказываются от перемещений вне дома, поскольку неудержимые позывы в общественных местах зачастую делают невозможным соблюдение правил поведения в социуме, информированы обо всех туалетах, находящихся вблизи места работы, учебы, на отдыхе, испытывают необходимость тщательных приготовлений к возможному мочеиспусканию прежде чем выйти из дома [5]. Ургентное и учащенное мочеиспускание и ургентное недержание мочи значительно отражаются на дневной деятельности и ночном сне. Непредсказуемые эпизоды ургентного недержания являются причиной повышенной тревоги, снижения самооценки больных и депрессии [8].
У пожилых людей недержание мочи связано с повышенным риском суицидных попыток, превышающим риск при таких заболеваниях, как застойная сердечная недостаточность, хронические легочные обструктивные заболевания и болевые синдромы с умеренной степенью боли [6].
Согласно множеству различных европейских исследований, одним из основных факторов развития гиперактивного мочевого пузыря является наступление климактерического периода. По результатам этих исследований около 70% женщин связывают возникновение симптомов ГАМП с менопаузой [2]. Ряд отечественных авторов считает, что частота встречаемости ГАМП зависит от длительности постменопаузы. Таким образом, при длительности постменопаузы до 5 лет она увеличивается на 12,5%, а при длительности постменопаузы более 20 лет - до 71,4%. Данная зависимость определяется нарастанием эстрогенного дефицита и увеличением неврологической патологии с возрастом [20]. Основными факторами риска ГАМП у женщин является возраст наступления климактерия и дефицит половых гормонов [7, 16]. По данным некоторых авторов, распространенность учащенного мочеиспускания и императивных позывов одинакова среди мужчин и женщин, а императивное недержание мочи чаще встречается у женщин старшего возраста [4]. В результате снижения уровня эстрогенов развивается ишемия детрузора, повреждаются нервные волокна, происходит изменение уровня цитокинов, фактора роста нервной ткани [17].
Несмотря на свою распространенность и значимость, гиперактивный мочевой пузырь остается до конца неизученной проблемой для специалистов.
Целью нашего исследования было изучение параметров адренокортикотропного гормона (АКТГ),
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеи-низирующего гормона (ЛГ) у больных с синдромом ГАМП, имеющих различный исходный тонус вегетативной нервной системы (ВНС).
Методика. В исследовании приняли участие 59 женщин, страдающих гиперактивным мочевым пузырем и 62 клинически здоровых женщины в возрасте от 18 до 65 лет, относящиеся к основной группе здоровья. Все женщины были разделены на две группы в соответствии с возрастом и периодом репродуктивной функции. К первой группе мы отнесли женщин в возрасте 23-45 лет в активном репродуктивном статусе, ко второй - женщин 50-65 лет, находящихся в периоде менопаузы и постменопаузы. Использование математического анализа вариабельности сердечного ритма для изучения функционального состояния организма все чаще встречается в современных исследованиях [14;19;21]. У всех обследуемых женщин был определен исходный вегетативный тонус организма (ваго-, нормо-, симпати-котония) [15]. Был выявлен ряд показателей, позволяющий в совокупности дать качественную оценку вегетативного баланса: амплитуда моды кардиоин-тервалов (АМо,%), стандартное отклонение кардио-интервалов (SDNN,с), вариационный размах (MxDMn), индекс напряжения (ИН, усл.ед). В качестве индикатора вегетативного баланса выбран индекс напряжения регуляторных систем [22], который у ваготоников не превышал 30 усл.ед, при нормото-нии составлял от 31 до 120 усл.ед. и при симпатото-нии от 120 усл.ед. Полученные данные обрабатывали методом вариационного, корреляционного анализа. Статистическую обработку проводили методом Стьюдента-Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при вероятности не менее 95% (р<0,05). Для выявления тесноты и направленности взаимосвязи между исследуемыми показателями определяли коэффициент корреляции (г). Для определения гормонального фона в условиях эмоциональной стабильности в утренние часы натощак осуществляли забор крови и определяли концентрацию адренокортикотропного гормона (АКТГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Использовали метод иммуноферментного анализа с использованием промышленных наборов фирм «BЮMERЮA» (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Одним из исследуемых нами гормонов был ад-ренокортикотропный гормон (АКТГ). Он представляет собой тропный гормон, вырабатываемый клетками передней доли гипофиза. Основное физиологическое действие кортикотропина заключается в синтезе и секреции гормонов коры надпочечников. В основном АКТГ оказывает влияние на синтез и секрецию глюкокортикоидов - кортизола, кортизона и кортикостерона. Усиление секреции кортизола может возникать не только при высокой концентрации кортикотропина в крови, но и при повышенной чувствительности рецепторов коры надпочечников к АКТГ.
Такой вывод сделала группа зарубежных исследователи Revsin Yanina at а1 (2008), проведя опыты по влиянию АКТГ на кору надпочечников у мышей со стрептозотоциновым диабетом. Другая функция кор-тикотропина - поддержание массы коры надпочечников за счет синтеза белка, ДНК и РНК [12]. Кроме того, АКТГ может оказывать вненадпочечниковое действие путем непосредственного влияния на неэндокринные органы мишени. АКТГ активирует аде-нилатциклазу в жировых клетках, в результате чего происходит активация липазы и усиление липолиза [18]. АКТГ также стимулирует секрецию инсулина клетками островков Лангерганса поджелудочной железой. Секреция АКТГ в течение суток претерпевает изменения. Так, максимальная концентрация его в крови отмечается в утренние часы с 6 до 8 часов и колеблется в пределах от 10 до 150 пг/мл, а минимальная с 18 до 23 часов от 0 до 85 пг/мл.
Итак, при исследовании концентрации АКТГ в сыворотке крови женщин в активном репродуктивном периоде мы обнаружили, что уровень АКТГ у больных женщин во всех группах был выше, чем у здоровых женщин. Концентрация АКТГ в группе нормото-ников 332,18 ± 32,28пг/мл была достоверно выше относительно контрольной группы 25,9 ± 4,49 пг/мл, такая же закономерность наблюдается при сравнении больных женщин 250,17 ± 49,61 пг/мл и женщин контрольной группы 29,59 ± 8,11 пг/мл с преобладанием симпатического тонуса автономной нервной системы. Мы также выявили достоверно более высокий уровень АКТГ у больных с преобладанием нормото-нуса 332,18 ± 32,28 пг/мл относительно ваготоников 170,83 ± 68,24 пг/мл. Таким образом, максимальный уровень АКТГ у больных женщин наблюдается в группе нормотоников. В контрольной группе максимальная концентрация АКТГ ассоциирована с ваго-тонусом (рисунок 1).
400 350 300 250 200 150 100 50 0
+ +
+
г1^
□ здоров ые
□ больные
ваготоники
нормотоники
симпатотоники
+ р< 0,05 - различия достоверны относительно контрольной группы; 4- р< 0,05 - различия достоверны относительно группы ваготоников
Рисунок 1 - Концентрация АКТГ (пг/мл) в сыворотке крови у больных с синдромом ГАМП и здоровых лиц в активном репродуктивном периоде в зависимости от тонуса ВНС
При исследовании концентрации АКТГ у женщин в период менопаузы мы выявили следующие закономерности. В группе больных женщин с синдромом ГАМП, уровень АКТГ был достоверно выше у
нормотоников 387,89 ± 67,17 пг/мл относительно ваго-118,96 ± 107,71 пг/мл и симпатотоников 178,77 ± 36,39 пг/мл. Среди женщин контрольной группы также отмечается достоверно более высокий уровень АКТГ у нормотоников 426,79 ± 317,11 пг/мл относительно симпатотоников 30,32 ± 14,5 пг/мл. В группе симпатотоников достоверно более высокий уровень АКТГ выявлен у больных женщин 178,77 ± 36,39 пг/мл относительно контрольной группы 30,32 ± 14,5 пг/мл (рисунок 2).
800 700 600 500 400 300 200 100 0
□ здоровые
□ больные
ваготоники нормотоники симпатотоники
р< 0,05 - различия достоверны относительно группы
нормотоников; + + р< 0,05 - различия достоверны относительно контрольной группы Рисунок 2 - Концентрация АКТГ (пг/мл) в сыворотке крови у больных с синдромом ГАМП и здоровых лиц в период менопаузы в зависимости от тонуса ВНС
Таким образом, максимальное напряжение синтеза АКТГ как в активном периоде, так и при менопаузе отмечалось в группе женщин с исходной нор-мотонией.
Другими исследуемыми нами гормонами были гонадотропные гормоны: лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Гонадотропные гормоны гипофиза осуществляют контроль за уровнем периферических половых гормонов. Согласно фазным изменениям их секреция цик-лична в разные периоды овуляторного цикла. Так, концентрация ФСГ начинает возрастать в первую фазу цикла, а ЛГ - во вторую. Биологическое значение гонадотропинов в женском и мужском организме различно. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали роль и значение гонадотропных гормонов в организме женщины. ФСГ совместно с различными факторами роста стимулирует рост и развитие одного или нескольких примордиальных фолликулов и вызывает дифференцировку и пролиферацию клеток грануле-зы. Функциональная активность желтого тела обеспечивается влиянием ЛГ. Он является основным регулятором синтеза стероидов в яичниках. ЛГ стимулирует экспрессию и синтез других ферментов, участвующих в синтезе прогестерона и других стероидов. Регуляция секреции гонадотропных гормонов осуществляется ЦНС посредством гипоталамуса, в котором синтезируется гонадолиберин, стимулирующий высвобождение как ЛГ, так и ФСГ. Повышение уровня эстрогенов или тестостерона в крови приводит к снижению высвобождения ЛГ.
Секреция ФСГ угнетается прогестероном, фоллис-татином, ингибином, активином.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
При сравнении концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) у больных с синдромом ГАМП и здоровых женщин контрольной группы в активном репродуктивном периоде, мы выявили следующие различия. Так, мы обнаружили достоверно более высокий уровень ЛГ у здоровых женщин контрольной группы с ваготонией 7,17 ± 1,06МЕ/л и нормотонией 14,61 ± 3,13МЕ/л относительно ваготоников 3,31 ± 0,66МЕ/л и нормотоников 3,4 ± 0,39МЕ/л из группы больных с синдромом ГАМП. Кроме того, наблюдается тенденция к росту концентрации ЛГ у здоровых лиц 9,47 ± 1,06МЕ/л относительно больных женщин 6,42 ± 1,27МЕ/л в группе симпатото-ников. При анализе значений ЛГ в подгруппах здоровых женщин был обнаружен достоверно более высокий уровень данного гормона у лиц с нормотонией 14,61 ± 3,13МЕ/л относительно ваготоников 7,17 ± 1,06МЕ/л и выявлена тенденция к росту концентрации ЛГ у нормотоников 14,61 ± 3,13МЕ/л относительно лиц с преобладанием симпатического тонуса автономной нервной системы 9,47 ± 1,06МЕ/л. У больных лиц межгрупповые различия, напротив, отмечались минимальными значениями при ваго- и нормотонии (рисунок 3).
-1г
-ь о о
+ +
□ здоровые
□ больные
ваготоники
нормотоники
симпатотоники
+ р< 0,05 - различия достоверны относительно группы симпатотоников; ■4- р< 0,05 - различия достоверны относительно группы ваготоников;
О Р< 0,05 - различия достоверны относительно контрольной группы Рисунок 3 - Концентрация ЛГ (МЕ/л) в сыворотке крови у больных с синдромом ГАМП и здоровых лиц в активном репродуктивном периоде в зависимости от тонуса ВНС
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у женщин с синдромом ГАМП в активном репродуктивном периоде отмечается дефицит образования ЛГ, при этом в большей степени у лиц с ваго - и нормтонией. Известно, что существует отрицательная обратная связь тропных и периферических гормонов. С возрастом у женщин уровень периферических гормонов может даже увеличиваться, но чувствительность ткани к ним ослабевает.
При исследовании концентрации ЛГ у женщин в период менопаузы мы не обнаружили достоверных различий концентрации гомона в зависимости от преобладающего тонуса автономной нервной системы. Также не выявлено значимых различий между больными с синдромом ГАМП и женщинами кон-
трольной группы (рисунок 4).
Таким образом, роль ЛГ в генезе гиперактивного мочевого пузыря с возрастом снижается.
20
15
□ здоровые
□ больные
ваготоники
нормотоники симпатотоники
Рисунок 4 - Концентрация ЛГ (МЕ/л) в сыворотке крови у больных с синдромом ГАМП и здоровых лиц в период менопаузы в зависимости от тонуса ВНС
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) При определении концентрации фолликулости-мулирующего гормона (ФСГ) у больных с синдромом ГАМП и здоровых женщин мы выявили достоверно более высокий уровень ФСГ у больных женщин с преобладанием симпатического тонуса 22,58 ± 8,66МЕ/л относительно симпатотоников контрольной группы 6,28 ± 0,52МЕ/л. Мы также обнаружили, что максимальный уровень ФСГ у больных женщин наблюдается при симпатикотонии. Отмечены и межгрупповые различия концентрации ФСГ. Так, уровень ФСГ у больных с преобладающим симпатическим тонусом 22,58 ± 8,66МЕ/л был достоверно выше, чем у больных с нормотонией 6,02 ± 0,55 МЕ/л и отмечалась тенденция к росту концентрации ФСГ у симпатотоников 22,58 ± 8,66МЕ/л относительно ваготоников 6,71 ± 1,74 МЕ/л (рисунок 5).
□ здоровые
□ больные
ваготоники нормотоники симпатотоники
+ р< 0,05 - различия достоверны относительно группы симпатотоников; + + р< 0,05 - различия достоверны относительно контрольной группы Рисунок 5 - Концентрация ФСГ (МЕ/л) в сыворотке крови у больных с синдромом ГАМП и здоровых лиц в активном репродуктивном периоде в зависимости от тонуса ВНС
Итак, у здоровых женщин не обнаружено межгрупповых различий в уровне ФСГ, в то время как у больных с синдромом ГАМП определяется связь секреции гормона с симпатическим тонусом вегетативной нервной системы.
25
5
0
При исследовании концентрации ФСГ у женщин в период менопаузы мы выявили достоверно более высокий уровень гормона у больных женщин с синдромом ГАМП при нормотонии 64,42 ± 12,5МЕ/л и сим-патотонии 60,51 ± 6,07МЕ/л относительно женщин с преобладанием ваготонуса 21,29 ± 15,16МЕ/л. Среди здоровых женщин также отмечается тенденция к нарастанию уровня ФСГ в ряду ваготоники-нормо-тоники-симпатотоники с максимальной концентрацией гормона у симпатотоников 35,93 ± 11,31МЕ/л. Если сравнивать уровень ФСГ в сыворотке крови больных женщин и женщин контрольной группы, то достоверно более высокий уровень гормона отмечается у женщин больных ГАМП с нормотонусом 64,42 ± 12,5МЕ/л относительно нормотоников контрольной группы 17,08 ± 4,52МЕ/л и такая же закономерность прослеживается у женщин с симпатическим тонусом нервной системы - 60,51 ± 6,07МЕ/л у больных женщин и 35,93 ± 11,31МЕ/л у женщин контрольной группы (рисунок 6).
¥
□ здоровые
□ больные
ваготоники
нормотоники симпатотоники
+ p< 0,05 - различия достоверны относительно группы ваготоников; + + p< 0,05 - различия достоверны относительно контрольной группы Рисунок 6 - Концентрация ФСГ (МЕ/л) в сыворотке крови у больных с синдромом ГАМП и здоровых лиц в период менопаузы в зависимости от тонуса ВНС
Таким образом, уровень ФСГ у больных с синдромом ГАМП достигает максимальных значений как в активном репродуктивном периоде, так и в период менопаузы. Следовательно, механизм выработки тропного гормона опосредован симпатикотонией, что играет определенную роль в патогенезе ГАМП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение можно отметить, что исходный уровень ВНС определяет различные взаимосвязи с секрецией тропных гормонов и играет роль в генезе синдрома ГАМП.
Список литературы
1 Abrams, P. H. The standardisation of terminology of lower
urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society [Text] / P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall et al. // Neurourol. Urodyn, 2002; 21: 167-78.
2 Anderson, J. N, Peck E. I., Clarck J. H. // Endocrinology.
1975. Vol. 96. P. 160-164.
3 Bulmer, P., Abrams P. Rev Contemp Pharmacother 2000; 11:
1-11.
4 Cardozo, L. D., Lose J. A systematic review of estrogens for
recurrent urinary truct infections: third uport of the hormones and urogenital therapy committee // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. №12. P. 33-46.
5 Irwing, D E, Milsom I., Kopp Z. , Abrams P., Cardozo L.
Impact of overactive bladder symptoms on employement, social interactions and emotional well-being in six European countries. BJU Int. 2006 Jan; 97 (l):96-100.
6 Juurlink, D N, Herrmann N, Szalai JP, Kopp A, Redelmeier
DA. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 2004; 164: 1179- 84
7 Meltzer, C.C., Smith G, Dekosky S.T., Pollock B.G. Serotonin
in aging, late life depression and Alzheimer's Disease: The emerging role of functional imaging // Neuropsycho-pharmacology. 1998. №18. P. 407-430.
8 Milsom, I. P, How widespread are the symptoms of an
overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study / I. Milsom, P. Abrams, L. Cardozo L et al. // BJU Int., 2001; 87: 760-6
9 Stenzelius K, Mattiasson A, Hallberg IR, Westergren A.
Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life. Neurourol Urodynam 2004; 23: 211- 22.
10 Stewart, W. F. Prevalence and burden of overactive bladder
in the United States / W.F. Stewart, J.B. Van Rooyen, G.W. Cundiff et al. // World J. Urol., 2003; 20: 327-36.
11 Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher
S.Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the International Continence Society defmition.Eur Urol. 2005 Oct;48(4):622-7.
12 Westphal U., Steroid- Protein Interactions, Springer-Verlag,
New York, 1971.
13 Zorn BH, Montgomery H, Pieper K, Gray M, Steers WD.
Urinary incontinence and depression. J Urol 1999; 162: 82- 4
14 Агаджанян, Н. А. Сравнительные особенности вариа-
бельности сердечного ритма у студентов, проживающих в различных природно-климатических регионах [Текст] / Н. А. Агаджанян, Т. Е. Батоцыренова, А. Е. Северин, Ю. Н. Семенов, Л. Т. Сушкова, Н. Г. Гомбоева // Физиология человека. - 2007. - Т. 33.
- № 6. - С. 66-70.
15 Баевский, Р. М. Математический анализ изменений
сердечного ритма при стрессе [Текст] / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. З. Клецкин. - М. : Наука, 1984.
- 222 с.
16 Балан, В. Е. Урогенитальные расстройства в климак-
терии ( клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия) [Текст]: дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1998.
17 Балан, В. Е. Гиперактивный мочевой пузырь: этиология,
патогенез и методылечения [Текст] / В. Е. Балан, З. К. Гаджиева, С. А. Великая // Пробл. репрод. - 2002.-№2.- С. 12-17.
18 Березов, Т. Т. Биологическая химия [Текст] /
Т. Т. Березов, Б.Ф. Коровкин. - М. : Медицина, 2004. -С. 258, 272-280.
19 Ноздрачев, А. Д. Современные способы оценки функцио-
нального состояния автономной (вегетативной)
нервной системы [Текст] / А. Д. Ноздрачев,
Ю. В. Щербатых //Физиология человека. - 2001. - Т.27.
- № 6. - С. 95-101.
20 Пушкарь, Д. Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у
женщин [Текст]/ Д. Ю. Пушкарь.- М. : МЕДпресс-информ, 2003.- 160 с.
21 Смелышева, Л. Н. Секреторная функция желудка и
поджелудочной железы при действии эмоционального стресса [Текст] : дис. . д-ра мед. наук / Л. Н. Смелышева. - Тюмень, 2007. - 300 с.
22 Щербатых, Ю. В. Вегетативные проявления эмоцио-
нального стресса [Текст] : дис. . д-ра биол. наук / Ю. В. Щербатых. - Воронеж, 2001.- 313 с.
