Взаимосвязь параметров гемодинамики с метаболическими показателями и клиническим исходом при сепсисе и остром респираторном дистресс-синдроме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2018, №4, с. 69-75

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804169

The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №4, pp. 69-75 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804169

Взаимосвязь параметров гемодинамики с метаболическими показателями и клиническим исходом при сепсисе и остром респираторном дистресс-синдроме

© А.А. СМЁТКИН13, Е.В. СУБОРОВ2, Е.В. ФОТ13, А.А. УШАКОВ3, Я.Ю. ИЛЬИНА13, Н.Н. ИЗОТОВА13, В.В. КУЗЬКОВ13, М.Ю. КИРОВ13

'ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-

Петербург, Россия

3ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

Сердечный индекс (СИ) и среднее артериальное давление (АДср) являются ключевыми детерминантами кровообращения, оказывающими непосредственное влияние на глобальный и регионарный кровоток. Однако остается неясным, какому из этих параметров принадлежит ведущая роль в регуляции кровоснабжения органов при различных критических состояниях. Цель исследования — оценка кумулятивного влияния гипотензии, низкого сердечного выброса и их комбинации на метаболические показатели и клинический исход у пациентов с сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ 5 проспективных многоэтапных исследований, в которых проводилась параллельная регистрация инвазивно измеряемого АДср и термодилюционного СИ, а также оценка 28-дневной выживаемости как критерия клинического исхода. Мы установили распространенность низкого АДср (<65 мм рт.ст.) и низкого СИ (<2,5 л/мин/м2) в зависимости от клинического исхода. Также мы выполнили оценку распределения четырех гемо-динамических пар данных (низкое АД — низкий СИ: низ.АД —низ.СИ; низкое АД — нормальный и высокий СИ: низ.

I ср ср ' ср I

АД —норм.в.СИ; нормальное и высокое АД — низкий СИ: норм.в.АД — низ.СИ и нормальное и высокое АД — нор-

ср ср ср ср

мальный и высокий СИ: норм.в.АДср—норм.в.СИ) в зависимости от клинического исхода. Кроме того, проведена оценка плазменной концентрации лактата, центральной венозной сатурации (ScvO2), а также распространенности лактат-ацидоза в гемодинамических группах и в зависимости от клинического исхода. Данные представлены в виде медианы (25-го — 75-го процентилей) или процентов. Для анализа данных использован тест Крускала—Уоллиса с последующей оценкой с помощью теста Манна—Уитни или тест х2. Для всех тестов p<0,05 расценивалось как статистически значимое.

Результаты. В целом собраны 730 пар данных у 106 пациентов с сепсисом и ОРДС. Низкое АДср выявлено на 14,7% всех этапов исследований у умерших пациентов и на 5,9% всех этапов у выживших (p<0,01). Низкий СИ выявлен на 13,7% всех этапов исследований у умерших пациентов и на 4,7% этапов у выживших пациентов (p<0,01). Несмотря на схожесть этих результатов, частота неоптимальной гемодинамики (где хотя бы один из параметров гемодинамической пары был ниже границы нормального значения) составила 10% всех этапов у выживших и 25% всех этапов у умерших пациентов (p<0,01). Кроме того, плазменная концентрация лактата и распространенность лактат-ацидоза составили 10 (8—13) ммоль/л и 86% в группе низ.АДср—низ.СИ, 3 (2—8) ммоль/л и 52% в группе низ.АДср—норм.в.СИ, 3 (2—7) ммоль/л и 43% в группе норм.в.АДср—низ.СИ и 2 (1—3) ммоль/л и 27% в группе норм.в.АДср—норм.в.СИ (p<0,01) для группы норм.в.АДср— норм.в.СИ в сравнении с другими группами. Более низкие значения ScvO2 выявлены в гемодинамических парах с низким СИ. Важно отметить, что, несмотря на общую тенденцию параллельного ухудшения гемодинамики и метаболических показателей, более существенные метаболические сдвиги в схожих гемодинамических группах были у умерших пациентов. Выводы. Комбинация АДср >65 мм рт. ст. и СИ > 2,5 л/мин/м2 у пациентов с сепсисом и ОРДС обеспечивает более стабильные метаболические показатели и положительный клинический исход. Продолжительная нестабильная гемодинамика (гипотензия, или низкий сердечный индекс, или их комбинация) ассоциируется с повышением летальности.

Ключевые слова: среднее артериальное давление, сердечный индекс, клинический исход, метаболические нарушения.

Для корреспонденции: Смёткин Алексей Анатольевич, канд. мед. наук, доцент каф. анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, 163000, Архангельск. E-mail: anesth_sm@mail.ru

Для цитирования: Смёткин А.А., Суборов Е.В., Фот Е.В., Ушаков А.А., Ильина Я.Ю., Изотова Н.Н., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Взаимосвязь параметров гемодинамики с метаболическими показателями и клиническим исходом при сепсисе и остром респираторном дистресс-синдроме. Анестезиология и реаниматология. 2018;4: 69-75. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804169

The association between hemodynamic indices, metabolic parameters, and clinical outcome in sepsis and acute respiratory distress syndrome

© A.A. SMYOTKIN13, E.V. SUBOROV2, E.V. FOT13, A.A. USHAKOV3, YA.YU. ILIYNA13, N.N. IZOTOVA13, V.V. KUZKOV13, M.YU. KIROV13

'Northern State Medical University, 163000, Arkhangelsk, Russia

2I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, 191015, St. Petersburg, Russia

3E.E. Volosevich City Clinical Hospital №1, 163000, Arkhangelsk, Russia

Cardiac index (CI) and mean arterial pressure (MAP) are two key determinants of circulation, influencing global and regional blood flow. However, it remains unclear which of these parameters holds the leading role in the regulation of blood supply to organs in

critical illness. The aim of our study was to assess the cumulative effects of hypotension, low CI and their combination on metabolic state and clinical outcome in sepsis and acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Material and methods. We performed a retrospective analysis of five prospective multiple-stage studies with parallel registration of invasive MAP, thermodilution CI, and 28-day survival. We estimated an incidence of low MAP (<65 mmHg), low CI (<2.5 L/min/ m2) and distribution of four hemodynamic pairs (low MAP-low CI: MAPL—CIL; low MAP-normal or high CI: MAPL — CINH; normal or high MAP-low CI: MAPNH — CIL; normal or high MAP-normal or high CI: MAPNH — CINH) depending on clinical outcome. In addition, we assessed plasma lactate concentration, central venous oxygen saturation (ScvO2) and incidence of lactic acidosis in the hemodynamic groups. Data are presented as median (25th—75th percentile) or percentage. We analyzed data using Kruskal—Wallis test followed by U-test Mann—Whitney or using chi-square test. For all tests, p<0.05 was regarded significant. Results. Totally, we received 730 pairs of data from 106 patients with sepsis and ARDS. Low MAP was found in 14.7% of any stage in non-survivors and in 5.9% of any stages in survivors (p<0.01). Low CI was revealed in 13.7% of any stages in non-survivors and in 4.7% of any stages in survivors (p<0.01). Despite these similar results, the incidence of non-optimal hemodynamics (MAP-CI pairs with low MAP or low CI or both) was 10% in survivors and 25% in non-survivors (p<0.01). Moreover, lactate level and incidence of lactic acidosis were 10 (8-13) mmol/L and 86% in MAPL — CIL subset, 3 (2—8) mmol/L and 52% in MAPL — CINH subset, 3 (2—7) mmol/L and 43% in MAPN — CI, subset and 2 (1—3) mmol/L and 27% in MAP-CI subset (p<0.01 for MAPKI— CLH

NH L NH NH 1 NH NH

vs. all other groups). Lower values of ScvO2 were detected in hemodynamic pairs with low CI. In spite of the general tendency to metabolic worsening with deterioration of hemodynamics, in the same hemodynamic groups we found more significant metabolic shifts in deceased patients.

Conclusions. The combination of mean arterial pressure >65 mm Hg and cardiac index >2.5 L/min/m2 in sepsis and ARDS provides optimal metabolic state and better clinical outcome. Prolonged cumulative unstable hemodynamics (hypotension or low cardiac index or both) is associated with worse clinical outcome.

Keywords: mean arterial pressure, cardiac output, clinical output, metabolic disorders. For correspondence: Alexey A. Smetkin, MD, Associate Professor, Anesthesiology department, Northern State Medical University, 163000, Arkhangelsk, Russia. E-mail: anesth_sm @mail.ru

For citation: Smyotkin AA, Suborov EV, Fot EV, Ushakov AA, Ilyina YAYu, Izotova NN, Kuzkov VV, Kirov MYu. The association between hemodynamic indices, metabolic parameters, and clinical outcome in sepsis and acute respiratory distress syndrome. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2018;4: 69-75. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804169

Information about authors:

Smyotkin A.A., https://orcid.org/0000-0003-4133-4173 Suborov E.V., https://orcid.org/0000-0002-8115-3855 Fot E.V., https://orcid.org/0000-0003-0052-8086 Ushakov A.A., https://orcid.org/ 0000-0002-1437-7162 Ilyina Ya.Yu, https://orcid.org/0000-0003-2538-4656 Izotova N.N., https://orcid.org/0000-0001-9274-7336 Kuzkov V.V., https://orcid.org/0000-0002-8191-1185 Kirov M.Yu, https://orcid.org/0000-0002-4375-3374

Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest. Received 31.05.2018

Accepted 27.08.2018

Сердечно-сосудистая система является главным связующим звеном между органами и тканями организма. Эффективность работы системы кровообращения определяет надежность снабжения клеток всеми необходимыми для жизнедеятельности веществами, и прежде всего кислородом. Адекватность доставки кислорода к отдельным органам зависит прежде всего от потока крови (объемной скорости кровотока) через каждый конкретный орган [1, 2]. Гипотетически в организме у каждого органа «равные права», схожая, структурно простая сосудистая архитектоника, и отсутствует возможность локальной регуляции потока крови через собственную сосудистую систему органов, следовательно, кровоток в каждом органе будет определяться общим потоком крови, поступающим в систему кровообращения, т.е. объемом крови, который выбрасывает сердце в аорту — сердечным выбросом. Исходя из этого увеличение потребности в кислороде и нутриентах в отдельно взятом органе теоретически может быть удовлетворено только за счет роста глобального кровотока, т.е. посредством увеличения сердечного выброса, следовательно, и увеличения кровотока через все остальные органы. Этот вариант, несомненно, является энергетически невыгодным для организма. Более того, снижение сердечного выброса

неминуемо привело бы к существенному ухудшению кровотока через все органы, однако на практике этого не наблюдается благодаря определенной иерархии кровоснабжения органов. При снижении насосной функции сердца, централизация кровообращения позволяет перераспределить кровоток к наиболее важным с точки зрения выживаемости органам ценой сокращения потока крови через менее важные для поддержания жизни органы [3].

В отличие от гипотетической модели равенства органов и схожести сосудистой архитектоники в реальности практически все органы имеют систему ауторегуляции кровотока через собственную сосудистую систему, которая находится под иерархическим влиянием глобальной системы регуляции кровообращения, определяемой важностью данного органа для жизнеобеспечения [4, 5]. Кроме того, некоторые органы, такие как почки и печень, имеют сложную сосудистую архитектонику, что возлагает на их систему ауторегуляции особую ответственность за обеспечение адекватного кровоснабжения органа. В таких сложных сосудистых системах кровоток определяется не столько глобальным потоком крови, сколько давлением крови, которое создается на входе в систему кровоснабжения органа [4]. Вместе с тем все органы компактно размещены в раз-

личных полостях (полость черепа, грудная клетка, брюшная полость, фасциальное пространство и т.д.), и эффективность кровоснабжения органов данной полости среди прочего будет определяться перфузионным давлением — разницей между средним артериальным давлением (АД), обеспечивающим приток крови в данную полость, и вну-триполостным давлением [6].

Определенная загадка регуляции кровообращения заключается в том, что кровеносные сосуды не имеют рецепторов потока, тогда как содержат достаточно хорошо изученные рецепторы давления. По всей видимости отсутствие рецепторов потока компенсируется за счет метаболической регуляции локального и глобального кровотока веществами, вырабатываемыми органами в зависимости от адекватности их кровоснабжения [4, 7].

В связи с вышеперечисленными аргументами остается неясным, какой детерминанте системы кровообращения — сердечному выбросу (СИ) или АД принадлежит ведущая роль в регуляции кровоснабжения органов при различных критических состояниях, или эти показатели «независимо» и даже в равной степени влияют на органный кровоток, взаимодополняя друг друга. Это особенно актуально для таких многофакторных критических состояний как сепсис и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Цель исследования — оценка кумулятивного влияния гипотензии, низкого сердечного выброса и их комбинации на показатели метаболизма и клинический исход у пациентов с сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Материал и методы

В ретроспективном порядке проведен анализ данных 5 проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России в период с 2005 по 2018 г: «Эффективность и безопасность метилено-вого синего и ингаляционного оксида азота у пациентов с септическим шоком», «Эффективность энтеральной ну-триционной поддержки у пациентов в критическом состоянии», «Рекрутмент дыхательных путей в условиях заместительной терапии сурфактантом», «Маневр рекрутмен-та альвеол и целенаправленная дегидратационная терапия у пациентов с ОРДС» и «Прогнозирование отсроченного ответа на инфузионную нагрузку при критических состояниях». Исследования включены в ретроспективный анализ на основании следующих критериев: инвазивная оценка среднего АДср и термодилюционная оценка СИ на этапах исследования, многоэтапность исследования с фиксацией параметров гемодинамики в течение не менее 24 ч, оценка 28-дневной выживаемости, как критерий исхода терапии.

После сбора всего пула данных и объединения их в общую базу с целью выявления влияния параметров гемодинамики (АДср и СИ) на исход критического состояния выполнена оценка распределения соответствующих гемоди-намических показателей, а также сопоставленных пар данных АДср и СИ (АДср—СИ) в зависимости от клинического исхода.

Для последующего анализа сформированные пары АДср—СИ разделены на четыре гемодинамические группы в зависимости от значения отдельных показателей в паре относительно нижней границы нормы для данного показателя (65 мм рт.ст. для АДср и 2,5 л/мин/м2 для СИ): низ-

кое АДср—низкий СИ (низ.АДср—низ.СИ); низкое АДср— нормальный и высокий СИ (низ.АДср—норм.в.СИ); нормальное и высокое АДср—низкий СИ (норм.в.АДср—низ. СИ); и нормальное и высокое АДср—нормальный и высокий СИ (норм.в.АДср—норм.в.СИ). В дальнейшем выполнена оценка усредненной частоты пребывания пациентов в каждой гемодинамической группе в зависимости от клинического исхода — соотношение количества пар данных в отдельной гемодинамической группе к общему количеству пар АДср—СИ в каждом из клинических исходов. Кроме того, определили распределение частот пребывания пациентов в состоянии неоптимальной гемодинамики (объединенные данные групп низ.АДср—низ.СИ, низ. АДср—норм.в.СИ и норм.в.АДср—низ.СИ) в зависимости от клинического исхода.

В последующем провели оценку абсолютных значений метаболических показателей (лактата, избытка оснований) (BE — base excess) и центральной венозной сатурации — ScvO2), а также распространенности лактат-ацидоза (лак-тат >2 ммоль/л и BE <—3 ммоль/л) в отдельных гемодина-мических группах, а также в отдельных группах гемодинамики в зависимости от клинического исхода.

Статистический анализ. Количественные непрерывные данные представлены в виде медианы (25-го—75-го процентилей), частотные характеристики представлены в виде процентов от общего. Межгрупповые различия частотных показателей оценивали, используя тест х2. Межгрупповые различия в количественных непрерывных данных оценивали с помощью теста Краскела—Уоллиса, с последующим попарным сравнением, используя тест Манна— Уитни с поправкой на множественные сравнения. Для всех тестов различия считались значимыми при p<0,05 с коррекцией на множественные сравнения, если в этом была необходимость.

Результаты

В анализ включены данные 106 пациентов, при этом получено 730 гемодинамических пар данных. Общая летальность составила 58%. За исключением двух пациентов летальный исход у всех умерших наступил в отделении интенсивной терапии.

Количество пациентов, число пар данных и летальность в отдельных проспективных исследованиях, включенных в ретроспективный анализ, представлены в табл. 1.

Низкое значение АДср (<65 мм рт.ст.) наблюдалось на 14,7% всех этапов исследования у умерших пациентов, тогда как у выживших — на 5,9% всех этапов (р<0,001). В то же время низкое значение СИ (<2,5 л/мин/м2) выявлено на 13,7% этапов у умерших пациентов и на 4,7% этапов у выживших пациентов (р<0,001).

На рисунке представлен график распределения гемодинамических пар данных АДср—СИ в зависимости от клинического исхода. Усредненная частота выявления гемодинамических пар в каждой из 4 гемодинамических групп в зависимости от клинического исхода представлена в табл. 2. При этом неоптимальная гемодинамика — состояние, при котором хотя бы один из показателей гемодинамической пары был ниже границы нормального значения — наблюдалась на 9,6% этапов у выживших пациентов и на 25,4% этапов у умерших пациентов (р<0,001).

Значения метаболических показателей и частота наблюдения лактат-ацидоза в зависимости от гемодинамической группы представлены в табл. 3, а также в зависимости от ге-

Таблица 1. Характеристика проспективных исследований, результаты которых включены в ретроспективный анализ

Название исследования

Преобладающая патология

Гемодинамическая цель терапии в исследовании

Количество пациентов

Количество пар данных

Летальность,

МСиОА Септический шок в комбинации

с ОРДС

ЭП Прямой и непрямой ОРДС

Сурфактант Прямой и непрямой ОРДС

Дегидратация Прямой и непрямой ОРДС

ОИН Дистрибутивный шок

Поддержание АДср 32

70—90 мм рт.ст.

Без специальных 19

гемодинамических целей

Поддержание 13

АДср >70 мм рт.ст.

Поддержание 25

АДср >65 мм рт.ст. Поддержание 17

АДср 65—85 мм рт.ст.

265

126

124

92

123

59

42

77

64

53

Примечание. Данные представлены в абсолютных величинах и в виде доли (%) от общего. АД,р — среднее артериальное давление; дегидратация — исследование «Маневр рекрутмента альвеол и целенаправленная дегидратационная терапия у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом»; МСиОА — исследование «Эффективность и безопасность метиленового синего и ингаляционного оксида азота у пациентов с септическим шоком»; ОИН — исследование «Прогнозирование отсроченного ответа на инфузион-ную нагрузку при критических состояниях»; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; сурфактант — исследование «Рекрутмент дыхательных путей в условиях заместительной терапии сурфактантом»; ЭП — исследование «Эффективность энтераль-ной нутриционной поддержки у пациентов в критическом состоянии».

5

о.

о

140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20

/ о о * * * * ° * а 1 vA«; 1 « 1 <5 • Умершие о Выжившие о • ° 00 о ° ° ос 1 о (Р • , *о . ао ° , ШЖ

• • 1 * щ ш• О • • % о'т " * Щ . * Шг * * • *

4 5 6

Сердечный индекс, л/мин/м!

Распределение гемодинамических пар данных среднее артериальное давление—сердечный индекс в зависимости от клинического исхода.

Черными линиями отмечены нижние границы нормальных значений для сердечного индекса (вертикальная линия) и среднего артериального давления (горизонтальная линия).

модинамической группы и клинического исхода представлены в табл. 4.

Обсуждение

Нераспознанная и своевременно неустраненная тканевая гипоперфузия является одним из ключевых факторов развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, а также неблагоприятного исхода у пациентов в критических состояниях [8, 9]. Впервые важность своевременного оказания медицинской помощи определена в годы Первой мировой войны французским хирургом Р. БаШу [10], который показал, что 8-часовая отсрочка в оказании помощи пациентам с травматическими повреждениями,

полученными на поле боя, повышает риск летального исхода с 10 до 75%. В дальнейшем важность своевременного начала оказания медицинской помощи подчеркнул R. Cowley [11] и ввел в практику термин «золотой час». Справедливость этого подхода подтверждена не только в травматологии, но и в других областях медицины.

Одним из основных параметров гемодинамики является АД. Мониторинг данного показателя доступен практически в любом лечебном учреждении и не представляет каких-либо технических трудностей. Вместе с тем особенность регуляции кровообращения заключается в том, что, повышая периферическое сосудистое сопротивление, сердечно-сосудистая система может поддерживать приемлемые показатели АД даже в условиях сниженного сердечно-

Таблица 2. Усредненная частота выявления гемодинамических пар данных в зависимости от клинического исхода

Норм.в.ДД,р—низ.СИ Норм.в.ДД,р—норм.в.СИ

Умершие 10,8% Умершие 74,6%

Выжившие 3,7% Выжившие 90,7%

низ.ДДср—низ.СИ низ.ДДср—норм.в.СИ

Выжившие 0,6% Выжившие 5,0%

Примечание. Данные представлены в виде процентов (%) от общего. норм.в.ДДср—низ.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ <2,5 л/мин/м2 и ДДср >65 мм рт.ст.; норм.в.ДД,р—норм.в.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ >2,5 л/мин/м2 и ДДср >65 мм рт. ст; низ.ДДср—низ.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ <2,5 л/мин/м2 и ДД,р <65 мм рт.ст.; низ.ДД,р— норм.в.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ >2,5 л/мин/м2 и ДД,р <65 мм рт.ст.

Таблица 3. Показатели плазменной концентрации лактата, избытка оснований, центральной венозной сатурации и частота выявления лактат-ацидоза в зависимости от гемодинамической группы

Показатель низ.ДДср—низ.СИ низ.ДДср—норм.в.СИ норм.в.ДДср— низ.СИ норм.в.ДДср—норм.в.СИ

Лактат, ммоль/л 10,4 (7,6—13,4)* 2,8 (1,5—7,5)* 2,8 (1,5— -7,2)* 1,9 (1,2—2,9)

BE, ммоль/л -15,1 (-17,9—3)* -6,5 (-11,9 — -1,2)* -4,4 (-11,2 - -0,1)* -2,7 (-6,1— +0,8)

ScvO2, % 64,3 (53,9—69,8)* 73,2 (68,8—78,6)* 66,9 (58,7— 73,5)* 72,5 (66,9—78,1)

Частота лактат-ацидоза, % 85,7* 51,9* 42,9 * 26,7

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25-го—75-го процентилей); *— р<0,01 в сравнении с группой норм.в.ДДср— норм.в.СИ. низ.ДДср—низ.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ <2,5 л/мин/м2 и ДДср <65 мм рт.ст.; низ.ДДср— норм.в.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ > 2,5 л/мин/м2 и АД,р < 65 мм рт. ст.; норм.в.АДср—низ.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ <2,5 л/мин/м2 и АД,р >65 мм рт.ст.; норм.в.ДДср—норм.в.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ >2,5 л/мин/м2 и ДДср >65 мм рт.ст.; BE — избыток оснований (base excess); ScvO2 — центральная венозная сатурация.

Таблица 4. Показатели плазменной концентрации лактата, избытка оснований, центральной венозной сатурации и частота выявления лактат-ацидоза в зависимости от гемодинамической группы и клинического исхода

Показатель Лактат, ммоль/л: выжившие умершие BE, ммоль/л: выжившие умершие ScvO2, %:

выжившие умершие Частота лактат-ацидоза, %: выжившие умершие

низ.ДД,р—низ.СИ низ.ДД,р—норм.в.СИ норм.в.ДД,р—низ.СИ норм.в.ДД,р—норм.в.СИ

10,4 (7,6—13,4)

-15,3 (-18,1 — -14,4)

63,7 (57,7—69,8) 64,3 (52,2—69,6)

85,7

1,6 (1—2,7) 4,8 (2—8,4)*

—2,9 (-5,2 — +0,5) -8,1 (-12,4 — -3,2)*

71,1 (69,1—73,2) 74,5 (68,4—79,8)*

20 64,9*

1.8 (1,3—2,7)

3.9 (1,6—7,3)*

0 (-2,7 — +1,6) -6,2 (-12,0 — -2,7)*

63,6 (58,4—71,9) 68,5 (59,1—75,1)*

9,1 52,6*

1,5 (1—2,2) 2,3 (1,4—3,3)*

-1,3 (-5,3 — +1,4) +3,6 (-6,9 — +0,1)*

72,4 (66,9—77,8) 72,7 (66,9—78,5)*

16,3 42,5*

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25-го—75-го процентилей) и в виде доли (%) от общего *—_р<0,05 между пациентами выжившими и умершими; низ.ДДср—низ.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ <2,5 л/мин/м2 и ДДср <65 мм рт.ст.; низ. ДД,р—норм.в.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ >2,5 л/мин/м2 и ДДср <65 мм рт.ст.; норм.в.ДД,р—низ.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ <2,5 л/мин/м2 и ДД,р >65 мм рт.ст.; норм.в.ДД,р—норм.в.СИ — гемодинамическая группа с показателями СИ >2,5 л/мин/м2 и ДД,р >65 мм рт.ст.; BE — избыток оснований (base excess); ScvO2 — центральная венозная сатурация.

го выброса, перераспределяя кровоток к жизненно важным органам, в ущерб «второстепенным» [12, 13]. В такой ситуации, ориентируясь только на показатели ДД, в том числе ДДср, можно подумать о «мнимом» благополучии. При этом персистирующая гипоперфузия неминуемо ведет к нарастанию кислородной задолженности.

В проведенном нами анализе выявлено, что низкое ДДср определялось на 14,7% этапов исследований у умерших пациентов и лишь на 5,9% этапов у выживших. В цифровом выражении это близко к распределению частоты выявления низкого СИ среди умерших и выживших (13,7 и

4,7% соответственно). Однако при графическом сопоставлении соответствующих пар данных ДДср—СИ в зависимости от клинического исхода отмечено, что среди выживших пациентов практически не наблюдалось ситуаций, когда какой-либо из показателей гемодинамической пары ДДср—СИ был ниже границы своей нормы, тогда как среди показателей у умерших пациентов выявлено достаточно много таких отклонений (см. рисунок). В целом состояние неоптимальной гемодинамики наблюдалось более чем 25% этапов исследований у умерших пациентов, при этом не превышало 10% у выживших пациентов. Известно, что

неблагоприятный исход может развиться не только при кратковременном высокоинтенсивном воздействии патологического фактора, приводящем к моментальному нарастанию значительной кислородной задолженности, но и в случае длительного или повторного субмаксимального воздействия, сопровождающегося проградиентным ухудшением органной функции. Наши результаты согласуются и с результатами других авторов. Так, в ряде работ [14, 15] показано, что эпизоды гипотензии при некардиохирур-гических вмешательствах ассоциируются с ростом частоты острого повреждения почек и повреждением миокарда. Кроме того, кумулятивная гипотензия во время некардио-хирургических вмешательств ассоциируется с ростом вероятности летального исхода [16, 17].

В результате проведенных популяционных исследований определены нижние границы нормальных значений для показателей АДср и СИ, позволяющие использовать их в качестве показателей безопасности у довольно широкого круга пациентов. Логично предположить, что гемодинамическая ситуация является наиболее предпочтительной в случае, если АДср и СИ пациента будут по крайней мере выше нижней границы нормального значения. При этом данные о влиянии целенаправленного поддержания супра-нормальных значений СИ и доставки кислорода у пациентов в критическом состоянии, в том числе с септическим шоком, противоречивы [18—21]. В то же время, несмотря на отсутствие влияния на исход целенаправленного поддержания повышенного АДср (75—85 мм рт. ст.) у пациентов с септическим шоком и большую частоту развития аритмий, данный подход позволяет снизить риск развития острого повреждения почек у пациентов с исходной артериальной гипертензией. Такой подход в комбинации с результатами ряда других исследований [22—24] положен в основу концепции «индивидуализации» терапии пациента. Несомненно, индивидуализированный подход к интенсивной терапии, учитывающий особенности патологического процесса, степень вовлеченности разных органных систем и преморбидный фон, обеспечивает наиболее эффективную помощь пациенту. Важной составляющей такого подхода является выбор правильных ориентиров безопасности, допустимых границ отклонения физиологических показателей, в пределах которых не будет страдать функция органов-мишеней. Часто в качестве такого гемо-динамического ориентира выбирается только АДср, или только СИ. Так, в рекомендациях Surviving Sepsis Campaign [25] в качестве начального целевого гемодинамического показателя упоминается лишь АДср. В то же время как показывают результаты нашего исследования, в качестве ориентира безопасности необходимо использовать не только АДср или СИ, а их комбинацию.

Предпочтительность стратегии норм.в.АДср—норм.в.СИ (АДср >65 мм рт.ст. и СИ >2,5 л/мин/м2) в нашей работе подтверждается наименьшими показателями лактата, дефицита оснований и частоты лактат-ацидоза в сравнении с группами неоптимальной гемодинамики. При этом параллельно с нарастанием нарушений гемодинамики отмечается прогрессивное ухудшение метаболических показателей, достигающее максимума при АДср <65 мм рт. ст. в комбинации с СИ <2,5 л/мин/м2.

Примечательно, что частота лактат-ацидоза была выше в группе низ.АДср—норм.в.СИ по сравнению с группой норм.в.АДср—низ.СИ. Это может быть связано с ухудшением на фоне артериальной гипотензии кровотока в орга-

нах со сложной сосудистой архитектоникой, в частности в почках и печени, в том числе участвующих в метаболизме лактата и регуляции кислотно-основного равновесия [5]. Следует отметить, что, несмотря на различные варианты изменений отдельных показателей гемодинамики, метаболические индикаторы перфузии органов были более приемлемыми у выживших пациентов, существенно не отклоняясь от нормальных значений, тогда как у пациентов группы умерших выявлено прогрессивное нарастание концентрации лактата и дефицита оснований параллельно с ухудшением гемодинамики. Учитывая, что измерения гемодинамических и метаболических показателей в отдельных проспективных исследованиях выполнялись не в непрерывном режиме, а строго на определенных этапах, можно предположить, что период воздействия неблагоприятной гемодинамики у пациентов группы умерших был более продолжительным, оставляя более существенный «метаболический след», чем у выживших пациентов с непродолжительными эпизодами ухудшения гемодинамики.

Важным метаболическим показателем, отражающим баланс между доставкой и потреблением кислорода тканями, является ScvO2 [26, 27]. В нашем исследовании выявлено, что показатель ScvO2 был более высоким в гемодинамических группах с СИ > 2,5 л/мин/м2 (группа норм.в.АДср— норм.в.СИ и группа низ.АДср—норм.в.СИ), нежели в группах с низким СИ. Это можно объяснить более высокой «ожидаемой» доставкой кислорода к тканям при нормальном или повышенном СИ, который является одной из важнейших детерминант кислородного транспорта. В то же время, несмотря на выявленную статистическую значимость различий по показателю ScvO2 между выжившими и умершими пациентами в разных гемодинамических группах, клинически ScvO2 не различалась при разных клинических исходах. Это может быть обусловлено высокой скоростью реакции данного показателя в ответ на быстрые изменения доставки кислорода в отличие от более инертных показателей лактата и дефицита оснований, требующих большего времени для своей элиминации [28, 29].

Наше исследование имеет ряд ограничений. В связи с техническими сложностями, возникшими в период проведения отдельных проспективных исследований, в ретроспективный анализ не включен ряд данных по метаболическим показателям, что несколько снизило мощность анализа. Также одним из ограничений является использование целевого значения АДср в большинстве исследований, что искусственно могло ограничить количество пар данных с АДср<65 мм рт. ст. Кроме того, несмотря на показанную предпочтительность стратегии АДср >65 мм рт. ст. и СИ >2,5 л/мин/м2, мы не можем однозначно ответить на вопрос, какими средствами следует достигать этих целей.

Заключение

1. Комбинация среднего артериального давления выше 65 мм рт.ст. и сердечного индекса выше 2,5 л/мин/м2 является более оптимальной гемодинамической целью, чем изолированное поддержание каждой из составляющей.

2. Продолжительная экспозиция субнормальных параметров гемодинамики (среднее артериальное давление ниже 65 мм рт.ст. и/или сердечный индекс ниже 2,5 л/мин/м2) ассоциируется с неблагоприятным исходом критических состояний.

3. Среднее артериальное давление ниже 65 мм рт.ст. в сочетании с сердечным индексом выше 2,5 л/мин/м2 сопровождается более выраженными метаболическими сдвигами, чем среднее артериальное давление выше 65 мм рт. ст. в сочетании с сердечным индексом ниже 2,5 л/мин/м2.

4. Ухудшение гемодинамических показателей в комбинации с отрицательными метаболическими сдвигами

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Аксельрод Б.Д. Вазопрессоры у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Осознанная необходимость. Вестник интенсивной терапии 2014;1:11-16. [Akselrod BA. Vasopressors in patients with pathology of cardiovascular system. A conscious need. Vestnik intensivnoy tera-pii.2014;1:11-16. (In Russ.)].

2. Затевахина М.В., Фазрутдинова Д.Ф., Рахимов AA, Макрушин И.М., Квачатирадзе Г.Я. Транспорт кислорода при геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с аортокоронарным шунтированием с использованием высокой грудной эпидуральной анестезии как основного компонента общей анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2015;5:11-17. [Zatevakhina MV, Fazrutdinova AF, Rakh-imov AA, Makrushin IM, Kvachatiradze GYa. Oxygen transport in the geometric reconstruction of the left ventricle in combination with aortocoro-nary grafting under high-level chest epidural anesthesia as the main component of general anesthesia. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015;5:11-17. (In Russ.)].

3. Лебединский К.М. (ред.). Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. СПб.: Человек, 2012. [Lebedinsky KM. (ed.) Circulation and anesthesia. Evaluation and correction of hemodynamics during surgery and anesthesia. SPb.: Che-lovek, 2012. (In Russ.)].

4. Морман М., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб: Питер, 2000. [Morman M, Heller L. Physiology oof cardiovascular system. SPb: Piter, 2000. (In Russ.)].

5. Silbernagl S, Daspopoulos A. Color Atlas of Physiology. Thieme Stutgart— New York, 2009.

6. Malbrain ML, Roberts DJ, Sugrue M, De Keulenaer BL, Ivatury R, Pelo-si P, et al. The polycompartment syndrome: a concise state-of-the-art review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):433-450.

7. Jacob M, Chappell D, Becker BF. Regulation of blood flow and volume exchange across the microcirculation. Crit Care. 2016;20(1):319.

8. Meregalli A, Oliveira RP, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Crit Care. 2004;R60-R65.

9. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypo-perfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med. 2007;33(11):1892-1899.

10. Santy P, Moulinier M. Le choc traumatique dans les blessures de guerre, analyse d'observations. Bull Med Soc Chir. 1918;44:205.

11. Cowley RA. The resuscitation and stabilization of major multiple trauma patients in a trauma center environment. Clin Med. 1976;83:14-22.

12. Guyton AC. (ed.). Textbook of medical physiology, 8th edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991.

13. Pinsky MR. (ed.). Applied cardiovascular physiology. Berlin—Heidelberg— New York: Springer-Verlag, 1997.

14. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS. Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015;123(3):515-523.

15. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, Mascha EJ, Singh A, Sessler DI, Kurz A. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myo-cardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology. 2017;126(1):47-65.

может свидетельствовать об увеличении вероятности развития неблагоприятного клинического исхода.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

16. Mascha EJ, Yang D, Weiss S, Sessler DI. Intraoperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2015;123(1):79-91.

17. Stapelfeldt WH, Yuan H, Dryden JK, Strehl KE, Cywinski JB, Ehrenfeld JM, Bromley P. The SLUScore: A Novel Method for Detecting Hazardous Hypotension in Adult Patients Undergoing Noncardiac Surgical Procedures. Anesth Analg. 2017;124(4):1135-1152.

18. Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, Chan LS, Tatevossian R, Wo CC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supranormal? A prospective randomized trial. Ann Surg. 2000;232: 409-418.

19. Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M, Rackow E. Elevation of cardiac output and oxygen delivery improves outcome in septic shock. Chest. 1992;102(1):

216-220.

20. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(24):1717-1722.

21. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagal-li R. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;333(16):1025-1032.

22. DAragon F, Belley-Cote EP, Meade MO, Lauzier F, Adhikari NK, Briel M, et al; Canadian Critical Care Trials Group. Blood pressure targets for vaso-pressor therapy: a systematic review. Shock. 2015;43(6):530-539.

23. Leone M, Asfar P, Radermacher P, Vincent JL, Martin C. Optimizing mean arterial pressure in septic shock: a critical reappraisal of the literature. Crit

Care. 2015;19:101.

24. Saugel B, Trepte CJ, Heckel K, Wagner JY, Reuter DA. Hemodynamic management of septic shock: is it time for «individualized goal-directed hemodynamic therapy» and for specifically targeting the microcirculation? Shock. 2015;43(6):522-529.

25. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.

26. Сметкин А.А., Киров М.Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и реаниматологии. Общая реаниматология. 2008;4:86-90. [Smetkin AA, Kirov MYu. Monitoring of venous oxygen saturation in anesthesiology and intensive care. Obshchaya reanimatologiya. 2008;4:86-90. (In Russ.)].

27. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Изд-е 2-е, перераб. и доп. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2015. [Kuzkov VV, Kirov MYu. Invasive monitoring of hemodynamics in intensive care and anesthesiology. 2nd ed. Arkhangelsk: Northern State Medical University, 2015. (In Russ.)].

28. Casaburi R, Daly J, Hansen JE, Effros RM. Abrupt changes in mixed venous blood gas composition after the onset of exercise. J Appl Physiol. 1989;67(3):1106-1112.

29. Vincent JL, Quintairos E Silva A, Couto LJr, Taccone FS. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care. 2016;20(1):257.

Поступила 31.05.2018 Принята к печати 15.08.18