CC BY
40
Таблица 4
Обеспеченность педиатрами в РФ, СКФО и Ставропольском крае на 10 000 детского населения (физические лица)
Субъекты РФ Обеспеченность на 10 000 детского населения в возрасте 0-17 лет
2005 2008 2010 2011 2012 2005/2012, %
Российская Федерация 20,1 21,5 20,7 20,5 19,7 -1,9
ЮФО 19,3 20,5 19,7 19,4 18,9 -2,0
СКФО 14,9 13,4 12,4 12,6 12,6 -15,4
Республика Дагестан 11,5 13,0 11,9 12,0 12,3 +6,9
Республика Ингушетия 8,3 7,9 10,2 11,9 12,4 +49,3
Кабардино-Балкарская республика 13,2 14,7 15,9 16,3 15,8 +19,6
Карачаево-Черкесская республика 12,1 13,8 11,8 13,0 13,1 +8,2
Республика Северная Осетия - Алания 23,4 25,6 24,5 23,9 24,1 +2,9
Чеченская республика - 5,1 4,9 5,0 5,3 +3,9
Ставропольский край 18,1 19,1 15,4 15,7 15,3 -15,4
7. Для реабилитации и восстановительного лечения детей требуется развитие соответствующей инфраструктуры. В целом по России количество детских санаториев сократилось за период с 2005-го по 2012 г. на 31,2%, в Северо-Кавказском федеральном округе - на 31,8%, за исключением Республики Дагестан, где количество детских санаториев увеличилось с 4 до 5 (+25%). В остальных субъектах округа (кроме Ставропольского края) детские санатории ликвидированы, а в Ставропольском крае их количество сократилось с 14 до 5: на 64,2%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амлаев К. Р., Муравьёва В. Н., Ветров А. В., Койчуева С. М. Экономические аспекты инвестирования в здоровье // Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здоровье: Сборник материалов междуна-
родной научно-практической конференции. - Ставрополь, 2013. - 102 с.
2. Баранов А. А., Щеплягина Л. А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблеме роста и развития детей и подростков // Рос. педиатр. журн. - 2000. - № 5. - С. 5-13.
3. Онищенко Г. Г. Стратегия обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2010 года // Гигиена и санитария. - 2002. -№ 2. - С. 3-14.
4. Чепель Т. В., Аристова Г. А., Яковлева Р. Н. Реабилитация детей-инвалидов: реальность и перспективы. Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке». - Хабаровск, 2003. -№ 3. - С. 98.
Поступила 23.07.2014
Н. Ю. ХОЗЯИНОВА1, В. М. ЦАРЁВА2, Ю. В. ЛУКАШ3, Е. Д. ГОЛОВАНОВА2
взаимосвязь минеральной плотности костной ткани и сердечно-сосудистого ремоделирования у мужчин
ФГУЗ КБ 119 ФМБА РФ, Россия, 141435, Московская область, г. о. Химки, мкр Новогорск, Ленинградская улица, 25; 2кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28;
3ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», Россия, 214018, г. Смоленск, пр. Гагарина, 27; тел. 8-903-698-81-12. E-mail: tsarev.al@mail.ru
Обследовано 80 мужчин с артериальной гипертонией 1-2-й степени умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска. 40 пациентов имели нормальную МПКТ; 40 - снижение МПКТ. Дополнительно обследованы 70 нормо-тензивных пациентов: 30 - с нормальной МПКТ (контроль), 40 - снижение МПКТ. Всем пациентам проводились эхокардиография и остеоденситометрия. Снижение минеральной плотности костной ткани у мужчин является маркером неблагоприятных концентрических вариантов ремоделирования миокарда.
Ключевые слова: артериальная гипертония, минеральная плотность костной ткани, мужчины, ремоделирова-ние миокарда, диастолическая функция.
N. Y. HOZYAINOVA1, V. M. TSAREVA2, Y. V. LUKASH3, E. D. GOLOVANOVA2
CORRELATION BONE MINERAL DENSITY AND CARDIOVASCULAR REMODELING IN MALE PATIENTS
'Clinical hospital 119 FMBA RF, Russia, 141435, Moscow, Moscow region, Khimki, Novogorsk, Leningradskaya street, 25;
2department of therapy, ultrasonic and functional diagnostics of the Smolensk state medical academy of the Ministry of health care of the Russian Federation, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoj street, 28; 3Smolensk regional clinical hospital, Russia, 214018, Smolensk, pr. Gagarina, 27; tel. 8-903-698-81-12. E-mail: tsarev.al@mail.ru
The study involved 80 male patients (40 patients with osteoporosis and 40 patients with normal bone mineral density) with 1-2 stages of arterial hypertension, moderate and high cardiovascular risks. Also examined 70 male patients (40 patients with osteopenia and osteoporosis and 30 patients with normal bone mineral density - the control group ) with normal blood pressure. All patients underwent trans-thoracic echocardiography and osteodensitometry (Dual-energy X-ray absorptiometry). Decreased bone mineral density in male patients has been shown to be a marker of unfavorable concentric variants of cardiac remodeling.
Key words: arterial hypertension, bonemineral density, male patients,cardiac remodeling, diastolic function.
С позиций современной медицины представ- роз (ОП). Сущность любого вида ОП заключается ляется крайне важным выявление определенных в дисбалансе процессов костной резорбции и кос-взаимосвязей и общих патогенетических механиз- теобразования или нарушении ремоделирования мов между различными заболеваниями с целью костной ткани, которое вызывает изменения как выработки комплексного и индивидуального под- количества, так и качества кости. Остеопороз -хода к лечению и профилактике заболеваний [1]. серьезная медицинская и социальная проблема, В современном обществе артериальная гипер- глобальное значение которой определяется об-тония (АГ) - самое распространенное заболева- щим старением популяции и заметным увеличение сердечно-сосудистой системы и важнейший нием доли людей пожилого возраста [2]. Прогрес-фактор инвалидизации и смертности взрослого сирующее нарушение минеральной плотности населения. Неизменный атрибут АГ - ремодели- кости приводит к развитию опасных переломов, рование сердечно-сосудистой системы рассмат- прежде всего шейки бедра и позвоночника, уг-ривается, с одной стороны, как осложнение, а с рожающих жизни осложнений, лечение которых другой - как фактор её прогрессирования, опре- требует существенных (колоссальных на уровне деляющий исходы сердечно-сосудистого контину- государства) материальных затрат [13]. В России ума. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах каждая третья женщина (30%) и каждый четвер-диагностики АГ, эволюция взглядов на концепцию тый мужчина (24%) страдают от ОП [8]. В возрас-ремоделирования сердца под влиянием «новых» те 50 лет и старше остеопоретический перелом факторов риска продолжается. возникает у каждого восьмого мужчины (13%) и В структуре неинфекционных заболеваний каждой третьей женщины (24%) [4, 14]. ОП у муж-одну из ведущих позиций наряду с болезнями чин - малоизученная проблема. Однако треть сердечно-сосудистой системы занимает остеопо- всех переломов бедренной кости приходится на
мужскую популяцию. Последствия переломов бедренной кости у мужчин существенно тяжелее, чем у женщин, в отношении как ближайшего, так и отдаленного прогноза. Мужчины на 37,5% чаще, чем женщины, умирают от них. В 20% случаев переломы случаются дважды [3].
Согласно данным о распространенности соче-танной патологии АГ и ОП очевидна целесообразность параллельного изучения этих процессов. Следует отметить, что в работах, посвященных изучению взаимосвязи ОП и ССЗ, исследования проводились главным образом среди представителей женского пола.
Цель исследования - оценить взаимосвязь показателей сердечно-сосудистого ремоделирования и минеральной плотности костной ткани у мужчин.
Материалы и методы
В одномоментное исследование было включено 80 мужчин с артериальной гипертензией 1-2-й степени, умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска (табл. 1). У 40 из них диагностирован остеопороз (1-я группа), 40 имели нормальную МПКТ (2-я группа). Дополнительно обследованы 70 мужчин с нормотензией; у 40 из них диагностированы остеопения и остеопороз (3-я группа), и у 30 определена нормальная МПКТ (контроль). Критерии исключения: вторичная артериальная гипертензия, ассоциированные кли-
нические состояния (цереброваскулярные болезни, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, симптомное поражение периферических артерий, гипертоническая ретинопатия), сахарный диабет, гемодинамичес-ки значимые пороки сердца, печеночная, почечная и дыхательная недостаточность, вторичные формы остеопороза. Все пациенты с артериальной гипертензией (1-я и 2-я группы) принимали антигипертензивные препараты. Достоверных отличий в структуре гипотензивной терапии в зависимости от наличия или отсутствия остеопороза не зарегистрировано.
Для оценки структурно-геометрического ремо-делирования сердца и диастолической функции обоих желудочков проводились трансторакальная эхокардиография, импульсно-волновая доппле-рография на аппарате «Sonos-2500» («HewIettPac-kard», США) датчиком 2,0/2,5 МГц по стандартной методике. Масса миокарда ЛЖ вычислялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1977) и индексировалась к площади поверхности тела: индекс массы миокарда левого желудочка. За нормальные значения индекса принимались показатели <115 г/м2. Индекс относительной толщины миокарда ЛЖ рассчитывался по формуле: ИОТМ=(ТМЖП+ТЗСЛЖ):КДРх100°/о, где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки,
Таблица 1
Характеристика обследованного контингента (М±SD)
Показатель 1-я группа АГ+ОП+П=40 2-я группа АГ+ОП-П=40 3-я группа АГ-ОП+П=40 Контроль АГ-ОП-П=30
Возраст, годы 57,1±3,97 54,5±3,07 54,97±2,95 54,16±3,43
Стаж АГ 6,97±4,56 9,12±3,94
Индекс массы тела, кг/м2 23,61±1,84 29,63±4,12 21,62±1,59 27,14±1,97
САД, мм рт. ст. 150,0±8,99 154,65±7,66 124,95±5,92 125,86±3,69
ДАД, мм рт. ст. 96,0±5,31 94,15±5,3 73,25±6,78 72,36±6,43
МПКТ, Т-критерий -2,0±0,73 0,52±1,02 -2,06±0,59 0,37±0,88
Е лж, см/с 51,81±2,65 53,08±4,35 58,51±5,16 62,96±11,82
DTe, мс 167,62±12,24 154,77±13,46 143,62±16,67 140,66±24,16
IVRT, мс 103,0±12,85 92,5±7,33 91,25±11,91 81,16±9,79
Е/А ЛЖ 0,86±0,05 0,92±0,05 1,06±0,14 1,56±0,74
А лж, см/с 60,40±4,23 57,74±4,51 55,9±7,16 46,58±14,7
А1, см 9,41±1,44 7,25±1,64 7,02±1,48 5,39±1,32
Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; АГ - артериальная гипертензия.
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка,
КДР - конечный диастолический размер (желудочка).
Параметры трансмитрального (транстрикус-пидального) кровотока рассчитывались в тех сердечных циклах, где регистрировалась максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ и правого желудочка (ПЖ). Анализировались средние значения по результатам трех сердечных циклов. Определяли следующие показатели: максимальные скорости раннего и позднего наполнения, их соотношение, интегральные скорости раннего и позднего наполнения, продолжительность пред-сердной систолы, время замедления максимальной скорости раннего наполнения, время изово-люметрического расслабления.
Для анализа МПКТ использовали стандартизированный остеоденситометрический метод периферической двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (0ТХ-200, США) на уровне дис-тальной трети предплечья недоминантной руки. Для диагностики остеопороза применялись критерии ВОЗ по Т-масштабу с учетом абсолютных цифр и относительных данных. В соответствии с этими критериями значения МПКТ, отклоняющиеся от пика костной массы менее чем на 1 SD, расценивались как норма, значения от -1 SD до -2,5 SD - как остеопения, менее -2,5 SD - как ос-теопороз.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ <^ТАТ^Т!СА 6,0». Характер распределения изучаемых признаков проведен с помощью критерия Шапиро-Уилка. Рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки, стандартные отклонения (SD) и доверительный 95%-ный интервал. Достоверность различий оценивали по ^критерию Стью-дента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Так как большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.
результаты и обсуждение
Результаты нашего исследования показали, что у всех нормотензивных лиц с нормальной МПКТ (контрольная группа) допплерограм-ма трансмитрального диастолического потока (ТМДП) характеризовалась преобладанием кровотока в раннюю диастолу (Е/А>1), что соответствовало нормальной диастолической функции ЛЖ. Все показатели структурно-геометрического ремоделирования, систолической и диастоличес-кой функций левого желудочка находились в диапазоне физиологических колебаний.
Таблица 2
Параметры диастолического наполнения желудочков сердца у нормотензивных пациентов с остеопеническим синдромом (М±SD)
Показатель 3-я группа Контроль
АГ-ОП+ (п=40) АГ-ОП- (п=30)
Е лж, см/с 58,51±5,16 62,92±11,82
А лж, см/с 55,9±7,16 46,58±14,7
Е/А ЛЖ 1,06±0,14 1,57±1,11
Е1, см 9,06±1,69 10,42±6,52
А1, см 7,02±1,48 5,39±1,32
ОТе, мс 143,62±16,67 140,66±24,16
!УРТ, мс 91,25±11,91 81,16±9,79
ФПН, % 43,68±7,95 35,78±6,94
Е/А ПЖ 1,08±0,16 1,56±0,74
ИММЛЖ, г/м2 103,94±13,3 97,03±13,3
Примечание: здесь и в таблице 3: Е - максимальная скорость раннего наполнения; А - максимальная скорость позднего наполнения; Ei - интегральная скорость раннего наполнения; Аi - интегральная скорость позднего наполнения; DTе - время замедления максимальной скорости раннего наполнения; IVRT - время изоволюметрического расслабления; ФПН - фракция предсердного наполнения.
У 15 (37,5%) нормотензивных пациентов с остеопеническим синдромом (НПОП) доппле-рограмма ТМДП свидетельствовала о перераспределении кровотока в пользу позднего диасто-лического наполнения (Е/А<1), что указывало на нарушение ДФЛЖ по гипертрофическому типу.
Изменения ТМДП (табл. 2) свидетельствовали о замедлении активного расслабления (Е ниже на 7%), снижении пассивных диастолических свойств ЛЖ (Е/А ниже на 32%; А и IVRT выше на 17% и 11% соответственно) и, вероятно, связаны с ранним формированием гипертрофии левого желудочка (ИММЛЖ на 6,6% выше при сравнении с контрольной группой; р=0,047).
Для определения степени влияния остеопе-нического синдрома на показатели ремоделиро-вания сердца все нормотензивные пациенты с остеопеническим синдромом были разделены на 2 подгруппы: 1-я - пациенты с остеопенией (Т-критерий от -1 SD до -2,5 SD); 2-я - пациенты с остеопорозом (Т-критерий< -2,5 SD). Результаты изучения ремоделирования сердца представлены в таблице 3.
По данным нашего исследования, более выраженное замедление активного расслабления наблюдалось во второй подгруппе по сравнению с первой (Е ниже на 8,5% по сравнению с первой группой, р<0,05), как и снижение пассивных диастолических свойств ЛЖ (Е/А ниже на 20,2%, р<0,05; А и ^Т выше на 11,8% и 8,4%, р<0,05 соответственно), что, вероятно, связано с ранним формированием концентрической гипертрофии левого желудочка (ИММЛЖ и ОТС выше на 7,2%
и 4% при сравнении с первой подгруппой). Следует отметить достоверные различия между второй подгруппой и контролем по параметру диастоли-ческой функции правого желудочка: Е/Апж (ниже на 38,4% против контроля) и ТМЖП (на 6,3% больше по сравнению с контролем).
Таким образом, проведенные исследования не только указывают на существенную роль остеопе-нического синдрома в формировании структурно-геометрической перестройки по гипертрофическому типу, но и позволяют сделать заключение, что раннее концентрическое ремоделирование ЛЖ, нарушение его диастолического наполнения у пациентов с остеопеническим синдромом могут предшествовать повышению АД. В основе ухудшения диастолического наполнения правого желудочка у пациентов с остеопеническим синдромом, вероятно, лежит механизм выравнивания нагрузки на межжелудочковую перегородку вследствие ранней гипертрофии ЛЖ, обусловленной влиянием остеопенического синдрома.
У мужчин с АГ и ОП (1-я группа) нарушения ДФЛЖ с замедлением активного расслабления ЛЖ наблюдались достоверно чаще (87,5%) по сравнению с лицами с АГ и нормальной МПКТ (64%). Нарушения диастолической функции правого желудочка с замедлением его активного расслабления наблюдались достоверно чаще среди пациентов с остеопорозом (63%) по сравнению с группой с нормальной МПКТ (32,5%). Между пациентами-гипертониками с остеопорозом и нормальной МПКТ обнаружены различия как по параметрам активного расслабления (в группе ПМОП
Таблица 3
Показатели ремоделирования сердца у нормотензивных лиц с остеопенией и остеопорозом (М±SD)
Показатель 1-я подгруппа АГ-остеопения+^=26) 2-я подгруппа АГ-остеопороз+(n=14) Контроль АГ-ОП-(П=30)
Е лж, см/с 60,31±5,05 55,18±3,52 62,92±11,82
А лж, см/с 53,39±6,98 60,58±4,9 46,58±14,70
Е/А ЛЖ 1,14±0,11 0,91±0,055 1,57±1,11
Ei, см 9,99±1,14 7,33±1,06 10,42±6,52
А1, см 6,59±1,51 7,83±1,06 5,39±1,32
DTe, мс 142,11±18,44 146,42±12,92 140,66±24,16
IVRT, мс 86,07±15,33 94,03±8,72 81,16±9,79
Е/А ПЖ 1,15±0,14 0,96±0,12 1,56±0,74
ТМЖП, см 1,05±0,05 1,1±0,05 1,03±0,09
ИММ ЛЖ, г/м2 101,19±12,38 109,06±13,97 97,03±13,3
ОТС, % 40,48±3,07 42,10±1,72 39,93±3,11
пик Е ниже на 2,3%; DTe, IVRT выше на 7,6% и 10,1% соответственно), так и по индексам податливости ЛЖ (Е/А ниже на 6,5%, пик А, Ai выше на 4,4%, 23% соответственно).
Имеющиеся в литературе данные о взаимосвязи ОП и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) противоречивы. В частности, некоторые авторы оценивали эту проблему с точки зрения общих факторов риска (ФР) - как немоди-фицируемых, так и модифицируемых. Было показано, что ФР могут выступать в качестве общих предикторов развития ОП и ССЗ [6]. G. N. Farhat et al., проведя обследование 2310 женщин и мужчин, обнаружили обратную связь между показателями МПКТ и частотой ССЗ. При этом известные ФР развития ОП и ССЗ не влияли на эту связь [10]. W. S. Browner et al. провели крупное одномоментное исследование, в которое вошли 3881 женщина и мужчина в возрасте 50-74 лет. Было показано, что у женщин с более высоким 10-летним риском развития ССЗ (более 20%) отмечалась и более высокая частота выявления ОП. Однако значимые различия были выявлены только в группе женщин, в то время как среди мужчин подобной связи не было [8] . J. H. Magnus et al., проведя одномоментное исследование, в которое вошли 5050 женщин и мужчин в возрасте 50-79 лет, при стандартизации по известным ФР, наоборот, выявили значимую связь между развитием инфаркта миокарда и МПКТ только среди мужчин [13]. Имеются данные об однонаправленных изменениях функций гормональных систем, регулирующих обмен кальция при ОП и ССЗ. Обнаружены высокоспецифичные рецепторы к A-II на остеокластах, стимуляция которых при активации РААС приводит к повышению функциональной активности резорбирующих клеток и ускоренной потере костной ткани [7].
Таким образом, можно заключить, что 1) снижение минеральной плотности костной ткани у мужчин является маркером неблагоприятных концентрических вариантов ремо-делирования миокарда, 2) сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и ОП у мужчин является важной проблемой, требующей дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин С. Г., Беневоленская Л. И., Дёмин Н. В. Остео-пороз и кардиоваскулярные заболевания // Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 4. - С. 32 - 39.
2. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в ревматологии // Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 2 (приложение). - С. 38-43.
3. Гребенюк А. М., Ивашутин Д. А. Посттравматический остеопороз (рефлекторная дистрофия, синдром Зудека) // Травма. - 2010. - Т. 11. №1. - С. 66-68.
4. Марченкова Л. А., Древаль А. В., Крюкова И. В. Оценка медицинской помощи больным остеопорозом по результатам анкетирования врачей Московской области // Врач. - 2009. -№ 11 - С. 95-102.
5. Оганов Р. Г., Калинина A. M., Поздняков Ю. М. Профилактическая кардиология: Руководство для врачей. - М., 2007. - 213 с.
6. Скрипникова И. А., Косматова О. В., Абирова А. С. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и костная масса у женщин в постменопаузальном периоде: Тезисы 4-го Российского конгресса по остеопорозу. - СПб, 2010. - С. 70.
7. Broussard D. L, Magnus J. H. Coronary heart disease risk and bone mineral density among U. S. women and men // J. womens health (larchmt). - 2008. - Vol. 17 (3). - Р. 479-90.
8. Browner W. S, Seeley D. G., Vogt T. M. et al. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density. Study of osteoporotic fractures research group // Lancet. - 1991. -Vol. 338 (8763). - Р. 355-358.
9. Ceroni D., Martin X. E, Delhumeau C, Farpour-Lambert N. J., De Coulon G, Dubois-Ferriere V., Rizzoli R. Recovery of decreased bone mineral mass after lower-limb fractures in adolescents // J. bone joint surg. am. - 2013. - Vol. 95. № 11. -P. 1037-1043.
10. Farhat G. N., Newman A. B., Sutton-Tyrrell K et al. The association of bone mineral density measures with incident cardiovascular disease in older adults // Osteoporos. int. - 2007. -Vol. 18 (7). - Р. 999-1008.
11. Izmozherova N. V., Popov A. A., Andreev A. N. et al. The evaluation of cardiovascular risk in postmenopausal women with osteopenia // Klin. med. - 2007. - Vol. 85 (10). - Р. 61-64.
12. Kartikey et al. The relationship between osteoporosis and cardiovascular disease // The open nutraceuticals journal. - 2010. - № 3. - P. 174-178.
13. Magnus J. H., Broussard D. L. Relationship between bone mineral density and myocardial infarction in US adults // Osteoporos. int. - 2005. - Vol. 16 (12). - Р. 2053 - 2062.
14. Noroozi M., Rastegari Z., Paknahad Z. Type of body fat distribution in postmenopausal women and its related factors // Iran j. nurs midwifery res. - 2010. - № 15 (1). - P. 27-31.
15. Premaor M. O., Pilbrow L., Tonkin C. et al. Obesity and fractures in postmenopausal women // J. bone miner res. -2010. - № 25 (2). - P. 292-297.
16. Sennerby U., Byberg L. Cardiovascular disease and risk of hip fracture // JAMA. - 2010. - № 303 (8). - P. 731.
Поступила 19.08.2014
