CC BY
13
Взаимосвязь уровня образования с кардиоваскулярными осложнениями у больных сахарным диабетом типа 2
С.Х.Мехтиев
Азербайджанский Государственный институт Усовершенствования
врачей им. А. Алиева, г.Баку
Уровень образования считается одним из значимых модифицированных и не модифицированных факторов риска (ФР), влияющих на состояние здоровья населения [1,2,3,4]. Несмотря на многочисленные литературные сведения, констатирующие влияние образования на кардиоваску-лярные осложнения, в зависимости от половой принадлежности, эти данные не изучались у больных сахарным диабетом типа 2 (СД2Т) [5,6,7,8,9].
Известно, что у представителей обоих полов, уровень образования влияет на образ жизни, ожирение, курение и другие ФР, что в свою очередь, увеличивает риск осложнений у больных СД2Т [6]. Имеются достаточные литературные данные, свидетельствующие о том, что уровень образования прямо пропорционален состоянию здоровья пациентов [4,6,9]. Было установлено, что у женщин наличие образования уменьшает риск возникновения СД2Т и артериальной гипер-тензии (АГ), в то же время у мужчин, это влияние не имело статистической значимости. У женщин со средним образованием наравне с увеличением уровня АГ, отмечалось и увеличение индекса массы тела, что в свою очередь повышает риск возникновения коронарной болезни сердца. Установлено, что у мужчин с низким уровнем образования, риск возникновения сердечно-сосудистой патологии увеличивается в 7-8 раз [6].
У мужчин с высшим образованием, с повышенным числом сердечных сокращений, страдающих ожирением и злоупотребляющих алкоголем, снижается также и эффективность антиги-пертензивной терапии [5]. Согласно другим литературным данным, существующая прямая связь между уровнем образования и АГ отмечается лишь у молодых женщин [6].
Уровень образования, имея отрицательную взаимосвязь с сердечно-сосудистыми осложнениями, оказывает влияние и на продолжительность жизни. Таким образом, у мужчин с высшим образованием продолжительность жизни больше, по сравнению с мужчинами со средним
образованием. Несмотря на то, что в последние 25 лет продолжительность жизни у мужчин, по сравнению с женщинами, несколько возросла, этот показатель гендерной разницы в зависимости от уровня образования не изучался [10]. В последние годы у людей с низким уровнем образования отмечается снижение продолжительности жизни, что в свою очередь очень тесно взаимосвязано с социальными условиями и осложнениями, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы [9].
Следует отметить, что курение и его вредное влияние чаще наблюдается у лиц с низким уровнем образования, что в свою очередь существенно увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирование их осложнений [10].
Высокий процент осложнений от сердечно -сосудистой патологии у лиц с низким уровнем образования объясняется их неосведомленностью об пагубном влиянии ФР. Несмотря на это, в последнее время, у женщин сведения по применению превентивных мероприятий по предупреждению этой патологии по сравнению с мужчинами увеличились [7]. Уровень образования увеличивает риск кардио-метаболических изменений, что в свою очередь в различной форме регулируется в зависимости от половой принадлежности. В зависимости от гендерной особенности наблюдается различие частоты встречаемости сердечно-сосудистых осложнений [6].
Учитывая вышеизложенное, мы поставили перед собой цель изучить взаимосвязь уровня образования с кардиоваскулярными осложнениями у больных СД2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследование прошли 523 больных в возрасте 30-69 лет, обратившихся за медицинской помощью в эндокринологическое отделение Республиканской Клинической больницы им. акад. Миркасимова, кабинет эндокринолога больничной поликлиники и в Республиканский эндокринологический центр. Среди них-165 (31,5%) было мужчин и 358 (68,5%) -женщин, средний возраст которых составил 53,9±0,4 лет.
Таблица 1. Взаимосвязь уровня образования с некоторыми показателями и кардиоваскулярными осложнениями (%)
Показатели Высшее образование (п=165) Специальное образование (п=111) Среднее образование (п=211) Неполное ср. образование (п=36)
Артериальная гапертензия 80t3,l 82,8*3,5 80,1*2,7 69,4*7,7
ИБС (стенокардия) 6,7±1,9 13.5±3,2 14,2*2,4** 11,1*5,2
Стенокардия напряжения (опросник Rose) 16,3^2,8 27,0±4,2* 22,3*2,8 16,6±6,2
Инфаркт миокарда 9,7*2,3 4,5±1,9 3,3±1,2** 5,5*3,8
Аритмия 15,Ш,8 11,7*5,0 8,5±1,9** 13,9*5,7
ХСН 33,9*5,7 27,0±4,2 22,3*2,8** 22,2±6,9
ГЛЖ(ЭКГ) 71,5*3,5 64,8±4,5 62,5*5,3 72,2*7,4
ИМ (ЭКГ) 21,2i3,2 10,8±2,9* 11,4*2,2** 16,6±6,2
ИБС (ЭКГ) 12,7*2,6 14,4±3,3 11,4*2,2 13,9*5,7
Гликемия (> 7 mmol/l) 64,8*5,7 66,6±4,4 76,3*2,9** 77,7±6,9
HbAlc (>7%) 33,9i3,7 20,7±3,8* 14,2*2,4** 55,5*8,2***
САД (>140 мм РТ. ст.) 49, Ш, 9 56,7±4,7 54,0*5,4 66,6t7,8***
ДАД (> 90 мм рт.ст.) 30,9i3,6 42,3±4,8* 32,7*5,2 36,1±8,0
Примечание: * - Разница между высшим и специальным образованием (р<0,05) ** - Разница между высшим и средним образованием (р<0,05) *** - Разница между высшим и неполным образованием (р<0,05)
Всем больным заполнялся опросник ARIC, утвержденный ВОЗ, в котором отмечались данные об их высшем, специальном, среднем и неполном среднем образовании. Всем пациентам в положении сидя, дважды, с 5-ти минутным интервалом измерялось артериальное давление (АД) ртутным манометром с точностью до 2 мм рт.ст. За показатель АД принималось среднее значение трех измерений.
Больные также заполняли анкету Rose, в которой указывали сведения о наличии артериальной ги-пертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Наличие артериальной гипертензии устанавливалось при показаниях АД >140/90 мм рт.ст., а гипертрофия левого желудочка, ИМ и ИБС по ЭКГ признакам. Для определения нарушений ритма проводилось суточное мониторирова-ние ЭКГ, а ХСН устанавливалась на основании данных трансторокальной эхокардиографии.
Из крови, взятой с локтевой вены определялся анализ на наличие гликемии. Гипергликемия устанавливалась при показателях сахара в крови > 7 mmol/l, а HbAlc >7% указывал на неадекватный контроль сахарного диабета (СД).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Как известно, наиболее изученным осложнением СД2Т является АГ (табл.1). Было установлено, что у больных СД2Т, имеющих высшее, специальное и среднее образование АГ встречалась практически с одинаковой частотой, а наименьшая ее частота отмечалась у лиц с неполным средним образованием. Однако все эти показатели не достига-
ли статистической значимости.
Несмотря на то, что у больных СД2Т с неполным средним образованием, по сравнению с другими изучаемыми группами, отмечалась низкая частота встречаемости АГ, признаки ГЛЖ на ЭКГ у них встречались наиболее чаще (p>0,05). Наибольшие значения систолического артериального давления (САД) у больных СД2Т также отмечались у представителей этой группы исследуемых. В сравнении лицами с высшим образованием этот показатель был достаточно высоким (p<0,05). Несмотря на довольно частую встречаемость АГ у больных с высшим образованием, повышенные показатели САД отмечались у небольшого числа обследуемых (49,1±3,9%). Повышенные показали диастолического артериального давления (ДАД) также с наименьшей частотой отмечались у больных с высшим образованием (30,9%), что в сравнении с лицами со специальным образованием, где увеличение значений ДАД>90 мм рт.ст. встречалось наиболее часто, имело статистической достоверности (p<0,05).
Согласно анкетным данным, стенокардия напряжения с наименьшей частотой встречалась у больных с высшим образованием, а по данным опросника Rose частота ее превышала 2,5 раза. Частота встречаемости этой формы стенокардии у больных с СД2Т с высшим образованием была относительно меньше, по сравнению с лицами со средним и специальным образованием (p<0,05).
Признаки ИБС по ЭКГ отмечались у 10,6% обследованных, однако эти показатели не имели статистически достоверной разницы в зависимости от уровня образования.
По анкетным данным у 9,7% обследованных (почти у каждого десятого) был выявлен ИМ, а по ЭКГ признакам это отмечалась у 21,2% (т.е. у каждого пятого). По инструментальным методам и анамнезу наименьшее число обследованных с ИМ определялось у лиц со средним образованием и по отношению к лицам с высшим образованием эта разница была статистически значимой ф<0,05).
Наибольшее число нарушений ритма отмечалось у больных с СД2Т с высшим образованием (15,1%), а наименьшее у лиц со средним образованием ф<0,05).
Аналогичная ситуация отмечалась у больных с сердечной недостаточностью (СН). У 1/3 больных клинически и эхокардиографически определялась СН и этот показатель был высоким у лиц с высшим образованием по сравнению с лицами со средним образованием (33,9±3,6% и 22,2±2,8%, соответственно) ф<0,05).
Между уровнем образования и концентрацией глюкозы в венозной крови отмечалась прямо пропорциональная связь. Так, неадекватный контроль глюкозы (>7 mmol/l) наиболее чаще отмечался у больных с неполным средним образованием, а наименее реже у лиц с высшим образованием. У больных СД2Т с высшим образованием по сравнению с лицами со специальным и средним образованием этот показатель не имел статистической значимости.
Интересным является тот факт, что наиболее высокие показатели плохо контролируемой гликемии отмечались у лиц с неполным средним образованием (55,5%), а хорошо контролируемая гликемия - у больных со средним образованием (14,2%). Неадекватный контроль гликемии отмечался у 1/3 больных СД2Т с высшим образованием и 1/5 больных со специальным образованием. В зависимости от уровня образования показатель HbA1c был статистически достоверным ф<0,05). У больных СД2Т с высшим образованием по сравнению с лицами со специальным и средним образованием уровень гликемии контролировался плохо, в отличие от лиц с неполным средним образованием, где отмечался адекватный контроль гликемии ф<0,05).
Известно, что у больных СД2Т одним из часто встречаемых сопутствующих заболеваний является АГ [5,8]. Согласно полученным результатам, уровень образования существенно не влияет
на распространенность АГ, т.е. были получены данные, противоречащие результатам проведенных ранее исследований. Однако следует отметить, что указываемые исследования проводились на больных АГ без СД. Полученные данные продемонстрировали, что увеличение уровня образования положительно не сказывалось на отношении больных к СД. Так, у образованных пациентов не отмечалась адекватная компенсация СД, не проводились необходимые мероприятия по борьбе с ФР, что в конечном итоге приводило к значительному увеличению частоты встречаемости АГ.
Вероятность невысокой частоты АГ у лиц с неполным средним образованием объясняется их высокой физической активностью, а высокий показатель АГ - их неосведомленностью о наличии у них заболевания, и как следствие - неадекватность принимаемой терапии. Согласно полученным результатам у больных с высшим образованием эта вероятность имела совершенно противоположные значения.
Среди исследованных больных признаки ГЛЖ по ЭКГ было одной из часто встречаемых патологий. Если в общей популяции ГЛЖ встречается в 16-19% случаев, то у больных с АГ этот показатель был выше 60% [11]. В нашей популяции частота распространенности ГЛЖ независимо от уровня образования составила 67,7±4,6%, что вызывает особую обеспокоенность. Известно, что у больных с ГЛЖ риск возникновения нарушений ритма, СН, внезапной смерти и прочих кардиоваскулярных осложнений достаточно высок, что требует безотлагательного проведения превентивных мероприятий [12,13].
По сравнению с другими опросниками, выявление стенокардии напряжения по опроснику Rose было в 2,5 раза чаще. Для определения данной патологии больным задаются специальные вопросы, облегчающие постановку диагноза. Невысокая выявляемость ИБС у лиц с высшим образованием объясняется большой их осведомленностью об осложнениях данного заболевания, точным соблюдением гиполипидемической диеты, адекватная борьба с ФР, что в обшей сложности свидетельствует об их придерживании здорового образа жизни.
ИМ по ЭКГ признакам выявлялся в 2-3 раза чаще, что объясняется автономной диабетической кардимиопатией [14]. Несмотря на тот факт, что у лиц со средним образованием анамнестически выявление ИМ было ниже по сравнению с другими группами, электрокардиографически эти признаки определялись в 3 раза чаще. Полу-
ченные данные свидетельствуют о том, что у больных СД2Т по сравнению с реальными показателями, значительно преобладают безболевые формы ИБС [15,16,17]. Все это объясняется тем, что у образованных лиц чаще диагностируется ИБС и своевременно проводятся превентивные мероприятия. Наши данные находят свое отражение в аналогичных исследованиях, проведенных ранее [6,7,9].
Частое выявление аритмий у больных объясняется не увеличением уровня образования, а ранней диагностикой у них этой патологии. С повышением уровня образования у больных СД2Т растет и частота встречаемости у них ХСН, что диктует разработку программ по усилению профилактических мероприятий.
Как видно из данных таблицы, между показателями гликемии в венозной крови и HbA1c отмечается обратная корреляционная связь. Это еще раз доказывает, тот факт, что контроль за течением СД должен проводится по показателям HbA1c. Ухудшение контроля СД2Т с увеличением уровня образования является негативным фактом, что не соответствует данным исследованиям, проводимым в других регионах [6].
ВЫВОДЫ. Таким образом, в исследуемой популяции выявлены закономерные связи между уровнем образования и кардиоваскулярными осложнениями и гликемическим статусом. Т.е. независимо от уровня образования как среди врачей, так и среди больных рекомендуется усилить профилактические мероприятия по борьбе с ФР и адекватному гипогликемическому контролю.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hajian- Tilaki K., Heidari B. The link between BMI and waist circumference in northern Iranian adults. East African Journal of Public Health, 2010; № 32: p. 202-209.
2. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiologic Reviews, 2007; № 29: p. 29-48.
3. West Suitor C., Kreak VI. Adequacy of evidence for physical guidelines development: workshop summary, 2007.
4. Salonna F., van Dijk JP., Geckova AM. et al. Social inequalities in changes in health-related behavior among Slovak adolescents aged between 15 and 19: a longitudinal study. BMC Public Health, 2008; №8: с. 57.
5. Тимофеева Т.Н., Деев А.Д., Шальнова С.А и др. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по артериальной
гипертензии в 2008 году и ее динамика с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам. Москва, 2008, 12 стр.
6. Kautzky-Willer A., Dorner A., Jensby A., Rieder A. Women show a closer association between educational level and hypertension or diabetes mellitus than males: a secondary analysis from the Austrian HIS. BMC Public Health, 2012; № 12: p. 392.
7. Stroebele N., Muller-Riemensehneider F., Nolte C.H. et al. Knowledge of risk factors and warning signs of stroke: a systematic review from a gender perspective. Int. J. Stroke, 2011; № 6: p.60-66.
8. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике. Москва, 2007, 23 стр.
9. Deboosere P., Gadeyne S, Oyen HV The 1991-2004 evolution in life expectancy by educational level in Belgium based on linked census and population register data // European J. of Population, 2009; v.25: p.175-196.
10. Bronnum-Hansen H., Boadsgaard M. Widening social inequality in life expectancy in Denmark. A register-based study on social composition and mortality trends for the Danish population. BMC Public Health, 2012; №12: p.994.
11. Oikarinen L, Karvonen M. et al. Electrocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy with time-voltage QRS and QRST wave areas //J. Hum. Hypertension, 2004; № 18(1): p. 33-40.
12. Shenasa M., Shenasa H., El-Sherif N. Left ventricular hypertrophy and arrhythmogenesis. Card. Electrophysiol. Clin., 2015; №7(2): p. 207-220.
13. Raggi P. Left ventricular size as a predictor of vascular events. Atherosclerosis, 2015; 240 (2): 398-9.
14. Александров А.Н. ИБС и сахарный диабет // ЭНЦ РАМН.-2004; с. 36.
15. Нагаева Ю.М., Сайфутдинов Р.Г. Безболевая ишемия миокарда //Практическая медицина, 2008: № 4.
16. Митьковская Н.П., Терехов В.И, Авдей Л.Л., Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда - путь к диагнозу // Медицинский журнал, 2008; № 3 (25): с. 12-15.
17. Sejil S., Janand-Delenne B., Avierinos J.F. et al. Six-year follow-up of a cohort of203 patients with diabetes after screening for silent myocardial ischemia //Diabet Med. 2006; V 23, № 11: p. 1186-1191.
SUMMARY
Interrelation of educational level with cardiovascular complications at patients with type 2 diabetes S.Mekhtiyev
A.Aliyev's Azerbaijan State Institute of Physicians Improvement, Baku
In the article author presented data showing of educational level influence to cardiovascular complications development at patients with type 2 diabetes.
Поступила 29.10.2015
