CC BY
91
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Взаимосвязь между интенсивностью выделения Blastocystis Брр. и проявлениями дисфункции желудочно-кишечного тракта
Максимова М.С., ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский
Продеус Т В университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
(Сеченовский университет)
Проведена оценка широко распространенной концепции клинического значения бластоцист с учетом заранее установленного критерия - порогового числа клеток паразита в исследуемых пробах пациентов. С целью наблюдения за выделением бластоцист в течение 5 дней методом обогащения исследовано 105 препаратов из свежих проб фекалий, помещенных в контейнер с консервантом Турдыева от 2 групп пациентов (21 человек) с жалобами на расстройство функции желудочно-кишечного тракта (1-я группа -9 человек, 45 препаратов)и с симптомами аллергического характера (2-я группа - 12 человек, 60 препаратов). Нерегулярность и резкие колебания интенсивности выделения бластоцист у пациентов обеих групп позволили констатировать, что количественная оценка на момент обследования не является постоянно значимой величиной и только количественная характеристика паразита без учета его морфофункциональ-ных свойств не может служить объективным критерием текущей инфекции.
Ключевые слова:
паразиты Blastocystis spp., инфекционные болезни, лабораторная диагностика, пороговое число паразита
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 52-57.
Сок 10.24411/2305-3496-2018-14008. Статья поступила в редакцию: 30.01.2018. Принята в печать: 09.10.2018.
Relations between intensity of shedding of Blastocyst's spp. and manifestations of ogastrointesti-nal tract dysfunction
Maksimova M.S., Prodeus T. V. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Widespread concept of clinical significance of Blastocystis was evaluated taking into account the prestablished criterion the - threshold number of parasite cells in the patient's samples. With the aim of monitoring the excretion of Blastocystis during 5 days, 105 fresh stool sample from 2 patient groups (n=21) were placed info a container with gastrointestinal disorders (total of 45 samples), and the second group consisted of 12 patients with allergic symptoms (total of 60 samples). The establishment of irregularities and sharp fluctuations of Blastocystis spp. excretion indicate that quantitative evaluation at the moment of actual examination does not bear stable significant value, and in the absence of morphological characteristics of parasite cannot be used as an objective criterion of current infection.
Keywords:
blastocystis parasites, infectious disease, laboratory diagnostics, threshold number of parasite
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (4): 52-7.
doi: 10.24411/2305-3496-2018-14008. Received: 30.01.2018. Accepted: 09.10.2018.
Первоначально бластоцисты классифицировали как грибы, затем их относили к различным классам простейших, в том числе к Trichomonas - Alexeieff в 1910 г. [1]. В 1996 г. на основании анализа полной последовательности гена, кодирующего малую субъединицу рибо-сомальной РНК (SSU), была установлена принадлежность микроорганизма к своеобразному гетерогенному царству Stramenopiles, которое включает эукариот с фотосинтетическими и гетеротрофными свойствами [2]. Род Blastocystis -единственно известный на сегодняшний день представитель царства Stramenopiles, паразитирующий в организме человека и других млекопитающих. Он является просветным паразитом толстой кишки человека с варьирующими характеристиками морфотипов, их форм и размеров [3, 4].
Зараженность бластоцистами носит повсеместный характер и встречается как у детей, так и у взрослых: от 30 до 50% в развивающихся странах и от 1,5 до 10% в развитых [4, 5]. До сегодняшнего дня остается дискуссионным вопрос о связи между интенсивностью выделения бластоцист и проявлениями инфекционного процесса. Интерес к нему возник еще в начале XX в., он активно дискутируется в связи с определением медицинской роли паразита.
Некоторые исследователи искали решение вопроса о клинической роли бластоцист, опираясь на заранее установленное, пороговое, число клеток в исследуемых пробах кала пациента. Многочисленные сообщения 1910-1930-х гг. рассматривали бластоцист в качестве возможной причины расстройств функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1917 г. С.М. Wenyon и F.W. O'Connor впервые обнаружили бластоцисты в фекалиях 25% больных с острой диареей и связали этот факт с наличием большого количества клеток паразита в пробах обследованных пациентов. На основании полученных данных они предположили возможность патогенной роли Blastocystis, особенно в случае моноинфекции [6].
В последующие годы аналогичную мысль развил С.Н. Zierdt [7], наблюдая прямую зависимость между клиническими проявлениями кишечной инфекции и числом бластоцист в кале. Наличие >5 клеток в поле зрения при увеличении до 100 (>5 кл. в п. зр. 100х) способствует нарушению функций ЖКТ. В дальнейшем, основываясь на его мнении, авторы полагали, что бластоцисты могут быть причиной диареи [8].
Ретроспективный обзор Kain и соавт. был выполнен на основе клинико-диагностического наблюдения за 2 группами обследованных (100 и 50 человек), в том числе недавно вернувшихся из тропиков (57%). Авторы также пришли к выводу, что наличие бластоцист (>5 кл. в п. зр. 100х) в исследуемых пробах коррелирует с острой клинической картиной проявления кишечной инфекции [9].
D.J. Sheehan и др. [10], для оценки клинического значения бластоцист исследовали 389 образцов фекалий пациентов на наличие протист. У 43 из 62 инфицированных были обнаружены бластоцисты (>5 кл. в п. зр. 40х). Важно отметить, что 19 из 43 пациентов имели симптомы расстройства функции ЖКТ длительностью от месяца до года. Среди оставшихся 19 инфицированных бластоцистами число выделяемых бластоцист было низким (<5 кл. в п. зр. 40х) и симптомов расстройства ЖКТ не наблюдали.
Концепция о взаимосвязи между интенсивностью выделения бластоцист с учетом пороговой концентрации (>5 кл. в п. зр. 40х) и расстройствами ЖКТ получила широкую известность и вошла во многие руководства в качестве критерия клинически выраженной инфекции Blastocystis [11].
Однако P.W. Doyle и соавт. высказывал иное мнение [12]. Сомнение связано не столько с разноречивостью позиций о пороговом числе бластоцист при проявлении расстройств ЖКТ, сколько с достоверными наблюдениями феномена интенсивности инфекции упрактически здоровых людей - бессимптомных носителей Blastocystis.
Цель настоящей работы - изучение взаимосвязи между интенсивностью выделения бластоцист и проявлениями инфекционного процесса.
Материал и методы
Исследование проводили на базе клинико-диагностической лаборатории Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Мар-циновского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). В лабораторию обращается поток пациентов, самостоятельно и по направлению врача. Материал (3 пробы кала в 1 образце) доставляли в контейнере с консервантом Турдыева и для дальнейшего исследования фекалий применяли метод обогащения: формалин-эфирное осаждение [13]. Идентификацию паразита проводили микроскопическим исследованием капли осадка, смешанного с 2% раствором Люголя.
За 2016 г. в лаборатории было исследовано 5625 тыс. образцов фекалий, в 1302 пробах были выявлены бластоцисты с различной плотностью клеток. Из числа обследованных с положительным результатом с целью наблюдения за динамикой выделения бластоцист было сформировано 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с жалобами на расстройство ЖКТ (9 человек - 4 взрослых, 5 детей); 2-я группа - пациенты с симптомами аллергического характера (12 человек -3 взрослых и 9 детей). Каждый пациент в течение 4-5 дней
ежедневно, но однократно собирал материал в контейнер с консервантом Турдыева, а затем доставлял все промаркированные пробы в клинико-диагностическую лабораторию. Подсчет числа бластоцист проводили в каждом поле зрения по всему покровному стеклу (24x24 мм) при увеличении микроскопа 40х и фиксировали количество бластоцист в каждом поле зрения для выведения среднего числа клеток в поле зрения.
Всего за период наблюдения было изучено 105 препаратов: 45 - от пациентов 1-й группы и 60 - от пациентов 2-й группы.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью методов вариационной статистики. Различия считали достоверными при ^2 и р<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамические профили обнаружения бластоцист у каждого пациента групп наблюдения представлены на рис. 1, 2. В обеих группах были зафиксированы резкие колебания численности бластоцист в пробах как при первичном обращении, так и, что важно, в процессе динамического наблюдения за пациентами. В целом, при первичном обследовании число людей с низким, допороговым (<5 кл. в п. зр. 40х) уровнем бластоцист не превышало 5 человек. Однако в течение динамического наблюдения критический порог клеток (>5 кл. в п. зр. 40х) был обнаружен практически у всех обследуемых, за исключением пациента 3 из 2-й группы, т.е. у 20 из 21 обследуемого, в том числе у 9 без симптомов нарушения функции ЖКТ.
В результате динамического наблюдения, материалы которого представлены рисунками, можно констатировать вариабельность выделения Blastocystis и что количественная оценка на момент обследования не является постоянно значимой величиной, т.е. однократно проведенное обследование не является объективным критерием текущей инфекции Blastocystis.
Следует подчеркнуть, что более интенсивное выделение бластоцист выявлено упациентов 1-й группы (от 16-20 до 33-36 кл. в п. зр.) в отличие от пациентов 2-й группы (от 5-10 до 18-20 кл. в п. зр.). У пациентов 2-й группы максимальные значения интенсивности выделения клеток (18-20 кл. в п. зр.) соответствовали минимальному пороговому числу бластоцист у пациентов 1-й группы (16-20 кл. в п. зр.). Эти данные можно трактовать в пользу концепции о значении порогового количества бластоцист и взаимосвязи их выделения с клиническими проявлениями инфекции. Однако статистическая обработка материала не выявила достоверных различий интенсивности выделения Blastocystis в сравниваемых группах ^=0,287).
Из литературы известно, что число бластоцист, выделяемое зараженным человеком, может быть значительным и среди практически здоровых людей - при бессимптомном носительстве [14]. Поэтому интерпретация факта обнаружения бластоцист требует серьезного внимания в случае единственно возможной причины нарушения функций ЖКТ и/или заболеваний, связанных с изменением микробиоты кишечника [4, 5, 15].
В процессе динамического наблюдения за пациентами обеих групп отмечен ряд особенностей в интенсивности выделении Blastocystis:
40
Порядковые номера обследованных
■ Первичный анализ ■ 1-й день ■ 2-й день ■ 3-й день ■ 4-й день Рис. 1. Динамика выявления Blastocystis у обследованных с расстройствами желудочно-кишечного тракта
1) эффект падения (реже подъема) численности клеток, иногда до неопределяемого уровня: на рис. 1 пациенты 5, 6, 7, 8, 9 (падение), пациент 1, 2 (подъем числа бластоцист в динамике); на рис. 2 пациенты 7, 8, 10, 11, 2, 3 (падение), пациент 1 (подъем числа бластоцист в динамике);
2) феномен маятника (от большего количества клеток к меньшему, и наоборот): на рис. 1 пациенты 3, 4; на рис. 2 пациенты 4, 6, 9, 12;
3) стабильный уровень выделения клеток (>5 в п. зр. 40х) с незначительной тенденцией к увеличению (уменьшению) таковых. Последний вариант выделения клеток наблюдали редко (2-я группа, рис. 2, пациент 5), в отличие от эффекта падения уровня клеток (у 14 из 21 обследованных) и феномена маятника (у 6 из 21).
Выявленные варианты выделения бластоцист у пациентов в доступной литературе не описаны. Нерегулярное выделение клеток бластоцист было отмечено в эксперименте по заражению Blastocystis крыс линии Wistar. Наблюдение проводили в течение 20 дней. Помимо нерегулярного выброса в разные дни вакуолярных и цистных форм паразита (от 17 до 0 в п.зр. 40х) показана варьирующая интенсивность заражения среди отдельных экспериментальных животных [16].
Предположение о том, что число Blastocystis, присутствующих в образцах стула, может варьировать в течение болезни, высказывалось рядом авторов ранее [17, 18] и, как и в случае с инфекцией Entamoeba histolytica и Giardia lamblia, численность микроорганизмов не может быть адекватным маркером патогенности. Исходя из полученных данных к указанным протистам следует присоединить и Blastocystis spp. - паразита, существующего в различных морфологических формах.
При подсчете численности бластоцист у пациентов с клиническими проявлениями расстройства функции ЖКТ, к сожалению, оставлена без внимания морфология выделяемых клеток. Данное положение в совокупности с имеющимися разночтениями в системе идентификации объекта (при увеличениях до 40х или 100х) не способствует адекватной оценке формы инфекции.
Современные фундаментальные представления о паразите [4, 11, 15, 19-21] свидетельствуют о высокой степени вариабельности генетических и фенотипических свойств Blastocystis spp. при невысокой степени его патогенности и разнообразии вирулентности изолятов. Этим обстоятельством обусловлена серия работ по изучению вирулентности паразита и его взаимосвязи с клиническими проявлениям и инфекции.
В одной из ранних работ [21] показано, что амебоидные формы присутствовали во всех изолятах, выделенных от людей с диареей и не выявлялись при бессимптомном но-сительстве. Установление взаимосвязи амебоидной формы Blastocystis spp. с вирулентностью паразита позволяет предложить этот морфотип в качестве критерия клинически выраженной инфекции Blastocystis spp. [4, 15, 22, 23].
Вероятно, это не единственная морфоформа, свидетельствующая о тканевой инвазии паразита. Исследования по получению изолятов бластоцист в случае атипичной локализации процесса (слизистая влагалища, лимфоидная ткань миндалин) показали, что исходные для посева формы клеток характеризовались размножением по типу шизогонии. Обсуждая проблему взаимосвязи клинического проявления инфекции с формой развития паразита, авторы доказательно связали обнаружение бластоцист, развивающихся
40
35
30
25
20
g 15
10
5 6 7 8
Порядковые номера обследованных
■ Первичный анализ ■ 1-й день ■ 2-й день ■ 3-й день ■ 4-й день Рис. 2. Динамика выявления Blastocystis у обследованных с аллергическими проявлениями
5
0
по типу шизогонии, с наличием инфекции Blastocystis Брр. Данные наблюдения позволяют предположить возможность использования феномена шизогонии бластоцист в качестве диагностического теста [3].
В целом при инфекции, обусловленной бластоцистами, наиболее актуальным остается изучение морфофункциональ-ных особенностей паразита, за счет которых можно выстроить причинно-следственную связь между фактом обнаружения паразита и его функциональной ролью. Логика диагностического процесса такова, что на основании наблюдаемого факта можно только заподозрить возможность болезни. Интерпретация наличия Blastocystis у обследуемого пациента затруднена в связи с морфофункциональным разнообразием паразита в системе взаимоотношения «хозяин-паразит».
Таким образом, концепция о взаимосвязи заранее установленного критерия - порогового числа бластоцист в исследуемых образцах фекалий у людей с клиническим проявлением расстройства функции ЖКТ оказывается несостоятель-
ной, так как в ней не учитываются морфофункциональные свойства полиморфного паразита. Полученные в работе материалы позволили констатировать, что количественная оценка на момент обследования не является постоянно-значимой величиной и однократно проведенное исследование не может служить объективным критерием текущей инфекции.
Численность микроорганизмов при инфекции, обусловленной Blastocystis Брр., не является адекватным маркером патогенности паразита. В качестве критерия клинически выраженной инфекции, согласно данным литературы, предложено считать амебоидную форму паразита, связь которой с вирулентностью бластоцист уже доказана, кроме того, следует рассмотреть феномен шизогонии у Blastocystis в качестве индикатора тканевой инфекции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Максимова Мария Сергеевна - младший научный сотрудник научного отдела Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) Е-таН: maksimovmarij@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-9182-5184
Продеус Татьяна Валентиновна - старший научный сотрудник научного отдела Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) Е-таН: prodeus@maiL.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Alexeieff A. Sur la nature des formations dites «Kystes de Tricho-monasintestinalis» // Comp. Rend. Soc. Biol. 1910. Vol. 71. P. 296298.
2. Silberman J.D. et al. Human parasite finds taxonomic home // Nature. 1996. Vol. 380, N 6573. P. 398-398.
3. Грицюк О.В., Продеус Т.В., Максимова М.С., Садыкова В.Д. Овариабельности изолятов Blastocystis species, поддерживаемых in vitro// Мед. паразитол. 2016. № 3. С. 12-18.
4. Stenzel D.J., Boreham P.F.L. Blastocystis hominis revisited // Clin. Microbiol. Rev. 1996. Vol. 9, N 4. P. 563-583.
5. Максимова М.С., Продеус Т.В., Федянина Л.В., Грицюк О.В. Об ассоциации Blastocystis species и микробиоты кишечника при различных состояниях макроорганизма // Мед. паразитол. 2015. № 4. С. 55-59.
6. Wenyon C.M., O'Connor F.W. An inquiry into some problems affecting the spread and incidence of intestinal protozoal infections of British troops and Natives in Egypt, with special reference to the carrier question, diagnosis and treatment of amoebic dysentery, and an account of three new human intestinal protozoa // J. R. Army Med. Corps. 1917. Vol. 28. P. 346-370.
7. Zierdt C.H. Blastocystis hominis, a protozoan parasite and intestinal pathogen of human beings // Clin. Microbiol. Newslett. 1983. Vol. 5. P. 57-59.
8. Vannatta J.B., Adamson D., Mullican K. Blastocystis hominis infection presenting as recurrent diarrhea // Ann. Intern. Med. 1985. Vol. 102. P. 495-496.
9. Kain K.C., Noble M.A., Freeman H.J., Barteluk R.L. Epidemiology and clinical features associated with Blastocystis hominis infection // Diagn. Microbiol. Infect. 1987. Vol. 8. P. 235-244.
10. Sheehan D.J., Raucher B.G., McKitrick J.C. Association of Blastocystis hominis with signs and symptoms of human disease // J. Clin. Microbiol. 1986. Vol. 24. P. 548-550.
11. Mehlhorn H., Tan K.S., Yoshikawa H. Blastocystis: Pathogen or Passenger? Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2012. Р. 65-83.
12. Doyle P.W., Helgason M.M., Mathias R.G., Proctor E.M. Epidemiology and pathogenicity of Blastocystis hominis // J. Clin. Microbiol. 1990. Vol. 28. P. 116-121.
13. МУК 4.2. 3145-13. Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов. М., 2014.
14. Udkow M.P., Markell E.K. Blastocystis hominis: prevalence in asymptomatic versus symptomatic hosts // J. Infect. Dis. 1993. Vol. 168, N 1. P. 242-244.
15. Parija S.C., Jeremiah S.S. Blastocystis: taxonomy, biology and virulence // Trop. Parasitol. 2013. Vol. 1. P. 17-25.
16. Vennila G.D., Suresh K.G, Khairul A.A., Rajah S. et al. Irregular shedding of Blastocystis hominis // Parasitol. Res. 1999. Vol. 85. P. 162-164.
17. Kukoschke K.G., MuLLer H.E. Varying incidence of Blastocystis hominis in cultures from faeces of patients with diarrhea and from healthy persons // ZentraLbL. BakterioL. 1992. VoL. 1. P. 112118.
18. Kain K., NobLe M., Freedman H., BarteLuk R. EpidemioLogy and cLinicaL features associated with BLastocystis hominis infection // MicrobioL. Infect. Dis. 1987. VoL. 8. P. 235-244.
19. Zhang X., Qiao J.Y., Zhou X.J., Yao F.R. et aL. MorphoLogy and reproductive mode of BLastocystis hominis in diarrhea and in vitro // ParasitoL. Res. 2007. VoL. 10. P. 43-51.
20. Zierdt C.H. Blastocystis hominis: past and future // Clin. Microbiol. Rev. 1991. Vol. 4. P. 61-79.
21. Tan K.S.W., Suresh K.G. Predominance of amoeboid forms of Blastocystis hominis in isolates from symptomatic patients // ParasitoL. Res. 2006. Vol. 98, N 3. P. 189-193.
22. Katsarou-Katsari A., VassaLos C.M., Tzanetou K., Spanakos G. et al. Acute urticaria associated with amoeboid forms of Blastocystis sp. subtype 3 // Acta Derm. VenereoL. 2008. Vol. 88. P. 80-81.
23. Zierdt C.H., Tan H.K. ULtrastructure and light microscope appearance of Blastocystis hominis in a patient with enteric disease // Z. Parasitenkd. 1976. Vol. 50. P. 277-283.
REFERENCES
1. ALexeieff A. Sur la nature des formations dites «Kystes de Tricho-monasintestinaLis». Comp Rend Soc Biol. 1910; 71: 296-8.
2. SiLberman J.D., et al. Human parasite finds taxonomic home. Nature. 1996; 380 (6573): 398-8.
3. Gritsyuk O.V., Prodeus T.V., Maksimova M.S., Sadykova V.D. Variability of Blastocystis species isolates maintained in vitro. Meditsinskaya parazitoLogiya i parazitarnye boLezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2016; (3): 12-8. (in Russian)
4. StenzeL D.J., Boreham P.F.L. Blastocystis hominis revisited. Clin Microbiol Rev. 1996; 9 (4): 563-83.
5. Maksimova M.S., Prodeus T.V., Fedyanina L.V., Gritsyuk O.V. About the association of Blastocystis species and intestinal microbiotes at different conditions of macroorganism. Meditsinskaya parazitoLogiya i parazitarnye boLezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2015; (4): 55-9. (in Russian)
6. Wenyon C.M., O'Connor F.W. An inquiry into some problems affecting the spread and incidence of intestinal protozoal infections of British troops and Natives in Egypt, with special reference to the carrier question, diagnosis and treatment of amoebic dysentery, and an account of three new human intestinal protozoa. J R Army Med Corps. 1917; 28: 346-70.
7. Zierdt C.H. Blastocystis hominis, a protozoan parasite and intestinal pathogen of human beings. Clin Microbiol NewsLett. 1983; 5: 57-9.
8. Vannatta J.B., Adamson D., MuLLican K. Blastocystis hominis infection presenting as recurrent diarrhea. Ann Intern Med. 1985; 102: 495-6.
9. Kain K.C., Noble M.A., Freeman H.J., BarteLuk R.L. Epidemiology and clinical features associated with Blastocystis hominis infection. Diagn Microbiol Infect. 1987; 8: 235-44.
10. Sheehan D.J., Raucher B.G., McKitrick J.C. Association of Blastocystis hominis with signs and symptoms of human disease. J Clin Microbiol. 1986; 24: 548-50.
11. MehLhorn H., Tan K.S., Yoshikawa H. Blastocystis: Pathogen or Passenger? Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2012: 65-83.
12. Doyle P.W., HeLgason M.M., Mathias R.G., Proctor E.M. Epidemiology and pathogenicity of Blastocystis hominis. J Clin Microbiol. 1990; 28: 116-21.
13. MUK 4.2. 3145-13. Laboratory diagnosis of helminthiasis and protozoa. Moscow, 2014. (in Russian)
14. Udkow M.P., MarkeU. E.K. Blastocystis hominis: prevalence in asymptomatic versus symptomatic hosts. J Infect Dis. 1993; 168 (1): 242-4.
15. Parija S.C., Jeremiah S.S. Blastocystis: taxonomy, biology and virulence. Trop ParasitoL. 2013; 1: 17-25.
16. VenniLa G.D., Suresh K.G, KhairuL A.A., Rajah S., et al. Irregular shedding of Blastocystis hominis. ParasitoL Res. 1999; 85: 162-4.
17. Kukoschke K.G., MuLLer H.E. Varying incidence of Blastocystis hominis in cultures from faeces of patients with diarrhea and from healthy persons. Zentralbl. BakterioL. 1992; 1: 112-8.
18. Kain K., NobLe M., Freedman H., BarteLuk R. EpidemioLogy and clinical features associated with BLastocystis hominis infection. MicrobioL Infect Dis. 1987; 8: 235-44.
19. Zhang X., Qiao J.Y., Zhou X.J., Yao F.R., et aL. MorphoLogy and reproductive mode of BLastocystis hominis in diarrhea and in vitro. ParasitoL Res. 2007; 10: 43-51.
20. Zierdt C.H. BLastocystis hominis: past and future. CLin MicrobioL Rev. 1991; 4: 61-79.
21. Tan K.S.W., Suresh K.G. Predominance of amoeboid forms of BLas-tocystis hominis in isoLates from symptomatic patients. ParasitoL Res. 2006; 98 (3): 189-93.
22. Katsarou-Katsari A., VassaLos C.M., Tzanetou K., Spanakos G., et aL. Acute urticaria associated with amoeboid forms of BLastocystis sp. subtype 3. Acta Derm VenereoL. 2008; 88: 80-1.
23. Zierdt C.H., Tan H.K. ULtrastructure and Light microscope appearance of BLastocystis hominis in a patient with enteric disease. Z Para-sitenkd. 1976; 50: 277-83.
