CC BY
9
УДК.616.1;616.2; 616-08
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-10-53-62
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХОБЛ И ОЦЕНКОЙ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПРИ ЧРЕСКОЖНОМ КОРОНАРНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ, ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ
Клестер Е.Б., Балицкая А.С., Клестер К.В.
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ г. Барнаул, Российская Федерация
THE RELATIONSHIP BETWEEN CLINICAL AND FUNCTIONAL MANIFESTATIONS OF COPD AND RISK ASSESSMENT OF ADVERSE OUTCOME IN PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION, FEATURES OF DRUG CORRECTION.
Klester E.B., Balitskaya A.S., Klester K. V.
Altai state medical University, Barnaul, Russian Federation
Аннотация: Цель исследования: оценить взаимосвязь между клинико-функциональными проявлениями ХОБЛ и риском неблагоприятного исхода при чрескожном коронарном вмешательстве, определить особенности медикаментозной коррекции.
Материалы и методы. В основу работы положеныI данные о результатах ЧКВ у 711 больных ИБС: I группа состояла из 96 больных, перенесших ЧКВ с ХОБЛ; II группа включала 615 больных после ЧКВ без ХОБЛ.
Результаты.Наличие сопутствующей ХОБЛ связано с повышенным риском госпитальной летальности, развитием сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в период наблюдения после ЧКВ. Так, больные с ХОБЛ были статистически значимо старше, среди них чаще выявлялись лица женского пола, определялось более тяжелое течение (КлШр III, у 14,2% против 4,4% II группы; р<0,05); преимущественно 3-х сосудистое поражение (у 56,6% против 21,1%; р<0,05), выше риск госпитальной летальности (3,1% против 0,02%; р<0,05). Среди факторов
Annotation: Objective: to assess the relationship between clinical and functional manifestations of COPD and the risk of adverse outcome in percutaneous coronary intervention (PCI), to determine the features of drug correction.
Materials and methods. The work is based on the data on the results of PCI in 711 patients with coronary artery disease: the 1st group consisted of 96 patients with COPD who underwent PCI; the Ilnd group included 615 patients without COPD after PCI. Results. The presence of concomitant COPD is associated with an increased risk of hospital mortality, development of cardiovascular complications (CVC) during follow-up period after PCI. Thus, patients with COPD were significantly older, the female sex prevailed, a more severe course was determined (Killip III, 14.2% versus 4.4%; the I and II groups respectively, p<0.05); predominantly three-vessel vascular lesion (56.6%o versus 21.1%; p<0.05), a higher risk of hospital mortality (3.1% versus 0.02%; p<0.05). Arterial hypertension, Smoking, dyslipidemia, a decrease in glomerular filtration rate were more often diagnosed among the risk factors for CVC in patients
риска ССО у больных с ХОБЛ чаще диагностированы артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (все р<0,05). При проведении регрессионного анализа риск неблагоприятных событий прямо коррелировал с возрастом (r=0,41), индексом коморбидности по Чарлсону (r=0,62), группой риска (r=0,55) и частотой обострений ХОБЛ (r=0,38). Выводы: Комплексное изучение результатов ЧКВ у больных при ассоциации ИБС и ХОБЛ, выявило существенные взаимосвязи неблагоприятных исходов ЧКВ (летальность, повторные ре-васкуляризации и ИМ) с основными клиническими характеристиками больных ХОБЛ (САТ, mMRC, частотой обострений ХОБЛ) и индексом коморбидности. Наличие поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем формирует порочный круг взаимоотягощения с необходимостью комплексного обследования пациента и формированием группы высокого риска с целью оптимизации медикаментозной коррекции.
Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство; ишемическая болезнь сердца; хроническая обструктивная болезнь легких.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
with COPD (allp<0.05). In the regression analysis, the risk of adverse events was directly correlated with age (r=0.41), the Charlson comorbidity index (r=0.62), the risk group (r=0.55) and the frequency of COPD exacerbations (r=0.38).
Conclusions: a comprehensive study of the results of PCI in patients with a combination of coronary artery disease and COPD revealed significant relationship of adverse outcomes of PCI (mortality, repeated revascularization and MI) with the main clinical characteristics of patients with COPD (CAT, mMRC, frequency of exacerbations of COPD) and comorbidity index. The presence of lesions of the cardiovascular and respiratory systems forms a vicious circle of mutual aggravation with the need for a comprehensive examination of the patient and the formation ofa high-risk group in order to optimize drug correction.
Key words: percutaneous coronary intervention; ischemic heart disease; chronic obstructive pulmonary disease.
REFERENCES
[1] Ching S.M., Chia Y.C., Lentjes M.A.H, Luben R., Wareham N., Khaw K T. FEV1 and total Cardiovascular mortality and morbidity over an 18 years follow-up Population-Based Prospective EPIC-NORFOLK Study. //BMC Public Health. 2019 May 3;19(1):501. doi: 10.1186/s12889-019-6818-x.
[2] Carter P., Lagan J., Fortune C., Bhatt D.L., Vestbo J., Niven R., Chaudhuri N., Schelbert E.B., Potluri R., Miller C.A. Association of Cardiovascular Disease With Respiratory Disease. //J Am Coll Cardiol. 2019 May 7;73(17):2166-2177. doi: 10.1016/jjacc.2018.11.063.
[3] Bundhun P.K., Gupta C., Xu G.M. Major adverse cardiac events and mortality in chronic obstructive pulmonary disease following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analy-sis.// BMC Cardiovasc Disord. 2017 Jul 17;17(1):191. doi: 10.1186/s12872-017-0622-2.
[4] Enriquez J.R., Parikh S.V., Selzer F., Jacobs A.K., Marroquin O., Mulukutla S., Srinivas V., Holper E.M. Increased adverse events after percutaneous coronary intervention in patients with COPD: insights from the National Heart, Lung, and Blood Institute dynamic registry. Chest. 2011;140(3):604-610. doi: 10.1378/chest.10-2644.
[5] Sung P.H., Chung S.Y., Sun C.K., Yang C.H., Chen S.M., Hang C.L., Chen C.J., Yeh K.H., Chen Y.L., Wu C.J., Chang H.W, Tsai T.H., Yip H.K. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on patient with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.// Biom J. 2013;36(6):274-281. doi: 10.4103/2319-4170.113373.
[6] Capodanno D. Beyond the SYNTAX score-advantages and limitations of other risk assessment systems in left main percutaneous coronary intervention. //Circ J. 2013;77(5): 1131-8.
[7] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2019 report. Updated 2019. (Available at: )https ://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf. Date accessed: May, 2019.
[8] Neskovic A.N., Otasevic P., Bojic M., Popovic A.D. Association of Killip class on admission and left ventricular dilatation after myocardial infarction: a closer look into an old clinical classification. //Am Heart J. 1999; 137: 361-367.
[9] Peterson E.D., Dai D., DeLong E.R., Brennan J.M., Singh M., Rao S.V., Shaw R.E., Roe M.T., Ho K.K., Klein L.W., Krone R.J., Weintraub W.S., Brindis R.G., Rumsfeld J.S., Spertus J.A.; NCDR Registry Participants.Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. //J Am Coll Cardiol. 2010 May 4;55(18): 1923-32. doi: 10.1016/j.jacc.2010.02.005.
[10] Peña V.S., Miravitlles M., Gabriel R., Jiménez-Ruiz C.A., Villasante C., Masa J.F., Viejo J.L., Fernán-dez-Fau L.Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBER-POC multicentre epidemiological study.// Chest. 2000 Oct;118(4):981-9. D0I:10.1378/chest.118.4.981
[11] Almagro P., Lapuente A., Pareja J., Yun S., Garcia M.E., Padilla F., Heredia J.L., De la Sierra A., Soriano J.B. Underdiagnosis and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease afterpercutaneous coronary intervention: a prospective study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Jul 16;10:1353-61. doi: 10.2147/COPD.S84482.
[12] Hadi H.A., Zubaid M., Al Mahmeed W., El-Menyar A.A., Ridha M., Alsheikh-Ali A.A., Singh R., Assad N., Al Habib K., Al Suwaidi J. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome. //Clin Cardiol. 2010 Apr;33(4):228-35. doi: 10.1002/clc.20751.
[13] Wakabayashi K., Gonzalez M.A., Delhaye C., Ben-Dor I, Maluenda G., Collins S.D., Syed A.I., Gaglia M.A .Jr, Torguson R., Xue Z., Suddath W.O., Satler L.F., Kent K.M., Lindsay J., Pichard A.D., Waksman R. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on acute-phase outcome of myo-cardial infarction.// Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):305-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.03.026.
[14] Andell P., Koul S., Martinsson A., Sundström J., Jernberg T., Smith J.G., James S., Lindahl B., Erlinge D. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on morbidity and mortality after myocardial infarction. //Open Heart. 2014 Feb 3;1(1):e000002. doi: 10.1136/openhrt-2013-000002.
Важной характеристикой заболеваемости в современный период является наличие ко-морбидной патологии: частая ассоциация заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигает по данным разных авторов до 80% [1, 2], среди пациентов с ЧКВ, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) составляет до 10% [3].
Это сочетание является в определенной мере закономерным, что объясняется наличием общих факторов риска (табакокурение, влияние окружающей среды, алкоголизм, пожилой возраст) и ведет к взаимному отягощению этих заболеваний основываясь на объединении некоторых звеньев патогенеза, включающих гипоксемию, оксидативный стресс, системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию, метаболический синдром, СД, активацию РААС и САС, изменения в психоэмоциональной сфере, приводящие к модификации и перестройке структурных компонентов миокардиальной ткани - ремоделированию сердца [2, 3].
Так, согласно данным регистра Национального института сердца, легких и крови (США) наличие ХОБЛ у пациентов, перенесших ЧКВ, связано с увеличением риска летального исхода и повторной реваскуляризацией в течение года [4]. Напротив, Р. Н. Sung и соавт. пришли к выводу, что ХОБЛ не является предиктором неблагоприятных клинических исходов у пациентов с ИМпST, которым проведено ЧКВ [5].
Оценка риска смерти после ЧКВ важна не только для принятия обоснованного клинического решения при выборе метода реваскуляризации и прогнозирования ближайших исходов вмешательства, но и для определения тактики ведения на амбулаторном этапе при прогнозировании отделенных результатов. Основными из рекомендованных к применению в настоящее время калькуляторов риска неблагоприятных исходов после ЧКВ являются SYNTAX score и Global Risk score, которые учитывая наличие сопутствующей патологии, не позволяют оценить влияние тяжести течения коморбидного состояния [6].
Поэтому изучение особенностей влияния ХОБЛ на результаты ЧКВ с оценкой риска неблагоприятных исходов позволит совершенствовать диагностические методы и лечебные подходы к тактике ведения таких больных, что, в свою очередь, улучшит прогноз пациентов и качество их жизни.
Цель исследования: оценить взаимосвязь между клинико-функциональными проявлениями ХОБЛ и риском неблагоприятного исхода при чрескожном коронарном вмешательстве, определить особенности медикаментозной коррекции.
Материалы и методы: В основу работы положены данные о 711 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении КГБУЗ "Алтайская краевая клиническая больница" за 1,5-летний период. Все больные, после проведения ЧКВ, были разделены на группы: I группа состояла из 96 больных при наличии ХОБЛ; II группа включала 615 больных, перенесших ЧКВ без ХОБЛ. Наличие ХОБЛ с оценкой группы риска установлено с учетом анамнестических данных, проанализировано и подтверждено в соответствии с критериями GOLD, 2019 [7].
Критерии включения: больные после ЧКВ по поводу ИБС, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей ХОБЛ.
Критерии исключения: клапанные пороки сердца при наличии показаний к хирургической коррекции; аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе; фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 35 %; скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле CKD-EPI, менее 30 мл / мин / м2; бронхиальная астма и другие заболевания легких; ИМпST, возникший как осложнение чрескожного коронарного вмешательства; злокачественные новообразования; наличие психических, сенильных расстройств, нарушения мозгового кровообращения и выраженной неврологической симптоматики; наличие иных клинически значимых хронических соматических заболеваний с неблагоприятным краткосрочным прогнозом; отказ от участия в исследовании. Больные включались в исследование по мере поступления. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.
В качестве отдаленных неблагоприятных исходов регистрировали наступление: смерть от ССО, инфаркт, инсульт, а также случаи срочного/повторного выполнения процедур коронарной реваскуляризации (ЧКВ или шунтирования) в течение 18 мес после выписки. Отдаленные исходы выясняли путем телефонных опросов.
После подписания информированного согласия всем пациентам проведено клиническое обследование, стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови (общий белок, креатинин, мочевина, электролиты, трансаминазы, липидограмма), коагулограмму, биохимические маркеры некроза миокарда (креатинфосфокиназа-МВ и тропонин I, определяемый экспресс-тестом с помощью тест-кассет). Учитывались данные инструментальных методов исследования: ЭКГ в динамике в 12 отведениях (наличие нарушений ритма, локализация поражения, наличие зубца Q, изменения сегмента ST). Коронарография пациентам выполнена на ангиографическом аппарате INNOVA 4100 (США). Эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам на 1-е и 10-12-е сутки госпитализации на аппарате Philips EPIQ 7 (Германия). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo). Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) верифицировалась по клиническим, рентгенологическим и ЭхоКГ данным. Для оценки тяжести ОЛЖН использовалась классификация Killip [8]. Риск кровотечений оценивался по шкале CRUSADE и рассчитывался с помощью онлайн калькулятора. Коронарные ангиограммы каждого пациента были проанализированы в соответствии с алгоритмом калькулятора Syntax score (SS) путем начисления соответствующих баллов за зону стенотического поражения (стеноз коронарных артерий > 50%) и его анатомические характеристики [9].
Статистическую обработку данных исследования осуществляли с помощью программы Statistica версии 8.0 (StatSoft Inc., США). Применяли стандартные методы описательной статистики. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями (Ме [Q25; Q75]). Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи критерия х2. Наличие и силу связи между изучаемыми показателями оценивали с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. С целью оценки времени до наступления любого из регистрируемых исходов использовали метод Каплана-Майера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследований. При оценке распределения больных по полу больше половины составляли мужчины (в I группе - 58,1%, во II группе - 58,2%). Медиана возраста пациентов I группы - 66 [54; 72] лет, II группы - 61 [49; 69] лет (p<0,05).
Таблица 1.
Клинико-анамнестическая характеристика больных
Показатели Группа I (ЧКВ c ХОБЛ; n=96) Группа II (ЧКВ без ХОБЛ; n=615)
Возраст 66 [54; 72] 61 [49; 69]*
Мужской пол (п, %) 51; 53,1% 358; 58,2%*
Артериальная гипертензия (п, %) 65; 67,7% 334; 54,3%*
Сахарный диабет 2 типа (п, %) 17; 17,7% 48; 7,8%*
Активное курение (п, %) 76; 79,2% 281; 45,7%*
Дислипидемия (п, %) 61; 63,5% 410; 66,7%
ХСН >11 ФК (п, %) 26; 27,1% 116; 18,9%*
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл / мин / 1,73 м2 35; 36,5% 134; 21,8%*
(формула CKD-EPI) (n, %)
Заболевания периферических со- 20; 20,8% 81; 13,2%*
судов (n, %)
ИМТ>25 кг/м2 (n, %) 43; 44,8% 253; 41,1%
ИМ в анамнезе (n, %) 21; 21,9% 88; 14,3%*
Реваскуляризация миокарда в анамнезе (n, %) 27; 28,2% 118; 19,2%*
Индекс коморбидности по Чарлсону (Charlson Comorbidity Index) 6,1 [4,9; 7,2] 3,7 [2,9; 4,8]
ХОБЛ, группа риска (n, %)
A 4; 4,2% -
B 15; 15,6% -
C 12; 12,5% -
D 65; 67,7% -
Баллы по САТ 24,8 [19,6; 29,1] -
Баллы по mMRC 2,7 [1,7; 3,6] -
Частота обострений ХОБЛ в тече- 2,1 [1,7; 2,9] -
ние предшествующего года
Примечания: ФВ - фракция выброса левого желудочка; ИМ - инфаркт миокарда; ИМТ - индекс массы тела; * - статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группами
При анализе распределения анализируемых групп больных по полу и возрасту установлено, что пациенты с ХОБЛ были старше, чаще ЧКВ проводилось у лиц женского пола I группы по сравнению со II. При наличии коморбидной патологии системы дыхания пациенты чаще имели предшествующие инфаркт миокарда и реваскуляризацию, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, клинически значимую ХСН, являлись активными курильщиками.
По результатам анализа анамнестических данных большинство пациентов до госпитализации имели клинические проявления ИБС. В I группе стенокардия I ФК выявлена у 5,2%, II ФК - у 14,6%, III ФК - у 80,2% больных. Во II группе стенокардия I ФК имела место у 4,4% больных (р>0,05), II ФК - у 55,6% (р<0,05), III ФК - у 40,0% пациентов (р<0,05). Давность анамнеза ИБС в I группе составила 14,7 [9; 17], во II - 16,2 [11; 19] лет (р<0,05). ХСН диагностирована в I группе у 79 (82,3%) больных, с преобладанием II ФК 62 (64,6%), во II группе -у 481 (78,2%, р<0,05) при этом I ФК определялся более чем у половины больных (у 53,3%).
Таблица 2
Характеристика госпитального этапа наблюдения анализируемых групп больных
Показатели Группа I (ЧКВ c ХОБЛ; n=96) Группа II (ЧКВ без ХОБЛ; n=615)
Время симптом-госпитализация, 7,8 [5; 11] 8,4 [6; 13]
часы
ФВ ЛЖ (по Симпсону), на момент 46 [39; 53] 52 [45; 58]*
госпитализации
ФВ ЛЖ (по Симпсону) при вы- 52 [45; 58] 60 [53; 66]*
писке
Продолжительность госпитализа- 16 [12; 21] 14 [10; 18]
ции, дни
Госпитальная летальность, (n, %) 3; 3,1% 1; 0,02%*
Баллы по шкале SYNTAX Score 19,4 [16; 24] 17,3 [12; 21]*
Баллы по шкале CRUSADE 9,2 [5; 13] 8,6 [4; 11]
Лечение в стационаре
Использование ингибитора GP 23; 24,0% 204; 33,2%*
IIb/IIIa (n, %)
ДАТ (n, %) 75; 78,1% 576; 92,2%*
ß-Адреноблокаторы (n, %) 57; 59,4% 548; 89,1%*
Ингибиторы АПФ / сартаны (n, %) 76; 79,2% 511; 83,1%
Петлевые диуретики (n, %) 11; 11,5% 76; 12,4%
Статины (n, %) 58; 60,4% 469; 76,3%*
Примечания: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; * - статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группами.
Необходимо отметить, что время от постановки диагноза до реваскуляризации миокарда у большинства (80-82%) пациентов составляло около суток, без статистически значимых различий по группам, это связано с тем обстоятельством, что наше лечебное учреждение оказывает медицинскую помощь отдаленным районам Алтайского края. Фармакоинвазивную стратегию (догоспитальный тромболизис с последующей коронарной реваскуляризацией) использовали у 44,8% больных I группы и у 43,7% больных II группы (p>0,05). Выявлено статистически значимое различие таких показателей, как фракция выброса ЛЖ при поступлении и выписке, показатель SYNTAX Score, баллы (19,4 [16; 24] против 17,3 [12; 21] р=0,046). Кроме того, пациентам с ХОБЛ реже назначали рекомендованные при ИБС препараты, включая аспирин, статины и Р-блокаторы. В то же время пациенты I группы чаще принимали дигоксин (10,4% против 4,7%, р>0,05), блокаторы кальциевых каналов (35,4% против 22,8%, р<0,05), диуретики (37,5% против 20,0%, р<0,05).
При проведении регрессионного анализа риск неблагоприятных событий, оцениваемый шкале SYNTAX Score, прямо коррелировал с возрастом (r=0,71, р<0,05), индексом коморбид-ности по Чарлсону (r=0,62, р<0,05), группой риска (r=0,59, р<0,05), баллами по CAT (r=0,55, р<0,05) и mMRC (r=0,52, р<0,05), частотой обострений ХОБЛ (r=0,48, р<0,05). Все это объективно свидетельствует о большей частоте неблагоприятного исхода у пациентов при наличии сопутствующей ХОБЛ (3,1% против 0,02%, р<0,05).
Таблица 3
Ангиографические характеристики анализируемых групп больных
Показатели Группа I (ЧКВ c ХОБЛ; n=96) Группа II (ЧКВ без ХОБЛ; n=615)
Причина реваскуляризации:
Стабильная стенокардия 17; 17,7% 149; 24,2%
Нестабильная стенокардия 53; 55,2% 268; 43,6%*
Острый ИМ 26; 27,1% 198; 32,2%
КПНр:
I 61; 63,5% 509; 82,7%*
II 12; 12,5% 54; 8,8%
III 13; 13,5% 27; 4,4%*
IV 10; 10,5% 25; 4,1%*
Число пораженных сосудистых бассейнов исходно, %
однососудистое 15; 15,6% 191; 31,1%*
двухсосудистое 26; 27,1% 294; 47,8%*
трехсосудистое поражение 55; 57,3% 130; 21,1%*
и/или поражение ствола левой
коронарной артерии
Длина поражения, мм 14,6 [13,2; 15,5] 13,5 [12,8;14,3]
Диаметр % стеноза 83,1 [76; 89] 81,9 [73; 92]
Число установленных стентов 1,51 [1,2; 1,8] 1,42 [1,1; 1,7]
на одного пациента
Примечания: ИМ - инфаркт миокарда; ИМТ - индекс массы тела; * - статистически значимые различия (р<0,05) между I и IIгруппами
По результатам коронарной ангиографии однососудистое поражение чаще встречалось у пациентов II группы. Двухсосудистое поражение преобладало среди пациентов с ЧВК без ХОБЛ. Прогностически неблагоприятное трехсосудистое поражение и/или поражение ствола левой коронарной артерии - чаще прослеживалось у пациентов с ЧКВ и ХОБЛ.
В период госпитализации у анализируемых групп больных были оценены неблагоприятные сердечно-сосудистые события: жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости (7,3% против 4,6% больных, соответственно р>0,05), отек легких (у 14,6% и 4,4% пациентов, соответственно, р<0,05), кардиогенный шок (у 10,4% и 3,3% пациента, соответственно, р<0,05).
Сравнительный анализ основных показателей I и II групп показал отсутствие статистически значимого различия в таких параметрах, как длина пораженного сосуда и процент сужения пораженного сосуда, количество стентов на одного больного.
При проведении многофакторного регрессионного анализа были установлены независимые предикторы развития ССО на госпитальном этапе: наличие ХОБЛ (ОШ 1,343 при 95 % ДИ от 1,112 до 1,561; р=0,003), частота обострений ХОБЛ в течении предшествующего года (ОШ 1,038 при 95 % ДИ от 1,015 до 1,045; р=0,003) и трехсосудистое поражение и/или поражение ствола левой коронарной артерии (ОШ 0,913 при 95 % ДИ от 0,879 до 0,961; р=0,004).
Таблица 4
Частота встречаемости отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у анализируемых
групп больных (период наблюдения 18 месяцев)
Показатель Группа I (ЧКВ c ХОБЛ; n=96) Группа II (ЧКВ без ХОБЛ; п=615)
Смерть от ССО 9; 9,4% 17; 2,8%
ИМ 9; 9,4% 33; 5,4%
Инсульт 2; 2,1% 16; 2,6%
Все сердечно-сосудистые катастрофы (смерть + ИМ + инсульт) 20; 20,8% 62; 10,1%
Повторная реваскуляриза-ция 24; 25,0% 121; 19,7%
Всего больных с исходами 44; 45,8% 183; 29,8%
Примечание: Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). ССО - сердечно-сосудистые осложнения; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; АКШ- аортокоронарное шунтирование. * - статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группам
С помощью однофакторного регрессионного анализа выявлены следующие факторы риска развития ССО на амбулаторном этапе: наличие ХОБЛ (ОШ 1,118 при 95 % ДИ от 1,069 до 1,170; р<0,001) и его обострений после ЧКВ (ОШ 1,066 при 95 % ДИ от 1,037 до 1,095; р<0,001), возраст (ОШ 1,019 при 95 % ДИ от 1,008 до 1,028; р<0,001), индекс коморбидности по Чарльсону (ОШ 1,174 при 95 % ДИ от 1,038 до 1,295; р<0,01), группа риска ХОБЛ (ОШ 0,921 при 95 % ДИ от 0,901 до 0,952; р<0,001), баллы по шкале SYNTAX Score (ОШ 1,046 при 95 % ДИ от 1,005 до 1,083; р<0,01), фракция выброса левого желудочка (ОШ 0,908 при 95 % ДИ от 0,863 до 0,959; р<0,05), трехсосудистое поражение и/или поражение ствола левой коронарной артерии (ОШ 1,045 при 95 % ДИ от 0,986 до 1,349; р<0,05).
В многофакторном регрессионном анализе установлены независимые предикторы развития ССО на амбулаторном этапе: сопутствующая ХОБЛ (ОШ 0,073 при 95 % ДИ от 0,019 до 1,011; р<0,05) и наличие обострений ХОБЛ в период после ЧКВ, потребовавшие госпитализации (ОШ 0,832 при 95 % ДИ от 0,794 до 1,002; р<0,05). Точность прогноза при включении выявленных независимых предикторов ССО составила 0,87; чувствительность - 0,91 и специфичность - 0,67.
Обсуждение. В настоящее время имеются лишь небольшое число исследований о влиянии сопутствующей ХОБЛ на результаты ЧКВ у пациентов с ИБС, особенно с учетом современных подходов к лечению, включая двойную антитромбоцитарную терапию и статины. В нашем исследовании частота встречаемости ХОБЛ составила 13,5%, что согласуется с данными других авторов, обнаруживающих ХОБЛ при ЧКВ от 6 до 25% [10, 11].
В нашем исследовании мы обнаружили высокую частоту коморбидной патологии, что формировало атипичную клиническую картину и отчасти затрудняло диагностику.Тем не менее, мы не наблюдали каких-либо различий во времени госпитализации от начала симптомов до ЧКВ или отделения неотложной помощи, как сообщалось в исследовании H.A. Hadi и соавт. [12]. Наши данные также не подтверждают результаты, представленные K. Wakabayashi и соавт., показывающее более высокие показатели кардиогенного шока у пациентов с ХОБЛ [13]. Проведенные ранее исследования показали противоречивые результаты. Так, P. Andell и соавт. сообщили о низкой 5-летней выживаемости у пациентов с ХОБЛ после ЧКВ, даже после корректировки основных показателей (возраст, пол, коморбидность, количество пораженных коронарных сосудов и перенесенный инфаркт миокарда) PCI: 50.1% vs 29.1%, P <0.001) [14]. С другой стороны в более ранних работах шведских исследователей показано, что влияние ХОБЛ на неблагоприятные исходы минимизируется после корректировки показателей и авторы отметили лишь небольшое увеличение скорректированной смертности (HR 1.14, 95% CI 1.07 до 1.21), а некоторые авторы не выявили влияния ХОБЛ на госпитальную летальность при ЧКВ [11, 12]. Проведенное исследование показало негативное влияние ХОБЛ на возникновение ближайших и отдаленных ССО при ЧКВ, позволило выявить зависимость
неблагоприятных результатов от частоты обострений ХОБЛ и степени тяжести клинических проявлений (САТ, mMRC, т.е. группы риска ХОБЛ). В проведенном исследовании показана более низкая приверженность рекомендациям по лечению ИБС у пациентов с ХОБЛ при меньшем использовании статинов и бета-блокаторов. Другим возможным объяснением отрицательного влияния ХОБЛ может быть развитие системного воспаления, увеличение артериальной жесткости и агрегации тромбоцитов, что усугубляется во время обострений ХОБЛ, с увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений.
Наше исследование имеет некоторые ограничения. Были включены только пациенты с ИБС, перенесшие ЧКВ, так что наши выводы не могут быть обобщены на всех пациентов с ИБС; по всей вероятности, более старший возрастной контингент с большим количеством ко-морбидной патологии не были включены в исследование, поскольку они не были направлены на ЧКВ. Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что наше исследование демонстрирует более плохой прогноз пациентов с ХОБЛ, как с точки зрения летальности, так и других сердечно-сосудистых осложнений.
Выводы: Комплексное изучение результатов ЧКВ у больных при ассоциации ИБС и ХОБЛ, выявило существенные взаимосвязи неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов ЧКВ (летальность, повторные реваскуляризации, ИМ) с основными клиническими характеристиками больных ХОБЛ (САТ, mMRC, частотой обострений ХОБЛ) и индексом ко-морбидности. Наличие поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем формирует порочный круг взаимоотягощения с необходимостью комплексного обследования пациента и формированием группы высокого риска с целью оптимизации медикаментозной коррекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансовая поддержка отсутствовала.
