CC BY
93
УДК 616.89
Е. Ю. Антохин1, М. В. Горбунова2, Е. М. Крюкова2, Т. А. Соломатова2
ВЗАИМОСВЯЗЬ САМОСТИГМАТИЗАЦИИ И ТРЕВОЖНОСТИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1Оренбургская государственная медицинская академия 2Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1
Проблема стигматизации — процесса негативного выделения человека из общества и его дискриминации только по признаку наличия психиатрического диагноза — относительно нова. Пристальному изучению в Российской Федерации она стала подвергаться лишь в последнее десятилетие [1-4].
Как стигматизация, так и самостигматизация (СС) конкретного больного рассматриваются в качестве единого процесса, формирующегося под воздействием клинических проявлений заболевания, личностной структуры и особенностей социального функционирования больного. Самостигматизация психически больных как феномен утраты идентификации, как реакция на стигматизацию обществом, а также результат применения к себе соответствующих стереотипов общественного сознания в настоящее время до конца не изучена [3-8]. Кроме того, недостаточно изучено взаимовлияние самостигматизации и клинических проявлений заболевания, в частности шизофрении [9]. Актуальность дальнейшего изучения проблемы самостигматизации при шизофрении обусловлена и необходимостью более дифференцированного подхода к созданию программ по дестигматизации с целью преодоления личностных и социальных проблем пациентов, а также повышения эффективности лечения и реабилитации больных шизофренией с учетом биопсихосоциальной модели заболевания.
Цель настоящего исследования заключается в выявлении характера взаимосвязи самостигматизации и тревожности у больных шизофренией в сравнительном аспекте в зависимости от длительности заболевания.
Объект исследования — больные шизофренией с первым психотическим эпизодом и хроническим течением.
В исследования решались задачи:
1. Изучить уровень и виды самостигматизации у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и хроническим течением заболевания.
2. Исследовать уровень и виды тревожности у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и хроническим течением заболевания.
3. Провести сравнительный анализ характера взаимосвязи самостигматизации и тревожности у больных шизофренией в зависимости от длительности заболевания.
Исследование проводилось на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 (главный врач — Г. Б. Прусс). Непосредственным местом проведения исследования являлись отделение первого психотического эпизода, отделения общепсихиатрического типа.
© Е. Ю. Антохин, М. В. Горбунова, Е. М. Крюкова, Т. А. Соломатова, 2008
Обследовано 60 человек — больных шизофренией или расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10 — 2), в их числе 32 пациента (средний возраст 27 лет) — основная группа (экспериментальная) — с длительностью заболевания с момента манифестации от нескольких месяцев до пяти лет (в среднем 3,5 года), в течение которых отмечалось не более трех психотических приступов [10]. Группу сравнения составили 28 человек — больные шизофренией, в возрасте от 23 до 46 лет (средний возраст 33 года), с длительностью заболевания с момента манифестации от шести до двадцати лет (в среднем
8,5 года), в течение которых отмечалось более трех психотических приступов. Группы сопоставимы по полу, возрасту, социально-демографическому положению. В обеих группах (табл. 1) преобладали пациенты (61 %) с параноидной шизофренией, течением эпизодическим с нарастающим дефектом (Б 20.01).
Таблица 1
Распределение больных разного пола в зависимости от нозологии (МКБ-10)
Нозология Основная группа Группа сравнения
Б2 Муж. Жен. Всего Муж. Жен. Всего
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Б20.00 1 3 1 3 2 6 2 7 2 6 4 13
Б20.01 13 41 6 19 19 61 9 32 8 29 17 61
Б20.06 - - - - - - 1 4 - - 1 4
Б20.21 1 3 1 3 2 6 - - - - - -
Б20.6 - - 1 3 1 3 2 7 1 4 3 11
Б20.8 - - - - - - 2 7 - - 2 7
Б23.2 1 3 - - 1 3 - - - - - -
Б25.0 - - - - - - 1 4 - - 1 4
Б25.01 1 3 - - 1 3 - - - - - -
Б25.1 - - 2 6 2 6 - - - - - -
Б25.2 - - 2 6 2 6 - - - - - -
Б25.21 - - 1 3 1 3 - - - - - -
Б28.0 - - 1 3 1 3 - - - - - -
Итого 17 53 15 47 32 100 17 61 11 39 28 100
Методы исследования. В работе использовались клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический методы.
Экспериментально-психологический метод включал оригинальный опросник для оценки самостигматизации, разработанный сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН [9]. Он состоит из 83 утверждений, затрагивающих основные сферы психологического и социального функционирования человека по Е. Б. Фанталовой: активная жизнь, здоровье, интересная работа, восприятие прекрасного, переживание любви и дружеских чувств, уверенность в себе, возможность образования и расширения кругозора, независимость в поступках, семейное счастье, возможность творческой деятельности. Испытуемым предлагалось последовательно оценить каждое утверждение в соответствии с инструкцией. Вопросы по самостигматизации выявляют склонность больного объяснять свои проблемы в указанных сферах психическим заболеванием и предвзятым отношением к нему окружающих, вызванным фактом болезни. Определены основные формы самостигматизации: аутопсихическая, компенсаторная, социореверсивная.
Клинико-психопатологический метод включал помимо клинической оценки состояния использование шкалы самоотчета — БСЬ-90-Я [11].
Для математической обработки результатов исследования применялась программа 81ай8йеа 6.0 (7-критерий Стьюдента; корреляционный анализ с использованием коэф -фициента ранговой корреляции г,. — Спирмена; критерий ф* — угловое преобразование Фишера). Статистически значимыми принимались результаты на уровне р <0,05.
Результаты исследования. Распределение значений признака в обеих группах подчинено закону нормального распределения (р < 0,05). Последовательно в каждой группе были вычислены М — среднее значение показателя самостигматизации по группе, о — среднее квадратическое отклонение (табл. 2). Из таблицы видно, что среднее значение уровня выраженности СС и ее форм в группе сравнения превосходит аналогичные показатели в основной группе.
Таблица 2
Различия между группами по уровню изучаемого признака
Параметр М+а Р
Основная группа Группа сравнения <0,05
Самостигматизация 3,03 83,5+46,2 120,4+46,1
Аутопсихическая форма СС 2,97 27,1+14,1 38,3+15,1
Компенсаторная форма СС 2,9 23,8+13,6 33,5+12,4
Социореверсивная форма СС 2,3 33,3+22,8 47,3+24,7
Ведущей формой в обеих группах является социореверсивная (63 %), далее следует аутопсихическая (22 %) и компенсаторная (15 %) формы СС (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика выборки по формам самостигматизации, %
Форма СС Вся выборка Основная группа Группа сравнения
Аутопсихическая 22 19 26
Компенсаторная 15 19 7
Социореверсивная 63 62 67
В группах частота встречаемости форм СС имеет такую же тенденцию, как в общем по выборке. Так, в основной группе большая часть испытуемых характеризуется преобладанием социореверсивной формы СС — 62 %, с равной частотой встречаемости в качестве ведущих представлены аутопсихическая и компенсаторная формы СС — по 19 %.
В группе сравнения наблюдается аналогичная тенденция в соотношении форм: социореверсивная форма отмечается чаще — 67 %. В 26 % случаев ведущей является аутопсихическая форма и лишь в 7 % — компенсаторная форма СС.
Можно отметить, что в основной группе частота встречаемости компенсаторной формы СС (19 %) в качестве ведущей выше, чем в группе сравнения (7 %), а соотношение остальных форм примерно одинаковое либо немного различается. Кроме того, в основной группе аутопсихическая и социореверсивная формы встречаются совместно в роли ведущих и имеют равную частоту встречаемости (по 19 %).
Для изучения уровня тревожности (тревоги) был применен симптоматический опросник «8СЬ-90-К», в состав которого включены три шкалы, измеряющие тревожность (АКХ),
Рис. 1. Психопатологический симптоматический статус групп Ближний ряд — экспериментальная группа; дальний ряд — группа сравнения.
межличностную сензитивность (тревожность в сфере межличностного взаимодействия) (ЮТ) и фобическую тревожность (РНОВ). В результате проведенного исследования был построен психопатологический симптоматический профиль групп (рис. 1).
Так, усредненные значения по всем шкалам в выборке превосходят нормативные показатели, тем самым свидетельствуют об имеющихся изменениях психической деятельности, в том числе по уровню тревожности, что также отражает и высокое значения ОБ1 — индекса выраженности симптоматики. При сопоставлении данных можно отметить, что в группе сравнения более выражены изменения по шкалам тревожности (ЛКХ), межличностной сензитивности (ГЫТ), фобической тревожности (РНОВ), обсессивности-компульсивности (О-С), депрессии (ББР), враждебности (НОБ), чем в экспериментальной группе.
Для оценки достоверности различий между группами по уровню выраженности изучаемого признака — тревожности — был применен 7-критерий Стьюдента. В результате расчета получили (7эмп > ?5(): достоверно (р < 0,05) отмечаются различия между группами по уровню выраженности тревожности (ЛКХ), межличностной сензитивности (ГЫТ), фобической тревожности (РНОВ). У больных шизофренией с хроническим течением заболевания уровень выраженности тревожности выше, чем у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.
На рис. 2 отражено соотношение выраженности уровня тревожности (ЛКХ), межличностной сензитивности (ЮТ), фобической тревожности (РНОВ) в группах. Необходимо отметить нормативные рамки, установленные для данных шкал: ЛКХ — 0,47+ 0,03; ЮТ — 0,66 + 0,03; РНОВ — 0,18 + 0,02.
Так, в экспериментальной группе уровни выраженности тревожности (ЛКХ) (М = 1,1) и межличностной сензитивности (ЮТ) (М = 1,12) почти одинаковы; чуть меньше, но также выражен, уровень фобической тревожности (М = 0,9). В группе сравнения более выражен уровень межличностной сенситивности (М = 1,4), далее по выраженности следуют тревожность (М = 1,2) и фобическая тревожность (М = 1,02).
PHOB
ANX
INT
0,9
1,1
1,12
PHOB
ANX
INT
1,02
1,2
1,4
1,5
0 0,5 1 1,5 0 0,5 1
Экпер. группа Группа сравнения
Рис. 2. Профиль выраженности тревожности у больных шизофренией
Таким образом, группы различаются по уровню тревожности, причем большее отличие наблюдается в уровне межличностной сенситивности и он выше преимущественно в группе сравнения, что является отражением затруднений именно в данной сфере у больных шизофренией с более длительным течением заболевания.
Для оценки характера взаимосвязи между самостигматизацией и тревожностью у больных шизофренией был использован корреляционный анализ — rs — Спирмена.
Устанавливается достоверная сильная положительная корреляционная связь (r эмп = 0,76 p < 0 ,0001) между уровнями самостигматизации (SS) и межличностной сен-зитивности (INT) (рис. 3), умеренная по силе, положительная по направлению корреляционная связь (rsэмп = 0,6;p < 0,002) между уровнями самостигматизации (SS) и тревожности (ANX) (рис. 4)э.мп
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) INT = 0,1138+0,0121*x
INT
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) ANX = 0,2689+0,0099*x
ANX
Рис. 3. Корреляционная связь между самостигматизацией и межличностной сенситивностью (ЩТ) у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
ББ 2
Рис. 4. Корреляционная связь между самостигматизацией и тревожностью (ЛЫХ) у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) PHOB = 0,3372+0,0065*x
PHOB
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) GSI = 0,2941+0,0084*x
GSI
M
2
Рис. 5. Корреляционная связь между самостиг-матизацией и фобической тревожностью (РНОВ) у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
Рис. 6. Корреляционная связь между самостиг-матизацией и выраженностью симптоматики (ОБ1) у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
Установлена умеренная по силе, положительная по направлению корреляционная связь (г эмп = 0,55; р < 0,001) между уровнями самостигматизации и фобической тревожности (РНОВ) (рис. 5), достоверная средняя по силе, положительная по направлению корреляционная связь (г эмп = 0,68; р < 0,0001) между уровнем самостигматизации и индексом выраженности психопатологической симптоматики (ОБ1) (рис. 6).
В группе сравнения показатели корреляционной связи иллюстрирует рис. 7: между уровнем самостигматизации и межличностной сензитивностью (ЮТ) (г эмп = 0,3;р < 0, 11), тревожностью (АЫХ) (г эмп = 0,07; р < 0,73), фобической тревожностью (РНОВ) (г эмп = 0,13; р < 0,6) и выраженностью симптоматики (ОБ1) (гэмп = 0,21;р < 0,3). Таким образом, у больных шизофренией группы сравнения явной, значимой связи не обнаруживается (р > 0,05).
Обсуждение. В результате исследования было выявлено, что для больных шизофренией, независимо от длительности процесса, характерно не только наличие высокого уровня самостигматизации, но и преимущество по частоте встречаемости в качестве ведущей ее социоре-версивной формы, являющейся отражением изменения социальной идентичности личности. Самостигматизация больных шизофренией преимущественно определяется особенностями данного заболевания, что косвенно подтверждает установленная связь между самостигматиза-цией и индексом выраженности симптоматики. Данный факт совпадает с результатами ранее проведенных исследований [9]. Преобладание социореверсивной формы самостигматизации у больных шизофренией проявляется в виде деидентификации больного от окружающих с фиксацией на своем отличии, с принятием роли инвалида и соответствующим изменением отношения и своего поведения. Имеющиеся проблемы пациенты отождествляют с заболеванием и предвзятым отношением общества, что может быть связано с нарушением чувственнообразного познания и смыслообразования, приобретающего порой утрированный характер.
При сопоставлении групп у больных шизофренией с дебютом заболевания (первый психотический эпизод) отмечается большая частота встречаемости компенсаторной
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) INT = 0,7656+0,0053*x
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
-0,5
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) ANX = 0,8886+0,0026*x
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 SS
3.5
3.0
2.5
2.0
X
1,0
0,5
0,0
-0,5
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
1
SS
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) PHOB = 0,6665+0,0029*x
Frequency Scatterplot (STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c) GSI = 0,792+0,0031*x
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
-0,5
0 20 40 60
100 120 140 160 180 200 SS
3.5
3.0
2.5
I 2,0 SI
G1,5
1.0 0,5 0,0
-0,5
X1
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
■m
SS
Рис. 7. Корреляционная связь между самостигматизацией, межличностной сензитивностью (ЮТ), тревожностью (ЛЫХ), фобической тревожностью (РНОВ) и выраженностью симптоматики (ОБ1) у больных шизофренией группы сравнения
формы самостигматизации, чем у больных шизофренией с более длительным течением заболевания, однако на уровне тенденции, не доходящей до статистической значимости. Еще одной особенностью больных шизофренией с первым психотическим эпизодом является равное соотношение частоты встречаемости аутопсихической и компенсаторной форм самостигматизации. Данное сочетание проявляет себя в частичном принятии роли больного и игнорировании наличия психического заболевания, с формированием собственного представления о себе и группе психически больных. Это обеспечивает поддержание личной идентичности, стабилизацию неустойчивой самооценки, но с осознанием наличия расстройства. Можно предположить, что такое сочетание форм у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом связано с сохранностью неизмененных болезненным процессом сторон личности, эмоциональной составляющей оценки ситуации в виде тревоги, наличием относительной критичности к собственной личности и состоянию.
В группе больных шизофренией с длительным течением заболевания компенсаторная форма встречается реже, что может быть связано с более выраженными изменениями психической деятельности, личности, ее самосознания, со снижением способности к критической оценке, а также с нарушением эмоциональной сферы, сужением и обеднением эмоционального резонанса.
При оценке тревожности уровень выраженности ее в целом по группе превосходит установленные среднестатистические границы нормы. У всех больных шизофренией отмечается высокий уровень тревожности в сфере межличностных отношений, общей тревожности и фобической тревожности. Однако для больных шизофренией с длительным течением заболевания характерна большая выраженность уровня тревожности, чем для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом. Высокий уровень тревожности как у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом заболевания, так и у больных с хроническим течением может быть не только клиническим проявлением процесса. Это и реакция сохранной части личности на осознание собственной изменен-ности и несостоятельности, на нарушение социального функционирования с ощущением некомпетентности, неуверенности в сфере межличностного взаимодействия и на позицию и отношение прежде всего микросоциального окружения больного.
При изучении характера взаимосвязи самостигматизации и тревожности у больных шизофренией в сравнительном аспекте в зависимости от длительности заболевания были выявлены различия. Для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом, в отличие от группы больных с длительным течением заболевания, где достоверно не установлена изучаемая взаимосвязь, характерна прямая связь между самостигматизацией и тревожностью. Особенно сильна эта связь между самостигматизацией и межличностной тревожностью, что обусловлено прежде всего характерным именно для данной группы больных осознанным нарушением в сфере социального функционирования. Данное различие между группами можно объяснить нарастающими изменениями психической деятельности, эмоционально-волевой сферы, личности больных шизофренией при хро-низации процесса.
Тем самым, можно сделать вывод, что, находясь в подобных взаимоотношениях, самостигматизация и тревожность могут стимулировать и способствовать дальнейшему развитию и углублению друг друга.
Существующие различия во взаимовлиянии самостигматизации и тревожности могут свидетельствовать о том, что на инициальной стадии шизофрении самостигматизация связана с тревожностью как эмоциональным состоянием личности, реагирующей на факт заболевания и его возможные последствия, исходя из складывающихся представлений о болезни. Однако в дальнейшем в связи с развитием и нарастанием дефицитарных изменений личности больного шизофренией самостигматизация и тревожность перестают оказывать взаимовлияние. Данное обстоятельство, возможно, связано с тем, что по мере хронизации процесса реактивный характер тревоги, по-видимому, может смещаться и приобретать в большей мере внутренний (эндогенный) характер, а в структуре личности формируется новая, обусловленная болезненным процессом, идентичность. При этом новое качество является самоподдерживающимся.
Данную взаимосвязь необходимо учитывать при проведении комплексной терапии больных шизофренией, что особенно актуально в клинике первого психотического эпизода.
В заключение можно сделать следующие выводы. Самостигматизация представляет собой изменение системы отношений больного в связи с его собственными
представлениями об имеющемся заболевании. Психологическим основанием для само-стигматизации является изменение идентичности больного на личном и социальном уровнях. В соответствии с уровнем изменения идентичности выделяются три формы самостигматизации: аутопсихическая, компенсаторная, социореверсивная.
Тревога при шизофрении чаще возникает как реакция «Я» личности на собственную измененность, обусловленную развитием психического заболевания, и является переживанием проблематичности социального функционирования.
Уровень выраженности самостигматизации у больных шизофренией с хроническим течением заболевания выше, чем у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом заболевания.
Социореверсивная форма самостигматизации одинаково представлена в качестве ведущей как в группе больных шизофренией с первым психотическим эпизодом, так и у больных шизофренией с длительным течением процесса. Для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом в структуре самостигматизации характерна большая частота встречаемости компенсаторной формы, а также сочетание аутопсихической и компенсаторной форм.
Уровень тревожности у больных шизофренией превышает установленные среднестатистические границы нормы. Для больных шизофренией характерна большая выраженность тревожности в области межличностного взаимодействия по сравнению с общей и фоби-ческой тревожностью. В группе пациентов с длительным течением уровень тревожности выше, чем в группе больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.
У больных шизофренией с первым психотическим эпизодом установлена сильная, прямая взаимосвязь между самостигматизацией и межличностной тревожностью; умеренная и прямая взаимосвязь между самостигматизацией и тревожностью, фобической тревожностью. В группе больных шизофренией с длительным течением заболевания такой взаимосвязи не отмечено, что можно объясненить определенным дрейфом реактивной составляющей тревоги, более выраженной при первом психотическом эпизоде, в сторону преобладания ее (тревоги) эндогенной составляющей и формированием новой, обусловленной болезненными изменениями, самоподдерживающейся идентичности (шизофренического дефекта).
Summary
Antokhin E. Yu., Gorbunova M. V., Kryukova E. M., Solomatova T. A. Interrelation of autostigmatisation and uneasiness in patients ill with schizophrenia with different duration of disease.
Strong direct interrelation between autostigmatisation and interpersonal uneasiness; moderate and direct interrelation between autostigmatisation and uneasiness, phobia uneasiness is established under investigation of patients ill with schizophrenia with the first psychotic episode. In the group of patients ill with schizophrenia with long duration of the disease such interrelation is not established that can be explained by certain drift of the reactive alarm component more expressed at the first psychotic episode to the prevalence of its (alarm) endogenous component and formation of new, caused by painful changes, self-supported identity (schizophrenic defect).
Литература
1. Гурович И. Я., КирьяноваЕ. М. О программе борьбы со стигмой, связанной с шизофренией // Соц. и клин. психиатрия. 1999. Т. 9. № 3. С. 5-8.
2. Кабанов М. М., Бурковский Г. В. Редукция стигматизации и дискриминации психически больных // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2000. № 1. С. 3-8.
3. Серебрийская Л. Я. Социальные представления о психически больных в контексте стигматизации // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 3. С. 47-54.
4. Ястребов В. С., Ениколопов С. Н., Михайлова И. И. Самостигматизация больных при основных психических заболеваниях // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 11. С. 50-54.
5. Белинская Е. П., Тихомандридская О. А. Социальная психология личности. М., 2000. 324 с.
6. Финзен А. Психоз и стигма: Преодоление стигмы — отношение к предубеждениям и обвинениям / Пер. И. Я. Сапожниковой. М., 2001. 215 с.
7. Ядов В. А. Психология самосознания. Самара, 2000. С. 589-601.
8. LinkB. G., Phelan J. C. Теория «ярлыков» применительно к психическим расстройствам: последствия прикрепления «ярлыка» // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Киев, 2002. С. 427-437.
9. Михайлова И. И. Самостигматизация психически больных: описание и типология // Научнопрактический журнал «Психиатрия». 2004. № 2 (08). С. 23-30.
10. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., СторожаковаЯ. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. 492 с.
11. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised) // Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. СПб., 2001. С. 146-181.
12. HaghighatR. А unitary theory of stigmatization // Br. J. Psychiatry. 2001. Vol. 178. Р. 207-215.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
