CC BY
140
УДК 616.89-008.441.18-085.015.6
ВЗАИМОСВЯЗЬ СТРУКТУРЫ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ СО ВРЕМЕНЕМ НАЧАЛА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
Лала Наримановна Касимова, Петр Ренгольдович Лацплес
Кафедра психиатрии и медицинской психологии (зав. — проф. Л.Н. Касимова) Нижегородской государственной медицинской академии, e-mail: latsples@mail.ru
Реферат
Изучены сопутствующие психопатологические расстройства непсихотического круга и взаимосвязи наличия этих расстройств со временем начала употребления психоактивных веществ у 110 респондентов. Обследованные различались временем начала употребления ПАВ, течением и прогнозом наркологической патологии, что может играть большую роль в направленности мероприятий первичной и вторичной профилактики аддиктивного поведения и определять тактику работы с больными.
Ключевые слова: наркомания, расстройства личности, стаж употребления психоактивных веществ.
В современной наркологической литературе широко дискутируется вопрос о соотношении психопатологических расстройств непсихотического уровня с частотой развития и тяжестью течения синдрома зависимости от наркотических веществ. Раннее начало употребления психоактивных веществ считается фактором, предрасполагающим к более прогредиент-ному течению и зачастую определяющим прогноз заболевания.
На базе кафедры психиатрии и медицинской психологии Нижегородской государственной медицинской академии были обследованы пациенты с синдромом зависимости от наркотических веществ, проходившие стационарное и амбулаторное лечение в наркологических и психиатрических стационарах Нижнего Новгорода. Целью исследования являлось определение сопутствующих психопатологических расстройств неп-
сихотического круга с выяснением взаимосвязи их наличия со временем начала употребления психоактивных веществ. Для диагностики имеющихся психических расстройств были использованы формализованные анкеты, отражающие диагностические критерии МКБ-10 с дальнейшей обработкой результатов по программам Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. В обследовании участвовали 110 пациентов: 88,2% лиц мужского пола и 11,8% лиц женского пола. У 75,3% пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 был диагностирован синдром зависимости от наркотических веществ 2-й стадии, у 15.8% — 2-3-й стадий и у 8,9% — 3-й стадии. Средний возраст опрошенных составлял 26,38±0,54 года. В общей выборке респондентов их средний возраст начала наркотизации достигал 18,5±0,2 года, причем 9,9% начали употреблять наркотические вещества в возрасте до 15 лет. Распределение пациентов по возрасту начала наркотизации представлено на рис. 1.
На рис. 1 можно отметить выраженные «пики» возраста начала наркотизации, приходящиеся на 16-19 лет и старше 21 года. Подобная ситуация наблюдается в отношении алкоголизма, в связи с чем ряд современных исследователей [1] выделяют «преимущественно биологически обусловленную» и «преимущественно социально-
30 ----------------------------------------------------------------------------------------------
25----------------------------------------------------- ------------------------ ----
20----------------------------------------------------- ------------------------------ ----------
15----------------------------------------------------- ------------------------ ----
Ю--------------------------------------- --------- ------------------------ ----
5----------------------- --------- --------- -------- --------- ----
0 ----1 1 I I * I---- I -1
12-13 лет 14-15 лет 16-17 лет 18-19 лет 20-21 лет старше 21 года Рис. 1. Распределение респондентов по возрасту начала наркотизации (в %).
обусловленную» формы данного заболевания, различающиеся прогредиентностью течения и прогнозом. У всех обследованных отмечались другие формы аддиктив-ного поведения, в частности никотинизм (у 98,0%), злоупотребление алкоголем (88,1%, среди них 14,6% употребляли алкоголь ежедневно) и веществами, вызывающими токсикоманическую зависимость (19,8%). Средний возраст начала курения составлял 13,85±0,33 года, употребления алкоголя — 14,72±0,30, ненаркотических веществ, вызывающих синдром зависимости, — 14,30±0,72. Таким образом, средний возраст манифестации аддиктивного поведения личности приходился на подростковый и юношеский возраст. Показателями, косвенно характеризующими прогноз заболевания, являются соотношение числа первично госпитализированных к числу повторно госпитализированных и среднее количество госпитализаций по поводу синдрома зависимости от наркотических веществ среди повторно госпитализированных. Эти показатели, во-первых, характеризуют личностное отношение наркозависимого к своему заболеванию и настроенность на лечение, во-вторых, с течением времени наркотизации личностные расстройства у наркозависимого нарастают, что утяжеляет течение и прогноз заболевания. В общей выборке 57,4% пациентов были госпитализированы первично, 42,57% — повторно. Среди повторно госпитализированных среднее количество госпитализаций составляло 3,63.
В ходе обработки результатов обследования все пациенты были подразделены на группы в зависимости от наличия у них психопатологической симтоматики, характерной для расстройств непсихотического уровня. В качестве критериев разделения были использованы диагностические критерии раздела «Расстройства личности и поведения», представленные в МКБ-10. Структура расстройств личности показана на рис. 2.
Из рис. 2 видно, что среди расстройств личности у наркозависимых лидируют истерическое (49,5%), шизоидное (36,6%),
Рис. 2. Структура личностных расстройств у обследованных наркозависимых (в %). Обозначения: 1 — параноидное расстройство; 2 — шизоидное; 3 — дис-социальное; 4 — эмоционально неустойчивое; 5 — истерическое; 6 — ананкастное; 7 — тревожное, уклоняющееся; 8 — расстройство по типу зависимой личности.
ананкастное (32,7%) и эмоционально неустойчивое (31,7%). Сумма процентов превышает 100 в связи с тем, что у большинства пациентов обнаруживается симптоматика различных личностных расстройств (смешанные и амальгамные типы по А.Е. Личко). Средний возраст начала употребления психоактивных веществ в различных группах респондентов представлен на рис. 3.
В общей выборке у 4,95% респондентов определены черты, характерные для тревожного личностного расстройства. Средний возраст данной группы составлял 30,2±0,49 года, средний возраст начала наркотизации — 20,10±0,68 года. У всех респондентов отмечалось регулярное употребление алкоголя и никотина, причем у 40,0% ежедневно. Средний возраст начала алкоголизации составлял 16,10±0,75 года, курения — 13,5±1,0 года. Все пациенты данной группы были госпитализированы повторно; среднее количество госпитализаций — 3,6. Таким образом, в данной группе пациентов наблюдалось более позднее, чем в общей выборке, начало алкоголизации и наркотизации и в то же время более частое проблемное употребление алкоголя; преобладало и число повторно госпитализированных. Для данного контингента больных были характерны принижение своего социального статуса и высокая чувствительность к критике в свой адрес, что может определять позднее проявление аддиктивного поведения, так как ситуации, декомпенсирующие дан-
439
25
20
15
10
5
0
□ Возраст начала курения
; Возраст начала алкоголизации
Возраст начала употребления веществ, вызывающих токсикоманическую зависимость
п Возраст начала наркотизации
1 2 3 4 5 6 7 8
Рис. 3. Средний возраст начала употребления ПАВ у лиц с различными личностными расстройствами (лет):
1 — истерическое расстройство; 2 — шизоидное; 3 — ананкастное; 4 — эмоционально неустойчивое; 5 — параноидное; 6 — диссоциальное; 7 — расстройство по типу зависимой личности; 8 — тревожное расстройство.
ных лиц, возникают чаще всего в периоде социального становления личности. Этими же особенностями определлись течение и прогноз заболевания при правильно выбранной психотерапевтической тактике.
Достаточно высока встречаемость среди респондентов лиц, проявляющих черты ананкастного расстройства. В общей выборке пациентов данный показатель составлял 32,67%; средний возраст — 29,06+1,61 года, средний возраст начала наркотизации — 19,86+0,31 года. 87,9% респондентов употребляют алкоголь, причем 9,1% ежедневно. Средний возраст начала алкоголизации составлял 15,74+0,55 года. 93,9% респондентов данной группы курили, средний возраст начала курения — 15,18+0,60 года. 6,1% респондентов употребляют илиупотребляли ранее вещества, вызывающие токсикоманическую зависимость; средний возраст начала их употребления — 12,5 года. Число госпитализированных повторно составляло 45,5%, среднее количество госпитализаций среди госпитализированных повторно — 2,4. Таким образом, в данной группе респондентов отмечалось более позднее по сравнению со средневыборочным начало употребления психоактивных веществ (кроме веществ, вызывающих токсикоманию, более раннее начало употребления которых можно объяснить артефактом). Также реже наблюдалось употребление алкоголя, в том числе ежедневное; ниже показатели
440
повторных госпитализаций и среднее количество госпитализаций среди повторно госпитализированных. Подобные особенности можно также объяснить свойствами личностной структуры данных пациентов: начало злоупотребления психоактивными веществами, по-видимому, связано с возникновением в их жизни ситуаций, требующих высокого уровня личной ответственности за принятые решения и ведущих к нарушению компенсаторных механизмов, т.е. употребление психоактивных веществ — это своего рода попытка уйти от жизненных проблем. В то же время свойственная этому типу личности повышенная осторожность определяет более мягкое течение аддикции, что дает возможность, в свою очередь, увереннее прогнозировать заболевание.
Достаточно часто среди наркозависи-мых встречаются лица, имеющие в структуре своей личности черты, характерные для диссоциального расстройства. В данном исследовании таковых оказалось 14,9%. Средний возраст пациентов составлял 24,27+0,95 года; средний возраст начала наркотизации — 17,57+0,38 года. Все респонденты параллельно с наркотическими веществами употребляют алкоголь; средний возраст начала алкоголизации — 13,43+0,80 года. Средний возраст начала курения в данной группе пациентов — 12,96+0,85 года. Треть респондентов употребляют вещества, вызывающие токси-команическую зависимость; средний
возраст начала употребления — 12,90+1,47 года. В данной группе 86,7% пациентов госпитализировали первично; среди повторно госпитализированных среднее количество госпитализаций составило 7. Таким образом, у данных лиц отмечалось более раннее, чем в общей выборке, начало употребление всех видов психоактивных веществ, особенно алкоголя, более частое употребление ненаркотических психоактивных веществ. Гораздо большее число респондентов было госпитализировано первично; среднее количество госпитализаций среди повторно госпитализированных гораздо выше средневыборочного. Определяющим моментом для лиц, проявляющих черты диссоциально-го расстройства, является пренебрежение общественными нормами и моралью при реализации своих потребностей. Пациенты данной группы склонны к девиантному и деликвентному поведению, и в их окружении чаще встречаются асоциальные лица. В подростковых группах зачастую широко распространено употребление психоактивных веществ, что, на наш взгляд, и определяет раннее начало аддикции у лиц с чертами диссоциально-го расстройства. Вследствие особенностей личностной структуры прогноз течения наркологического заболевания неблагоприятный, что косвенным образом подтверждает большее число впервые госпитализированных (реже обращаются за наркологической помощью) в сочетании с большим средним количеством госпитализаций среди повторно госпитализированных.
Число пациентов, проявлявших черты, характерные для расстройства по типу зависимой личности, составило 6,9%. Средний возраст в данной группе респондентов — 26,43+1,66 года; средний возраст начала наркотизации — 17,64+1,42 года. Все пациенты данной группы, наряду с наркотическими веществами, употребляли другие психоактивные вещества (никотин и алкоголь), причем 28,6% ежедневно. Средний возраст начала алкоголизации — 13,93+1,19 года, курения — 10,93+0,92 года.
© 28. «Казанский мед. ж.», № 4.
28,б% респондентов употребляли ненаркотические вещества, имеющие аддиктив-ный потенциал; средний возраст начала их употребления — 12,5 года. Подавляющее большинство пациентов госпитализируют повторно (l1,4%); среднее количество госпитализаций среди повторно госпитализированных — 5,б. Таким образом, в данной группе опрошенных отмечались гораздо более раннее начало употребления психоактивных веществ, чем в общей выборке, и частое проблемное увлечение алкоголем. Имело место и большое число повторно госпитализированных; среднее количество госпитализаций среди них превышало средневыборочное. Для данного типа личности была характерна чрезмерная конформность к своему привычному окружению, что и определяло начало, течение и прогноз наркопатологии. Референтной группой для них является та, в которой он находится в данный момент, что, по-видимому, и обусловливает раннее начало употребления психоактивных веществ, так как они зачастую попадают в асоциальные подростковые компании. В то же время данные особенности личности могут играть положительную роль в плане терапии аддикции, если выбрана адекватная концепция психотерапевтической работы с пациентом.
Возраст пациентов, проявлявших черты, характерные для истерического расстройства, составлял в среднем 2б,4б±0,90 года, сроки начала наркотизации — 19,18±0,31 года. 9б,0% респондентов употребляли алкоголь (начало алкоголизации — с 15,5±0,4 года), причем б,25% из них ежедневно. 18,0% пациентов употребляют или употребляли ранее вещества, вызывающие токсикоманическую зависимость, в среднем возраст начала их употребления с 1б,28±0,!8 лет. 9б,0% пациентов курят (в среднем с 14,02±0,48 лет). l2,0% респондентов госпитализировали первично; 28,0% находились на госпитализации повторно. Среди повторно госпитализированных среднее количество госпитализаций составляло 3,8б. Таким образом, у пациентов данной группы отмечалось
441
более позднее по сравнению с общей выборкой начало употребления психоактивных веществ, в том числе наркотических. Реже, чем в общей выборке, наблюдалось ежедневное употребление алкоголя и ненаркотических веществ, вызывающих ад-дикцию. Среди респондентов число госпитализированных первично значительно превышало показатель в общей выборке. Начало употребления психоактивных веществ у лиц, проявлявших черты истерического расстройства, скорее всего, могло быть связано, во-первых, с их желанием выделиться из «толпы», показать хотя бы таким образом свою необычность и неординарность; во-вторых, известна высокая подверженность истероидных личностей влиянию референтной для них группы в случае, если она соответствует ее внутренним эгоцентрическим желаниям. В данном случае сам факт начала приема психоактивных веществ мог быть связан с желанием не только «выделиться», но и «не отстать от остальных». В то же время для них характерна зачастую преувеличенная забота о состоянии своего здоровья, носящая также эгоцентрический характер, что может, в свою очередь, обусловливать более поздний, чем в общей выборке, возраст начала приема психоактивных, в том числе наркотических веществ. Тем же феноменом можно объяснить меньшее число респондентов данной группы, проблемных по употреблению алкоголя. Факт значительно большего числа первично госпитализированных в сочетании с меньшим показателем среднего количества госпитализаций среди повторно госпитализированных может косвенным образом указывать на относительно хороший прогноз в данной группе респондентов, что также связано с особенностями их личностной структуры.
Число пациентов, имевших в статусе черты, характерные для шизоидного расстройства личности, составило 36,7%. Средний возраст в данной группе — 28,24+1,01 года; средний возраст начала наркотизации — 18,79+0,44 года. Алкоголь употребляют 86,5% респондентов (начало
442
алкоголизации с 15,13±0,59 года), причем 9,4% ежедневно. 32,4% пациентов употребляют или употребляли ранее вещества, вызывающие токсикоманическую зависимость; средний возраст начала употребления — 14,83±0,51 года. 94,б% респондентов курят (обычно с 13,53±0,5l года). 5б,8% пациентов были госпитализированы впервые в жизни; 43,2% госпитализированы повторно, среднее количество госпитализаций среди повторно госпитализированных — 4,0. В данной группе отмечалось несколько более позднее начало употребления психоактивных веществ, чем в общей выборке; реже встречались проблемное увлечение алкоголем, а также другие формы аддиктивного поведения (токсикомания и никотинизм). Число повторно госпитализированных и среднее количество госпитализаций соотносились с таковыми в общей выборке. Итак, нами получена ситуация, подобная той, что наблюдалась в группе лиц с истерическими чертами личности, но, по-видимому, она имела другую природу. Основными чертами, отличавшими лиц с чертами шизоидного расстройства, являлись их интровер-тированность и, как следствие, трудности в межличностной коммуникации. Употребление алкоголя у респондентов данной группы зачастую играло роль своеобразного «коммуникативного допинга», облегчающего установление и поддержание меж-персональных отношений. Этим можно объяснить более редкую встречаемость проблемного употребления алкоголя, так как в данной ситуации алкогольные эксцессы возникают только в условиях своеобразного «коммуникативного голода». Можно предположить, что прием других психоактивных веществ, в том числе наркотических, несет ту же функцию, что и употребление алкоголя. Последнее объясняет относительно позднее начало употребления психоактивных веществ среди пациентов данной группы.
Число респондентов, имевших в структуре личности черты, характерные для эмоционально неустойчивого расстройства, составляло 31,l%. Средний возраст
пациентов данной группы колебался в пределах 24,22+0,59 года; средний возраст начала наркотизации — 18,0+0,43 года. Все респонденты, употребляли не только наркотические вещества, но и алкоголь, и никотин, причем 12,5% ежедневно. Средний возраст начала алкоголизации составлял 14,18+0,48 года; курения — 12,94+0,63 года. 25,0% респондентов употребляли вещества, вызывающие токсикоманию, обычно с 15,0+1,35 года. 40,6% пациентов госпитализировали повторно (в среднем 3,9 раза). Следовательно, в данной группе пациентов прослеживалось более раннее, чем в общей выборке, начало употребления психоактивных веществ, более редкое ежедневное употребление алкоголя, но вместе с тем учащенное злоупотребление веществами, вызывающими развитие токсикоманической зависимости. Количество повторных госпитализаций и среднее количество госпитализаций соотносились со средневыборочными цифрами. Определяющими свойствами для данных лиц являлись склонность к импульсивным действиям под влиянием ситуации, а также легко провоцируемые аффективные вспышки. Данные личностные характеристики могут быть факторами, определяющими раннее появление аддиктивного радикала при длительном социальном стрессе, и в то же время обусловливать выбор психотерапевтической тактики.
В общей выборке число респондентов, у которых присутствовали черты, характерные для параноидного расстройства, составляло 17,8%. Средний возраст в данной группе респондентов — 27,11+1,71 года; средний возраст начала наркотизации — 18,55+0,70 года. 94,44% пациентов употребляли алкоголь, причем 38,89% ежедневно (обычно с возраста 14,26+0,76 года). В данной группе 88,9% респондентов курят (с 14,63+0,97 года). Употребления ненаркотических веществ, имеющих аддик-тивный потенциал, в данной группе пациентов не отмечалось. Группа повторно госпитализированных составила 33,3%; среднее количество госпитализаций сре-
ди последних — 2,67 раза. Таким образом, при параноидных расстройствах наблюдались несколько более раннее и более частое проблемное употребление алкоголя и более редкое и позднее, чем в общей выборке, начало курения. Достоверной разницы в возрасте начала наркотизации в данной группе и в общей выборке не определялось. Также отмечалось меньшее количество повторных госпитализаций среди повторно госпитализированных. Проявление аддиктивных тенденций и дальнейшее течение заболевания у данных лиц, по-видимому, связаны с реализацией механизма «ухода» из стрессовой ситуации, сопровождающейся действительным или зачастую мнимым «ущемлением прав» данного человека. В этой выборке отсутствовали респонденты с «чистыми» параноидными чертами; в большинстве случаев они сочетались с истерическим или шизоидным радикалом.
Клинико-психопатологический анализ обследованных с пограничными психопатологическими расстройства-
ми, одновременно страдавших наркоманией, позволил подразделить их на три большие группы: 1-я — с высоким уровнем личностной тревожности (анан-кастное, тревожное расстройства); 2-я — с неадекватной социальной адаптацией (диссоциальное расстройство и расстройство по типу зависимой личности); 3-я — с личностными проблемами, локализующимися в локусе эмоционально-волевого компонента межличностной коммуникации (истерическое, шизоидное, параноидное и эмоционально неустойчивое расстройства личности). У лиц 1-й группы отмечалось позднее начало употребления психоактивных веществ, что связано с более поздним, чаще в социально зрелом возрасте, возникновением ситуаций, требующих от личности принятия самостоятельных решений. При высоком уровне тревожности последнее может привести к срыву компенсаторных механизмов с манифестацией аддиктивного потенциала. Данный вывод обусловливает необходимость проведения первичной и вторичной
443
профилактики аддиктивного поведения, ориентированной на снижение высокого уровня личностной тревожности у пациентов данной группы.
Для лиц 2-й группы было характерно наиболее раннее начало употребления психоактивных веществ, что также можно объяснить с позиций их личностных особенностей: основная их проблема лежит в локусе адекватной социальной адаптации и при неблагоприятных социальных условиях (в случае, если референтной для пациента является группа с высоким уровнем распространения употребления психоактивных веществ) они провоцируют начало аддикции. Исходя из этого правомочен вывод, что основным направлением первичной и вторичной профилактики аддиктивного поведения больных данной группы должны стать мероприятия, направленные на их приемлемую социальную адаптацию, которые необходимо проводить уже в подростковом и юношеском возрасте.
Третья группа пациентов — наиболее многочисленная в общей выборке в связи с большим распространением данных расстройств в популяции и достаточно высокой коморбидностью их с аддиктивной патологией. Основные проблемы данных лиц находятся в эмоционально-волевом локусе межличностной коммуникации, что и обусловливает достаточно высокую распространенность аддиктивного пове-
дения. Отсюда понятна важность наиболее раннего выявления представителей данной группы риска для психотерапевтической, а зачастую и медикаментозной коррекции расстройств с целью профилактики аддиктивного поведения.
Таким образом, существует достаточно выраженная корреляция между наличием в структуре личности тех или иных расстройств со временем начала наркологической патологии, течением и её прогнозом, что может играть, в свою очередь, большую роль в первичной и вторичной профилактике аддиктивного поведения и определять тактику психотерапевтической работы с больными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер В.Б. Генетика алкоголизма. Потомство больных/Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - С.283-284.
Поступила 25.09.07.
THE RELATIONSHIP OF DRUG ADDICT IDENTITY
WITH THE AGE WHEN THEY START USING PSYCHOACTIVE SUBSTANCES
L.N. Kasimova, P.R. Latsples
Summary
110 respondents were surveyed to study the dependance of development of psychopathological disorders from the time when they start using psychoactive substances. The respondents had different duration, course and prognosis of the addiction. The results of the analysis can help to organize primary and secondary prevention of addict-making behavior and determine the work tactics with the sick.
