CC BY
20
щ
О
1—
<
z
о III
ш сс
о_
z
нн
to
нн
1—
нн
СС
^
О. щ
о
LU >-
о_
>г
-Q
щ
III
Ш О. Ill
ш LO
1—
s
О.
е щ
О
LU
о
I
00
J
го
-О
.о.
Взаимосвязь морфологических изменений плаценты при неосложненном пиелонефрите беременных с уровнем ФНО-а, ИЛ-1 в, ИЛ-6
А.В.Хардиков, А.Ю.Лядвин Курский государственный медицинский университет Минздрава РФ,
Цель исследования: установить корреляционную связь между гистоморфологическими трансформациями плаценты при различных формах неослож-ненного пиелонефрита у беременных и уровнем ци-токинов - ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6. Установлено существование разнонаправленной статистической закономерности между концентрацией цитокинов -ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6 в сыворотке крови беременных с различными формами пиелонефрита и гисто-морфологическими характеристиками плаценты.
Ключевые слова: беременность, пиелонефрит, морфология плаценты, уровень ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6; корреляционный анализ, прегравидарная подготовка.
The Interrelation of Morphological Changes of the Placenta during Uncomplicated Pyelonephritis in Pregnant Women with Levels of TNF-а, IL-1 в, IL-6
A.V.Hardikov, A.Yu.Lyadvin Kursk State Medical University, Kursk
The aim of the study was to establish a correlation between histomorphological changes in placenta in various forms of uncomplicated pyelonephritis in pregnant women and the levels of cytokines: TNF-а, IL-ip, IL-6. The existence of statistical regularities between the concentration of cytokines TNF-а, IL-ip, IL-6 in the serum of pregnant women with various forms of pyelonephritis and histomorphological characteristics of the placenta has been established.
Keywords: pregnancy, pyelonephritis, morphology of the placenta, the level of TNF-а, IL-ip, IL-6; correlation analysis, pregravid preparation.
Актуальность. Неосложненный пиелонефрит, занимая одно из ведущих мест в структуре экстраге-нитальных патологий беременных, многофакторно воздействует на фетоплацентарный комплекс. Несмотря, на солидность истории вопроса, остаются
недостаточно изученными морфологические изменения фетоплацентарного комплекса, при различных вариантах неосложненного пиелонефрита в основе которых лежат иммунологические сдвиги в организме матери, инициированные инфекционным фактором, «запускающим» каскад реакций, прежде всего иммунных, что и явилось основанием для проведенного исследования.
Цель исследования: выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями плаценты при различных формах неосложненного пиелонефрита у беременных, и концентрацией провоспалитель-ных цитокинов - ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ гистоморфо-логических исследований плацент 300 пациенток с неосложненным пиелонефритом во время беременности, разделенных на 3 группы в соответствии с классификацией А. Я. Пытеля и С. Д. Голигорского (i977): гестационный пиелонефрит (i) (n=i00); хронический пиелонефрит (ХП) с обострением во время беременности (2) (n=i00); хронический пиелонефрит без обострений во время беременности (3) (n=i00) и от 50 соматически здоровых женщин (контрольная группа; 4). Пациентки были в возрасте от i9 до 35 лет, медиана составила 27,i±7,9 года. Критериями отбора в группы сравнения являлось отсутствие у беременных сопутствующего активного ин-фекционно-воспалительного процесса любой локализации и патологии иммунной системы во время настоящей беременности.
Морфологическое исследование плаценты включало макроскопическое, морфометрическое и гистологическое исследования плаценты. Данные гистоморфологического исследования последов, согласно классификации В.А.Цинзерлинга и В.Ф.Мельниковой (2002), подразделялись на 4 группы: зрелая плацента, послед с воспалительными изменениями, компенсаторно-приспособительными и инволютивно-дистрофическими изменениями [i].
Определение концентрации ФНО-а, ИЛ-ip, и ИЛ-6 в сыворотке крови беременных проводили в период стойкой ремиссии пиелонефрита, с помощью реактивов «Procon» (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Для выявления корреляционных связей в группах сравнения, использовалась методика составления вариационных рядов в статистической системе SPSS ExactTests. Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel с использованием критерия Стъюдента (t). Статистически достоверными принимались различия при p<0,05.
Результаты и обсуждения
Выявлено значительное увеличение продукции провоспалительных цитокинов в исследуемых группах по сравнению с контрольной (р<0,05). При этом существенные различия в концентрации ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6 наблюдались при различных вариантах пиелонефрита. Продукция ФНО-а была достоверно выше при всех вариантах пиелонефрита (табл. i), по сравнению с контрольной группой -36,95±2,89 пкг/мл (р<0,05). Наиболее высокая концентрация ФНО-а обнаруживалась при обострении хронического пиелонефрита - 78,73±8,56 пкг/мл, которая существенно превышала аналогичный показатель в группах с ранее перенесенным гестацион-ным пиелонефритом - 6i,45±6,i8 пкг/мл и хрониче-
Таблица 1. Концентрация ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6 у беременных с различными формами пиелонефрита в период ремиссии (пкг/мл, М±т)
Группы обследованных ФНО-а ИЛ-1 в ИЛ-6
Гестационный пиелонефрит (1) п=25 61,45±6,18* 53,1±5,29* 58,83±6,73
Хронический пиелонефрит с обострением (2) п=25 78,73±8,56* 59,86±5,93* 68,35±8,65*
Хронический пиелонефрит без обострений (3) п=25 48,11±5,48* 40,39±6,24* 52,76±6,34
Контрольная группа (4) п=15 36,95±2,89 26,21±1,87 44,58±4,85
Примечание. *- различия с контрольной группой достоверны, при р<0,05.
Таблица 2. Показатели морфометрического исследования последа у беременных с различными формами пиелонефрита в период ремиссии (СИ, М±6)
Критерии Гестационный пиелонефрит (1) п=100 ХП с обострением (2) п=100 ХП без обострений (3) п=100 Контрольная группа (4) п=50
Масса последа, г. 483,1±21,0* 451±16,3* 524,4±21,5* 597±18,6
Максимальный диаметр плаценты, см 18,4±0,69 18,2±0,95 19,1±1,03 19,4±0,79
Минимальный диаметр плаценты, см 16,9±1,45 16,7±1,3 17,5±1,56 17,8±0,85
Толщина плаценты, мм 25,3±2,2* 22,1±3,2* 31,8±2,4 33,5±1,3
Длина пуповины,см. 46,1±2,3* 48,3±2,5* 50,4±2,3 52,2±2,4
Диаметр пуповины, см 1,8±0,43* 1,5±0,41* 1,6±0,21 1,7±0,25
Плацентарно- плодный коэффициент 0,15±0,03 0,14±0,04 0,16±0,02 0,19±0,03
Примечание. *- различия с контрольной группой достоверны, при р<0,05.
ским пиелонефритом без обострений (группа 3) 48,11±5,48 пкг/мл (р<0,05).
У пациенток с различными формами пиелонефрита выявлено достоверное увеличение продукции ИЛ-1 в стадию ремиссии при сравнении с контрольной группой (табл. 1) (р<0,05).
Медиана концентрации ИЛ-6 у пациенток с обострением хронического пиелонефрита составила 68,35±8,65 пкг/мл (р<0,05), превышая аналогичный показатель в группах с гестационным пиелонефритом 58,83±6,73 пкг/мл и стойкой ремиссией 52,76±6,34 пг/мл; а также у пациенток контрольной группы 44,58±4,85 пкг/мл.
Макроскопический анализ плацент выявил что, пе-трификаты и инфаркты плаценты обнаружены в группах с обострением и гестационным пиелонефритом (в 24,0 и 37,0%, соответственно). Наиболее схожая с группой контроля картина при макроскопическом исследовании плацент выявлена в группе 3 - низкий уровень петрификатов и инфарктов в плаценте (14,0%). Единичные кальцинаты и псевдоинфаркты присутствовали в группе контроля (10,0%), что согласуется с данными А.П.Милованова о том, что до 12,0% плацентарной ткани у здоровых женщин изменено за счет инфарктов, псевдоинфарктов и кальцинатов [2].
Наименьшая масса последа при сравнении с группой контроля наблюдается при обострении хронического пиелонефрита (451±16,3 г. р<0,05), длина пуповины имела достоверные различия по сравнению с контрольной группой только у пациенток с геста-ционным пиелонефритом (р<0,05). Диаметр пуповины существенно не различался в сравниваемых группах (р>0,5).
У пациенток с гестационным пиелонефритом и хроническим пиелонефритом с обострением толщина плаценты составила 25,3±2,2 мм и 22,1±3,2 мм, соответственно, что было значительно меньше чем у пациенток с хроническим пиелонефритом без обострения (31,8±2,4 мм), и в контрольной группе (33,5±1,3 мм) (р<0,05), между которыми не было достоверных различий в толщине плаценты (р>0,05).
При анализе морфометрических показателей плацент обращает на себя внимание незначительное снижение плацентарно-плодного коэффициента (ППК) в первой 0,15±0,03 и второй группах 0,14±0,04, по сравнению с группой контроля 0,19±0,03 (р>0,05).
На тенденцию к развитию гипопластических процессов в плаценте также указывает некоторое снижение максимального, минимального диаметров плаценты в группах один и два (р>0,5) (см. табл. 2).
Частота гистологических изменений плацентарных тканей, в зависимости от формы пиелонефрита составила: в 1-й группе 55,0%, во 2-й - 63,0%, 3-й -28,0%.
Результаты гистоморфологических исследований последа, представленные в табл. 3, повествуют о превалировании у женщин с обострением хронического пиелонефрита изменений воспалительного -31,0% и инволютивно-дистрофического характера -24,0% при сравнении с группами 1 и 3, группой контроля.
Инволютивно-дистрофические изменения: очаги гиперплазии стромы ворсин, кальциноза плаценты, склероз терминальных ворсин, кровоизлияния в ткани плаценты и пуповины; встречались с частотой: 18,0% - группа 1; в группах 2 и 3 - в 24,0% и 5,0%, соответственно.
Наибольшая частота 21,0% сочетаний компенсаторно-приспособительных изменений плаценты установлена у пациенток с гестационным пиелонефритом при данной беременности; в группах 2 и 3 данные изменения плаценты составляли 8,0 и 18,0%. Компенсаторно-приспособительные изменения характеризовались полнокровием ворсин хориона, компенсаторным ангиоматозом, истончением синцитиотрофобласта, образованием ворсин промежуточного типа [3].
При сравнении групп с обострением хронического пиелонефрита и гестационным пиелонефритом в последней из них преобладает нормальный тип ворсинчатого дерева - 45,0%.
Результаты микроскопического исследования плацент контрольной группы характеризовались преобладанием нормальной гистоструктуры 79,0%. Ин-волютивно-дистрофические изменения тканей плаценты диагностированы в 6,0% случаев, на долю компенсаторно-приспособительных изменений пришлось 13,0% случаев, воспалительные изменения составили только 2,0%.
Между зрелым типом плаценты (зрелые ворсины, оболочки и пуповина нормального строения) при гестационном пиелонефрите и уровнем ФНО-а вы-
о
сл
I
00
го
.а
щ
О
1—
<
z
о III
ш сс
о_
z
нн
to
нн
1—
нн
СС
^
О. Щ
О
—X
LU >-
О.
-О
щ
III
Ш О. Ill
ш LQ
1—
s
о_
е щ
О
■ 11
Таблица 3. Взаимосвязь гистоморфологических изменений плаценты и концентрации цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-а у беременных с различными формами пиелонефрита в период ремиссии (пкг/мл, %, г)
Показатели Гестационный пиелонефрит (1) n=100 ХП с обострением (2) n=100 ХП без обострений (3) n=100 Контрольная группа (4) n=50
ФНО-а 61,45±6,18 78,73±8,56 48,11±5,48 36,95±2,89
ИЛ-1Р 53,1±5,29 59,86±5,93 40,39±6,24 26,21±1,87
ИЛ-6 58,83±6,73 68,35±8,65 52,76±6,34 44,58±4,85
Зрелая плацента 45,0%* 37,0%* 72,0%* 79,0%
ri=-0,45 ri=-0,58 ri=-0,55 ri=-0,50
Г2=-0,75 Г2=-0,82 Г2=-0,72 r2=-0,75
Гз=-0,79 Гз=-0,80 Г3=-0,89 r3=-0,70
Компенсаторно- приспособительные изменения 21,0%* 8,0%* 18,0%* 13,0%
ri=-0,24 r1=-0,34 ri=-0,30 ri=-0,37
Г2=-0,82 r2=-0,80 Г2=-0,74 Г2=-0,71
Гз=-0,78 r3=-0,69 Г3=-0,70 Г3=-0,74
Воспалительные изменения 16,0%* 31,0%* 5,0%* 2,0%
ri=0,72 ri=0,74 ri=0,72 ri=0,70
Г2=0,83 r2=0,80 Г2=0,63 r2=0,57
Гз=0,87 Г3=0,82 Г3=0,57 Г3=0,60
Инволютивно-дистрофические изменения 18,0%* 24,0%* 5,0%* 6,0%
ri=0,37 ri= 0,44 ri=0,45 ri=0,24
Г2=0,54 Г2=0,61 Г2=0,52 r2=0,50
Гз=0,79 Г3=0,71 Г3=0,73 r3=0,70
Примечание. г1 - корреляция с ФНО-а, г2 - корреляция с ИЛ-1р, г3 - корреляция с ИЛ-6, *- различия с контрольной группой достоверны, при р<0,05.
явлена обратная слабая статистическая взаимосвязь г1=-0,55. Между нормальной структурой плаценты и содержанием ФНО-а в группах с обострением пиелонефрита (г1=-0,58) и без обострений (г1=-0,55) выявлена обратная средняя статистическая взаимосвязь. Сильная обратная статистическая зависимость обнаружена между уровнем ИЛ-1Р и ИЛ-6 и частотой выявления зрелого типа плаценты у женщин с различными формами неосложненного пиелонефрита (табл. 3).
Между частотой обнаружения воспалительных трансформаций тканей плаценты у женщин с геста-ционным пиелонефритом и обострением хронического пиелонефрита, и уровнем цитокинов: ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а отмечается прямая сильная корреляционная связь. При хроническом пиелонефрите без обострений процент гистоморфологических изменений плаценты воспалительного характера имеет прямую сильную корреляцию с концентрацией ФНО-а (г1=0,72); и прямую среднюю корреляцию с показателями ИЛ-1Р, ИЛ-6 (г2=0,63 и Г3= 0,57, соответственно).
Взаимосвязь инволютивно-дистрофических изменений плаценты при пиелонефрите с концентрацией ФНО-а носит прямой характер и имеет слабую статистическую зависимость. Между уровнем ИЛ-1в и инволютивно-дистрофическими изменениями выявлена прямая средняя корреляционная взаимосвязь во всех подгруппах. Повышенный уровень ин-терлейкина-6 влечет за собой увеличение частоты инволютивных изменений тканей плаценты, коэффициент корреляции в сравниваемых группах равнялся: 1 - г3= 0,79, 2 - г3= 0,71, 3 - г3=0,73.
Уровень провоспалительных цитокинов у беременных с пиелонефритом в стадии полной ремиссии остается выше референтных значений и выше, чем у беременных группы контроля, этот факт указывает на готовность иммунной системы беременных включиться в реализацию системной воспалительной реакции [4].
Сильная обратная корреляция, выявленная между
концентрацией провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-6 и компенсаторно-приспособительными изменениями плаценты (табл. 3) указывает на возможное снижение компенсаторных возможностей плаценты из-за повышенного уровня данных интерлейкинов в сыворотке крови беременных с не-осложненным пиелонефритом.
В ходе исследования, у беременных с различными формами неосложненного пиелонефрита, была выявлена разнонаправленная корреляционная связь между концентрацией цитокинов ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6 в сыворотке крови, в период стойкой ремиссии пиелонефрита и гистоморфологическими трансформациями ткани плаценты.
Полученные данные свидетельствуют о влиянии неосложненного пиелонефрита на формирование и функционирование фето-плацентарного комплекса, посредством «звеньев» системной воспалительной реакции. Данные результаты обосновывают необходимость проведения прегравидар-ной подготовки, направленной на предотвращение развития пиелонефрита во всех его формах у беременных, а также тщательного наблюдения за формированием и функционированием плаценты.
Литература
1. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клини-ко-морфологических сопоставлений). Практическое руководство. СПб.: Элби СПб, 2002; 320. / Cinzerling V.A., Mel'nikova V.F. Perinatal'nye infekcii. (Voprosy patogeneza, morfologicheskoj diagnostic i kliniko-morfologicheskih sopostavlenij). Prakticheskoe rukovodstvo. SPb.: Jelbi SPb, 2002; 320. [in Russian]
2. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. М.: 1999; 448. / Milovanov A.P. Patologija sistemy mat'-placenta-plod: Rukovodstvo dlja vrachej. M.: 1999; 448. [in Russian]
3. Кондакова Л.И., Мищенко В.А., Кондаков В.И., Смирнов А.В., Краюшкин А.И. Анатомическая характеристика последов женщин с хроническим пиелонефритом. Современные наукоем-
кие технологии. 2014; 12 (часть 1): 7-10. Kondakova L.I., Mish-henko V.A., Kondakov V.l., Smirnov A.V., Krajushkin A.I. Anatomic-heskaja harakteristika posledov zhenshhin s hronicheskim pielo-nefritom. Sovremennye naukoemkie tehnologii. 2014; 12 (chast' 1): 7-10. [in Russian] 4. Ломова Н.А., Орджоникидзе Н.В., Ванько Л.В. Синдром си-
стемного воспалительного ответа и беременность (обзор литературы). Акушерство и гинекология. 2012; 1: 23-27. / Lomo-va N.A., Ordzhonikidze N.V., Van'ko L.V. Sindrom sistemnogo vos-palitel'nogo otveta i beremennost' (obzor literatury). Akusherstvo i ginekologija. 2012; 1: 23-27. [in Russian]
Сведения об авторах:
Хардиков А.В. - д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Курск Лядвин А.Ю.- ГБОУ ВПО, студент 6 курса лечебного факультета, Курск
О
i
00
н
е
ц а
ы н
нду р
