CC BY
62
А.А. Годзенко1, А.Г. Бочкова2, О.А. Румянцева2, Ю.О. Корсакова2, Н.В. Бунчук2
1Российская медицинская академия последипломного образования, Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПОРАЖЕНИЕМ СЕРДЦА И ДРУГИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА
Контакты: Алла Александровна Годзенко [email protected]
Цель. Изучить ассоциации между поражением сердца и аорты и другими клиническими проявлениями и характеристиками ан-килозирующего спондилита (АС).
Материал и методы. Обследовано 344 пациента не старше 60 лет с достоверным диагнозом АС, без сопутствующей сердечной патологии, наблюдавшихся в НИИР РАМН в 2005—2008 гг. Из них 64 (18,6%) имели по крайней мере одну атаку увеита в течение заболевания, у 280 никогда не было увеита. Артрит периферических суставов за время болезни имел место у 160 (46,5%) больных, у 184 (53,5%) была аксиальная форма АС. Всем больным сделана ЭКГ, 101 —ЭхоКГ (27 с увеитом и 74 без увеита, 63 с артритом и 38 без артрита).
Результаты. У 44 пациентов выявлены нарушения сердечной проводимости (атриовентрикулярная блокада или блокада левой ножки пучка Гиса), из них увеит был у 14 (31,8%), периферический артрит — у 30 (68%). Из 300 человек, не имевших нарушений проводимости, увеит был у 50 (16,7%), периферический артрит — у 130(43%), р=0,01 и 0,003 соответственно. У45пациентов выявлены структурные изменения сердца (утолщение/дилатация аорты, субаортальное утолщение в виде гребня — subaortic bump, утолщение створок аортального и/или митрального клапана), из них увеит отмечался у 21 (46,7%), артрит — у 34 (75%); из 56 больных без ЭхоКГ-изменений увеит был у 6 (10,7%), артрит — у 29 (51%), р=0,0001 и 0,02 соответственно. С другой стороны, нарушения проводимости отмечены у15 из 64 пациентов с увеитом (23,4%) и у 29 из 280 — без увеита (10,3%), р=0,006; у 30 из 160 (19%) больных с периферическим артритом и у 14 из 180 (7,6%) — без артрита, р=0,003. Изменения аорты и клапанов выявлены у 16 из 27больных с увеитом (59,2%) и у 28 из 74 — без увеита (37,8%), р=0,04; у 36 из 63 (57%) пациентов с артритом и у 9 из 38 (23%) — без артрита, р=0,018. Значимых различий в показателях воспалительной активности между группами не выявлено.
Вывод. Поражение сердца у больных АС достоверно чаще выявлялось при наличии увеита и артрита периферических суставов.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, увеит, нарушение сердечной проводимости, утолщение аорты и клапанов, «суб-аортальный гребень»
ASSOCIATION BETWEEN CARDIAC LESION AND OTHER CLINICAL MANIFESTATIONS
OF ANKYLOSING SPONDYLITIS
A.A. Godzenko1, A.G. Bochkova2, O.A. Rumyantseva2, Yu.O. Korsakova2, N.V. Bunchuk2
’Russian Medical Academy of Postgraduate Education,
2Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Contact: Alla Aleksandrovna Godzenko [email protected]
Objective: to study associations between the lesion of the heart and aorta and other clinical manifestations and the characteristics of ankylosing spondylitis (AS).
Subjects and methods. Three hundred and forty-four patients under 60 years of age with a valid diagnosis of AS without concomitant heart disease, followed up at the Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, in 2005—2008, were examined. Of them, 64 (18.6%) patients had at least one attack of uveitis during the disease; 280 had never uveitis. During the disease, peripheral arthritis occurred in 160 (46.5%) patients; 184 (53.5%) had axial AS. All the patients underwent ECG; 101 had EchoCG (27 with uveitis and 74 without uveitis, 63 with arthritis and 38 without arthritis).
Results. Forty-four patients were found to have cardiac conduction disturbances (atrioventricular or left bundle-branch block); of them 14 (31.8%) and 30 (68%) had uveitis and peripheral arthritis, respectively. Out of the 300 individuals without conduction disturbances, 50 (16.7%) and 130 (43%) had the above conditions (p = 0.01 and 0.003, respectively). Cardiac structural changes (aortic thickening/dilatation, subaortic bump, aortic and/or mitral leaflet thickening) were revealed in 45 patients; among them 21 (46.7%) and 34 (75%) had uveitis and arthritis, respectively; of the 56 patients without EchoCG changes, 6 (10.7%) and 29 (51%) had the above conditions (p = 0.0001 and 0.02, respectively). On the other hand, conduction disturbances were noted in 15 (23.4%) of the 64 patients with uveitis and in 29 (10.3%) of the 280 patients without this condition; p = 0.006; in 30 (19%) of the 160 patients with peripheral arthritis and in 14 (7.6%) of the 180 patients without arthritis; p = 0.003. Aortic and valvular changes were detected in 16 (59.2%) of the 27patients with uveitis and in 28 (37.8%) of 74 without this condition; p = 0.04; in 36 (57%) patients with arthritis and in 9 (23%) of the 38 without arthritis; p = 0.018. There were no significant differences in the parameters of inflammatory activity between the groups.
Conclusion. In patients with AS, cardiac lesion was significantly more frequently in the presence of uveitis and peripheral arthritis; uveitis and peripheral arthritis were significantly more common in patients with AS-induced cardiac changes.
Key words: ankylosing spondylitis, uveitis, cardiac conduction disturbances, aortic and valvular thickening, subaortic bump
Поражение сердца и аорты при анкилозирующем спондилите (АС) остается до настоящего времени недостаточно изученной проблемой. Прицельное исследование этой патологии позволило выявить дилатацию и утолщение корня аорты, утолщение митрального или аортального клапанов, митральную и аортальную регургитацию у 45% пациентов [1]. В большинстве случаев эти изменения протекали субклинически. Характерной особенностью поражения аорты при АС является относительно небольшая протяженность патологического очага: это преимущественно основание аорты и зона аорто-митрального соединения. Следствием воспаления этих областей является формирование фиброзного гребневидного утолщения задней стенки основания аорты ниже аортального клапана в месте ее соединения с основанием передней митральной створки — «subaortic bump», а также утолщение и дилатация аорты [2—4].
Другим проявлением кардиальной патологии при АС является нарушение проводимости: атриовентрикулярная блокада и блокада левой ножки пучка Гиса, причем атриовентрикулярная блокада часто сочетается с изменениями аорты и клапанов сердца [1, 5]. Предположительно это объясняется анатомической близостью поражаемых структур и вовлечением в воспалительный процесс межпредсердной перегородки, где расположен атриовентрикулярный узел.
Частота обнаружения патологии сердца и аорты нарастает по мере увеличения длительности АС и, по данным С.А. Roldan и соавт., становится максимальной у пациентов старше 45 лет с длительностью заболевания >15 лет [6]. В немногочисленных ранее проведенных исследованиях при изучении взаимосвязи между патологией аорты и клапанов сердца и другими клиническими проявлениями АС, а также лабораторными показателями активности воспаления каких-либо корреляций установлено не было. По данным С.А. Roldan и соавт., H. Przepiera-Bedzak и соавт. и других авторов, значения индексов BASDAI, BASFI, BASGI, характеризующих соответственно клиническую активность, функциональные нарушения и глобальную оценку состояния больных АС, а также уровни скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с наличием и отсутствием поражения аорты и/или клапанов сердца не отличались [6—8]. Не отмечено корреляции между поражением структур сердца и увеитом или периферическим артритом [6]. Отсутствие достоверных взаимосвязей может отчасти объясняться относительно небольшим количеством больных АС с изменениями сердца и аорты, анализировавшихся в указанных исследованиях.
Мы, располагая довольно большим числом наблюдений, решили повторно проанализировать ассоциации между поражением сердца и аорты и другими клиническими проявлениями и характеристиками АС.
Материал и методы
Невыборочно обследованы 344 больных (289 мужчин и 55 женщин) с определенным идиопатическим АС, наблюдавшихся в НИИР РАМН в
2005—2008 гг. Диагноз АС устанавливался на основании модифицированных Нью-Йоркских критериев [9]. В исследование включались пациенты не старше 60 лет без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия). Средний возраст больных составил 33,8+12,5 года, средний возраст начала болезни — 20,1±7,7 года, средняя продолжительность заболевания — 13,6+9,1 года. 54 пациента заболели в детском возрасте (до 16 лет). HLA-B27 выявлен у 335 (97%) больных. По крайней мере одна атака увеита на протяжении заболевания отмечалась у 64 (18,6%) больных. Артрит периферических суставов за время болезни имел место у 160 (46,5%) больных. Высокая клиническая активность АС (индекс BASDAI >40) установлена у 159 (46,2%) пациентов, невысокая (BASDAI <40) — у 185 (53,8%). Общая характеристика больных АС представлена в табл. 1.
Всем больным проводилась ЭКГ в 12 отведениях. При анализе ЭКГ особое внимание обращали на типичные для АС нарушения проводимости: атриовентрикулярную блокаду (1, 2 или 3-й степени), блокаду левой ножки пучка Гиса и полную блокаду правой ножки пучка Гиса; неполная блокада правой ножки пучка Гиса не учитывалась [10].
101 пациенту неизбирательно проведена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате «Vivid-7» General Electric (частота датчика 3,4 мГц). Группа пациентов, которым произведена ЭхоКГ, была сопоставима с общей группой по возрасту, полу и основным характеристикам болезни. При анализе ЭхоКГ учитывались следующие изменения: утолщение стенок аорты (толщина задней стенки аорты на расстоянии 2—3 см от аортального клапана, составлявшая >3 мм), дилатация корня аорты (>3,7 см), наличие субаортального гребневидного утолщения, изменения клапанов — пороки и утолщение створок клапанов (>3 мм) [11]. Полученные данные сопоставлялись с такими демографическими и клиническими параметрами АС, как возраст начала и продолжительность болезни; возраст на момент данного обследования; наличие артрита перифе-
Таблица 1
Общая характеристика наблюдавшихся больных с АС
Показатель Все обследованные Больные, которым
больные (n=344) проводилось
ЭхоКГ-исследование
(n=101)
Мужчины/женщины 289/55
Возраст больных, годы 33,8+12,5*
Возраст начала болезни, годы 20,1+7,7*
Начало болезни до 16 лет 54 (15,7%)
Длительность болезни, годы 13,6+9,1*
Аксиальная форма АС 184 (53,5%)
Периферический артрит 160 (46,5%)
Энтезит 192 (55,8%)
BASDAI >40 159 (46,2%)
BASDAI <40 185 (53,8%)
Увеит 64 (18,6%)
87/14 36,1+13,0* 21,6+7,9* 15 (14,8%) 15,8+9,9* 38 (37,6%) 63 (62,3%) 57 (56,4%) 61 (60,4%) 40 (39,65%) 27 (26,7%)
Примечание. * Приведены средние значения и стандартные отклонения.
Таблица 2
Клинические проявления АС в зависимости от наличия нарушения проводимости и ЭхоКГ-изменений
Показатель Нарушения проводимости Изменения аорты и/или клапанов сердца
есть (n=44) нет (n=300) есть (n=45) нет (n=56)
Мужчины/женщины 37/7 252/48 37/8 44/12
Возраст больных, годы 36,2+14,2 33,6+11,8 41,0+13,8 29,9±8,5
Возраст начала болезни, годы 21,3+7,9 21,1+7,6 24,3+8,4 18,2+7,3
Начало болезни до 16 лет 9 (20%) 45 (15%) 4 (8,9%) 17 (25%)
Длительность болезни, годы 14,9+9,8 12,5+9,1 19,1+9,7 11,1+7,8
HLA-B27 42 (95,5%) 292 (97,3%) 44 (97,7%) 52 (92,8%)
Периферический артрит 30 (68%)* 130 (43%)* 34 (75%)* 29 (51%)*
Энтезит 20 (45%) 172 (57%) 26 (58%) 31 (55%)
BASDAI >40 17 (38,6%) 142 (47%) 24 (53,3%) 37 (66%)
BASDAI <40 27 (61,4%) 158 (53%) 21 (46,6%) 19 (34%)
СОЭ, мм/ч 23,2+16,5 24,6+14,2 23,4+13,8 25,8+17,5
Увеит 14 (31,8%)** 50 (16,7%)** 21 (46,7%)** 6(10,7%)**
Примечание. *р=0,003, метод Фишера; **р=0,01, метод Фишера; *р=0,02, метод Фишера; **р=0,0001, метод Фишера.
Таблица 3
Нарушение проводимости и ЭхоКГ-изменения у больных с увеитоми периферическим артритом
Показатель Периферический артрит р (метод Фишера) Увеит р (метод Фишера)
есть нет есть нет
Нарушение 30/160 (19%) 14/180 (7,6%) 0,003* 15/64 (23,4%) 29/280 (10,3%) 0,006*
проводимости
Изменения аорты 36/63 (57%) 9/38 (23%) 0,018* 16/27 (59,3%) 28/74 (37,8%) 0,04*
и клапанов сердца
Примечание. * — различия статистически достоверны.
рических суставов, энтезита, увеита; степень клинической активности болезни, оценивавшаяся по индексу BASDAI и значению СОЭ по Панченкову
Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и статистического пакета Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики с вычислением средних величин и стандартных отклонений. Для проверки статистических гипотез использовались непараметрические критерии Фишера (х2) и Манна—Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты
По данным ЭКГ нарушения кардиальной проводимости обнаружены у 44 (12,8%) больных. Атриовентрикулярная блокада выявлена у 20 (5,8%) больных. У большинства из них (16 человек) была блокада 1-й степени, не требовавшая лечения; у 2 — блокада 2-й степени, у 3 — 3-й степени. Внутрижелудочковая блокада выявлена у 27 (7,8%) больных. У 3 пациентов зарегистрирована полная блокада левой ножки пучка Гиса, у 2 — полная блокада правой ножки пучка Гиса, у 22 — неполная блокада левой ножки пучка Гиса. У 3 больных имелось сочетание атриовентрикулярной блокады с блокадой левой ножки пучка Гиса.
При сравнении различных характеристик АС у этой подгруппы больных и больных без нарушений проводимо-
сти установлено достоверно более частое наличие периферического артрита: 30 из 44 (68%) и 130 из 300 (43%), р=0,003, двусторонний метод Фишера, — и сведений об увеите: 14 из 44 (31,8%) и 50 из 300 (16,7%), р=0,01, двусторонний метод Фишера. Значимых различий других средних величин показателей (возраст, длительность болезни, индекс BADSAI, СОЭ) выявлено не было.
Примечательно, что нарушения проводимости достоверно чаще выявлялись у пациентов с увеитом (15 из 64, или 23,4%), чем у пациентов без увеита (29 из 280, или 10,3%, р=0,006, двусторонний метод Фишера), и у пациентов с периферическим артритом (30 из 160, или 19%) по сравнению с пациентами с изолированным спондилитом (14 из 184, или 7,6%, р=0,003, двусторонний метод Фишера; табл. 2, 3).
Эхокардиографические изменения аорты и клапанов сердца были выявлены у 45 (44,5%) пациентов. Дилата-ция/утолщение корня аорты выявлены у 36 (35,6%) больных, субаортальный гребень — у 10 (9,9%), утолщение створок митрального клапана — у 15 (14,8%), утолщение створок аортального клапана — у 32 (31,7%); гемодинамически значимые пороки аортального и митрального клапанов диагностированы у 5 человек, 3 пациентам произведено протезирование клапанов. При сравнении различных характеристик АС у этой подгруппы больных и больных без эхокардиографической патологии установлено достоверно бо-
Частота выявления патологии аорты и клапанов сердца в зависимости от продолжительности АС
лее частое наличие периферического артрита (34 из 45, или 75%, и 29 из 56, или 51%, р=0,02, двусторонний метод Фишера) и сведений об увеите (21 из 45, или 46,7%, и 6 из 56, или 16,7%, р=0,0001, метод Фишера; см. табл. 2).
У больных с эхокардиографическими изменениями аорты и клапанов сердца были недостоверно большими средний возраст и длительность болезни по сравнению с больными без эхокардиографических изменений (соответственно 41 год и 29 лет, р=0,55; 19 и 11 лет, р=0,07, метод Манна—Уитни). Тем не менее частота выявления изменений аорты и клапанов сердца возрастала по мере продолжительности АС: число больных с этими изменениями было наименьшим при длительности болезни от 1 года до 5 лет — 3 из 45 (6,7%) и наибольшим при длительности болезни 26—30 лет — 9 из 45 (20%) (см. рисунок).
Значимых различий средних величин других показателей между группами с эхокардиографическими изменениями и без них (индекс BASDAI, СОЭ) выявлено не было.
Примечательно, что эхокардиографические изменения аорты и клапанов сердца достоверно чаще выявлялись у пациентов с увеитом (16 из 27, или 59,3%), чем у пациентов без увеита (28 из 74, или 37,8%, р=0,04, двусторонний метод Фишера) и у пациентов с периферическим артритом (36 из 63, или 57%) по сравнению с пациентами с изолированным спондилитом (9 из 38, или 23%, р=0,018, двусторонний метод Фишера).
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что поражения сердца и аорты у больных АС встречаются достоверно чаще при наличии клинических проявлений со стороны периферических суставов (артрит) и глаз (увеит). Ранее подобную закономерность выявить не удавалось [6], хотя еще
B.H. Bulkley и W.C. Roberts, впервые обнаружившие на аутопсии и описавшие аортит и аортальную недостаточность у 8 пациентов с АС, обратили внимание на наличие во всех случаях периферического артрита [4]. По мнению этих авторов, воспалительная инфильтрация определенных органов-мишеней при АС позволяет предполагать существование общей морфологической структуры, которая вовлекается в патологический процесс. В этой роли может выступать эластин, присутствующий в большом количестве в стенке аорты и соединительной ткани сухожилий и энтези-сов, которым придается большое значение в развитии суставного воспаления при серонегативных спондилоартритах (ССА). Более поздние исследования подтвердили общность патоморфологических и иммунохимических изменений, происходящих в суставных тканях, в стенке аорты и клапанах сердца: инфильтрация CD4+ и CD8+ Т-клетками и макрофагами эластической ткани аорты, суставов и околосуставных энтезисов, присутствие провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли а (ФНО а), интерлейкина (ИЛ) 6 и трансформирующего фактора роста р (ТФР в) [12, 13]. Эти же медиаторы воспаления, вероятно, ответственны и за развитие увеита при АС и других спондилоартритах: недавние исследования продемонстрирова-
ли ключевую роль в развитии воспаления глаз при ССА Т-клеток и макрофагов, экспрессирующих ФНО а, ИЛ 6, 2 и другие провоспалительные цитокины [14, 15].
У наблюдавшихся нами больных частота внескелет-ных проявлений не возрастала при увеличении активности АС, определявшейся на основании клинических (BASDAI) или лабораторных показателей (СОЭ), что согласуется с данными предыдущих исследований [6, 16]. Нужно отметить, что индекс BASDAI отражает исключительно степень выраженности клинических проявлений со стороны опорно-двигательного аппарата, и поэтому в случае развития у больных АС увеита или аортита ожидать его закономерных изменений не приходится. Известно также, что СОЭ, как и СРБ, малочувствительны для оценки активности воспаления у больных АС.
Таким образом, нами установлено, что у больных АС в случае наличия каких-либо внепозвоночных проявлений (периферический артрит, увеит или поражение сердца/аорты), по-видимому, возрастает риск развития других системных проявлений. Эта тенденция реализуется вне зависимости от общепринятых показателей активности болезни. Реализация повышенного риска развития увеита и кардита/аортита (особенно последнего) может осуществляться в течение длительного времени. Хорошо известно, например, что атака увеита может развиться за много лет до начала всех других проявлений АС, а поражение клапанов сердца и аорты редко возникает в первые годы болезни, даже у больных с упорным периферическим артритом [17].
Следующий пример демонстрирует взаимоотношение внескелетных проявлений АС с поражением опорнодвигательного аппарата.
Больной П., 44 лет. Диагноз: идиопатический АС, HLA-В27-ассоциированный, с поражением крестцово-подвздошных суставов (двусторонний сакроилиит 3-й стадии), позвоночника (боль и ограничение движений во всех отделах позвоночника, передний спондилит Сл—Сж, синдес-мофиты в шейном, грудном и поясничном отделах; анкилоз ряда дугоотростчатых суставов в шейном отделе, квадра-тизация тел многих поясничных позвонков), периферических суставов (рецидивирующий артрит коленных суставов), глаз (иридоциклит правого глаза в анамнезе); активность невысокая (BASDAI 38).
В возрасте 18 лет перенес иридоциклит правого глаза с сильной болью, потребовавший лечения в офтальмологическом стационаре в течение 1 мес. В дальнейшем воспаление глаз не рецидивировало. Через 3 года, в период воинской службы, появились боли в поясничном отделе позвоночника, которые приобрели постоянный характер, сопровождались скованностью по утрам. Еще через 2 года был выявлен сакроили-ит и установлен диагноз АС. С этого времени постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Постепенно развились ограничения подвижности позвоночника, сформировалась кифотическая осанка. В течение последних 10 лет 1—2 раза в год рецидивирует артрит коленных суставов.
При обследовании выявлены значительные ограничения движений во всех отделах позвоночника, особенно в шейном. Выраженный артрит коленных суставов, слева подколенный бурсит (киста Бейкера). Индекс BASDAI 38; BASFI43.
При аускультации сердца определялись приглушенность тонов, акцент 2-го тона на аорте, систолический шум на верхушке и по левому краю грудины. Частота пульса и артериальное давление в пределах нормы. ЭКГ — без патологических изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечено усиление легочного рисунка, небольшое расширение сердца в поперечнике, талия сердца подчеркнута. СОЭ 5 мм/ч, СРБ 0,3 мг/л (норма).
При ЭхоКГ отмечено уплотнение корня аорты с утолщением стенки >3 мм и небольшой дилатацией (диаметр аорты на расстоянии 2 см от аортального клапана — 3,8 см), гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, краевое уплотнение и утолщение створок митрального клапана, митральная недостаточность 1—2-й степени. Окулистом выявлены признаки перенесенного иридо-циклита правого глаза в виде единичных скоплений пигмента в стекловидном теле.
Таким образом, у данного пациента АС начался с единственного эпизода иридоциклита, который предшествовал клинической картине за 3 года. В течение длительного времени отмечалось только поражение позвоночника, и лишь через 16 лет после начала болезни развился периферический артрит. Изменения аорты и митрального клапана впервые выявлены на 25-м году болезни.
Выводы
1. Поражение сердца у больных АС достоверно чаще выявляется при наличии увеита и артрита периферических суставов, а увеит и периферический артрит — достоверно чаще у больных с изменениями сердца.
2. Наличие патологии аорты, клапанов сердца и нарушения внутрисердечной проводимости у больных АС не зависит от активности болезни, определяемой на основании индекса BASDAI и величины СОЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Годзенко А.А., Бочкова А.Г., Корсакова Ю.О., Бунчук Н.В. Поражение сердца при анкилозирующем спондилите. Науч-практич ревматол 2009;4:4—10.
2. Котельникова Г.П., Камова Н.Н., Полянская И.П. Характер сердечной патологии при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева). Тер арх 1993;65(5):34—7.
3. Пронин С.В., Анохин В.Н., Чеканов В.С. Поражение сердца и аорты при анкилозирующем спондилоартрите. Ревматология 1988;2:34—9.
4. Bulkley B.H., Roberts W.C. Ankylosing spondylitis and aortic regurgitation. Description of the characteristic cardiovascular lesion from study of eight necropsy patients. Circulation 1973;48:1014—27.
5. Kazmierczak J., Peregud-Pogorzelska M., Biernawska J. et al. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in patients with ankylosing spondylitis. Angiology 2007;58(6):751—6.
6. Roldan C.A., Chavez J., Wiest P.W. Aortic root disease associated with ankylosing spondylitis. J Am Col Cardiol 1998;32(5):1397—404.
7. Przepiera-Bedzak H., Peregud-Pogorzelska M., Brzosko M. Activity of the disease and selected echocardiographic abnormalities in ankylosing spondylitis. Pol Merkur Lekarski 2006;20(117):296—8.
8. Bergfeldt L. HLA-B27-associated Cardiac disease. Ann Int Med 1997;127:621—9.
9. Van der Linden S., Valkenburg H., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal to modification of the New York criteria. Arthr Rheum 1984;27:361—8.
10. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройства сердечного ритма и проводимости). Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиоло-гическая диагностика, клиника, лечение. Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 1999;2:443—72, 475—90.
11. Фейгенбаум Х. Эхокардиография.
Пер. с англ. под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1999;491c.
12. Francois R., Neure L., Sieper J.,Braun J. Immunohistological examination of open sacroiliac biopsies of patients with ankylosing spondylitis: detection of tumour necrosis
factor a in two patients with early disease and transforming growth factor P in three more advanced cases. Ann Rheum Dis 2006;65(6):713—20.
13. Baeten D., Kruithof E., van den Bosch F. Immunomodulatory effects of anti-tumor necrosis factor a therapy on synovium in spondylarthropathy histologic findings in eight patients from an open-label pilot study Arthr Rheum 2001;1(44):186—95.
14. Feltkamp T.E.W., Ringrose J. Acute anterior uveitis and spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1998;10:314—8.
15. Martin T.M., Smith J.R., Rosenbaum J.T. Anterior uveitis: current concepts of pathogenesis and interactions with the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2002;14:337—41.
16. O'Neil T., King G., Graham I. Echocardiographic abnormalities in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1991;51(5):6652—4.
17. Fernandez-Melon J., Munoz-Fernandes S., Hidalgo V. et al. Uveitis as the initial clinical manifestation in patients with spondyloarthropathies. J Rheum 2004;31(3):524—7.
Поступила 12.03.2010
