CC BY
46
Таким образом, можно сделать следующий вывод: малоинвазивные хирургические методики служат методом выбора при ограниченных гнойниках. Это положение подтверждается и опытом других хирургических клиник, пользующихся мини-вмешательствами [1, 3]. При распространенной ФЗК проблема усложняется, и ценность малоинвазивной санации становится зависимой не только от количественного, но и от качественного критерия, а именно удельного веса жидкого гноя и секвестров в гнойно-некротической полости. Хирургу приходится лавировать между шоком (массивная традиционная одномоментная санация) и сепсисом (многочисленные этапные малоинвазивные санации). При этом адекватное определение индивидуальной «критической массы» деструктивных тканей, делающих одномоментную санацию непереносимой, помимо учета метаболического и иммунного статуса конкретного пациента требует, по мудрому выражению Н. И. Пирогова, «хирургического счастья» [1, 4].
Поступила 25.02.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Вафин А. З. Современные подходы к хирургическому лечению инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7. № 1. С. 189-190.
2. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справ. пособие. М., 1995. 310 с.
3. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. М., 2007. 355 с.
4. Толстой А. Д. Парапанкреатит. СПб, 2003. 255 с.
5. Bissett R. A. I., Khan A. N. Differential diagnosis in Abdominal Ultrasound. London: Bailliere-Tindall, 1990.
A. A. NAUMOV, A. M. MANUYLOV, P. A. OZHUG, V. F. DANICHKIN, A. V. GURTOVOI, E. A. BOLDOVSKAYA
THE POSSIBILITIS OF MINI-INVASION SURGERY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH PYO-NECROSIS COMPLICATIONS OF ACUTE PANCREATITIS
In the given work the material based on the scientific analysis of 87 cases of treatment by patients with is pyo-septic complications of a acute destructive pancreatitis (omentobursitis, fester of cyst parapankreaticus cellular tissue, retroperitoneal phlegmon) with use mini-invasive technologies under ultrasonic control over a combination to traditional surgical methods is presented. Application miniinvasive technologies is the most effective was noted at treatment fester of cyst parapankreaticus cellular tissue. It is drawn a following conclusion: mini-invasive surgical techniques serve as a method of a choice at the limited abscesses. At the widespread retroperitoneal phlegmon the problem becomes complicated, and value mini-invasive sanitations becomes dependent not only from quantitative, but also from high-quality criterion, namely — specific gravity of liquid pus and sequestrums in a pyo-necrosis cavity.
А. М. МАНУЙЛОВ, С. Н. СЕРЕНКО, Э. В. СМОЛЬНИКОВ
ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА И СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАЗВИТИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Проблема острого панкреатита за последнее десятилетие привлекает возрастающее внимание в связи с увеличением частоты этого заболевания, которое вышло на третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом деструктивные формы встречаются в 40-70% случаев [7, 12]. Применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита не снижает летальности, которая остается неизменно высокой - 28-80% при деструктивных формах [1].
По современным представлениям, свертывающая система крови имеет большое значение в патогенезе острого панкреатита, при котором наряду с гиперкоагуляцией и склонностью к тромбозам встречается гипокоагуляция с геморрагическими осложнениями [4]. Наступающие при остром панкреатите нарушения свертывающей системы крови и фибринолиза служат одними из наиболее опасных проявлений заболевания.
Состояние свертывающей системы крови при остром панкреатите недостаточно изучено, выводы
исследователей разноречивы. Одни авторы нашли повышение коагулирующих свойств крови при этом заболевании [4], другие пришли к заключению о понижении свертываемости крови при геморрагическом панкрео-некрозе [8].
Состояние клеточного метаболизма играет определенную роль в изменении процессов свертывания крови при остром панкреатите. Содержание Са2+ в цитоплазме тромбоцитов и возвращение его в места хранения - в тубулярную систему зависят от циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Повышенный уровень цАМФ индуцирует удаление Са2+ из цитоплазмы в места хранения и, следовательно, снижает способность к запуску арахидонового каскада, ведущего к образованию мощного индуктора агрегации - тромбоксана А2, способность к агрегации и ведет к расслаблению тромбоцитов и дезагрегации тромбоцитарных агрегатов. И, наоборот, снижение уровня цАМФ ведет к поступлению в цитоплазму Са2+ и активации реакций, ведущих к агрегации тромбоцитов. Уровень цАМФ зависит
УДК 616.37-002-005.1-08:612.015.3
от тонкого баланса между его образованием и разрушением. цАМФ образуется из аденозин-5-трифосфата (АТФ) при действии фермента аденилатциклазы [3].
В конце прошлого века было обнаружено, что АТФ не только участвует в энергетическом обмене, но и является передатчиком и усилителем биологических сигналов, а также участвует в механизмах регуляции местного кровотока [9, 11, 19]. Высвобождение АТФ в просвете сосуда из форменных элементов крови приводит к вазодилатации, посредством активации пуринэргических рецепторов P2Y и P2X [13].
Учитывая все эти факты, мы изучили взаимосвязь системы гемостаза с величиной и степенью изменения адениновых нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) эритроцитов периферической крови при остром панкреатите.
Материалы и методы
За период с 01.02.07 г. по 20.12.07 г. было обследовано 12 больных с острым панкреатитом, которые находились на лечении в больнице скорой медицинской помощи. В группу контроля вошли 10 здоровых добровольцев. Средний возраст больных составил 49,6 года. Мужчин было 7, женщин - 5. Все больные обследовались в первые часы с момента поступления в стационар. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 9-15 дней.
Для определения степени тяжести состояния больных острым панкреатитом применялись критерии тяжести APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health
Estimation II) при госпитализации в 1-3-е сутки от начала заболевания. При этом у больных было зарегистрировано от 8 до 13 баллов включительно.
Всем поступившим больным в течение первых суток пребывания в клинике проводились лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кислотно-щелочное состояние крови, электролиты крови), комплексная инструментальная диагностика (трансабдоминальная ультразвуковая диапевтика проводилась аппаратом «Aloka 4000» с конвекционным датчиком 2,5 МГц непосредственно при поступлении или в первые часы пребывания пациента в стационаре, эзофагогастродуоде-носкопия, компьютерная томография).
Согласно классификации, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов в 2000 году, у всех больных, вошедших в основную группу, была отечная (интерстициальная) форма острого панкреатита.
Больные, находящиеся в стационаре, получали стандартную схему лечения (зондирование желудка с целью его декомпрессии, адекватное обезболивание, дезинтоксикационная терапия, инфузионная терапия, угнетение секреции поджелудочной железы, антибактериальная терапия).
Ежесуточно исследовались данные биохимической коагулограммы: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПТИ (протромби-новый индекс), уровень фибриногена, количество тромбоцитов, содержание антитромбина III, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), фибриноген В, активность фибринолиза; данные
Результаты исследования эАТФ и показателей гемостаза
Исследуемые показатели Здоровые Больные при поступлении Больные после инфузионной терапии
Фибриноген (г/л) 2,98+1,1 6,2+1,1 4,8+1,2
АЧТВ (с) 44,6+2,1 38,5+2,12 40,1+1,9
ПТВ (с) 18,6+1,4 15,8+1,5 16,8+1,6
ПТИ (%) 92,6+1,1 86,2+1,1 88,4+1,2
Антитромбин III (%) 106,5+1,1 98,3+1,2 100,5+1,1
РФМК (мг%) 0 9,3+0,8 7,8+0,6
Фибринолиз (мин) 180+14 >240 >240
Фибриноген В Отр. + +
Тромбоциты (тыс.) 328,5+18 167,5+20 164,4+20
Т1 2,8+1,1 3,0+1,1 2,88+1,1
Т2 4,4+1,4 2,8+1,4 3,2+1,6
Ао 0,32+0,1 0,36+0,2 0,35+0,1
Тсс 1,9+0,2 4,1+0,3 3,6+0,2
ФП 1,4+0,04 1,4+0,06 1,4+0,08
КА 13,6+1,1 17,3+1,2 15,5+1,2
ГП 2,0+0,08 2,6+0,11 2,5+0,1
эАТФ 0,81+0,079 0,52+0,07 1,04+0,09
электрокоагулограммы, основанные на изменении электрического сопротивления крови (электрокоагу-лограф Н-334).
Кроме этого для оценки системы гемостаза использовались расчетные показатели, полученные при использовании данных электрокоагулограммы по Н. А. Ветлицкой [6].
Все данные статистически обработаны с помощью параметрического критерия Стьюдента программой Microsoft Excel 97 на персональной ЭВМ «PENTIUM-166».
Также ежесуточно исследовался уровень внутриклеточного АТФ в эритроцитах периферической крови методом количественной тонкослойной хроматографии [2, 10].
Методика исследования АТФ эритроцитов. Кровь забирали гепаринизированным шприцом из периферической вены в объеме 5 мл. Эритроцитарную массу получали центрифугированием в течение 10 мин при 3000 об. в мин, 1 мл эритроцитарной массы гемолизи-ровали 1 мл 0,8 н хлорной кислоты. После тщательного перемешивания и центрифугирования надосадочную жидкость наносили на пластины для тонкослойной хроматографии. В качестве подвижной фазы использовался раствор бидистиллированной воды, аммиака (ХЧ), абсолютного этилового спирта, изопропилового спирта (ХЧ) в соотношении 2:2:1:1. Разделение происходило в течение 20 мин при комнатной температуре. АТФ идентифицировали по величине Rf стандартного раствора (ICN Pharmateutical). Фотографирование пластины осуществлялось в облучателе при длине волны 254 нм. Изображение пластины, полученное с помощью цифрового фотоаппарата, переносилось в ЭВМ на базе процессора intel pentium. Количественный расчет осуществлялся при помощи программы «Видеоденситометр» ЗАО «Сорбполимер», г. Краснодар.
Состояние системы гемостаза и уровень внутриклеточного АТФ определялись на момент поступления больных в стационар, после инфузионной терапии и в динамике.
Результаты исследования
При поступлении больных с острым панкреатитом в стационар показатели биохимической коагулограммы имели патофизиологические сдвиги, которые характеризовались повышением уровня фибриногена, укорочением гепаринового времени, повышенным количеством растворимых фибриномономерных комплексов, активацией фибринолиза, положительной реакцией на фибриноген В, умеренной тромбоцитопенией (таблица). По данным электрокоагулограммы отмечалось увеличение времени существования сгустка (Тсс) (таблица). Фибринолитический потенциал (ФП) у больных был выше, чем у здоровых добровольцев. Отмечалось повышение коагуляционной активности крови (КА), а гемостатический потенциал (ГП) оставался в пределах нормы. Эти данные свидетельствовали о наличии у больных коагулопатии с компенсаторной активацией фибринолиза.
Также у больных острым панкреатитом отмечается достоверное снижение уровня внутриклеточного АТФ по сравнению со здоровыми добровольцами (таблица). Таким образом, отмечается снижение клеточного метаболизма у больных острым панкреатитом.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных острым панкреатитом на фоне сниженного
клеточного метаболизма отмечается повышение коагуляционной активности крови с компенсаторной активацией фибринолиза.
После проведенной инфузионной терапии выявляется достоверное увеличение показателей клеточного метаболизма (эАТФ) (таблица). Сдвиги в клеточном метаболизме коррелируют с улучшением показателей системы гемостаза. При этом на 7-9-е сутки отмечалась нормализация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, протромбино-тромбинообразования, фибриноо-бразования и фибринолиза.
Обсуждение
С конца прошлого века в литературе активно обсуждается вопрос о влиянии аденозин-5-трифосфата (АТФ) на тонус сосудов. Было установлено, что внеклеточный АТФ вызывает дилатацию сосудов почек [17], кишечника [13], сердца [18], легких [16], печени [14]. Высвобождение АТФ в просвете сосуда из форменных элементов крови приводит к вазодилатации посредством активации пуринэргических рецепторов Р^ и Р2Х [13]. Последнее приводит к синтезу N0 [13], метаболитов арахидоновой кислоты [15] и высвобождению других эндотелийрелаксирующих факторов. Эритроциты являются единственными клетками крови, которые способны при физиологических состояниях выделять АТФ в просвет сосуда. К таким состояниям относятся: сниженное напряжение кислорода, понижение рН в плазме крови, механическая деформация эритроцитов при прохождении по капиллярному руслу [19]. Так как эффект АТФ на сосудистый тонус является дозозависимым, увеличение содержания эритроцитарного аденозин-5-трифосфата (эАТФ) приводит к повышению кровотока в перфузи-руемых органах.
На сегодняшний день доказано, что в плазматической мембране (ПМ) всех типов животных и растительных клеток присутствует поперечно-ориентированная, цианиднечувствительная NADH-специфичная протонофорная редокс-система. В ПМ всех типов животных клеток присутствует также Na+/К+-АТР-аза (в некоторых тканях Na+-АТР-аза), которые служат генераторами электрохимического трансмембранного потенциала ионов Na+ - Д^а+ [11].
Эти два вышеназванных элемента плазматической мембраны функционируют сопряженно в процессе биосинтеза АТФ на мембране эритроцита [9]. АТФ-аза на плазматической мембране эритроцита является обратимой. При перемещении ионов через мембрану против градиента их концентрации происходит утилизация АТФ, а перемещение ионов по градиенту концентрации приводит к накоплению АТФ. Эта система способна синтезировать АТФ со скоростью от 1 до 100 нмоль на 1 мг белка в минуту [9].
Состояние клеточного метаболизма играет определенную роль в изменении процессов свертывания крови [3]. Электронно-микроскопические исследования показали, что интактные тромбоциты имеют дисковидную форму, которая регулируется рядом микроструктур и обменными процессами тромбоцитов. В процессе адгезии и агрегации тромбоциты из дисковидной формы превращаются в шаровидносферическую, что способствует их контакту друг с другом и другими структурами [8].
При действии на тромбоциты индукторов агрегации (высокие концентрации аденозидифосфата (АДФ),
тромбин) происходит значительный выход Са2+ из плотной тубулярной системы в цитоплазму и активация фосфолипазы А2, что ведет к запуску арахидоно-вого каскада с образованием значительных количеств тромбоксана А2, ведущих к интенсивному образованию тромбоцитарных агрегатов, необратимой агрегации и реакции освобождения тромбоцитарных факторов, которые могут вновь запустить процесс агрегации тромбоцитов (тромбоксан А2, АДФ) и активировать процесс свертывания крови [3].
Многими исследователями давно выявлены биологические свойства эргических составляющих, которые оказывают влияние на процессы свертываемости, тонус сосудистой стенки, деформируемость эритроцитов. В настоящей работе отмечается зависимость показателей свертывающей активности крови от состояния клеточного метаболизма. Угнетение клеточного метаболизма с повышенной деградацией АТФ приводит к избытку АДФ, обладающим про-коагуляционными свойствами, а кислые валентности глюкозы, повышая трансмембранный градиент клеток крови, приводят к образованию внутриклеточного АТФ. В первые часы с момента поступления больных с острым панкреатитом в стационар патогенетически обоснованным, на основании полученных данных, является проведение инфузионной терапии и коррекции нарушений системы гемостаза. Состояние внутриклеточного метаболизма, оцениваемое на основании эАТФ, можно рассматривать как прогностический фактор течения острого панкреатита. Являясь простым, малозатратным методом, он может быть использован в клинической практике, что значительно улучшит качество лечения больных с острым панкреатитом.
Выводы
Повышенная деградация внутриклеточного АТФ у больных с острым панкреатитом приводит к избыточному накоплению АДФ с последующим повышением коагуляционной активности крови и компенсаторной активацией фибринолиза.
Степень деградации внутриклеточного АТФ прямо коррелирует со степенью тяжести острого панкреатита и является важным прогностическим критерием в первые часы заболевания.
Кислые валентности глюкозы, повышая трансмембранный градиент клеток крови, приводят к образованию внутриклеточного АТФ, что является патогенетическим основанием массивной инфузионной терапии в первые часы поступления больного в стационар.
Поступила 19.02.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверкиев В. Л., Тарасенко В. С., Латышева Т. В. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция // Хирургия. 2003. № 5. С. 31-34.
2. Ахрем А. А., Кузнецова А. И. Тонкослойная хроматография. М.: Медицина, 1964.
3. Балуда В. П., Балуда, М. В., Деянов И. И. Физиология системы гемостаза. М., 1995.
4. Бойко Ю. Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита // Архив патологии. 1998. Т. 60, № 1. С. 64-66.
5. Вайтмахер У. А, Толстопятова И. А, Пьянова Т. И. Новый прибор для исследования крови - коагулограф // Лаборат. дело. 1969. № 8. С. 496.
6. Ветлицкая Н. А., Баирова В. С., Леванович В. В. Нарушение в системе гемостаза в послеоперационном периоде у детей // Вестник хирургии им. Грекова. 1989. № 8. С. 83-87.
7. Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология. СПб, 2000. 480 с.
8. Макаров В. А, Иванов Е. П. Руководство по гемостазиологии. Минск, 1991.
9. Карелин А. А, Глоба А. Г., Демидова В. С. // Успехи биологической химии. Т. 40, 2000. C. 267-308.
10. Кирхнер Ю. Тонкослойная хроматография. М.: Мир, 1981. 523 с.
11. Скулачев В. П. // Энергетика биологических мембран. М.: Наука.1989. 564 с.
12. Савельев В. С. с соавт. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium-Medicum, 2000. Том 20. № 9.
13. Buvinic S. B., Briones R. and Huidobro-Toro J. P. P2Y1 and P2Y2 receprots are coupled to the NO/cGMP pathway to vasodilate the rat arterial mesenteric bed // Br J Pharmacol. 2002. № 136. Р. 847-856.
14. Dominic J. Browse, Robert T. Mathie, Irving S. Benjamin and Barry Alexander The role of ATP and adenosine in the control of hepatic blood flow in the rabbit liver in vivo Comparative Hepatol-ogy. 2003. № 2, vol. 9.
15. Hellewell P. G. and Pearson J. D. Purinoreceptor mediated stimulation of prostacyclin release in the porcine pulmonary vasculature. Br J Pharmacol, 1984, № 84. P. 457-462.
16. Konduri G. G. and Mital S. Adenosine and ATP cause nitric oxide-dependent pulmonary vasodilation in fetal sheep. Biol Neonate.
2000, № 78. P. 220-229.
17. Nishiyama A., MajidD. S. A., WalkerM. III, Miyatake A. andNa-var G. Renal interstitial ATP responses to changes in arterial pressure during alterations in tubuloglomerular feedback activity. Hypertension.
2001, № 37. P. 753-759.
18. Korchazhkina O., Wright G. and Exley C. Action of ATP on the isolated working rat heart. J Inorg Biochem. 1998, № 69. P. 153-158.
19. Sprung R., Sprague R. and Spence D. Determination of ATP release form erythrocytes using microbore tubing as a model of resistance vessels in vivo. Anal Chem. 2002, № 74. P. 2274-2278.
A. M. MANUYLOV, S. N. SERENKO, A. V. SMOLNIKOV
CORRELATION OF CELLULAR METABOLISM AND THE STATE OF HEMOSTASIS IN THE DEVELOPMENT OF ACUTE PANCREATITIS
12 patients with interstitial acute pancreatis and 10 healthy volunturs were examined. Biochemical coagulogram and electrocoagulogram were studied.
Adenine nucleotides in the erythrocytes of peripheral bllod in patients and healthy volunturs were studied, the method of thin-layer chromotography being used. The patients with acute pancreatitis showed a high level of adenosine diphosphoric, this accounted for degradation of adenosine triphosphate. It results in incuased coagulation activity and compensatary activation of fibrinolysis. There is a direct correlation betveen the degru of degradation of adenosine triphosphate and the severityof acute pancreatitis, this beind of important prognostic value during the first hours of the disease.
Key words: acute pancretitis, cellular metabolism, hemostasis.
