CC BY
65
Несмотря на то, что под наблюдением находились доношенные дети, во всех группах зарегистрированы случаи гипокси-чески-геморрагического поражения ЦНС (от 2,1% до 5,6%). Но, по нашим данным, родоразрешение путем КС снижает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). Из табл. 2 видно, что частота возникновения ВЖК в группе после родов через естественные родовые пути в 2 раза выше, чем после КС. Уменьшает КС и риск развития интранатального, травматического поражения ЦНС. Минимальным является этот показатель после операций, произведенных планово, что объясняется отсутствием родовой деятельности у роженицы и продвижения плода по родовым путям, наличием условий для операции.
Достоверно чаще в контрольне встречался и геморрагический синдром (р<0,05), особенно мелкоточечные кровоизлияния и экхимозы, что также объясняется продвижением плода по родовым путям и оказанием акушерского пособия. Особенно отличала группу новорожденных после абдоминального родораз-решения высокая частота встречаемости преходящего транзитор-ного тахипноэ в отличие от детей после самопроизвольных родов. Самый высокий процент этой патологии был в группе после плановых операций: каждый 9 ребенок имел дыхательные нарушения из-за задержки реабсорбции легочной жидкости.
Регистрацию темпов становления лактации у матерей и вычисление долженствующего суточного количества молока проводили путем суммирования количества сцеженного молока и высосанного ребенком (контрольные взвешивания) Выраженность гипогалактии оценивали по четырем степеням: I степень -дефицит молока по отношению к его потребностям <25%, при гипогалактии II степени дефицит молока составляет 50%, при III степени - 75%, при IV степени - >75%. Суточную потребность ребенка в молоке первых дней жизни вычисляли по общепринятой формуле П.П.Финкельштейна [6].
Таблица 3
Динамика становления лактации у родильниц в зависимости от способа родоразрешения
Показатели Группы
I n=390 II n=195 III n=310 IV n=192 V n=250
Время (М±т) первого прикладывания к груди (час) 64±3* 58±2* 74±2* 65±2* 15±3
Начало нагрубания молочных желез (сут.) 3-4 3-4 4-5* 4-5* 2-3
Суточная секреция молока (М±т) у родильниц (мл/сут): 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 126±23* 135±31 105±41* 112±28* 185±19
235±32* 247±30* 195±34* 213±37* 315±35
294±43* 331±36 248±32** 274±43* 457±43
Примечание: * - р < 0,05 - достоверность различий в сравнении ^ группой (контроль); • - р < 0,05 - достоверность различий в сравнении со II группой
Из представленных данных в табл. 3 видно, что первое прикладывание новорожденных к груди после КС осуществляется гораздо позже, к концу вторых - начало третьих суток. Суточная секреция молока у родильниц после операции в 1,5 раза ниже, чем после самопроизвольных родов. Достаточная секреция молока на 5-е сутки в контрольной группе отмечена в 78% случаев, тогда как после КС - в 18%, особенно низкой она была после плановых операций. К 7-ым суткам достаточная секреция молока наблюдалась в контрольной группе в 80% случаев, тогда как в I и II группах в 46-50%, а в III и IV группах - у 34-46% женщин соответственно. Основными причинами позднего начала грудного вскармливания со стороны матери были: экстрагенитальная патология, проведение курсов антибактериальной терапии, жалобы на плохое самочувствие после оперативного вмешательства. Со стороны новорожденного причинами к более позднему прикладыванию к груди в 15% случаев было нестабильное, заслуживающее внимания состояние, у 9% детей был риск реализации гемолитической болезни новорожденного.
Большое значение для здоровья и развития детей раннего возраста имеет характер вскармливания. В наших исследованиях были получены следующие результаты: если к концу раннего неонатального периода в контрольной группе на естественном вскармливании было 80% новорожденных, на смешанном - 16%, искусственном - 4%, то после операции КС только грудное
молоко получали 48% детей, докармливались адаптированными смесями 45% и 7% были на искусственном вскармливании.
Таким образом, результаты исследований показали, что у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, происходит более позднее становление лактации, и они относятся в группу высокого риска по развитию гипогалактий. Более благоприятно течет процесс становления лактации в группах, где использовались регионарные методы обезболивания, операция проводилась во время родовой деятельности. Раннее прогнозирование недостаточной лактации и выделение среди женщин групп риска имеет существенное значение в организации мероприятий по профилактике и коррекции гипогалактии и поддержке грудного вскармливания, что является залогом высокого качества жизни ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие годы.
Литература
1.Абрамченко В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине / В.В.Абрамченко, И.А.Шамхалова, Е.А.Ланцев. СПб.: ЭЛБИ, 2005. 226 с.
2. Байбарина Е.Н.Особенности адаптации новорожденных в зависимости от вида анестезии при кесаревом сечении / Е.Н.Байбарина, Л.М.Комиссарова, Е.Г.Катюхина // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 2003. №4. С. 8-11.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова ЛМ. Кесарево сечение.2-е изд., перераб., испр. и доп. М.: Триада-Х, 2004. 320 с.
4.Стрижаков А.Н. Беременность и роды после кесарева сечения / А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов, Т.Е.Кузьмина. М.:ММА,
2003. 62 с.
5.Пропедевтика детских болезней / Мазурин А.В., Воронцов И.М.. СПб.: Фолиант,2000. 928 с.
6. Шабалов Н.П. Неонатология: учебник. в 2-х тт. /
Н.П.Шабалов. СПб., 2004.
УДК 618.146-008.6- 07:612.017.1
ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕЦЕПТОРНОГО АППАРАТА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙТРОФИЛОВ И СЫВОРОТОЧНОГО УРОВНЯ ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА р2 С ПРОЦЕССАМИ «СОЗРЕВАНИЯ» ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН ПЕРЕД РОДАМИ
Л.В. ПОСИСЕЕВА, Н.Ю. СОТНИКОВА, Н.К. ДОРОФЕЕВА,
Ю.С. АНЦИФЕРОВА*
Ключевые слова: созревание шейки матки
Благоприятный исход родов во многом зависит от характера, качества и эффективности развития родовой деятельности. Готовность организма к родам отражает «зрелость» шейки матки
[8]. Отсутствие биологической готовности организма к родам негативно сказывается на развитии регулярной родовой деятельности и течении родов [1]. Развитие слабости родовой деятельности отмечается у 10% женщин, достигая в отдельных случаях 1620%. Частота дискоординации родовой деятельности колеблется от 1-3% до 6-15%, патологический прелиминарный период наблюдается в 10-18% случаев [4]. Родовозбуждение при «незрелой» шейке матки связано с риском развития внутриутробной гипоксии плода при родовой деятельности [2]. Разработка методов прогнозирования «созревания» шейки матки в конце гестаци-онного периода является актуальной задачей акушерства.
При изучении механизмов, лежащих в основе «созревания» шейки матки и эффективного развития родовой деятельности, было установлено, что в конце беременности происходит ремоделирование шейки матки, приводящее к частичной замене мышечной ткани соединительной [11]. Перед родами ткань шейки матки на 80-85% состоит из коллагеновых волокон, а также эластина, протеогликанов, гликозаминоглюкуронгликанов. Эти волокна обладают высокой гидрофильностью, подвергаются гидратации и разрыхлению, что ведет к изменению механических свойств шейки матки [6]. В цервиковагинальном секрете в процессе «созревания» шейки матки повышается концентрация интерлейкинов 6 и 8 [14]. Аналогичная динамика наблюдалась при определении в биоптатах шейки матки гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Данные цитокины продуцируются клетками фагоцитарного ряда [7]. Фагоцитам отводится
* Ивановский ИИИ МиД им. В.И Городкова, 153045, Россия, г.Иваново, ул. Победы, д.20. Tел.: (4932) 33-62-63, факс: (4932) 33-62-56, E-mail:
ivniimid@ivnet.ru
важная роль в осуществлении подготовки организма к родам. Перед родами в тканях шейки матки усиливается лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно нейтрофильная. В свою очередь нейтрофилы являются основными источниками коллагеназы, эластазы и других ферментов, способных расщеплять белки внеклеточного матрикса [5]. Регуляция «созревания» тканей шейки матки определяется локальными факторами, в частности, нейтрофилами, инфильтрирующими ткань шейки матки. Однако до настоящего времени остается практически не изученной взаимосвязь между уровнем активации нейтрофилов крови и интенсивностью локальных процессов, определяющих «созревание» шейки матки. Выход нейтрофилов из сосудистого русла в ткань обеспечивается специфическими рецепторами, которые экспрессируются нейтрофилами. Среди этих рецепторов на клеточной поверхности нейтрофилов широко представлены CD62L молекулы, определяющие адгезию лейкоцитов к эндотелию, и CD49e молекулы, которые являются рецепторами к фибронектину. Функциональная активность нейтрофилов регулируется цитоки-нами, в число которых входит трансформирующий фактор роста p (TGFp). ^ данные о взаимосвязи системной продукции TGFp с уровнем функционального состояния периферических нейтрофи-лов у женщин в конце гестации почти отсутствуют.
Цель работы - выявление связи изменения уровня экспрессии CD62L и CD49e молекул периферическими нейтрофила-ми и сывороточного содержания трансформирующего фактора роста p2 (TGFp2) у беременных женщин в 38-40 недель гестации и степенью «зрелости» шейки матки для уточнения иммунных механизмов, определяющих подготовку организма к родам.
Материал и методы. Обследовано 78 первобеременных первородящих женщин, поступивших на дородовую госпитализацию в акушерскую клинику Ивановского HHH материнства и детства им. В.К Городкова. Ш момент обследования у всех женщин отсутствовали тяжелые формы гестоза, экстрагениталь-ной патологии, острые или обострение хронических воспалительных процессов. В зависимости от степени «зрелости» шейки матки (шкала Бишопа) обследованные были разделены на 3 группы. 1-ю группу составила 31 женщина с «незрелой» шейкой матки, 2-ю группу - 26 женщин с «созревающей» шейкой матки, 3-ю группу (контрольную) - 21 женщина со «зрелой» шейкой матки. Беременным проведено обследование, комплекс функциональных методов, включающий УЗИ и кардиотокографию. Состояние шейки матки на фоне проведения традиционной медикаментозной подготовки к родам в 1-й и 2-й группах оценивалось 1 раз в неделю при влагалищном исследовании.
Материалом для иммунологического обследования служила периферическая венозная кровь из кубитальной вены. Иммунологическое обследование женщин проводили однократно. Выделение обогащенной популяции нейтрофилов из периферической крови осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколл-урографина. Относительное содержание CD62L+ и CD49e+ нейтрофилов определяли с помощью моноклональных антител (CALTAG Laboratories, USA) методом проточной цитометрии на цитометре FACScan (Becton Dickinson, USA). Сывороточный уровень TGFp2 определяли методом твердофазного иммунофер-ментного анализа (ИФA) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland) с помощью коммерческой тест-системы (Bender MedSystems, Austria, Europe). Aнализ проводился в соответствии с протоколом фирмы-производителя. Предел чувствительности тест-системы составил 10 пг/мл. Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере и включала определение среднего арифметического показателя и его ошибки. Достоверность различий рассчитывалась по t-критерию Стьюдента. Различия признавали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты. Возраст обследованных беременных женщин - от 15 до 34 лет (23,3±0,62 года). Шиболее распространенными генитальными заболеваниями в анамнезе были кольпит (51,9%), эрозия шейки матки (46,2%), нарушение менструальной функции (7,5%). Экстрагенитальные заболевания на момент обследования выявлены у 69% женщин. В структуре заболеваний преобладали нейроциркуляторная дистония (23,6%), хронический пиелонефрит (22,6%), заболевания желудочно-кишечного тракта (15,1%). Tечение беременности у женщин осложнялось ранним гестозом (14,2%), угрозой прерывания (20,4%), анемией (39,62%), инфекционными заболеваниями (26,7%), водянкой 1 степени (22,2%).
Все группы женщин были сопоставимы по среднему возрасту, данным акушерско-гинекологического анамнеза, характеру течения беременности и структуре экстрагенитальной патологии.
Динамика изменения экспрессии СЭ49е и СЭ62Ь молекул на поверхности периферических нейтрофилов в процессе «созревания» шейки матки в конце гестации имела одинаковую направленность. Относительное содержание СЭ49е+ нейтрофилов было минимальным в группе женщин с «незрелой» шейкой матки, достоверно отличаясь оттого же параметра в группе женщин с «созревающей» и со «зрелой» шейкой матки (контроль) (р<0,01, р<0,001 соответственно). В контроле отмечалось максимальное количество СЭ49е-позитивных нейтрофилов. Относительное количество СЭ62Ь+ нейтрофилов в периферической крови женщин в 38-40 недель гестации также зависело от степени зрелости шейки матки и характеризовалось минимальным содержанием в группе женщин с «незрелой» шейкой матки. Этот показатель достоверно отличался от уровня СЭ62Ь+ нейтрофилов в периферической крови в группе с «созревающей» шейкой матки (р<0,01) и в контроле (р<0,01). В группе женщин со «зрелой» шейкой матки уровень периферических нейтрофилов, экспрессирующих на своей поверхности молекулы СЭ62Ь, был максимальным.
При изучении особенностей системной продукции ТОБр2 у женщин в 38-40 недель гестации было установлено, что содержание ТОБр2 в сыворотке периферической крови снижается в процессе подготовки организма к родам (табл.). Наибольшие значения уровня ТОБр2 отмечались нами в группе женщин с «незрелой» шейкой матки. Эта группа характеризовалась достоверно более высокими показателями сывороточного содержания ТОБр2 по сравнению с показателем в контрольной группе (р<0,05) и в группе с «созревающей» шейкой матки (р>0,05). Минимальное содержание ТОБр в сыворотке периферической крови было зафиксировано нами в группе контроля.
Таблица
Характеристика сывороточного уровня TGFp2 в периферической крови женщин в 38-40 недель беременности
Группа TGFp, пг/мл
«Незрелая» шейка матки 1259,26±297,13*
«Созревающая» шейка матки 835,63±303,46
«Зрелая» шейка матки (контроль) 430,76±255,07
* - р<0,05 коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с контролем
Суммируя полученные нами результаты, можно сделать вывод о том, что в процессе подготовки организма к родам в периферической крови беременных женщин происходит увеличение содержания нейтрофилов, несущих на своей поверхности адгезионные молекулы СЭ62Ь и СЭ49е, участвующие во взаимодействии клеток с эндотелием и внеклеточным матриксом, при постепенном снижении сывороточного уровня ТОБр2. При подготовке организма к родам в процессе «созревания» шейки матки на системном уровне происходит значительное изменение функционального состояния нейтрофилов и цитокинового профиля.
Известно, что нейтрофилы, относящиеся к полиморфноядерным лейкоцитам, являются короткоживущей популяцией клеток. Время циркуляции нейтрофилов в крови составляет 6-24 часа [3]. Традиционно эти клетки рассматриваются в первую очередь как важнейший элемент первой линии антимикробной защиты, благодаря наличию у нейтрофилов эффекторного потенциала, реализация которого не требует существенной морфологической перестройки и может быть осуществлена немедленно [3]. Процесс миграции нейтрофилов в ткань является многоступенчатым и осуществляется с помощью многочисленных рецепторов, экспрессирующихся на поверхности фагоцитов и эндоте-лиоцитов. Адгезия фагоцитов к эндотелиальным клеткам происходит с помощью молекул Ь-селектина или СЭ62Ь молекул, через которые опосредуется медленный роллинг фагоцитов на эндотелии и последующий выход клеток в ткань [15].
Функционирование тканевого пула фагоцитов определяется репертуаром различных интегриновых молекул на поверхности данного вида клеток. Важную роль в обеспечении взаимодействия нейтрофилов с белками внеклеточного матрикса играют СЭ49е молекулы, относящиеся к классу VLА-5 интегринов. При этом в распознавание лигандов межклеточного матрикса через
СБ49е вовлекается ЯОБ-последовательность, через которую осуществляется регуляция многих иммунных процессов [12]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в динамике процесса «созревания» тканей шейки матки на нейтрофилах, циркулирующих в периферической крови, усиливается экспрессия СБ62Ь молекул, отвечающих за выход клеток из сосудистого русла в ткань, а также СБ49е молекул, участвующих во взаимодействии нейтрофилов с фибронектином.
В конце гестационного процесса именно на системном уровне происходит формирование высокоактивного пула ней-трофилов, готовых к выходу в ткань и взаимодействию с внеклеточным матриксом. Накопление этих клеток в периферической крови прямо коррелирует с процессом «созревания» шейки матки. Тканевой пул фагоцитов участвует в ремоделировании тканей за счет диссоциации элементов внеклеточного матрикса, продукции и секреции многочисленных цитокинов, хемокинов и факторов роста [13]. Разрыхление коллагеновых волокон и изменение структуры и концентрации протеогликанов в ткани шейки матки, ведущее к изменению механических свойств шейки матки, связано с ростом функциональной активности нейтрофилов, происходящим еще в периферической крови.
По устоявшимся представлениям, имплантация и течение физиологической беременности ассоциированы со сдвигом цито-кинового баланса в сторону доминирования факторов с иммуно-супрессорной активностью, что необходимо для формирования толерантности к плоду в интерфазе мать-плод [10]. К числу этих факторов относится ТОБр2, который обладает иммуносупрессор-ной активностью в отношении иммунокомпетентных материнских клеток, подавляя их рост и пролиферацию, регулируя взаимодействие с трофобластом и снижая экспрессию МНС 1 класса
[9]. Кроме того, ТОБр2 снижает продукцию коллагеназ и индуцирует тканевой ингибитор металлопротеиназ, угнетая функцию фагоцитарных клеток [9]. Однако в конце гестационного процесса значимость процессов иммуносупрессии снижается [10]. Полученные нами данные о динамике системной продукции ТОБр2 хорошо согласуются с данными литературы.
Выявленное нами прогрессивное снижение сывороточного содержания ТОБр2 по мере «созревания» шейки матки в конце гестационного процесса может быть связано с накоплением в периферической крови пула высоко функциональных активированных нейтрофилов, готовых к выходу из сосудистого русла в ткань. Поскольку ТОБр2 способен угнетать продукцию протео-литических ферментов фагоцитарными клетками, то снижение его выработки в процессе «созревания» шейки матки может ассоциироваться с ростом протеолитической активности периферических нейтрофилов и определять их высокую готовность к участию в ремоделировании тканей шейки матки.
Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о том, что уровень экспрессии адгезионных молекул на поверхности периферических нейтрофилов коррелирует со степенью «зрелости» тканей шейки матки в процессе ее созревания. Снижение сывороточного содержания ТОБр2 в процессе подготовки организма к родам, по-видимому, связано с возрастанием функциональной активности циркулирующего пула периферических нейтрофилов, что необходимо для тканевой реорганизации в шейки матки и развязывания родовой деятельности.
Литература
1.Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н.// Акушерство и гинекология. 2008.№3. С.50-53.
2.Гутикова Л.В.//Медицинские новости.
2004.№2. С.81-84.
3. Маянский А.Н., Пикуза О.Н. Клинические аспекты фагоцитоза. Казань, Магариф, 1993. 192 с.
4.Михсин С.В.// Акушерство и гинекология.
2007.№6. С.6-8.
5.Пинегин Б.В., Маянский А.Н. // Иммунология.
2007. №6. С.374-382.
6.Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МИА, 2006. 240 с.
7. Симбирцев А.С. //Цитокины и воспаление. 2004.
Т.3,№2.С.16-22.
8. Сичинава Л.Г. и др.//Мат-лы IX всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2007. С.235-236
9.Тетруашвили Н.К.// Иммунология. 2008.№2. С.124-129.
10Хонина Н.А. и др. // Акушерство и гинекология. 2006.№2.
С.11-15.
11.Чернуха Е.А. Родовый блок. - М.: Изд.во «Триада-Х», 1999. 533 с.
12.Ярмлмн А.А. Основы иммунологии. М: Медицина, 1999.
608 с.
13.Gordon S. // Immunol.Lett.1999.Vol.65.P.5.8.
14.J/an L, Mu X, Wu W.//Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Dec;37(12):708-11.
15. Wu R., Van der Hoek K.H., Ryan N.K., Norman R.J., Robker R.L. // Hum.Reprod.2004.Vol.10,№2.P.119-133.
УДК 618.3-008.6-092
РОЛЬ КАТЕПСИНА Б В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА
Н.Ю.БОРЗОВА, А.М.ГЕРАСИМОВ, И.Ю.СКРИПКИНА,
Г.Н.КУЗЬМЕНКО*
Ключевые слова: патогенез гестоза, катепсин Б
Несмотря на исследования, посвященные проблеме гестоза, частота этого осложнения беременности не снижается, внося основной вклад в структуру материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Вопросы патогенеза гестоза остаются спорными. Актуален поиск высокоинформативных прогностических маркеров гестоза в ранние сроки гестации, которые позволят проводить профилактику до запуска всех патогенетических механизмов данной патологии.
Одним из перспективных направлений в понимании механизмов развития гестоза является исследование лизосомальных ферментов, к которым, в частности, относится катепсин Б. Лизо-сомальные ферменты играют большую роль в метаболизме организма, и различные патологические процессы сказываются на функционировании этой системы. Свободные радикалы регулируют проницаемость мембран лизосом [1]. Так, патологическая активация процессов ПОЛ может приводить к нарушению целостности мембран и выходу внутриклеточных компонентов, например гидролитических ферментов лизосом в окружающую среду, что приводит к патологическому протеолизу и повреждению тканей [1-3]. Доказана роль катепсина Б в программированной гибели клеток [4-7]. Именно катепсин Б является индуктором апоптоза, вызванного ПОЛ [4] Под действием свободных радикалов происходит перемещение катепсина Б из лизосом в цитозоль клетки с последующим их апоптозом [6].
Изменение активности катепсина Б может приводить к различным осложнениям беременности. Однако работы по его исследованию при беременности и при различных ее осложнениях крайне малочисленны, что делает перспективным изучение катепсина Б у беременных женщин с целью выявления новых патогенетических механизмов гестоза.
Цель — исследование активности катепсина Б для уточнения патогенеза гестоза и его раннего прогнозирования.
Материал и методы исследования. Было проведено обследование 95 женщин в III триместре беременности, в том числе 73 с гестозом (основная группа), которые были разделены на три подгруппы в зависимости от степени тяжести гестоза, и 22 женщины, у которых течение гестационного процесса не было ос-
* 153731; г. Иваново, ул. Победы, 20. ФГУ «Ивановский ИИИ материнства
и детства им. В.Н Городкова
Таблица
Сравнительная характеристика активности катепсина О (Ед/акт.ф./ч ) в сыворотке крови у женщин с гестозом и нормально протекающей беременностью (М±т)
Срок геста- ции Группы наблюдения
Контроль n=22 Основная группа n=73 1 подгруппа n=38 2 подгруппа n=26 3 подгруппа n=9
1 три- местр 0,019±0,004 0,058±0,005**** 0,059±0,006**** 0,055±0,008***
3 три- местр 0,049±0,005хххх 0,079±0,005****х 0,069±0,006** 0,081±0,010***х 0,072±0,02
Примечание: * - коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с контрольной группой (* - р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,01, **** - р<0,001); х - коэффициент достоверности разности результатов в группах между триместрами беременности (х - р<0,05, хх - р<0,02, ххх - р<0,01, хххх - р<0,001)
