CC BY
23
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12192
Артериальная гипертония
Взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска и нарушений сердечного ритма с психофизиологическими характеристиками у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией
^ К.В. Метсо1, В.С. Никифоров2
1НУЗ "Отделенческая больница на станции Волховстрой" ОАО "РЖД", Волхов 2 Кафедра функциональной диагностики ФГБОУВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ, Санкт-Петербург
В исследование были включены машинисты и помощники машинистов — 72 работника с артериальной гипертонией (АГ) и 84 работника без АГ. Проведен анализ факторов сердечнососудистого риска, учтены нетрадиционные факторы риска — профессиональные и психологические. Наиболее распространенные факторы риска в группе лиц с АГ — это длительный стаж работы, повышенный уровень тревоги и избыточная масса тела. У работников с АГ регистрировалось большее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол за сутки по сравнению с работниками без АГ. У работников с АГ выявлена достоверная связь между психофизиологическим показателем готовности к экстренным действиям и наличием мономорфной желудочковой тахикардии по данным холтеровского мониторирования.
Ключевые слова: нарушения сердечного ритма, факторы сердечно-сосудистого риска, психофизиологические показатели, машинисты локомотивных бригад.
На железнодорожном транспорте (ЖДТ) вопросы безопасности движения являются одними из основных. Однако даже комплекс мер, включающий конструкторские, эксплуатационные и организационно-режимные мероприятия, устраняющие все возможные опасности, не дает гарантии полной безопасности движения, так как она во многом зависит от надежности человеческого звена в системе управления [1]. Сама профессия налагает на машиниста и помощника машиниста локомотива груз огромной психологической ответственности, требуя постоянной готовности к принятию решений, выполнению квалифицированных и быстрых действий в нестандартных ситуациях, вызывая выраженное
Контактная информация: Метсо Кристина Владимировна, metso.kr@gmail.com
напряжение всех функциональных систем организма [2].
Примерно в половине случаев грубые нарушения безопасности движения непосредственно связаны с недостаточной профессиональной психофизиологической пригодностью работников, поэтому одним из наиболее актуальных остается вопрос состояния здоровья работников локомотивных бригад ЖДТ [3]. Продолжительный стресс, который испытывают машинисты и помощники машинистов, способствует снижению сопротивляемости организма различным патологическим состояниям и провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые занимают 1-е место в структуре смертности населения [4].
Как известно, в попытках преодолеть воздействие стресса, добиться восстанов-
Результаты исследований
ления нервно-психического и гуморального равновесия человек нередко прибегает к курению табака и злоупотреблению алкоголем [5, 6]. Под воздействием негативных факторов стресса нарушается режим питания, двигательной активности и возникает риск развития артериальной гипертонии (АГ) — одного из самых частых заболеваний сердечно-сосудистой системы у машинистов и помощников машинистов [7, 8]. В свою очередь, АГ при длительном течении провоцирует формирование гипертрофии левого желудочка с развитием интерстициального фиброза, что способствует возникновению нарушений сердечного ритма [9—11].
Все вышеперечисленные факторы оказывают влияние на профессиональную пригодность работников ЖДТ [3, 7]. Ежегодно каждый работник локомотивных бригад проходит не только медицинскую комиссию, дающую заключение о соматическом здоровье, но и психофизиологическое обследование в специальной лаборатории, по результатам которого определяют возможность профессионально управлять ЖДТ [12, 13]. Представляет интерес оценка возможности влияния АГ, нарушений сердечного ритма и факторов образа жизни на качество и эффективность работы на ЖДТ для снижения профессионального травматизма работников локомотивных бригад и обеспечения безопасности движения поездов.
Цель исследования: проанализировать нарушения сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования, а также факторы сердечно-сосудистого риска и оценить их связь с данными психофизиологического обследования у работников локомотивных бригад ЖДТ с АГ.
Материал и методы
В исследование были включены работники локомотивных бригад ЖДТ — машинисты и помощники машинистов в возрасте 23—61 года. Все обследованные были разделены на 2 группы: 1-я группа (п = 72;
средний возраст 51 ± 4 года) включала работников ЖДТ с АГ 1-й и 2-й степени (гипертонической болезнью I и II стадии), 2-я группа состояла из работников ЖДТ без АГ (n = 84; средний возраст 45 ± 9 лет). Критериями исключения являлись ише-мическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца, онкологические заболевания, почечная и печеночная недостаточность, отказ от участия в исследовании.
Для оценки факторов риска ССЗ учитывались антропометрические показатели (индекс массы тела (ИМТ)), нарушение толерантности к глюкозе, уровень общего холестерина. Величина артериального давления (АД) оценивалась путем офисного измерения по методу Короткова согласно Рекомендациям по лечению больных с артериальной гипертонией Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертонии [14]. Оценка статуса курения проводилась путем расчета индекса пачек-лет и оценки степени никотиновой зависимости (тест Фагер-стрема). При оценке употребления алкоголя использовали тест AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test — тест на выявление расстройств, обусловленных употреблением алкоголя). Были проанализированы нетрадиционные факторы риска ССЗ — профессиональные (стаж работы по профессии машиниста) и психологические (уровень тревоги по шкале личностной и ситуационной тревожности Спилберге-ра—Ханина).
Проведена оценка 10-летнего риска смерти от ССЗ по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — систематическая оценка коронарного риска) у лиц старше 40 лет без клинических проявлений атеросклероза. У лиц моложе 40 лет оценивался риск по шкале оценки относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений для лиц моложе 40 лет [15]. Проведен анализ основных психофизиологических качеств работников локо-
Артериальная гипертония
мотивных бригад, таких как готовность к экстренному действию (ГЭД), устойчивость внимания и скорость его переключения, помехоустойчивость [13].
В соответствии с Национальными российскими рекомендациями по применению методики холтеровского мониториро-вания в клинической практике выполнено 12-канальное исследование на аппаратуре фирмы "Инкарт" в программе Result-2 [16]. Были учтены частота сердечных сокращений (ЧСС) — дневная, ночная и средняя за сутки, циркадный индекс (ЦИ) — отношение средней дневной ЧСС к средней ночной ЧСС, нарушения ритма (выявление су-правентрикулярных и желудочковых экстрасистол и тахикардий) и проводимости (наличие атриовентрикулярных и сино-атриальных блокад). Всем обследованным была проведена велоэргометрия на диагностическом комплексе "Валента" с целью исключения скрытой коронарной недостаточности [17]. Все обследованные дали согласие на участие в исследовании путем подписания информированного согласия.
В 1-й группе пациенты принимали гипотензивную терапию, включавшую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, Р-блокаторы и комбинированную терапию. Прием гиполипидемических препаратов у всех обследованных не зарегистрирован. У пациентов, получавших антигипертензивную терапию, степень АГ устанавливалась на основании анамнестических данных и уровня АД при проведении наблюдения.
Статистический анализ данных проводился с помощью программы Statistica 10.0. Рассчитывались средние значения показателей и стандартная ошибка (М ± т). Качественные характеристики выражены в абсолютных и процентных значениях. Для расчета коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. За достоверные принимались различия при уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В группе лиц с ранее установленным диагнозом АГ регистрировались более высокие показатели систолического и диасто-лического АД (САД, ДАД), а также более длительный стаж работы по профессии машиниста и более высокий уровень тревоги. В настоящее время тревога представляет собой наиболее важный психосоциальный фактор риска ССЗ [18]. По данным метаанализа эпидемиологических исследований, посвященных изучению влияния психологических расстройств на развитие ССЗ, тревога ассоциируется с повышением риска ишемической болезни сердца на 26-41% и АГ - на 52% [19, 20].
Также следует отметить, что профессия машиниста характеризуется высокой степенью напряженности труда и производственным шумом, которые рассматриваются как модифицируемые факторы риска развития АГ [21, 22]. Среди факторов формирования АГ выделяют перенапряжение высшей нервной деятельности, приводящее к расстройству регуляции сосудистого тонуса. Основным звеном в этом механизме у большинства пациентов с АГ признается прогрессирующий (от транзиторного до постоянного) повышенный уровень общего периферического сосудистого сопротивления [22]. Увеличение этого показателя объясняется симпатической стимуляцией резистивных сосудов и гиперкатехолами-немией, что способствует развитию АГ у лиц операторских профессий с высокой степенью напряженности труда, в частности у машинистов ЖДТ [23].
Было выявлено существенное различие между группами по значению оценки 10-летнего риска смерти от ССЗ по шкале SCORE. Среди работников ЖДТ с АГ преобладал умеренный риск ССЗ (61%), высокий риск фатальных событий отмечался у 9% работников, что имеет важное значение для профилактики, в том числе ишемиче-ских событий [24]. Во 2-й группе преобладал низкий риск (52%), лиц с высоким риском выявлено не было (рис. 1). Среди
Результаты исследований
I
70 60 50 40 30 20 10 О
Работники ЖДТ сАГ
Работники ЖДТ без АГ
■ Низкий риск
■ Умеренный риск Высокий риск
Рис. 1. Риск фатальных осложнений по шкале SCORE у работников ЖДТ старше 40 лет.
60 г
50
Ж 40 о"
е
о
а 20
10
Работники ЖДТ сАГ
Работники ЖДТ безАГ
Нормальная масса тела
■ Избыточная масса тела Ожирение I степени
■ Ожирение II степени □ Ожирение III степени
Рис. 2. Распределение обследованных работников ЖДТ по ИМТ.
лиц моложе 40 лет (18 человек во 2-й группе) 56% имели низкий относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и 44% — умеренный.
У работников локомотивных бригад с АГ также была зарегистрирована более высокая частота повышенного ИМТ как одного из неблагоприятных факторов риска развития и прогрессирования ССЗ, что сопоставимо с данными литературы. Среди работников с АГ преобладали лица с избыточной массой тела (51%), ожирением I и II степени (24 и 11% соответственно), у 1 работника было ожирение III степени. Среди работников без АГ преобладали лица с нормальной (35%) и избыточной (44%) массой тела, ожирение выявлено только I степени (21%) (рис. 2).
Увеличение массы тела с развитием ожирения связано с повышенным риском смертности от любых причин, в первую очередь от ССЗ, как у мужчин, так и у женщин всех возрастных групп [25]. Четкая связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений была установлена во Фремингемском исследовании [26]. Одним из частых проявлений карди-альной патологии при избыточной массе тела и ожирении являются различные аритмии сердца (табл. 1) [10].
Были установлены значимые различия между группами по показателям дневной и средней за сутки ЧСС, ЦИ, количеству зарегистрированных одиночных суправен-трикулярных экстрасистол по данным хол-теровского мониторирования. В группе работников с АГ выявлены более низкие показатели средней ЧСС за дневной период и сутки в целом, более низкие показатели ЦИ (близкие к ригидному профилю). По данным литературы, сниженные показатели ЦИ свидетельствуют об усилении симпатических и снижении парасимпатических влияний на ритм сердца [16, 27]. Как известно по данным ряда исследований, активация симпатического отдела вегетативной нервной системы является прогностически неблагоприятным фактором,
Артериальная гипертония
который способствует возникновению и прогрессированию АГ, ремоделированию сердечно-сосудистой системы, развитию аритмий и запуску каскада метаболических нарушений в виде инсулинорезистентно-сти и гиперлипидемии [28, 29].
Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы были зарегистрированы у всех работников ЖДТ в обеих группах. Однако у лиц с АГ было зарегистрировано значимо большее количество одиночных супра-вентрикулярных экстрасистол за сутки, чем у лиц без АГ. По данным литературы, у лиц с АГ большее количество суправен-трикулярных нарушений ритма обусловлено растяжением миокарда предсердий, развивающимся на фоне систолической и диастолической дисфункции левого желудочка [9]. Кроме того, отсутствие достаточного снижения АД приводит к повышению давления в левом желудочке и левом предсердии, что способствует дилатации левого предсердия, растяжению и гипертрофии кардиомиоцитов, в том числе в устьях легочных вен, и увеличению эктопической активности (табл. 2) [9, 30].
Психофизиологическое тестирование является обязательным для работников локомотивных бригад (машинистов и помощников машинистов) [13]. Среди исследуемых параметров одним из наиболее значимых является ГЭД, которая позволяет оценить надежность работы в условиях монотонно действующих факторов. Понятие "помехоустойчивость" введено в связи с необходимостью человека управлять автоматическими устройствами и участвовать в деятельности, когда поступающая информация может быть искажена за счет приборов, индикаторов. Тест на уровень устойчивости внимания и скорости ее переключения проводится по методике красно-черных таблиц Шульте—Платонова [13]. По результатам нашего исследования значимых различий в этих психофизиологических характеристиках между двумя группами выявлено не было.
Таблица 1. Клиническая характеристика работников локомотивных бригад
Показатель 1-я группа (n = 72) 2-я группа (n = 84)
Возраст, годы 50,9 ± 4,2 45,3 ± 9,2
ИМТ, кг/м2 28,7 ± 4,4* 26,1 ± 3,0
НТГ, n (%) 15(20) 8 (9)
Общий холестерин, ммоль/л 5,3 ± 0,9 5,1 ± 1,0
САД, мм рт. ст. 127,0 ± 7,6* 119,5 ± 5,6
ДАД, мм рт. ст. 80,8 ± 4,8* 76,8 ± 6,0
SCORE, % 2,6 ± 1,8* 1,6 ± 1,5
Тревога, баллы 13,7 ± 6,2* 11,0 ± 5,6
Курение, пачек-лет 12,2 ± 13,0 10,5 ± 11,2
Тест Фагерстрема, баллы 1,9 ± 2,1 2,0 ± 2,3
AUDIT, баллы 3,4 ± 2,0 2,8 ± 2,0
УВ, с 81,9 ± 35,4 75,8 ± 28,5
ПУ, с 1,2 ± 26,0 9,6 ± 27,2
ГЭД, с 0,2 ± 0,2 0,2 ± 0,2
Стаж работы 26,3 ± 8,6* 20,8 ± 11,0
по специальности, годы!
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - р < 0,05. Обозначения: НТГ - нарушение толерантности к глюкозе,
ПУ - помехоустойчивость, УВ - устойчивость внимания.
В то же время при проведении корреляционного анализа была обнаружена значимая взаимосвязь между данными психофизиологического обследования, определяющего профессиональную пригодность работников локомотивных бригад, и нарушениями ритма по результатам холтеровского мони-торирования. У обследованных лиц в обеих группах выявлена отрицательная связь между уровнем переключения внимания и частотой регистрации суправентрикуляр-ной тахикардии (г = —0,2; р < 0,05), ГЭД и частотой регистрации парных мономорф-ных желудочковых экстрасистол (г = —0,2; р < 0,05). В группе работников с АГ обнаружена отрицательная связь между ГЭД и регистрацией мономорфной желудочковой тахикардии (г = —0,3; р < 0,05).
При проведении анализа традиционных и профессиональных факторов риска было выявлено, что в обеих группах пока-Лечебное дело 1.2020
Результаты исследований
Таблица 2. Показатели холтеровского монито-
затель переключения внимания имел отрицательную связь с показателем по SCORE (r = —0,2; р < 0,05). В обеих группах также зарегистрирована положительная связь между стажем труда работника и уровнем регистрируемого САД (r = 0,3; р < 0,05).
Уровень тревоги имел отрицательную связь с ЧСС за дневной период (r = —0,2; р < 0,05) и ЦИ (r = —0,3; р < 0,05). У курящих лиц была выявлена положительная связь индекса пачек-лет с частотой регистрации одиночных полиморфных желудочковых экстрасистол (r = 0,2; р < 0,05).
Выводы
1. У работников локомотивных бригад с АГ в отличие от работников без АГ преобладает умеренный риск по шкале SCORE, а также встречается высокий риск развития фатальных событий (9%). Наиболее распространенные факторы сердечно-сосудистого риска в группе лиц с АГ — это длительный стаж работы по профессии машиниста, повышенный уровень тревоги и избыточная масса тела.
2. У работников локомотивных бригад с АГ в сравнении с работниками без АГ регистрируется достоверно большее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол за сутки. При этом значимых различий в регистрации желудочковых нарушений ритма не выявлено.
3. У работников локомотивных бригад с АГ выявлена достоверная связь между психофизиологическим показателем ГЭД и наличием мономорфной желудочковой тахикардии по данным холтеровского мо-ниторирования.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
рирования у работников локомотивных бригад
Показатель 1-я группа (n = 72) 2-я группа (n = 84)
ЧСС, в 1 мин
день 73,3 ± 8,3* 76,7 ± 7,0
ночь 61,1 ± 7,3 60,8 ± 6,0
средняя за сутки 69,2 ± 7,7* 71,6 ± 6,4
ЦИ 1,2 ± 0,1* 1,3 ± 0,1
ОСВЭС, ед/сут 121,2 ± 70,8* 18,0 ± 2,5
ПСВЭС, n (%) 28 (39) 25 (30)
ГСВЭС,n(%) 15 (21) 17 (20)
СВТ, n (%) 4 (5) 8 (9)
ОМЖЭС, ед/сут 21,5 ± 10,8 96,9 ± 73,9
ОПЖЭС, ед/сут 21,6 ± 12,1 40,5 ± 22,4
ПМЖЭС, n (%) 1 (1) 2 (2)
ППЖЭС, n (%) 1 (1) 2 (2)
МЖТ, n (%) 2 (3) 1 (1)
Обозначения: ГСВЭС - групповые суправентрикулярные экстрасистолы, МЖТ - мономорфная желудочковая тахикардия, ОМЖЭС - одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы, ОПЖЭС - одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы, ОСВЭС - одиночные суправентрикулярные экстрасистолы, ПМЖЭС - парные мономорфные желудочковые экстрасистолы, ППЖЭС -парные полиморфные желудочковые экстрасистолы, ПСВЭС - парные суправентрикулярные экстрасистолы, СВТ - суправентрикулярная тахикардия.
The Relationship of Cardiovascular Risk Factors and Cardiac Arrhythmias
with Psychophysiological Characteristics of Railway Workerswith Arterial Hypertension
K.V. Metso and V.S. Nikiforov
The study included locomotive drivers and their assistants: 72 workers with arterial hypertension (AH) and 84 workers without AH. We performed the analysis of cardiovascular risk factors, including professional and psychological risk factors. The most common risk factors in workers with AH were long-term work experience, increased anxiety, and increased body weight. Workers with AH had more single supraventricular extrasystoles per day compared with workers without AH. Workers with AH also had significant relationship between psychophysiological indicator of readiness for emergency actions and the presence of monomorphic ventricular tachycardia according to Holter monitoring.
Key words: cardiac arrhythmias, cardiovascular risk factors, psychophysiological indicators, locomotive drivers.
