CC BY
73
УДК 616.721.1:577.73
ВЗАИМОСВЯЗЬ МИОФАСЦИАЛЬНОГО И БОЛЕВОГО СИНДРОМОВ В РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ДИСКОГЕННОЙ РАДИКУЛОИШЕМИИ И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЕЁ ТЕРАПИИ
Миофасциальные и болевые проявления дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника способствуют прогресси-рованию дискогенной радикулоишемии и сопровождаются угнетением оксидантно-антиоксидантной системы, метаболического и энергетического обменов, сопровождаются дисбалансом цитокинов и нарушением процесса агрегации тромбоцитов. Эта патологическая взаимосвязь является патогенетическим звеном развития и прогрес-сирования нейрогенного воспаления и радикулоишемии у наблюдаемых нами 47 больных с поясничным остеохондрозом. Включение в общепринятую терапию пентоксифиллина больным 1-ой и мельдо-ния 2-ой группы способствовало повышению антиоксидантной защиты и энергетического обмена, улучшению микроциркуляции и уменьшению клинических проявлений нейрогенного воспаления.
Ключевые слова: коморбидный синдром, нейрогенное воспаление и радикулоишемия, дезагрегантная и метаболическая терапия.
В.В. ПОГОРЕЛОВ
Центральная клиническая больница Украинской железной дороги, г. Харков
e-mail: pogorelovvadim@mail.ru
Вступление. Дегенеративно-дистрофические поражения (ДДП) позвоночника, по данным ВОЗ, наиболее часто встречающиеся заболевания человека. Среди ДДП остеохондроз составляет до 90% всех случаев хронических заболеваний и в 80% больных протекает с болевым синдромом. Боль, которую испытывает человек, представляет собой сложную патофизиологическую реакцию, которая имеет в себе ноцицептивный, нейропатический и психогенный варианты болевых синдромов. Формирование болевого ощущения опосредуется структурами ноцицептивной системы и в 90% причиной возникновения этой боли есть миофасциальный болевой синдром [3, 5, 6, 7, 11]. Эта боль возникает при повреждении тканей и активации ноцицепторов-свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие повреждающих стимулов с зонами первичной (феномен сенситизации ноцицепторов) и вторичной гипералгезии с распространением на не поврежденные ткани. Известно, что эта боль приводит к блокированию межпозвоночных суставов, в силу того, что в основе ее формирования лежит мышечное сокращение развившееся вследствие периферической сенситизации как ответ на действие веществ, обладающих провоспалительной активностью: простагландины, цитоки-ны, биогенные амины, нейрокины и др.[1, 5, 10, 11]. Эти вещества выделяются из поврежденной ткани, поступают из плазмы крови или секретируются из периферических терминалей С-ноцицепторов. Они взаимодействуют с рецепторными белками расположенных на мембранах ноцицепторов, запускают каскад биохимических реакций с освобождением вазоактивных веществ. В результате чего нервное волокно стает более возбудимым и более чувствительным к воздействию к внешним раздражителям. Нейропептиды С-ноцицепторов (нейрокины А и субстанция Р и др.), выделяясь при активации С-ноцицепторов, приводят к развитию "нейрогенного воспаления", вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме этого, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных аминов, которые в свою очередь, воздействуют на свободные нервные окончания ноцицепторов, повышают их возбудимость и замыкают патологический круг. Вторичная гипералгезия - это повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС. Патофизиологической основой сенситизации ноцицептивных нейронов является длительное деполяризующее влияние глутамата и нейрокинов, а также цитокинов, хемокинов и факторов роста выделяющихся из центральных терминалей ноцицептивных афферентов вследствие постоянной и интенсивной импульсации идущей из зоны повреждения. В спинном мозге образуется специфический медиатор боли, Р-вещество, которое отвечает за проведение болевых ощущений. Кроме этого известно, что болевые импульсы одновременно активируют а- и у-мотонейроны, что приводит к сокращению мышц. При этом у мышцах активируются собственные ноцицепторы в результате вазомоторных и нейродеструктивних изменений в тканях, как ответ на локальную ишемию. При ДДП позвоночника источником боли могут быть связки, мышцы, фиброзное кольцо, синовиальные оболочки межпозвоночных суставов и ункопозвоночных соединений в связи с врастанием в диск чувствительных нервных окончаний [1, 3, 5, 10, 11]. Известно три механизма развития боли. Это периферическая сенситизация, невральная эктопия, и центральная сенситизация, то есть увеличение
функциональных цепных сигналов в спинном и головном мозге [3, 5, 6, 10]. Известно, что рефлекторные и компрессионные синдромы при ДДП позвоночника сопровождаются интенсивной болью, расширением сосудов и повышением их проницаемости, усилением отека в дисках и корешках с развитием локальной дискогенной радикулоишемии (ДРИ). В результате чего возникает очередной порочный круг, который поддерживает боль, усиливает иритативные мышечно -тонические и миофасци-альные проявления [3, 5, 6]. Известно так же, что болевые раздражения повышают уровень катехола-минов и как следствие, увеличивают агрегацию тромбоцитов и тромбоксана, вызывают стойкою вазо-констрикцию, что приводит к снижению микроциркуляции, нарушению питания тканей, истощению энергетических запасов, образованию микроангиотромбозов. В условиях тканевой гипоксии уменьшается окислительное фосфорилирование и усиливается анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению лактата в мышцах, развитию ацидоза и контрактуры мышц спины. В условиях ангиотромбоза, ишемии и тканевой гипоксии, снижается синтез АТФ, креатинфосфата, что способствует ухудшению сократительной функции мышц спины и ведет к костно-мышечному блоку. Все перечисленное с дегенеративными изменениями в диске ведет к развитию коморбидного состояния, результатом чего есть прогрессирующая радикулоишемя [1, 3, 5, 6, 10]. В лечении данного состояния широко используются различные методы хирургического и консервативного вмешательства, кинезио- и физиотерапия и др. [2, 3, 4, 6, 7]. Однако по нашему мнению альтернативою лечения есть использование препаратов улучшающих энергетический обмен, так как для полного сокращения и релаксации мышц спины необходимо большое количество АТФ, главным источником образования которого есть глюкоза и свободные жирные кислоты (ЖК). В условиях снижения транспорта и окисления ЖК запускается альтернативный путь образования энергии - анаэробный гликолиз, усиление которого возможно достичь за счет мельдония. Кроме этого, на фоне мельдония повышается уровень предшественника карнитина-у-бутиробетаина, который повышает синтез оксида азота (NO) обеспечивающего вазоди-латацию сосудов и снижение агрегации тромбоцитов [8, 9, 10].
Мельдоний - з-(2,2,2-триметил-гидразиния пропионат) - синтетический структурный аналог Y-бутиробетаина. В условия ишемии он ингибирует активность у-бутиробетаингидроксилазы, снижает биосинтез карнитина и транспорт длинноцепочечных ЖК, препятствует накоплению в клетках недоокисленных ЖК - производных ацилкарнитина А. Именно карнитин является тем транспортным средством, при помощи которого длинноцепочечные ЖК поставляются в митохондрии. Мельдо-ний опосредовано тормозит ß-окисление свободных ЖК в митохондриях, частично препятствует их транспорту к месту окисления. Он восстанавливает процессы доставки кислорода и его потребление в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ, активирует гликолиз. Одновременно улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, влияет на перераспределение кровообращения в ишемизирован-ной зоне мышц и в нервных волокнах вегетативной нервной системы. Этот препарат положительно влияет на дистрофические процессы сосудов и клеточный иммунитет. Биодоступность его составляет 100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигает сразу после введения. Период полувыведения становит 3-6 часов [8, 9, 10].
Таким образом, мельдоний с одной стороны, на уровне клетки перемыкает обмен клетки на анаэробный гликолиз, а с другой, усиливает биосинтез оксида азота, который обеспечивает и улучшает реологию крови, повышает микроциркуляцию в поврежденных сосудах нервных волокон корешков [1, 5, 8, 9, 10].
Цель исследования. Влияние мельдония дигидрата на окислительно-восстановительный, энергетический и агрегационный гомеостаз, нейрогенное воспаление у больных с дискогенной ради-кулоишемией.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 47 больных ДДП позвоночника с ДРИ. Больные были поделены на группы: 1 - n= 20 (сравнения), 2 - n =27 (основная). Обе группы были одинаковы по возрасту, полу, лабораторным и клинико -инструментальным показателям. Средний возраст больных составлял 62±6 года. Все больные получали общепринятую терапию с дополнением пентоксифиллина в 1-й и мельдония (производства ПАТ «Фармак» - Вазопро) в 2-й группе, который вводили по 1000мг в/в капельно на 10,0 мл физиологического раствора №10.
Активность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию малонового диальде-гида (МДА) в сыворотке крови по реакции с тиобарбитуровой кислотой. Активность супероксиддис-мутазы (СОД) определяли по степени ингибирования восстановления нитросинего тетразолия. NO синтазу (NOS) и количество метаболитов NO опрелеляли модифицироанным методом, предложенн-ным О.Н. Ковалевой с соавт. (2007). Уровень провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-^, ИЛ-2, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-a (ФНО-а) и противовоспалительного ИЛ-4 - определяли с использованием тест-систем производства «Протеиновый контур». Исследования проводили с использованием иммуноферментного анализатора PR-1200 производства фирмы Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция) с использованием инструкции производителя. Исследовали агрегационные свойства тромбоцитов проводилось с использованием лазерного агрегометра SOLARAP 2110 (Белоруссия) и
индуктора агрегации аденозин-5*-дифосфата (АДФ) динатриевой соли в концентрации 2,5 мкмоль/л. Оценивали степень (%), время (мин.) и скорость агрегации (%/мин.).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов лицензионных программ Microsoft Office 2003, Microsoft Excel и Statistica.
Результаты исследования и их обсуждения. После проведенного общепринятого лечения с включением дополнительно пентоксифиллина в 1-й группе и мельдония во 2-й группе наблюдения было выявлено значительное уменьшение нарушения чувствительности и повреждения двигательной функции, снижения болевого синдрома во 2 группе в сравнении с показателями в 1 группе, что представлено в табл. 1.
Таблица1
Динамика миотонического и болевого синдромов у больных ДДП позвоночника с ДРИ под влиянием общепринятой терапии с включением пентоксифиллина и мельдония (М±m)
Показатели 1 группа(n=20) 2 группа(п=27)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Oswestry, балы 14,9±0,28 8,7±0,21* 14,5±0,37 5,4±0,17*
JOAs, балы 4,1±0,06 11,0±0,08* 4,6±0,05 14,5±0,03*
Степень инвалидизации, % 30,2±0,04 19,1±0,05 29,8±0,03 10,8±0,06
Примечание: * - достоверность различий показателей до и после лечения, p<0,05.
Важную роль в защите от свободных радикалов играет ферментативная антиоксидантная система (АОС), но при формировании ДРИ происходит ее значительное угнетение, об этом свидетельствует показатели АОС полученные в обеих группах до лечения. После проведенного лечения у больных 1-й и 2-й групп наряду с улучшением клинического состояния больных отмечалось снижение МДА, восстановленного глутатиона и повышение NO, NOS, каталазы, СОД, однако во 2 -й группе, где дополнительно был включен мельдоний, эти показатели были более выражены, чем в группе сравнения, что представлено на рис. 1, 2, 3.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Рис. 1. Показатели оксидантно-антиоксидантной системы у больных ДДП позвоночника с ДРИ и их изменения под влиянием общепринятой терапии с включением пентоксифиллина и мельдония
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения, p<0,05.
Полученные и представленные на рис. 1-3 показатели АОС подтверждают тот факт, что мель-доний инактивирует свободные радикалы, тем самым создает более благоприятные условия для восстановления запасов внутриклеточного глутатиону и тиол-дисульфидного равновесия у больных ДДП позвоночника с ДРИ.
Таким образом, повышение показателей каталазы, СОД, глутатиона, NOS под влиянием мельдо-ния свидетельствует об усилении антиоксидантной защиты и ингибирования некоторых звеньев оксида-тивного стресса. Кроме этого, незначительное снижение NO в группах до лечения, и его повышение после лечения свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции сосудов и в целом, в микроциркулятор-ном русле, предупреждая развитие микроангиотромбоза в сосудах нервных корешков.
Рис. 2. Показатели антиоксидантной систмы у больных ДДП позвоночника с ДРИ и их изменения под влиянием общепринятой терапии с включением пентоксифиллина и мельдония
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения, р<0,05.
Рис. 3. Показатели глутатиона у больных ДДП позвоночника с ДРИ и их изменения под влиянием общепринятой терапии с включением пентоксифиллина и мельдония
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения, р<0,05.
У больных ДДП позвоночника с ДРИ выявленный дисбаланс ИЛ-10, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-а, на фоне относительной недостаточности противовоспалительного ИЛ-4, что свидетельствует об активации локального воспалительного процесса у этих больных. Повышенный уровень ИЛ-6 контролирующий размер тромбоцитов показывает взаимосвязь воспаления и микротромбообразования у больных с ДРИ, что представлено в табл. 2.
Таблица 2
Показатели цитокинов у больных ДДП позвоночника с ДРИ и их изменения под влиянием общепринятой терапии с включением пентоксифиллина и мельдония (М±m)
Показатели Контроль(п=30) Группа 1(п=20) Группа 2 (п=27)
До лечения После лечения До лечения После лечения
ИЛ-1Р, пг/мл 18,1±0,5 43,1±1,2 30,8±1,5 42,4±0,9 21,3±1,2*
ИЛ-2, пг/мл 19,3±0,8 51,6±1,9 30,7±1,3 50,9±0,7 21,2±1,1*
ИЛ-6, пг/мл 23,4±1,2 9б,1±2,8 57,3±1,2 94,4±-2,6 41,2±2,9*
ФНО-а, пг/мл 41,8±3,3 Ю6,2±2,6 59,4±2,9 101,1±3,2 54,5±3,0*
ИЛ-4, пг/мл 39,6±1,0 47,4±1,2 5б,4±1,5 40,2±1,4 54,5±1,1*
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения, р<0,05.
После проведенной общепринятой терапии с включением пентоксифилина в 1-й и мельдония во 2-й группах наблюдения отмечалось снижение показателей провоспалительных цитокинов и, особенно, ИЛ-6, что дало основание для исследования функциональной активности тромбоцитов. Показатели функциональных свойств тромбоцитов, таких как степень, время агрегации тромбоцитов и скорость, представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с дискогенной радикулоишемией под влиянием общепринятой терапии с включением пентоксифиллина и мельдония (М±m)
Показатели агрегации 1 группа(n=20) 2 группа (n=27)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Степень, % 73,4±5,7 59,5±4,5 * 75,3±6,3 53,6±3,4 *
Время, мин. 6,1±1,3 8,9±1,8 * 6,8±1,5 11,7±2,2 *
Скорость, % / хв. 49,8±3,6 30,7±2,1 * 50,3±1,7 39,4±1,5 *
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения, p<0,05.
Положительная динамика на боль в 1-й и особенно во 2-й группах отразилась на показателях агрегационной активности тромбоцитов, так как она есть объективным критерием степени выраженности дисфункции эндотелия. Можно предположить, что мельдоний за счет повышения продукции NO, способен усилить кровообращение в микроциркуляторном русле поврежденных тканей нервных корешков. Приведенные данные свидетельствуют о снижении агрегационной активности тромбоцитов, а значит и снижение риска развития микроангиотромбоза, особенно на фоне терапии с включением мельдония. Побочные эффекты применения мельдония отмечались в одном случае, но не было необходимости в его отмене.
Выводы.
1. У больных ДДП позвоночника выявленные клинические проявления активности процесса сочетались с изменениями окислительного метаболизма, дисбалансом цитокинов, угнетением анти-оксидантной защиты, повышением агрегационной активности тромбоцитов, нарушением энергетического обмена. Эта взаимосвязь есть одни с механизмов развития и прогрессирования дискогенной радикулоишемии.
2. Применение мельдония у больных с дискогенной радикулоишемией сопровождалось уменьшением интенсивности болей и клинических проявлений нейрогенного локального воспаления, о чем свидетельствуют показатели повышения активности антиоксидантной защиты, улучшения микроциркуляции и энергетического обмена.
3. Положительная клиническая динамика под влиянием мельдония дает основание широкого применения его у больных с дискогенной радикулоишемией, как средство с вазодилататорной, дезагрегантной, противоишемической и нейропротекторной направленностью.
Литература
1. Беленичев, И.Ф. Механизмы формирования ишемической нейродеструкции: соотношение оксида азота и тиол-дисульфидной системы, как фактор, определяющий судьбу нейрона / И.Ф. Беленичев, С.В. Павлов, Н.В. Бухтиярова / / Международный неврологический журнал. - 2009. - № 8 (30). - С. 100-106.
2. Бучакчийская, Н.М. Аспекты современного лечения больных с рефлекторными и корешковыми компрессионными синдромами поясничного остеохондроза / Н.М. Бучакчийськая, В.И. Марамуха, И.И. Харчен-ко [та ш.] / / Международный неврологический журнал. - 2011. - № 5 (45). - С. 126-128.
3. Жуков, В.И. Сопряженные механизмы формирования остеохондроза и роль дегенеративно -дистрофических процессов в межпозвонковых дисках при развитии вертеброгенного болевого синдрома, консервативное лечение в послеоперационном периоде / В.И. Жуков, В.В. Погорелов, А.Е. Марченко // Експеримента-льна i клшчна медицина. - 2011. - № 2 (51). - С. 140-144.
4. Колосова, Т.В. Алгоритм терапии вертеброгенных болевых синдромов / Т.В. Колосова, Ю.И. Голов-ченко, Т.И. Насонова / / Украшський невролопчний журнал. - 2011. - № 3 (20). - С. 15-20.
5. Кукушкин М. Л.Хронический болевой синдром: механизмы развития / М.Л. Кукушкин // Боль. Суставы. Позвоночник. - 2011. - С. 1-8.
6. Мачерет, 6.Л. Остеохондроз поперекового вщцшу хребта, ускладнений грижами дисмв: Пдручник / 6.Л. Мачерет, 1.Л. Довгий, О.О. Коркушко. - К., 2006. - Т. 1. - 256 с., Т. 2. - 480 с.
7. Орел, А.М. Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистр-офических поражений межпоз-воночних дисков / А.М. Орел / / Международный неврологический журнал. - 2010. - № 4 (34). - С. 71-76.
8. Погорелов, В.Н. Антиангинальный и антиишемический эффекты милдроната у больных с кардио-пульмональной патологией / В.Н. Погорелов, И.К. Латогуз // Клшчна та експериментальна патолопя. IV нацю-нальний конгрес патофiзiологiв Украши з мiжнародною участю. - Чертвщ. - 2004. - Том 3. - № 2. - Ч. 2. -С. 506-509.
9. Покровский, В.И. Оксид азота и его физиологические и патофизиологические свойства /
B.И. Покровский, Н.А. Виноградов // Терапевтический архив. - 2005. - № 1. - С. 82-87.
10. Продан, А.И. Патофизиология вертеброгенной радикулопатии. Концептуальная модель / А.И. Продан, О.А. Перепечай, В.В. Подлипенцев [и др.] // Лггопис травматологи та ортопеды. - 2008. - № 1-2. -
C. 209-216.
11. Яворська, Н.П. Бшь: в1д молекулярних мехатзмш до клшчних аспектв / Н.П. Яворська // М1жиаро-дний невролопчний журнал. - 2011. - № 3 (41). - С. 1-16.
INTERACTION OF MYOFASCIAL AND PAINFUL SYNDROME DEVELOPMENT AND PROGRESSION OF DISCOGENIC RADICULAR ISCHEMIA AND SOMEASPECTS OF ITS TREATMENT
Myofascial and painful manifestations of degenerative-dystrophic process-actively contribute to the progression of spinal discogenic radicular ishemia and accompanied by inhibition of oxidant-antioxidant system, metabolic and energy exchanges, accompanied by an imbalance of cytokines and impaired platelet aggregation. This pathological relationship is pathogenetic link development and progression of neurogenic inflammation and radicular ischemia we observed in 47 patients with lumbar osteochondrosis. Inclusion in the conventional therapy first group patients of pentoxifylline and second group meldonium are helped to improve the antioxidant defense and energy metabolism, improve microcirculation and a decrease of clinical manifestations of neurogenic inflammation.
Keywords: comorbidity syndrome, neurogenic inflammation and radicular ishemia, disaggregant and metabolic therapy.
V.V. POGORELOV
Central Clinical Hospital of Ukrzaliznytsia, Kharkiv, Ukraine
e-mail : pogorelovvadim@mail.ru
