CC BY
58
УДК 612.135:612.83:612.741.61:616.711.18
А.П. Шейн, Е.Н. Щурова, Г.А. Криворучко
ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИМЕДУЛЛЯРНОГО КРОВОТОКА И ЭМГ-ХАРАКТЕРИСТИК МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росздрава (Курган) Курганский филиал Южно-Уральского научного центра РАМН (Курган)
Цель работы состояла в анализе взаимосвязей показателей локального объемного капиллярного кровотока в перимедуллярных тканях травмированного спинного мозга с ЭМГ-характеристиками сен-сомоторного дефицита в системе иннервации нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Работа основана на результатах комплексного клинико-нейрофизиологического обследования 10 больных мужского пола в возрасте от. 17 до 46 лет. с закрытыми компрессионными переломами позвоночника в грудном, грудопоясничном, и. поясничном, отделах. Показано, что интра-операционно замеренные показатели, объемного кровотока перимедуллярной сети в области компрессии спинного мозга пропорциональны, интегральным. ЭМГ-характеристикам сенсомоторного дефицита, развившегося, в результате позвоночно-спинномозговой травмы.. Полученные данные дополнительно подчеркивают, значимость ишемического компонента в патофизиологии двигательных и. чувствительных расстройств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, спинной мозг, перимедуллярный кровоток, электромиография
THE RELATIONSHIP BETWEEN THE INDICES OF PERIMEDULLARY BLOOD FLOW AND EMG-CHARACTERISTICS OF LOWER LIMB MUSCLES IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY
A.P. Shein, E.N. Shchourova, G.A. Krivorouchko
Federal State Science Institution Russian Ilizarov Scientific Center «Restorative Traumatology and
Orthopaedics» of Russian Health Service, Kurgan Kurgan Branch of the South-Ural Scientific Centre of Russian Academy of Medical Sciences, Kurgan
The object of the work consists in analyzing the relationship between the indices of local volumetric capillary blood flow in the perimedullary tissues of the spinal cord, injured, and EMG-characteristics of the sensorimotor deficit in lower limb innervation, system, in patients with spinal cord, injury. The work is based, on the results of the complex clinical-and-neurophysiologic examination, of 10 male patients at the age of 17—46 years with, closed, compression, fractures of the thoracic, thoracolumbar and. lumbar spine. It is demonstrated that the intraoperative measurements of the volumetric blood flow of the perimedullary network in the site of spinal cord, compression, are proportional to the integral EMG-characteristics of the sensorimotor deficit which has been developed, as a result of the spinal cord, trauma. The data obtained, further emphasize the significance of the ischemic component in the pathophysiology of motor and sensory disorders in patients with spinal cord injuries.
Key words: spinal cord injury, spinal cord, perimedullary blood flow, electromyography
Известно, что одним из условий регресса функциональной недостаточности различных структур спинного мозга при его травме является восстановление или улучшение регионарного кровообращения в очаге повреждения на уровне мик-роциркуляторного звена [3, 5]. Ранее, на основании сопоставления данных компьютерной томографии и электронейромиографии, показано, что уровень развившегося после позвочно-спин-номозговой травмы моторного дефицита коррелирует со степенью перекрытия позвоночного канала [6]. Ранняя декомпрессия спинного мозга (СМ) сопровождается ранним восстановлением показателей регионарного кровотока и функциональных характеристик проводниково-сегментарных структур, после сдавления СМ в течение 180 минут реактивной гиперемии не наблюдается, и наступают необратимые изменения в нейронах [8]. Результаты других исследователей [13] свидетельствуют о том, что уже спустя 80 минут после сдавления СМ реактивная гиперемия в ранее компрессированном участке не регистрируется, а его реперфузия не способствует восстановлению соматосенсорных вызванных потенциалов. Следует отметить, что изучение взаимосвязей микроцир-куляторного дефицита и сенсомоторной недостаточности при травматическом повреждении СМ производилось преимущественно на экспериментальных моделях [8—10], что накладывает известные ограничения на применение результатов этих исследований в клинике спинномозговой травмы.
Цель настоящей работы состояла в анализе взаимосвязей показателей локального объемного капиллярного кровотока (ОКК) в перимедулляр-ных тканях травмированного спинного мозга с ЭМГ-характеристиками сенсомоторного дефицита в системе иннервации нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на результатах комплексного клинико-нейрофизиологического обследования
10 больных мужского пола в возрасте от 17 до 46 (36 ± 3) лет с закрытыми компрессионными переломами позвоночника в грудном, грудопоясничном и поясничном отделах, прошедших курс оперативного лечения в отделении вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО». Распределение больных по уровню повреждения позвоночника: грудной отдел — 1 больной, грудо-поясничный — 5, поясничный — 4. Срок после травматического повреждения и до оперативного вмешательства варьировал в пределах 2 — 32 (17 ± 3) дней. Травма позвоночника сопровождалась ушибом и компрессией СМ (5 пациентов), его ишемией (4 пациента), имбибицией кровью (2 пациента), отеком (3 пациента), образованием спаек (5 пациентов), гидромы (2 пациента), дедрита (2 пациента), разрывами твердой мозговой оболочки (3 пациента). Клинический анализ двигательных нарушений показал, что у 5 больных наблюдалась вялая нижняя параплегия, у 4 — нижний вялый парапарез различной степени выраженности, в одном случае двигательные нарушения отсутствовали. У 6 больных были сопутствующие нарушения функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала). В 9 случаях эстезиометрически определялись нарушения температурно-болевой чувствительности, проявляющиеся в виде повышения ее порогов или полного ее отсутствия (5 больных). Комплексное хирургическое лечение включало открытую декомпрессию СМ из заднего или заднебокового доступов и жесткую фиксацию травмированного участка позвоночника аппаратом наружной транс-педикулярной фиксации (НТФП) [4].
При проведении нейрофизиологических обследований использован базовый комплекс взаимодополняющих электронейромиографических методик [1], включающий, в частности, регистрацию и анализ М-ответов (мышцы — m. tibialis ant., m. extensor dig. br., m. rectus fem., m. gastrocnemius c.l., m. soleus, m. flexor dig. br.; форма раздражающих стимулов — прямоугольная, длительность — 1 мс, интенсивность — супрамаксимальная; спо-
соб отведения — униполярный; анализируемый показатель — амплитуда «от пика до пика»), максимальных Н-рефлексов (мышцы — m. gastrocnemius c.l., m. soleus; форма раздражающих стимулов — прямоугольная, длительность
— 0,5 — 1,0 мс, интенсивность — оптимальная для вызова максимального Н-рефлекса; способ отведения — униполярный; анализируемый показатель — амплитуда «от пика до пика») и глобальной ЭМГ (мышцы — m. tibialis ant., m. gastrocnemius c.l., m. rectus fem., m. biceps fem.; функциональная проба — «максимальное произвольное напряжение»; тип отведения — биполярный; диаметр электродов — 8 мм, межэлектрод-ное расстояние — 10 мм; анализируемые параметры — частота следования колебаний и средняя амплитуда суммарной ЭМГ, программно рассчитываемые по фрагментам экранных копий MVA-теста). Во всех случая тестировали левую и правую конечности. Таким образом, общее количество анализируемых признаков в каждом отдельном случае составляло 32. Используемое оборудование: 4-канальная цифровая система ЭМГ и ВП «Viking IV» (Nicolet Biomedical, США). Обследования проводились до операции, через 1 месяц после операции, за 1—3 дня перед снятием аппарата НТФП (этот срок соответствовал завершению пребывания больного в стационаре).
Капиллярный кровоток оболочек СМ исследовали интраоперационно (во время открытой декомпрессии СМ из заднего и заднебокового доступов, после ламинэктомии и вскрытия позвоночного канала) на трех уровнях: проксимальнее зоны поражения, в зоне поражения, дистальнее зоны поражения, располагая интраоперационный датчик над дуральным мешком до и после декомпрессии. Использован лазерный допплеровский флоу-метр BLF-21 (Transonic Systems, США), оборудованный интраоперационным игольчатым датчиком (тип № 18) с диаметром иглы 1,2 мм. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет измерить капиллярный кровоток в объеме ткани 1 — 1,5 мм3. В наших исследованиях, при анализе состояния оболочек СМ замеряли кровоток всей толщины оболочек (в большей степени пиальной сети) [7]. Таким образом, исследование регионарного кровотока СМ человека в рамках настоящего исследования сводилось к оценке ОКК периме-дуллярной сосудистой системы.
В качестве контроля использованы данные 30 здоровых испытуемых в возрасте от 17 до 22 лет. Количественная оценка взаимосвязи анализируемых признаков производилась с помощью коэффициентов линейной корреляции Пирсона, а оценка достоверности различия средних — с помощью непараметрических критериев (W- и Т-критериев Вилкоксона для независимых и попарно сопряженных выборок показателей).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С целью проверки гипотезы о взаимосвязи показателей регионарного кровотока и посттрав-
матической функциональной недостаточности различных нейронных структур СМ произведена аналитическая обработка всей совокупности ЭМГ-характеристик произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц, зарегистрированных на указанных этапах лечения каждого больного, с последующим ее преобразованием («сверткой») в три интегральных критерия, количественно отражающих степень моторного дефицита в нейронных системах СМ, участвующих в генерации суммарной ЭМГ (ОЭМГ), моносинапти-ческих рефлексов (Н-рефлекс) (ОН.рефл) и вызванных стимуляцией периферических нервов потенциалов мышц (М-ответов) (Ом_отв)• Интегральный показатель моторного дефицита, рассчитанный по всей совокупности ЭМГ-признаков обозначен как Ообщ. Ниже приведена схема расчета соответствующих О-критериев.
В зависимости от выраженности моторного дефицита, т.е. степени отклонения от нормы (% от контрольных величин), каждый анализируемый признак (X) оценивался по четырехбалльной шкале (табл. 1).
Таблица 1
Система формирования балльной оценки уровня сенсомоторного дефицита у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы
% от нормы Балл
90 < X < 100 0
60 < X < 90 1
30 < X < 60 2
0 < X < 30 3
Далее производилось усреднение полученного таким образом балльного показателя по совокупности признаков, привлеченных к описанию суммарной ЭМГ, М-ответов и Н-рефлексов. Из приведенного в разделе «Материал и методы» перечня анализируемых признаков, включающего в себя 32 показателя, следует, что расчет ОЭМГ производился по 16-ти признакам, ОМ-отв — по 12-ти, а Он-рефл — по 4-м. Если полученное значение О удовлетворяло условиям 0,0 < О < 0,3, то уровень моторного дефицита (степень поражения) соответствовал норме («отсутствие поражения»);
0,3 < О < 1,2 — поражение легкой степени; 1,2 < Q < 2,1 — средней; 2,1 < О < 3,0 — тяжелой. Как уже ранее отмечалось, расчет Ообщ производился по всей совокупности анализируемых признаков (п = 32).
Результаты оценки взаимосвязи (коэффициенты корреляции Пирсона) показателей объемного капиллярного кровотока оболочек спинного мозга, замеренных до его декомпрессиии и О-ха-рактеристик развившегося после позвоночноспинномозговой травмы моторного дефицита, рассчитанных по результатам комплексного доопера-ционного нейрофизиологического тестирования больных представлены в таблице 2.
Таблица 2
Оценки взаимосвязи (коэффициенты линейной корреляции Пирсона) показателей объемного капиллярного кровотока оболочек спинного мозга, замеренных до его декомпрессии, и Q-характеристик моторного дефицита в системе нижних конечностей, рассчитанных по результатам комплексного дооперационного нейрофизиологического тестирования
ОККзк ОККпз ОККдз Оэмг 0М-отв. °Н-рефл. °общ.
ОККзк 1
ОККпз 0,741* 1
ОККдз 0,442 0,583 1
Оэмг -0,893* -0,514 -0,414 1
Ом-отв. -0,463 -0,063 -0,117 0,715* 1
Он-рефл.. -0,862* -0,667* -0,398 0,902* 0,612 1
Ообщ. -0,801* -0,402 -0,319 0,959* 0,875* 0,883* 1
Примечание: * - статистически достоверные значения коэффициентов корреляции Пирсона (P < 0,05).
ОэмГ; баллы
°Н-рефл.; баллы
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
5
А=1,9
В=-6,8
0=0,22
0=1,1
10 15 20 25 30 35 40 45 50
ОККЗК ; мл/(мин • 100 г)
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
5
A=2,37 B=-11,7 0=0,32 0=0,63
10 15 20 25 30 35 40 45 50
ОККЗК ; мл/(мин • 100 г)
0
°М-отв.; баллы
0
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
А=2,2
В=-8,7
0=0,3
0=0,8
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
ОККЗК ; мл/(мин • 100 г)
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0
О общ.; баллы
5
А=2,1 В=-5,3 0=0,17 0=0,9
10 15 20 25 30 35 40 45 50
ОККзк ; мл/(мин •100 г)
Рис. 1. Взаимосвязь дооперационно рассчитанных интегральных показателей моторного дефицита (О) и интраопера-ционно замеренных величин объемного капиллярного кровотока оболочек спинного мозга (ОКК) в зоне компрессии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Из таблицы 2 следует, что объемный кровоток в зоне компрессии (ОККЗК) отчетливо коррелирует (г = 0,741; Р < 0,05) с кровотоком в смежном проксимально расположенном сегменте СМ (ОККПЗ) и слабо коррелирует (г = 0,441; Р > 0,05) с кровотоком в смежном дистально расположенном сегменте СМ (ОККдЗ), что свидетельствует о
некоторой посттравматической разобщенности микроциркуляторных бассейнов пораженного и нижерасположенного участков СМ. Кроме того по результатам измерения ОККЗК до декомпрессии выявлена статистически значимая отрицательная взаимосвязь с ОЭМГ (г = —0,893; Р < 0,05), 0Нпеф, (г = -0,862; Р < 005) и Ообщ (г = -0,862; Р < 0®.
Интерпретируя полученные данные следует иметь в виду, что ОЭМГ являются интегральной характеристикой дефицита проводниково-интегративной функции СМ и одновременно функционального состояния периферической части ДЕ. Что касается взаимосвязи ОККЗКи ОН^.рефа, то центральная часть дуги Н-рефлекса, как и первичные аффе-ренты мышечных веретен, входящие в состав периферических нервов [11, 12], оказались более чувствительны к снижению ОКК, чем спинальные эфферентные структуры (периферические элементы пирамидного тракта и спинальные мотонейроны).
Для описания взаимосвязи интраоперационно замеренных величин объемного капиллярного кровотока оболочек спинного мозга в зоне компрессии с рассчитанными дооперационно интегральными показателями моторного дефицита использована логистическая функция вида
у =--------+ Б
1 +10 Б+Сх '
где в качестве независимой переменной (х) выступают величины ОККЗК, а в качестве зависимой (у) - значения
®ЭМГ ^Н-рефл, ®М-отв и ®общ.‘ Алгоритм расчета параметров А, В, С и О приведен, в частности, в руководстве Н.А. Плохинского [2]. Из графиков, приведенных на рисунке 1 видно, что верхняя точка перегиба логистической кривой соответствует ОККЗК = 22-30 мл/(мин х 100 г). Иными словами уровень объемного капиллярного кровотока 22 мл/(мин х 100 г), можно обозначить как критический, ниже которого функционирование сегментарно-проводниковых структур СМ фактически прекращается.
Из таблицы 2 и рисунка 1С следует, что взаимосвязь между ОККзк и ОМ-отв относительно невелика (г = -0,463; Р > 0,05). Этот факт объясняется тем, что при ишемическом поражении сегментарных мотонейронов величина 0М-отв определяется степенью завершенности (или незавер-
шенности) денервационно-реиннервационных изменений в периферических структурах двигательных единиц (ДЕ) и является достаточно инерционным показателем, не жестко отслеживающим текущие изменения капиллярного кровотока на сегментарном уровне.
Следствием устранения фактора компрессии СМ фрагментами поврежденного позвонка является увеличение ОККЗКв среднем на 28,1 %, а ОККдЗК
— на 8,5 %. Из рисунка 2 видно, что до декомпрессии СМ ОККЗКбыл ниже ОККпзкв среднем на 30,5 % (Р < 0,05). После декомпрессии СМ наблюдалась отчетливая тенденция к выравниванию показателей ОККЗК, ОККпзк и ОККдЗК, сопровождаемому возникновением выраженной положительной взаимосвязи между ОККЗК, с одной стороны, и значениями ОККпзк (г = 0,859; Р <0,05) и ОККДЗК (г = 0,950; Р < 0,05) с другой (см. табл. 3). Результаты ЭМГ-об-следования, полученные спустя 1 месяц после декомпрессии подтвердили мнение о том, что динамика показателя), ОН-рефЛ действительно может рассматриваться в качестве характеристики, наиболее чувствительной к изменениям текущих значений корешково-сегментарного кровотока, предположительно коррелирующего с ОКК перимедуллярных структур. В частности, представленный в таблице 3 коэффициент корреляции между ОККзк и 0Н-рефл составил —0,857 (Р < 0,05), тогда как взаимосвязь между ОККЗК и другими показателями, в частности с @ЭМГ (г = — 0,546; Р > 0,05), оказалась значительно меньшей и статистически не значимой.
Есть основания полагать, что декомпрессия СМ задает некоторый определенный уровень фонового кровотока в поврежденном участке СМ, который впоследствии, по прошествии определенного времени, приходит в соответствие с уровнем выхода на плато такого достаточно «инерционного» показателя, как Ом.отв- Последний фактически отражает число функционирующих ДЕ. Действительно, как показано в
ОКК ; мл/(мин • 100 г)
50
45
40
35
30
25
20
I - До декомпрессии I - После декомпрессии
&£&&&&£ 55 55 &£&&&&£ 55 55 &£&&&&£ 55 55 —-
ПЗК
ЗК
ДЗК
Рис. 2. Средние величины (М ± т) интраоперационно замеренного объемного капиллярного кровотока (ОКК) оболочек спинного мозга в зоне его компрессии фрагментами позвонка (ЗК), а также проксимальнее (ПЗК) и дис-тальнее (ДЗК) указанной зоны до и после декомпрессии.
Таблица 3
Оценки взаимосвязи (коэффициенты линейной корреляции Пирсона) показателей объемного капиллярного кровотока оболочек спинного мозга, замеренных после его декомпрессии, и Q-характеристик моторного дефицита в системе нижних конечностей, рассчитанных по результатам комплексного нейрофизиологического тестирования, проведенного спустя один месяц после
оперативного вмешательства
ОККзк ОККпз ОККдз Оэмг QM-ome. ^Н-рефл. &общ.
ОККзк 1
ОККпз 0,859* 1
ОККдз 0,950* 0,856* 1
Оэмг -0,546 -0,292 -0,285 1
QlW-отв. -0,612 -0,545 -0,403 0,845 1
QH-рефл. -0,857* -0,903* -0,793* 0,552 0,695* 1
Ообщ -0,652* -0,481 -0,413 0,967* 0,944* 0,703* 1
Примечание: * - статистически достоверные значения коэффициентов корреляции Пирсона (Р < 0,05).
таблице 3, измеренный непосредственно после декомпрессии ОККЗК еще недостаточно коррелирует с ОМ-отв, рассчитанным спустя 1 месяц после декомпрессии СМ (г = —0,612; P > 0,05), но хорошо коррелирует с Ом_отв, рассчитанным по результатам обследования больных, произведенных перед снятием аппарата НТФП (г = —0,739; P < 0,05).
Таким образом, результаты проведенных исследований позволили количественно и в динамике описать взаимосвязь показателей объемного кровотока перимедуллярной сети спинного мозга в области его компрессии с интегральными нейрофизиологическими характеристиками сенсомоторно-го дефицита в системе нижних конечностей. Полученные данные в целом подтверждают результаты ранее проведенных исследований [6], основанных на сопоставлении показателей перимедулляр-ного кровотока в области компрессии СМ с результатами измерения силы мышц нижних конечностей, и дополнительно подчеркивают значимость ишемического компонента в патофизиологии двигательных и чувствительных расстройств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
ВЫВОДЫ
1. Интраоперационно замеренные показатели объемного кровотока перимедуллярной сети в области компрессии спинного мозга коррелируют с интегральными ЭМГ-характеристиками сенсомо-торного дефицита, развившегося в результате позвоночно-спинномозговой травмы.
2. Наибольшей чувствительностью к ишемии характеризуется величина максимального Н-рефлекса, ишемический порог угнетения которого по данным интраоперационно измеренного объемного кровотока перимедуллярной сети до и после декомпрессии спинного мозга составляет 22 мл/(мин х 100 г).
ЛИТЕРАТУРА
1. Нейрофизиологические и клинические аспекты реактивности и резистентности спинномоз-
говых структур у больных с закрытыми повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника / А.П. Шеин, Г.А. Криворучко, Н.А. Чуха-рева, С.В. Люлин // Вестник РАМН. — 2000. — № 2. - С. 35-41.
2. Плохинский Н.А. Биометрия / Н.А. Плохин-ский. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1970. — 367 с.
3. Травма спинного мозга: современные представления о механизмах повреждения, регенерации и путях их коррекции / Л.Н. Гришен-кова, Ф.В. Олешкевич, Л.Н. Семейко, О.И. Дулуб // Вопросы нейрохирургии. — 1997. — № 2. — С. 37 — 44.
4. Шевцов В.И. Наружная транспедикулярная фиксация при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника /
B.И. Шевцов, А.Т. Худяев, С.В. Люлин. — Курган, 2003. — 207 с.
5. Щурова Е.Н. Влияние резервов микроциркуляции на функциональное восстановление в спинном мозге при травматическом повреждении / Е.Н. Щурова, А.Т. Худяев // Физиология человека. — 2004. — № 4. — С. 54 — 61.
6. ЭМГ- и КТ-корреляты посттравматической компрессии спинномозговых структур у больных с закрытыми повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника / А.П. Шеин, Г.А. Криворучко, Н.А. Чухарева, П.В. Нецветов // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тез. докл. Всерос. научн. конф. — Шиханы, 2001. —
C. 409 — 411.
7. Corbin J.L. Anatomie et pathlogie arterielles de la moelle / J.L. Corbin. — Paris, 1961. — 317 p.
8. Early time-dependent decompression for spinal cord injury: vascular mechanisms of recovery / G.D. Сarlson et al. // J. Neurotrauma. — 1997. — Vol. 14, N 12. — P. 951 —962.
9. Experimental study of acute spinal cord injury: a study of spinal blood flow / K. Kawata et al. // No Shinkei Geka. — 1993. — Vol. 21, N 3. — P. 239 — 245.
10. Holtz A. Relation between spinal cord blood flow and functional recovery after blocking weight-induced spinal cord injury in rats / A. Holtz,
B. Nystrom, B. Gerdin // Neurosurgery. — 1990. — Vol. 26, N. 6. - P. 952-957.
11. Magladery J.W. // Electrophysiological studies of nerve and reflex activity in normal man. III. The post-ischemic state / J.W. Magladery, D.B. McDougal
Jr., J. Stoll // Bull. Johns Hopkins Hosp. — 1950. — Vol. 86, N 5. — P. 313 — 340.
12. Soleus H-reflex to S1 nerve root stimulation / Y. Zhu et al. // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. — 1998. — Vol. 109, N 1. — P. 10—14.
13. Spinal cord blood flow in response to focal compression / P.W. Hitchon et al. // J. Spinal Disord.
— 1990. — Vol. 3, N 3. — P. 210 — 219.
