Взаимосвязь эректильной дисфункции с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением у больных с артериальной гипертонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Алексеева Т.А.1, Гамидов С.И.2, Елфимова Е.М.1, Старостин И.В.3, Литвин А.Ю.1, Назова И.Е.1

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И ОЖИРЕНИЕМ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

1Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 3ООО «Клиника ТРИ ПОКОЛЕНИЯ», г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: изучить взаимосвязь эректильной дисфункции и ожирения с выраженностью синдрома обструктивного апноэ сна у больных с артериальной гипертонией.

Материал и методы: в исследование включен 71 больной с эректильной дисфункцией различной степени выраженности, избыточной массой тела и ожирением 1 степени, синдромом обструктивного апноэ сна легкой и тяжелой степени и артериальной гипертонией. Анализировались данные кардиореспираторного мониторирования, антропометрические параметры ожирения, а также проводилась оценка выраженности эректильной дисфункции методом интракавернозной фармакодоплеро-графии, результаты которой сопоставлялись с субъективным мнением пациентов о степени тяжести эректильной дисфункции по опроснику МИЭФ-5. Всем пациентам проводился анализ психосоматического статуса по данным опросных шкал: оценка дневной сонливости по шкале Эпворт, выраженности личностной и ситуационной тревожности по шкале Спилбергера и уровня депрессии по шкале Бека.

Результаты: при сравнительном анализе были выявлены статистически значимые связи между антропометрическими параметрами ожирения с параметрами синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/ гипопноэ, индекс десатурации) ф<0.05), тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна и показателями пенильного кровотока ф<0.05), а также выраженностью эректильной дисфункции (по степени, длительности эрекции и по данным допплерографии с оценкой скоростных показате-

лей пенильного кровотока) ф<0.05). Также выявлена статистически значимая отрицательная связь качества пенильного кровотока со степенью артериальной гипертонии ф=0.02). При сравнительном анализе субъективной оценки эректильной функции с результатами объективного обследования статистически значимой связи выявлено не было ф=0.07). В результате применения многофакторной линейной регрессии показано, что при увеличении отношения окружности талии к окружности бедер и более высоком индексе апноэ/гипопноэ ухудшается состояние пениль-ного артериального кровотока, а именно, отмечается снижение пиковой систолической скорости кровотока (Р=-0.39, р=0.05; р=-0.44, р=0.03 соответственно). При оценке психосоматического состояния больных была выявлена значимая связь между выраженностью депрессии по шкале Бека с уровнем личностной и ситуационной тревожности по шкале Спилбергера ф<0.05). Была также показана взаимосвязь уровня депрессии по шкале Бека и степени ситуационной тревожности с выраженностью ЭД по шкале Юнема ф<0.05).

Заключение: сочетание избыточной массы тела или ожирения с синдромом обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонией позволяет с высокой вероятностью заподозрить наличие эректильной дисфункции различной степени выраженности. Степень тяжести ЭД прямопропорци-ональна уровню тревожности и депрессии по данным опросных шкал.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертония.

Сведения об авторах:

Елфимова Евгения Михайловна к.м.н., научный сотрудник, лаборатории апноэ сна института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а.

Литвин Александр Юрьевич д.м.н., руководитель лаборатории апноэ сна института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а.

Назова Ирина Евгеньевна Академик РАН, профессор, д.м.н., директор институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, руководитель отдела гипертонии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а.

Гамидов Сафар Исраилович заведующий отделением урологии и андрологии, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета ФППО I Московского Государственного Медицинского Университета им. И. М. Сеченова, ФгбУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Старостин Иван Васильевич к.м.н., врач-кардиолог, ООО «Клиника ТРИ ПОКОЛЕНИЯ»

Автор, ответственный за связь с редакцией: Алексеева Татьяна Анатольевна аспирант отдела гипертонии, лаборант-исследователь лаборатории апноэ сна отдела гипертонии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России Адрес: 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 а, t-a86@mail.ru; Тел.: 8-915-405-76-85

И t-a86@mail.ru

Для цитирования: Алексеева Т.А., Гамидов С.И., Елфимова Е.М., Старостин И.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Взаимосвязь эрек-тильной дисфункции с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением у больных с артериальной гипертонией. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Ноябрь 25; 4: 20-27 [Trans. into Eng. ed.: Alekseeva T.A., Gamidov S.I., Elfimova E.E., Starostin I.V., Litvin A.Yu., Chazova I.Ye. Erectile dysfunction and obesity in patients with obstructive sleep apnea and arterial hypertension. Eurasian heart journal. 2018, November 25; 4: 28-34]

АГ - артериальная гипертония, ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ; ИД - индекс десатурации; ИМТ - индекс массы тела, ИР - индекс резистентности,

МИЭФ-5 - международный индекс эректильной функции, КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока, ОБ -окружность бедер, ОТ - окружность талии,

ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока, СОАС - синдром обструктивного апноэ сна; УЗДГ - ультразвуковая допплерография, ЭД - эректильная дисфункция.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время все большую актуальность приобретает вопрос гендерной медицины, в том числе междисциплинарный подход к мужскому здоровью. В ходе крупного эпидемиологического исследования Massachusetts Male Aging Study (MMAS), эректильная дисфункция (ЭД) наблюдалась у 52% мужчин в возрасте 40-70 лет, при этом у 2/3 из них были выявлены признаки умеренной или тяжелой ЭД. По результатам исследования Feldman H.A. и соавт., в 1995 году более 150 миллионов мужчин в общей популяции имели проблемы с эрекцией. Еще в 1992 году Laumann E.O. и соавт. проанализировали более 1400 мужчин в возрасте 18-59 лет, и более 30% из них имели ЭД различной степени выраженности [1, 2].

Согласно последним рекомендациям Европейского общества урологов, эректильной дисфункцией называется перси-стирующее состояние, характеризующееся невозможностью достижения или удержания эрекции, достаточной для совершения полового акта [3].

Для оценки качества эрекции, с учетом деликатности вопроса, рекомендовано использование международного индекса эректильной функции, модифицированного опросника (МИЭФ - 5) [4]. Данный опросник предназначен для оценки сексуальной функции мужчины, связанной со способностью достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полноценного полового акта. Однако учитывая, что начальные признаки ЭД могут не проявлять себя субъективно, особенно в тех случаях, когда речь идет об органической этиологии ЭД, необходимо проведение объективной диагностики ЭД [5,6].

На современном этапе золотым стандартом верификации ЭД является неинвазивная интракавернозная фармакодоп-плерография. Данный метод основан на оценке качества и продолжительности эрекции по международной шкале Юне-ма на фоне болюсного введения простагландина Е1. Удовлетворительным считается результат, если в течение 5-10 мин развивается полноценная эрекция, которая продолжается в течение 30-60 минут. Запоздалое развитие эрекции от 20 до 25 минут может свидетельствовать об артериальной не-

достаточности кровообращения полового члена. Быстрая утрата тумесценции свидетельствует о венозной недостаточности. Отсутствие тумесценции или развитие неполной тумесценции после введения препарата может свидетельствовать о склерозе кавернозной ткани и декомпенсированной артериальной и/или венозной недостаточности. Выраженность эрекции оценивается по шестибальной шкале, где ER0 означает отсутствие ответа на введение простагландина; ER1-незначительная тумесценция (увеличение длины полового члена); ЕR2-неполная тумесценция (увеличение диаметра полового члена); ER3-полная тумесценция (максимальное увеличение диаметра при максимально возможной длине полового члена); ЕR4-полуригидное состояние полового члена и ER5-полноценная эрекция. В последующем проводится цветная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов полового члена, которая необходима в диагностике органической ЭД. УЗДГ сосудов полового члена наиболее информативна, если она выполняется в состоянии покоя и после фармакологически индуцированной эрекции. При проведении УЗДГ пенильных сосудов крайне важна оценка скоростных параметров кровотока, а именно пиковой систолической скорости кровотока (ПССК), конечной диастолической скорости кровотока (КДСС) и индекса резистентности (ИР). Снижение ПССК кровотока наблюдается при артериогенной ЭД, повышение КДСС - при веноокклюзионной, снижение ИР может наблюдаться в обоих случаях, а также при смешанном генезе ЭД. Изолированное же снижение ИР зачастую является признаком компенсированной органической ЭД [7].

Согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), избыточной массой тела у взрослого человека считается индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, а ожирением - ИМТ более 30 кг/м2. По последним данным около 70% населения имеет избыточную массу тела, а 30% страдают ожирением различной степени тяжести. Как показали недавние исследования, 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю снижают риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) на 30 и 27%, соответственно [8].

Принято выделять избыточную массу тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2), ожирение 1, 2 и 3 степени или морбидное ожирение (ИМТ 30-34,9; 35-39,9; 40-44,9 соответственно) [9].

Около трети всего взрослого населения земли отмечает наличие у себя такого звукового феномена как храп. Храп является одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Определение СОАС было сформулировано С. йиШеттаиК в 1973 г.: «Синдром обструктивного апноэ во сне - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливости. Для установки диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час» [10]. Распространенность СОАС среди взрослого населения составля-

ет 5-7%, при этом тяжелыми формами заболевания страдают 1-2% [11].

При тяжелой степени СОАС может отмечаться 500 и более остановок дыхания во время сна общей продолжительностью до 3-4 часов, что приводит к острой и хронической гипоксемии, что, в свою очередь, значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, нарушения ритма и проводимости сердца, инфаркт миокарда, инсульт и внезапная сердечная смерть [12, 13].

Артериальная гипертония (АГ) занимает первое место по частоте встречаемости среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также является одной из основных причин, определяющих заболеваемость и смертность населения. Распространенность АГ по данным ВОЗ составляет 20-30% среди населения во всем мире. В России же около 40% взрослого населения имеет повышенное артериальное давление [14]. По данным Американской ассоциации кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии СОАС был поставлен на первое место среди всех причин вторичных АГ, а также среди всех причин развития рефрактерной ее формы [15].

Как известно, предрасполагающим фактором развития СОАС является избыточная масса тела и ожирение [16]. Около 25% пациентов с ИМТ 25-28 кг/м2 страдают, как минимум, легкой степенью СОАС, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) менее 15 событий/час [17].

Следует отметить, что о взаимосвязи СОАС и ЭД свидетельствует тот факт, что при наличии СОАС тяжелой степени обычные методы лечения ЭД не достаточно эффективны и, наоборот, нормализация дыхания во время сна, сопровождается у большинства мужчин восстановлением потенции [18, 19].

ЭД чаще выявляется в группе мужчин с недостаточным ночным снижением уровня артериального давления (АД), у которых в последующем была выявлена более выраженная диастолическая дисфункция, повышенный уровень липидов, глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови [20]. В настоящее время общепризнан факт того, что большинство случаев ЭД являются ранним симптомом периферического атеросклероза, что, в свою очередь, связано с широким спектром сердечно-сосудистых осложнений [21]. Доказано, что АГ способствует ремоделированию сосудистой стенки, снижению эластичности и уменьшению просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, что, в свою очередь, приводит к развитию органической ЭД [22, 23].

Учитывая неоспоримую роль СОАС в развитии ЭД, актуальным представляется оценка наличия и степени выраженности органической ЭД и выявление взаимосвязи с ожирением у мужчин работоспособного возраста с артериальной гипертонией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика больных, включенных в исследование

В исследование был включен 71 больной с ЭД разной степени тяжести, избыточной массой тела и ожирением 1 степени, СОАС легкой и тяжелой степени и АГ. Все больные проходили обследование амбулаторно или находились на обследовании и лечении в отделе гипертонии ФГБУ НМИЦ кардиологии МЗ РФ с октября 2016 года по октябрь 2017 года.

Критерии включения и исключения

Критериями включения в исследование являлись: мужской пол, возраст 30-64 лет, избыточная масса тела или ожирение 1 степени (ИМТ 25-34,9 кг/м2), синдром обструктивного апноэ

Таблица 1. Исходная характеристика больных

Показатель Медиана

Возраст, лет 47,9 [32; 64]

Вес, кг 99,2 [75; 127]

ИМТ, кг/м2 30,8 [25,1; 34,9]

САД, мм рт.ст. 147,4 [120; 180]

ДАД, мм рт.ст. 87,9 [70; 110]

Длительность АГ, лет 8,5 [4; 13]

Степень АГ, степень 1,4 [1; 3]

ИАГ, соб/ч 25,4 [5,5; 88,5]

ИД, соб/ч 22,2 [2,6; 102,4]

Мин. SpO2, % 79,2 [45; 89]

Шкала Эпворт 8,6 [0; 24]

МИЭФ-5, баллы 16,9 [5; 20]

Личностная тревожность 42,7 [26; 62]

Ситуационная тревожность 38,8 [21; 74]

Выраженность депрессии 9,4 [0; 38]

Примечание: ИМТ - индекс массы тела; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ; ИД -индекс десатурации; мин. SpO2 - минимальная сатурация; МИЭФ-5 - международный индекс эректильной функции.

сна легкой и тяжелой степени (5 соб/ч >ИАГ <15 соб/ч или >30 соб/ч), наличие указаний на наличие эректильной дисфункции (по данным опросника МИЭФ-5), наличие артериальной гипертонии, подписание информированного согласия.

Из исследования исключались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца, любым другим состоянием, требовавшим назначения препаратов из группы бета-блокаторов, ожирением 2-3 степени (ИМТ>35 кг/м2), синдромом обструктивного апноэ сна средней степени (ИАГ 15-29,9 соб/ч), значимыми нарушениями функции почек и печени.

Лабораторно-инструментальные методы обследования

Антропометрические данные получены методом измерения роста (р), веса, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), после чего произведен расчет соотношения ОТ/ОБ и ОТ/р. В настоящее время нормой принято считать показатель менее 1,0 и 0,5 для ОТ/ОБ и ОТ/р, соответственно [24]. Расчет индекса массы тела (ИМТ) производился по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост (м) в квадрате (кг/м2). Пациенты с избыточной массой тела и ожирением 1 степени включались в исследование вне зависимости от соотношения ОТ/ОБ и Т/р. Исходные характеристики больных в таблице 4.

С целью определения степени тяжести СОАС, проводилось кардиореспираторное мониторирование аппаратами Somte/ Compumedics (Австралия), Grass Technologies (США), «Инкарт/ Кардиотехника» (Россия) или респираторное мониторирование аппаратом Somnocheck micro/Weinmann (Германия). Диагноз СОАС легкой или тяжелой степени выставлялся при наличии 5 соб/ч >ИАГ <15 соб/ч или >30 соб/ч, соответственно.

Предварительная оценка наличия и степени выраженности ЭД определялась методом заполнения опросника МИЭФ-5. Наличие ЭД предполагалось при балле по шкале менее 21; легкая, средняя и тяжелая степень - при баллах 16-20, 1115 и 5-10 соответственно. Из 71 больного, после заполнения

опросников, 21-му больному на базе ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ амбулаторно проводилась фарма-кодопплерография сосудов полового члена с интракавер-нозным введением простагландина Е1 (алпростадил 10 мкг болюсно) с последующей оценкой выраженности и длительности эрекции по шкале Юнема (от 0 до 5) и оценкой скоростных показателей кровотока посредством цветной допплеро-графии, таких как пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК), конечная диастолическая скорость кровотока (КДСС) и индекс резистентности (ИР), рассчитываемый по формуле: (ПССК-КДСК)/ПССК. О наличии артериогенной ЭД свидетельствует снижение ПССК менее 35 см/сек, о венокклюзионной ЭД - увеличение КДСК более 5 см/сек, снижение ИР менее 0,85 может наблюдаться в обоих случаях, а также при смешанном генезе ЭД. Изолированное же снижение ИР зачастую является признаком компенсированной органической ЭД.

Уровень клинического артериального давления определялся по методу Короткова. Длительность АГ уточнялась анамнестически и по данным медицинской документации, предоставленной пациентами.

Таблица 2. Исходные показатели эректильной функции (п=21)

Показатель Медиана

МИЭФ-5, балл 16, [5; 20]

ER0-5 3,6 [2; 5]

ПССК, см/сек 38,6 [18,8; 62,3]

КДСК, см/сек 9,2 [4,3; 18,7]

ИР 0,79 [0,52; 1,0]

Примечание: МИЭФ - международный индекс эректильной функции; ЭД 1-5 - степень эрекции по шкале Юнема; ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока; КДСК -конечная диастолическая скорость кровотока; ИР - индекс резистентности.

Таблица 3. Оценка параметров эректильной функции

Взаимосвязи r р

ПССК/КДСК 0.678 0.000

КДСК/ИР -0.586 0.001

ЭД 1-5/ИР 0.618 0.003

Примечание: ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока; КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока; ИР - индекс резистентности; ЭД 1-5 - степень эрекции по шкале Юнема.

Таблица 4. Исходные антропометрические данные

Показатель Среднее/Медиана

Вес, кг 99,2 [75; 127]

ИМТ, кг/м2 30,8 [25,1; 34,9]

ОТ, см 105,2 [88; 127]

ОБ, см 102,7 [111;120]

ОТ/ОБ 1,14 [0,83; 1,91]

ОТ/р 0,55 [0,45; 0,65]

Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; ОБ - окружность бедер; ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер; ОТ/р - отношение

окружности талии к росту.

Всем пациентам на этапе включения в исследование предлагалось заполнить опросники с целью определения психосоматического статуса. При оценке степени дневной сонливости по шкале Эпворт, наличие последней считается общий балл более 8, а более 10 - выраженная дневная сонливость. Для установления выраженности личностной и ситуационной тревожности применялся опросник Спилбергера, а для оценки уровня депрессии - шкала депрессии Бека. Степень тревоги и депрессии в зависимости от количества баллов выделяют легкую, среднюю и тяжелую. По шкале Спилбергера легкая степень тревожности менее 30 баллов, 31-44 - средняя степень и более 45 баллов - тяжелая. При оценке уровня депрессии по шкале Бека 10-15 баллов - легкая депрессия, 16-19 -умеренная, 20-29 - выраженная и более 30 баллов - тяжелая депрессия.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 10, Stata 15.0. Нормальность распределения параметров определялась с помощью теста Шапиро-Уилка и визуально по графику распределения. Для параметров с нормальным распределением приводится среднее значение и стандартное отклонение. Для параметров с ненормальным распределением приводится медиана с межквартильным размахом. С целью выявления и оценки связи между двумя рядами сопоставляемых данных использовался непараметрический метод Спирмена. Уровень статистической значимости применяемых статистических критериев считался менее 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 47,9±9,2 года. По данным опросника МИЭФ-5, легкая ЭД наблюдалась у 51 (71,8%) пациента, в то время как средняя и тяжелая степень наблюдалась лишь у 20 (28,2%) больных. Длительность артериальной гипертонии в среднем составила 8,5 лет, по стадии гипертонической болезни больные не различались.

По данным опросника МИЭФ-5 средний балл составил 16,9, что соответствует легкой степени ЭД. Однако при проведении фармакологической пробы и оценке степени эрекции по шкале Юнема на фоне введения препарата, степень эрекции составила 3,6, что соответствует средней степени ЭД. Таким образом, менее 30% больных адекватно оценили степень выраженности эректильной дисфункции.

Учитывая широкое применение международного опросника субъективной оценки эректильной функции МИЭФ-5, нами было принято решение о необходимости оценки прогностической значимости и предтестовой вероятности наличия и степени выраженности ЭД по данным опросника в сравнении с объективными данными оценки ЭД. В связи с этим проведен корреляционный анализ ответов пациентов на вопросы опросника со степенью и длительностью эрекции по шкале Юнема после болюсного введения простагландина интракавернозно.

При проведении корреляционного анализа, прослеживается тенденция к наличию взаимосвязи между баллом опросника МИЭФ-5 и данными допплерографии (г=0.42; р=0.07), однако высока вероятность ошибки ввиду малого количества исследуемых больных.

В дальнейшем при проведении корреляционного анализа методом Спирмена выявлена значимая связь между ПССК и КДСК (г=0.678; р=0.000), КДСК и ИР (г=-0.586; р=0.001), а также степенью эрекции по шкале Юнема ^0-5) и ИР (г=0.618; р=0.003) (табл. 3).

Таблица 5. Оценка взаимосвязи ожирения и СОАС

Показатели ИАГ ИД Мин. SpO2

СОАС r, Р r, Р r, Р

Вес r=0.272, p=0.022 r=0.263, p=0.03 нд

ИМТ r=0.359, r=0.401, r=-0.332,

p=0.002 p=0.001 p=0.005

ОТ/р r=0.330, r=0.353, r=-0.313,

p=0.005 p=0.003 p=0.008

ОТ r=0.491, r=0.527, r=-0.298,

p<0.000 p=0.000 p=0.01

ОТ/ОБ r=0.362, p=0.002 r=0.377, p=0.001 нд

Таблица 8. Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа, включившего уровень систолического артериального давления и ОТ/ОБ

Примечание: ИМТ- индекс массы тела; ОТ/р - отношение окружности талии к росту; ОТ - окружность талии; ОТ/ОБ -отношение окружности талии к окружности бедер; ИАГ -индекс апноэ/гипопноэ; ИД - индекс десатурации; мин. SpO2 - минимальная сатурация.

Таблица 6. Оценка взаимосвязи параметров СОАС и ЭД

Показатели ИАГ ИД Мин. SpO2

r, Р r, Р r, Р

ЭД 1-5 r=-0.501, р=0.02 нд нд

ПССК r=-0.502, р=0.02 r=-0.608, р=0.003 нд

КДСК нд нд нд

ИР r=-0.668, r=-0.603, r=0.443,

р<0.001 р=0.004 р=0.04

Примечание: ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока; КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока; ИР - индекс резистентности; ЭД 1-5 - степень эрекции по шкале Юнема; ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ; ИД -индекс десатурации; мин£р02 - минимальная сатурация.

Таблица 7. Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа, включившего показатели нарушения дыхания во время сна и ожирения

ПССК

Индекс апноэ/гипопноэ в =-0.443, р= 0.03

ОТ/ОБ в =-0.379,р = 0.05

Примечание: ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер.

Для определения выраженности абдоминального ожирения оценивались такие антропометрические параметры как рост, вес, индекс массы тела (ИМТ=кг/м2), измерение окружности талии и бедер, расчёт отношения окружности талии к росту (ОТ/р) и окружность талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).

Согласно данным литературы, существует неоспоримая связь между ожирением и ЭД [25]. Несмотря на малое количество исследуемых (п=21), была выявлена статистически значимая связь между соотношением ОТ/ОБ с пиковой систолической скоростью кровотока (ПССК) как признака наличия артериогенной ЭД (в=-0.38, р=0.05, по данным многофакторного корреляционного логистического анализа).

ПССК

САД р =-0.478, р = 0.02

ОТ/ОБ в =-0.377, р = 0.05

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер.

Таблица 9. Оценка взаимосвязи СОАС и ЭД с уровнем тревоги и депрессии

Показатели С.Т. по Спилбергеру Л.Т. по Спилбергеру Депрессия Бека

r, Р r, Р г, Р

ЭД 1-5 r=0.32 р<0.05 нд г=0.24; р<0.05

Эпворт нд нд г=0.33; р<0.05

С.Т. r=0,68; г=0,33;

по Спилбергеру р<0.05 р<0.05

Примечание: ЭД 1-5 - степень эрекции по шкале Юнема; Эпворт - шкала дневной сонливости; С.Т. - ситуационная тревожность по шкале Спилбергера; Л.Т. - личностная тревожность по шкале Спилбергера.

При проведении логистического корреляционного анализа было показано, что при увеличении отношения ОТ/ОБ, что отражает выраженность абдоминального ожирения, повышается и вероятность ЭД (коэффициент регрессии = -19.7; р=0.02).

Таким образом, при исходно удовлетворительной эрекции ^5), увеличение соотношения ОТ/ОБ повышает вероятность ухудшения эрекции, и, наоборот, при исходно сниженной эректильной функции ^2), увеличение соотношения ОТ/ОБ снижает вероятность улучшения эрекции, способствуя дальнейшему ее прогрессированию.

Учитывая, что ожирение является независимым предиктором развития СОАС, мы оценили связь различных параметров ожирения со степенью тяжести СОАС по индексу апноэ/ гипопноэ, индексу десатурации и минимальным уровнем сатурации. В этом случае корреляционный анализ методом Спирмена позволил выявить статистически значимую связь между тяжестью СОАС по основным показателям (ИАГ, ИД и мин. SpO2) и параметрами ожирения (вес, ИМТ, ОТ, ОТ/р, ОТ/ ОБ) (р<0.05) (табл. 5).

При проведении корреляционного анализа с применением теста Спирмена, выявлена отрицательная корреляционная связь между индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) и скоростными показателями кровотока пенильных артерий, такими как ПССК (г=-0.502; р=0.02) и ИР (г=-0.668; р<0.001), а также выраженностью эрекции по шкале Юнема(г=-0.501; р=0.02). Схожие данные получены и при сравнении ПССК и ИР с индексом десатурации (ИД) (г=-0.608; р=0.003 и г=-0.603; р=0.004, соответственно) (табл. 6).

Учитывая, выявленные статистически значимые связи показателей СОАС, ожирения и ЭД, проведена оценка взаимосвязей степени тяжести СОАС и параметров ожирения, независимо ассоциированных с выраженностью ЭД у больных с АГ. Как установлено в результате применения многофактор-

ной линейной регрессии, с худшим состоянием пенильного артериального кровотока, а именно пиковой систолической скорости кровотока, независимо ассоциированы большие значения соотношения ОТ/ОБ (в = -0.379, р=0.05 ) и большие значения ИАГ (в = -0.443, р = 0.03).

В многофакторной модели логистической регрессии, включившей индекс апноэ/гипопноэ и отношение ОТ/ОБ, была выявлена связь с выраженностью ЭД (табл. 7).

При применении многофакторной линейной регрессии, с ухудшением худшим качества пенильного артериального кровотока, а именно пиковой систолической скорости кровотока (ПССК), независимо ассоциированы большие значения отношения ОТ/ОБ (в = -0.377, р = 0.05) и более высокий уровень САД (в =-0.478, р = 0.02).

В многофакторной модели логистической регрессии, включившей уровень систолического артериального давления и отношение ОТ/ОБ, была выявлена связь с выраженностью ЭД (табл. 8).

С целью оценки психосоматического статуса больных с ЭД и СОАС после анкетирования проведен анализ методом Спир-мена для выявления взаимосвязи выраженности ЭД и СОАС с параметрами тревожности и депрессии. При оценке влияния ЭД на уровень тревожности и депрессии была выявлена значимая связь тяжести ЭД (выраженность эрекции по шкале Юнема) с уровнем ситуационной тревожности по шкале Спил-бергера и депрессии по шкале Бека (р<0.05).

При проведении корреляционного анализа, также, выявлена положительная связь уровня дневной сонливости по шкале Эпворт у больных СОАС с уровнем депрессии по шкале Бека (р< .05) (табл. 9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что увеличение массы тела является одним из главных факторов, ведущих к прогрессированию симптомов СОАС. Как показало крупное исследование Wisconsin Sleep Cohort Study, СОАС страдают до 18 миллионов трудоспособного населения. При наблюдении 690 пациентов в течение 4-х лет средний вес увеличился от 85 до 88 кг и средний ИАГ увеличился от 4,1 до 5,5 событий в час. Последующая статистическая обработка показала, что у людей с исходным ИАГ менее 15 событий в час, увеличение веса всего на 10% способствовало развитию средней или тяжелой степени СОАС (ИАГ >15 соб/ч). Было также показано, что у больных с СОАС, увеличение или уменьшение ИАГ на 3% ассоциировано с увеличением или уменьшением массы тела на 1%, соответственно [26]. Распространенность СОАС у мужчин выше, чем у женщин примерно в 2 раза, а в группе мужчин в возрасте 40-60 лет СОАС диагностируется у каждого 5-6 мужчины [27].

По данным Andersen M.L. et al., ухудшение качества сна приводило к уменьшению уровня циркулирующих андрогенов у здоровых людей, что подтверждает биологическое значение сна в регуляции тестостерона, который имеет циркадный ритм [28]. Известно, что у 80% больных, имеющих апноэ сна, выявляется эректильная дисфункция, что сопровождается снижением потенции, сокращением фазы эрекции по времени и по степени, отсутствием спонтанной эрекции во время сна. И, наоборот, почти у 45% мужчин с эректильной дисфункцией имеют ИАГ >5 соб/ч. Тяжесть ЭД прямопропорциональна степени тяжести СОАС [29]. В нашем исследовании показана статистически значимая связь между параметрами СОАС и снижением эффективности пенильного кровотока и, как следствие, снижение степени и длительности эрекции по шкале Юнема.

У мужчин с СОАС, ожирением и ЭД формируется порочный круг: ожирение приводит к возникновению и прогрессированию СОАС, дефицит тестостерона, наблюдаемый при СОАС, приводит к снижению липолиза, скорости обмена веществ, что предрасполагает к ожирению, а жировые клетки подавляют выработку тестостерона, что способствует прогрессированию ЭД [18]. В данном исследовании не ставилась целью оценка взаимосвязи гормональных нарушений с выраженностью ЭД. Однако при оценке антропометрических параметров ожирения и их взаимосвязи с ЭД было показано, что при наличии абдоминального ожирения и увеличении такого параметра как отношение окружности талии к окружности бедер, снижается скорость артериального пенильного кровотока и, соответственно, возрастает выраженность ЭД. Кроме того, при увеличении отношения ОТ/ОБ вероятность усугубления ЭД возрастает.

Для оценки выраженности ЭД во всем мире активно используют опросник МИЭФ-5 [4]. Однако этот опросник носит субъективный характер и основывается исключительно на ощущениях больного. Высокий балл по данной шкале соответствует нормальной эректильной функции, что должно подтверждаться объективными методами обследования. В противопоставление этому, по данным как отечественной, так и зарубежной литературы отмечается несоответствие оценочных баллов по опроснику объективным данным [5, 30]. В нашем исследовании мы получили схожие с литературными данными результаты. Несмотря на выявленную тенденцию к статистически значимой связи между МИЭФ-5 и объективными данными, эти результаты требуют уточнения после завершения набора пациентов и окончательного анализа.

Эректильной дисфункцией страдает более 150 миллионов мужчин по всему миру. Часто данная патология встречается у больных с СОАС, ожирением и артериальной гипертонией [31]. Современные исследования показывают, что ожирение и СОАС связаны как с артериогенной ЭД, так и со снижением уровня биодоступного тестостерона. Вполне возможно, что связанный с ожирением гипогонадизм и повышенный сердечно-сосудистый риск могут частично оправдывать более высокую распространенность ЭД у людей с избыточным весом и ожирением [32]. Как показано в ряде исследований ожирение, ЭД и СОАС зачастую сопровождаются повышенной тревожностью и депрессивными расстройствами [33, 34]. В нашем исследовании прослеживается взаимосвязь между уровнем тревожности, выраженностью сонливости и степенью ЭД у больных с СОАС.

Многие исследователи сходятся во мнении, что ЭД должна рассматриваться в качестве предиктора сердечно-сосудистых заболеваний [35, 36]. В свою очередь, ЭД, наблюдаемая у больных с АГ и СОАС, рассматривается как наиболее ранняя манифестация атеросклероза и как предиктор сердечно-сосудистых нарушений.

С практической точки зрения, основываясь на результатах нашей работы, мы можем рекомендовать больным с АГ (особенно 2 и 3 степени), избыточной массой тела и СОАС (особенно средней и тяжелой степени) не пренебрегать консультацией уроандролога даже при отсутствии жалоб на ухудшение качества эрекции. И, наоборот, при наличии ЭД в сочетании с избыточной массой тела или ожирением, необходимо всестороннее обследованием врачом-кардиологом, с целью раннего выявления и коррекции сердечно-сосудистой патологии [37], а также проведение любого метода обследования, для исключения нарушений дыхания во сне.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Henry A. Feldman, Irwin Goldstein, Dimitrios G., Hatzichristou et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study J. Urology 1994; 151:54-61.

2. Edward O. Laumann, AnthonyPaik, Raymond C. Rosen. Sexual Dysfunction in the United States Prevalence and Predictors. JAMA. 1999; 281(6):537-544. doi:10.1001/jama.281.6.537

3. Hatzimouratidis K. (Chair), Giuliano F., Moncada I. et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism European Association of Urology 2016.

4. Rosen R.C. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49:822-830.

5. Abdelrahman Elnashara Amr M., Gadallaha Alaa A, Abdelaala. Can the International Index of Erectile Function (IIEF-5) be used as a diagnostic tool to the severity of vasculogenic erectile dysfunction? Middle East Fertility Society Journal Volume 17, Issue 2, June 2012, Pages 101-104.

6. Kassouf W, Carrier S. A comparison of the International Index of Erectile Function and erectile dysfunction studies BJU Int. 2003 May; 91(7):667-9.

7. Пушкарь Д. Ю. Эректильная дисфункция — современные методы диагностики и лечения // Справочник поликлинического врача. 2004. № 2/ Pushkar D. Yu. Erectile dysfunction - modern methods of diagnosis and treatment// Handbook of a polyclinic. 2004. No. 2.

8. Bull World Health Organ 2013; 91:549-550. doi: http://dx.doi. org/10.2471/BLT.13.020813.

9. Burwell C. S., Robin E. D., Whaley R. D., Bicklemann A. G. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. (англ.)//Am. J. Med. 1956;21(5):811-818. DOI: 10.1016/0002-9343(56)90094-8.

10. Guilleminault C., Eldridge F., Dement W.C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome, 1973. Science 1973; 181,856-8.

11. Grote L. et al Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens, 2000.

12. Takasaki Y, Orr D., Pipkin J. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on sleep apnoea in congestive heart failure. Am. Rev. Respir. Dis. l989; 140:1578-1584.

13. Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы развития, клиническое значение, связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принципы лечения. Кардиологический вестник, 2009; 2:89-103./Litvin A.Yu., Chazova I.E.: Obstructive sleep apnea: mechanisms of development, clinical significance, connection with cardiovascular diseases, principles of treatment // Kardiologichesky vestnik, 2009; 2:89-103. [in Russian]

14. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis: World Health Day 2013.

15. Nieto, F.J., Young, T.B., Lind, B.K. et al. (2000) Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study. Sleep Heart Health Study. The Journal of the American Medical Association, 283,18291836. http://dx.doi.org/10.1001/jama.283.14.1829.

16. Буторова Е.А., Шария М.А., Литвин А.Ю. и соавт. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей у больных с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во время сна. Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98(2):79-

82. DOI: 10.20862/0042-4676-2017-98-2-79-85. / Butorova E.A., Shariya MA., Litvin A.Yu. et al. "The possibilities of magnetic resonance imaging in the evaluation of soft tissues around the upper respiratory tract in patients with obesity and obstructive sleep apnea syndrome during sleep." Herald of radiology and radiology. 2017; 98(2):79-82. [in Russian]. DOI: 10.20862 / 0042-4676-2017-98-2-79-85.

17. Young T. et al.: Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea Chest. 2010 Mar; 137(3): 711-719.

18. Lu G., Xu Z.W, Zhang Y.L. et al. Correlation among obstructive sleep apnea syndrome, coronary atherosclerosis and coronary heart disease. Chin Med J (Engl). 2007; 120 (18). 20: 16321634.

19. Szymanski F.M, Filipiak K.J, Hrynkiewicz - Szymanska A. et al.The high risk of obstructive sleep apnea-an independent risk factor of erectile dysfunction in ST-segment elevation myocardial infarction patients. J Sex Med. - 2011; 8(5): 14341438.

20. Pittaras F. et al. Erectile Dysfunction in Hypertension and Cardiovascular Disease: A Guide for Clinicians Journal of Hypertension. 2011,29:403-407.

21. Vlachopoulos C., loakeimidis N., Terentes-Printzios D. et al. The triad: erectile dysfunction-endothelial dysfunction-cardiovascular disease. Curr Pharm. Des. 2008; 14:3700-14.

22. Giugliano F., Esposito K., Di Palo C. et al. Erectile dysfunction associates with endothelial dysfunction and raised proinflammatory cytokine levels in obese men. J Endocrinol Invest. 2004 Jul-Aug; 27(7):665-9.

23. Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al. Impaired brachial artery endothelium-dependent and -independent vasodilation in men with erectile dysfunction and no other clinical cardiovascular diseaseJ Am CollCardiol. 2004 Jan 21; 43(2):179-84.

24. Ashwell M., Gunn P., Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2012; 13:275-286.

25. Pasquali R., Macor C., Vicennati V. et al. Effects of acute hyperinsulinemia on testosterone serum concentrations in adult obese and normal-weight men. Metabolism. 1997; 46 (5): 526-529.

26. Young T., Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep Med Clin. Author manuscript; available in PMC 2010 Mar 1.Published in final edited form as: Sleep Med Clin. 2009 Mar 1; 4(1): 37-46.

27. Franklin K.A., Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population—a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015 Aug; 7(8): 71311-1322. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.06.11.

28. Andersen M.L., Tufik S. The effects of testosterone on sleep and sleep-disordered breathing in men: its bidirectional interaction with erectile function. Sleep Med Rev. 2008; 12(5): 365-379.

29. Chia-Min Chen, Ming-Ju Tsai, Po-Ju Wei et al. Erectile Dysfunction in Patients with Sleep Apnea - A Nationwide Population-Based Study.PLoS One. 2015; 10(7): e0132510. Published online 2015 Jul15. doi:10. 1371/journal. pone.0132510.

30. Rosen J.C., Cappelleri and Gendrano. The International Index of Erectile Function (IIEF): a state-of-the-science review. International Journal of Impotence Research 2002; 14: 226244.

31. Hirshkowitz M., Karacan I., Gurakar A., Williams R.L. Hypertension, Erectile Dysfunction, and Occult Sleep Apnea,

Sleep, 1989,223-232, DOI: 10.1093/sleep/12.3.223.

32. Гамидов С.И., Тажетдинов О.Х., Павловичев А.А. и соавт. Особенности патогенеза, диагностики и лечения эрек-тильной дисфункции у больных с гипогонадизмом. Пробл. эндокринол. 2010; 5: 33-42. / Gamidov S.I., Tazhetdinov O.H., Pavlovich A.A. et al. Features of pathogenesis, diagnosis and treatment of erectile dysfunction in patients with hypogonadism. Probl. endocrinol. 2010; 5:33-42. [in Russian]

33. Lykouras L, Michopoulos J. Anxiety disorders and obesity. Psychiatriki. 2011; 22:307-13.

34. Lee SA1, Han SH2, Ryu HU2. Anxiety and its relationship to quality of life independent of depression in patients with obstructive sleep apnea. J Psychosom Res. 2015 Jul;79(1):32-6. doi: 10.1016/j.jpsychores.2015.01.012.

35. Schipilliti M, Caretta N, Palego P. et al. Metabolic syndrome and erectile dysfunction: the ultrasound evaluation of cavernosal atherosclerosis. Diabetes Care. 2011; 34 (8): 1875-1877.

36. Roth A, Kalter-Leibovici O., Kerbis Y. et al. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1412 Israeli men. ClinCardiol. 2003; 26 (1): 25-30.

37. Montorsi P., Ravagnani P.M., Galli S. et al. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2005; 96(26):19-23.

Принята к публикации: 19.09.2018

Alekseeva TA1, Gamidov S.I.2, Elfimova E.M.1, Starostin I.V.3, Litvin A.Yu.1 Chazova I.Ye.1

ERECTILE DYSFUNCTION AND OBESITY IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA AND ARTERIAL HYPERTENSION

institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia, 2National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov of the Ministry of Health of Russia, 3Clinic THREE GENERATIONS, Moscow, Russia

SUMMARY

Objective: to study the relationship between erectile dysfunction and obesity parameters and the severity of obstructive sleep apnea in patients with arterial hypertension.

Material and methods: 71 patients with different severity of erectile dysfunction, overweight and obesity of grade 1, mild and severe obstructive sleep apnea and arterial hypertension were included in the study. The data of cardiorespiratory monitoring, anthropometric parameters of obesity were analyzed and the severity of erectile dysfunction was assessed by intracavernous pharmacodopplerography, the results were compared with the subjective opinion of patients on the degree of severity of erectile dysfunction according to the IIEF-5 questionnaire. All patients underwent psychosomatic status analysis according to the questionnaire scales: assessment of daytime drowsiness on the Epworth scale, severity of personal and situational anxiety on the Spielberger scale and depression level on the Beck scale.

Results: comparative analysis revealed statistically significant links between anthropometric data of obesity with OSA parameters (apnea/hypopnea index, desaturation index) (p<0.05), as well as the severity of erectile dysfunction (in terms of erection and dopplerography with evaluation of the of penile blood flow) (p<0.05). A statistically significant negative relationship between the quality

of penile blood flow and the degree of arterial hypertension was revealed too (p=0.02). In a comparative analysis of the subjective state of erectile function and objective examination, no statistically significant association was revealed (p=0.07). As a result of the multifactorial linear regression, we have shown that with an increase of the waist circumference to the hip circumference ratio and a higher apnea/hypopnea index, the condition of penile arterial blood flow worsens, namely, a decrease in the peak systolic blood flow velocity (p=-0.39, p=0.05; p=-0.44, p=0.03, respectively). When assessing the psychosomatic state of patients, a significant correlation has been found between the severity of depression in the Beck scale and the level of personal and situational anxiety according to the Spielberger scale (p<0.05). The relationship between depression level on the Beck scale and the degree of situational anxiety with the severity of erectile dysfunction on the Juname scale has been also shown (p<0.05).

Conclusion: the combination of overweight or obesity with obstructive sleep apnea and arterial hypertension gives ground to suspect the presence of different severity of erectile dysfunction. The severity of ED is directly proportional to the level of anxiety and depression according to the questionnaire scales.

Keywords: erectile dysfunction, obesity, obstructive sleep apnea, arterial hypertension.

Information about authors:

Elfimova Evgenia Mikhailovna PhD (med.), Research worker of the Laboratory of Sleep Apnea of the Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia; 15a, 3rd Cherepkovskaya str., Moscow, 121552, Russia.

Litvin Alexander Yurievich Dr. med habil, Head of the Laboratory of Sleep Apnea of the Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia; 15a, 3rd Cherepkovskaya str., Moscow, 121552, Russia.

Chazova Irina Yevgenievna Academician of the Russian Academy of Sciences, Prof., Dr. med habil, Director of the Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov, Head of the Department of Hypertension of the Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia; 15a, 3rd Cherepkovskaya str., Moscow, 121552, Russia.

Gamidov Safar Israilovich Head of the Division of Urology and Andrology, Dr. med habil, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Fertility of the Faculty for Post-graduate Occupational Education I of the Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov of the Ministry of Health of Russia; 4, Akademika Oparina str., Moscow, 117997, Russia.

Starostin Ivan Vasilievich PhD (med.), physician-cardiologist, Clinic THREE GENERATIONS, LLC

Corresponding author: Alekseeva Tatiana Anatolievna Postgraduate student of the Department of Hypertension, laboratory assistant-researcher of the Laboratory of Sleep Apnea of the Department of Hypertension of the Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov of the National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia; 15a, 3rd Cherepkovskaya str., Moscow, 121552, Russia, t-a86@mail.ru; Phone: 8-915-405-76-85

И t-a86@mail.ru

For citation: Алексеева Т.А., Гамидов С.И., Елфимова Е.М., Старостин И.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Взаимосвязь эректильной дисфункции с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением у больных с артериальной гипертонией. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Ноябрь 25; 4: 20-27 [Trans. into Eng. ed.: Alekseeva T.A., Gamidov S.I., Elfimova Е.М., Starostin I.V., Litvin A.Yu., Chazova I.Ye. Erectile dysfunction and obesity in patients with obstructive sleep apnea and arterial hypertension. Eurasian heart journal. 2018, November 25; 4: 28-34]

AH - arterial hypertension, AHI - apnea/hypopnea index, DI - desaturation index, BMI - body mass index, RI - resistance index,

IIEF-5 - international index of erectile function,

EDBFV - end-diastolic blood flow velocity,

HC - hip circumference,

WC - waist circumference,

PSBFV - peak systolic blood flow velocity,

OSA - obstructive sleep apnea,

USDG - ultrasound Dopplerography,

ED - erectile dysfunction.

INTRODUCTION

The problem of gender medicine including an interdisciplinary approach to male health becomes more and more urgent today. A large-scale epidemiologic study, Massachusetts Male Aging Study (MMAS), revealed erectile dysfunction (ED) in 52% of males aged 40-70 years and 2/3 of them had signs of moderate or severe ED. According to the findings of the study performed by Feldman H.A. et al., more than 150 million males in the general population had erectile problems in 1995. As early as 1992 Laumann E.O. et al. analyzed more than 1,400 males aged 18-59 years and more than 30% of them had ED of different severity [1, 2].

According to the latest recommendations of the European Association of Urology, erectile dysfunction is a persistent condition characterized by the inability to achieve or maintain an erection adequate for satisfactory sexual activity [3].

Taking into account sensitivity of the issue, it is recommended to use an international index of erectile function, the modified questionnaire (IIEF-5), in order to assess erection quality [4]. This questionnaire is intended to assess the male sexual function associated with his ability to achieve and maintain erection adequate for normal sexual activity. But considering that initial signs of ED may be not manifested subjectively, especially in those cases when the matter concerns organic etiology of ED, objective diagnostics of ED should be performed [5, 6].

Noninvasive intracavernous pharmacodopplerography is a golden standard for ED verification today. This method is based on the assessment of erection quality and its duration using the international Juname scale after a bolus injection of prostaglandin E1. The result is considered satisfactory if normal erection develops within 5-10 min and lasts for 30-60 min. Delayed development of erection within 20-25 minutes may be evidence of arterial blood flow insufficiency of the penis. Rapid tumescence loss is the evidence of venous insufficiency. Absence of tumescence or development of incomplete tumescence after injection of the drug may be evidence of cavernous tissue sclerosis and decompensated arterial and/ or venous insufficiency. The erection degree is assessed using a six-point scale where ER0 means non-response to injection of prostaglandin; ER1 - insignificant tumescence (penis elongation);

ER2 - incomplete tumescence (penile diameter increase); ER3 -complete tumescence (maximum diameter increase with maximum possible penis length); ER4 - semi-rigid penis condition and ER5 - normal erection. Color Ultrasound Dopplerography (USDG) of the penile vessels is performed subsequently; it is necessary for diagnostics of organic ED. USDG of the penile vessels is the most informative when it is performed at rest and after pharmacologically induced erection. When performing USDG of the penile vessels it is extremely important to assess blood flow velocity parameters, namely, peak systolic blood flow velocity (PSBFV), end-diastolic blood flow velocity (EDBFV), and resistance index (RI). Decreased PSBFV is observed in arteriogenic ED, increased EDBFV is seen in venous occlusive ED and decreased RI may be revealed in both cases and also in patients with mixed genesis of ED. Isolated decrease of RI is often a sign of compensated organic ED [7].

According to the World Health Organization (WHO), adult body mass index (BMI) of more than 25 kg/m2 is considered as overweight and BMI of more than 30 kg/m2 is assessed as obesity. According to the latest data, approximately 70% of the population are overweight and 30% of the population suffers from obesity of different severity. As recent studies show, 150 minutes of moderate aerobic physical activity per week lower the risk of coronary heart disease (CHD) and diabetes mellitus (DM) by 30 and 27%, respectively [8].

It is common to distinguish overweight (BMI of 25-29.9 kg/m2), obesity of grade 1, 2 and 3 or morbid obesity (BMI of 30-34.9; 3539.9; 40-44.9, respectively) [9].

About one third of the whole adult population of the Earth experience such sound phenomenon as snore. Snore is one of the main symptoms of obstructive sleep apnea (OSA). The definition of OSA was formulated by C. Guilleminault in 1973: Obstructive sleep apnea is a condition characterized by presence of snore, periodically repeating partial or complete breathing interruption during sleep which is long enough to result in decreased blood oxygen level, rough sleep fragmentation and excessive daytime drowsiness. In order to diagnose OSA, apnea episodes should last for not less than 10 s and occur not rarer than 5 times per hour [10]. The prevalence rate of OSA in adult population is 5-7% and in this situation 1-2% of people suffer from severe forms of the disease [11].

The patients with severe degree of OSA may have more than 500 breathing interruptions during sleep with the total duration of up to 3-4 hours that results in acute and chronic hypoxemia, that, in its turn, increases significantly the risk of cardiovascular diseases such as arterial hypertension, cardiac rhythm and conduction disturbances, myocardial infarction, stroke and sudden cardiac death [12, 13].

Arterial hypertension (AH) takes the first place by the prevalence rate among all cardiovascular diseases and it is also one of the main reasons causing morbidity and mortality of the population. According to WHO, the prevalence rate of AH is 20-30% among the world population. In Russia approximately 40% of adult population has arterial hypertension [14]. According to the American Heart

Association data concerning prevention, diagnostics and treatment of arterial hypertension, OSA was assessed as the first one among all causes of secondary AH and also among all causes for its refractory form [15].

As it is known, overweight and obesity are predisposing causes of OSA [16]. Approximately 25% of patients with BMI of 25-28 kg/ m2 suffers at least from mild degree of OSA with apnea/hypopnea index (AHI) of less than 15 events/hour [17].

It should be mentioned that an interrelationship between OSA and ED is evidenced by the fact that the standard methods for treatment of ED are insufficiently effective in patients with OSA of severe degree and vice versa breathing recovery during sleep is accompanied with potency recover in most males [18, 19].

ED is more often revealed in the group of males with insufficient night decrease of blood pressure (BP) level, in whom more significant diastolic dysfunction, increased lipid, glucose and uric acid levels in the blood plasma were found later [20]. At present it is generally recognized that most cases of ED are a precursory symptom of peripheral atherosclerosis, which, in its turn, is associated with a wide range of cardiovascular complications [21]. It is proven that AH favors vascular wall remodeling, decreased elasticity and decreased lumen of blood vessels supplying blood during erection, that, in its turn, results in development of organic ED [22, 23].

Taking into account the indisputable role of OSA in the development of ED, it seems urgent to assess the presence and degree of organic ED and to reveal the relationship with obesity in males capable of working suffering from arterial hypertension.

MATERIALS AND METHODS

Characteristics of the Ра^е^ included in the study

71 patients with different severity of ED, overweight and obesity of grade 1, mild and severe OSA and AH were included in the study. All patients underwent the investigation on outpatient basis or were investigated and treated at the Department of Hypertension of the

Note: BMI - body mass index; SBP - systolic blood pressure; DBP - diastolic blood pressure; AHI - apnea /hypopnea index; DI - desaturation index; min. SpO2 - minimum saturation; IIEF-5 - international index of erectile function.

Table 2. Initial levels of erectile function (n=21)

Parameter Median

IIEF-5, score 16, [5; 20]

ER0-5 3,6 [2; 5]

PSBFV, cm/s 38,6 [18,8; 62,3]

EDBFV, cm/s 9,2 [4,3; 18,7]

RI 0,79 [0,52; 1,0]

Note: IIEF - international index of erectile function; ED 1-5 -erection degree according to the Juname scale; PSBFV - peak systolic blood flow velocity; EDBFV- end-diastolic blood flow velocity; RI - resistance index.

Table 3. Assessment of erectile function parameters

Correlations r P

PSBFV/EDBFV 0.678 0.000

EDBFV/RI -0.586 0.001

ED 1-5/RI 0.618 0.003

Note: PSBFV - peak systolic blood flow velocity; EDBFV -end-diastolic blood flow velocity; RI - resistance index; ED 1-5 - erection degree according to the Juname scale.

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia from October, 2016 to October, 2017.

Inclusion and exclusion criteria

The study inclusion criteria were: male sex, age of 30-64 years, overweight or obesity of grade 1 (BMI of 25-34.9 kg/m2), mild and severe obstructive sleep apnea

(5 events/h >AHI <15 events/h or >30 events/h), availability of findings indicative of erectile dysfunction (according to IIEF-5 questionnaire), arterial hypertension, signature of informed consent form.

The patients with coronary heart disease, diabetes mellitus, cardiac rhythm disturbances, any other condition requiring administration of beta-blockingdrugs , obesity of grade 2-3 (BMI>35 kg/m2), moderate obstructive sleep apnea

(AHI of 15-29.9 events/h), significant renal and hepatic impairment were excluded from the study.

Laboratory and instrumental methods of investigation

The anthropometrical data was obtained by measuring the height (h), weight, waist circumference (WC), hip circumference (HC) and then WC/HC and WC/h ratios were calculated. At present the standard practice is to consider the values of less than 1.0 and 0.5 for WC/ HC and WC/h, respectively, as normal [24]. Body mass index (BMI) was calculated using Quetelet formula: body weight (kg)/squared height (m) (kg/m2). The patients with overweight and obesity of grade 1 were included in the study irrespective of the WC/HC and WC/h ratios. The initial characteristics of the patients are shown in table 4.

In order to assess the severity of OSA we performed cardiorespiratory monitoring using the devices Somte/ Compumedics (Australia), Grass Technologies (USA), Incart/ Cardiotekhnika (Russia) or respiratory monitoring using the device Somnocheck micro/Weinmann (Germany). The diagnosis of mild or severe OSA was made in patients with 5 events/h >AHI <15 events/h or >30 events/h, respectively.

The presence and degree of ED were assessed preliminarily by completing the IIEF-5 questionnaire. Presence of ED was supposed in patients with score of less than 21; the mild, moderate and

Table 1. Initial characteristics of the patients

Parameter Median

Age, years 47,9 [32; 64]

Weight, kg 99,2 [75; 127]

BMI, kg/m2 30,8 [25,1; 34,9]

SBP, mm Hg 147,4 [120; 180]

DBP, mm Hg 87,9 [70; 110]

Duration of AH, years 8,5 [4; 13]

Degree of AH, degree 1,4 [1; 3]

AHI, events/h 25,4 [5,5; 88,5]

DI, events/h 22,2 [2,6; 102,4]

Min. SpO2, % 79,2 [45; 89]

Epworth scale 8,6 [0; 24]

IIEF-5, score 16,9 [5; 20]

Personal anxiety 42,7 [26; 62]

Situational anxiety 38,8 [21; 74]

Depression level 9,4 [0; 38]

Table 4. Initial anthropometrical data

Parameter Mean/Median

Weight, kg 99,2 [75; 127]

BMI, kg/m2 30,8 [25,1; 34,9]

WC, cm 105,2 [88; 127]

HC, cm 102,7 [111;120]

WC/HC 1,14 [0,83; 1,91]

WC/h 0,55 [0,45; 0,65]

Note: BMI - body mass index; WC - waist circumference; HC -hip circumference; WC/HC - ratio of waist circumference to hip circumference; WC/h - ratio of waist circumference to height.

Table 5. Assessment of correlation between obesity and OSA

OSA AHI DI Min. SpO2

parameters r, P r, P r, P

Weight r=0.272, p=0.022 r=0.263, p=0.03 Hfl

BMI r=0.359, r=0.401, r=-0.332,

p=0.002 p=0.001 p=0.005

WC/h r=0.330, r=0.353, r=-0.313,

p=0.005 p=0.003 p=0.008

WC r=0.491, r=0.527, r=-0.298,

p<0.000 p=0.000 p=0.01

WC/HC r=0.362, p=0.002 r=0.377, p=0.001 Hfl

Note: BMI - body mass index; WC/h - ratio of waist circumference to height; WC - waist circumference; WC/ HC - ratio of waist circumference to hip circumference; AHI - apnea/hypopnea index; DI - desaturation index; min. SpO2 - minimum saturation.

severe degree were supposed in patients with score of 16-20, 11-15 and 5-10, respectively. 21patients out of 71 underwent pharmacodopplerography of penile vessels with intracavernous injection of prostaglandin E1 (bolus injection of 10 |jg of Alprostadil) with subsequent assessment of erection intensity and duration using the Juname scale (from 0 to 5) and assessment of blood flow velocity parameters by means of color Dopplerography such as peak systolic blood flow velocity (PSBFV), end-diastolic blood flow velocity (EDBFV) and resistance index (RI) calculated using formula: (PSBFV - EDBFV)/PSBFV. This investigation was performed on outpatient basis after completing the questionnaires, at the National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov of the Ministry of Health of Russia The presence of arteriogenic ED was evidenced by decreased PSBFV (to less than 35 cm/s), venous occlusive ED was confirmed by increased EDBFV (to more than 5 cm/s); decreased RI (to less than 0.85) (may be revealed in both cases and also in patients with mixed genesis of ED. Isolated decrease of RI is often a sign of compensated organic ED.

The clinical blood pressure level was measured using Korotkov's method. The AH duration was elucidated by obtaining the anamnestic survey and basing on the data of the medical documents submitted by the patients.

All patients were offered to complete the questionnaires in order to assess their psychosomatic status at the stage of inclusion in the study. When assessing the daytime drowsiness using the Epworth scale, we considered the total score of more than

8 as presence of drowsiness and the score of more than 10 as significant daytime drowsiness. The Spielberger scale was used for revealing the severity of personal and situational anxiety, and depression level was assessed with the help of the Beck scale. The anxiety and depression degrees are assessed as mild, moderate and severe depending on the score. The Spielberger scale assesses mild anxiety as a score of less than 30, the score of 31-44 indicates moderate degree and the score of more than 45 means severe anxiety. When assessing depression level using the Beck scale, the score of 10-15 means mild depression, the score of 16-19 indicates moderate depression, the score 20-29 shows significant depression and the score of more than 30 evidences severe depression.

The statistical data processing was carried out using the software Statistica 10, Stata 15.0. The parameter distribution normality was determined using Shapiro-Wilk test and visually by the graph of distribution. The mean and standard deviation are presented for parameters with normal distribution. The median with interquartile range is provided for parameters with non-normal distribution. The Spearman nonparametric method was used to reveal and assess the relationship between two rows of compared data. The statistical significance level of statistical tests used was considered as less than 0.05.

RESULTS

The average age of the patients included in the study was 47.9±9.2 years. According to findings of the IIEF-5, mild ED was observed in 51 (71.8%) patients, while moderate and severe degree was found only in 20 (28.2%) patients. The duration of arterial hypertension was on average 8.5 years; the patients did not differ in the stage of essential hypertension.

According to findings of the IIEF-5 questionnaire, average score was 16.9 which corresponded to mild ED. But while performing the pharmacological test and assessing the erection degree according to the Juname scale after the drug administration, the erection degree was 3.6 which corresponded to moderate ED. Thus, less than 30% of the patients assessed the severity of erectile dysfunction adequately.

Taking into account the wide use of the international questionnaire for subjective assessment of erectile function, IIEF-5, we made a decision that is was necessary to estimate the prognostic significance and pre-test probability of presence and severity of ED basing on the data of the questionnaire as compared to objective findings of ED assessment. Therefore, we performed correlation analysis of the patients' answers to the questions of the questionnaire with erection degree and duration according to the Juname scale and intracavernous bolus injection of prostaglandin.

The correlation analysis reveals a trend to correlation between the score of IIEF-5 questionnaire and findings of Dopplerography (r=0.42; p=0.07) but probability of error is high because of small number of the patients under study.

Subsequently, the correlation analysis using the Spearman method found a statistically significant correlation between PSBFV and EDBFV (r=0.678; p=0.000), EDBFV and RI (r=-0.586; p=0.001) and also erection degree according to the Juname scale (ER0-5) and RI (r=0.618; p=0.003) (Table 3).

In order to determine the grade of abdominal obesity we assessed such anthropometrical parameters as height, weight, body mass index (BMI=kg/m2), measured waist and hip circumference and calculated the ratio of waist circumference to the height (WC/h) and waist circumference to hip circumference (WC/HC).

Table 6. Assessment of correlation between OSA and ED parameters

Parameters AHI r, P DI r, P Min. SpO2 r, P

ED 1-5 r=-0.501, р=0.02 no data no data

PSBFV r=-0.502, р=0.02 r=-0.608, р=0.003 no data

EDBFV no data no data no data

RI r=-0.668, р<0.001 r=-0.603, р=0.004 r=0.443, р=0.04

Table 8. Results of multifactorial logistic regression analysis which included the systolic blood pressure level and WC/HC

Note: PSBFV- peak systolic blood flow velocity; EDBFV-end-diastolic blood flow velocity; RI - resistance index; ED 1-5 -erection degree according to the Juname scale; AHI - apnea/ hypopnea index; DI - desaturation index; min. SpO2 - minimum saturation.

Table 7. Results of multifactorial logistic regression analysis which included parameters of apnea and obesity

PSBFV

Apnea/hypopnea index ß =-0.443, р= 0.03

WC/HC ß =-0.379,р = 0.05

Note: WC/HC - ratio of waist circumference to hip circumference.

According to the literature, there exists an undisputable correlation between obesity and ED [25]. In spite of small number of the patients under study (n=21) we revealed a statistically significant correlation between the WC/HC ratio and peak systolic blood flow velocity (PSBFV) as a sign of arteriogenic ED (p=-0.38, p=0.05, basing on the data of multifactorial logistic analysis).

The logistic correlation analysis showed that probability of ED increased as the WC/HC ratio reflecting the degree of abdominal obesity grew (regression coefficient = -19.7; p=0.02).

Thus, in the patients with initially satisfactory erection (ER5), increased WC/HC ratio enhances probability of erection worsening and, vice versa, in the patients with initially lowered erectile function (ER2) increased WC/HC ratio lowers the probability of erection improvement and favors its further progression.

Taking into account that obesity is an independent predictor of OSA, we assessed the correlation between different obesity parameters and OSA severity by apnea/hypopnea index, desaturation index and minimum saturation level. In this case the correlation analysis using Spearman method allowed to reveal a statistically significant correlation between OSA severity (by the basic parameters AHI, DI and min. SpO2) and obesity parameters (weight, BMI, WC, WC/h, WC/HC) (p<0.05) (Table 5).

When performing the correlation analysis using Spearman test we revealed a negative correlation between apnea/hypopnea index (AHI) and blood flow velocity parameters of the penile arteries such as PSBFV (r=-0.502; p=0.02) and RI (r=-0.668; p<0.001) and also erection degree according to the Juname scale (r=-0.501; p=0.02). The similar data was obtained when comparing PSBFV and RI with desaturation index (DI) (r=-0.608; p=0.003 and r=-0.603; p=0.004, respectively) (Table 6).

Taking into account the revealed statistically significant correlations between OSA, obesity and ED parameters we assessed the relationships between OSA severity and obesity parameters associated independently with ED severity in the patients with AH.

PSBFV

SBP ß =-0.478, р = 0.02

WC/HC ß =-0.377, р = 0.05

Note: SBP - systolic blood pressure; WC/HC - ratio of waist circumference to hip circumference.

The multifactorial linear regression showed that increased values of WC/HC ratio (p=-0.379, p=0.05) and higher AHI values (p=-0.443, p = 0.03) were independently associated with worsened condition of the penile arterial blood flow, namely, peak systolic blood flow velocity.

A multifactorial logistic regression model, which included apnea/ hypopnea index and WC/HC ratio, revealed correlation with ED severity (Table 7).

The multifactorial linear regression showed that increased values of WC/HC ratio (p=-0.377, p=0.05) and higher SBP values (P=-0.478, p=0.02) were independently associated with worsened quality of the penile arterial blood flow, namely, peak systolic blood flow velocity (PSBFV).

A multifactorial logistic regression model, which included the systolic blood pressure level and WC/HC ratio, revealed correlation with ED severity (Table 8).

In order to assess the psychosomatic status of the patients with ED and OSA, we performed analysis using the Spearman method after completing the questionnaire to reveal a correlation between ED and OSA degree and anxiety and depression parameters. The assessment of the effect exerted by ED on the anxiety and depression level revealed statistically significant correlation between ED severity (erection degree by the Juname scale) and the level of situational anxiety according to the Spielberger scale and depression according to the Beck scale (p<0.05).

The correlation analysis also found a positive correlation between the daytime drowsiness level according to the Epworth scale in patients with OSA and depression level according to the Beck scale (p<0.05) (Table 9).

CONCLUSION AND DISCUSSION

It is known than increased body weight is one of the main factors resulting in progression of OSA symptoms. As a large-scale study, Wisconsin Sleep Cohort Study, has shown, up to 18 million people capable of working suffer from OSA. When 690 patients were followed up for 4 years, their mean body weight increased from 85 to 88 kg and mean AHI grew from 4.1 to 5.5 events per hour. Subsequent statistical processing showed that the increase of the body weight only by 10% favored the development of moderate or severe OSA (AHI >15 events/h) in persons with initial AHI of less than 15 events per hour. It was also shown that the increase or decrease of AHI by 3% in the patients with OSA was associated with the increase or decrease of the body weight by 1%, respectively [26]. The prevalence rate of OSA in males is approximately 2 times as high as in females and OSA is diagnosed in every 5-6th male in the male group aged 40-60 years [27].

According to Andersen M.L. et al., the worsened sleep quality resulted in the decreased circulating androgen level in healthy patients under study which confirmed the biological significance of sleep in regulation of testosterone production which has circadian rhythm [28]. It is known than 80% of the patients with sleep apnea

Table 9. Assessment of correlation between

OSA, ED and anxiety and depression level

Parameters SA according to Spielberger scale r, p PA according to Spielberger scale r, p Depression according to Beck scale r, P

ED 1-5 r=0.32 р<0.05 no data r=0.24; р<0.05

Epworth scale no data no data r=0.33; р<0.05

SA according to Spielberger scale - r=0,68; р<0.05 r=0,33; р<0.05

Note: ED 1-5 - erection degree according to the Juname scale; Epworth scale - scale of daytime drowsiness; SA according to Spielberger scale - situational anxiety according to the Spielberger scale; PA according to Spielberger scale - personal anxiety according to the Spielberger scale.

have erectile dysfunction which is accompanied by decreased potency, shortened erection phase in terms of time and degree, absence of spontaneous erection during sleep. And vice versa almost 45% of males with erectile dysfunction have AHI of more than 5 events per hour. The severity of ED is directly proportional to OSA severity [29]. Our study has shown a statistically significant correlation between OSA parameters and decreased efficiency of the penile blood flow and, as a consequence, lowered degree and shortened duration of erection according to the Juname scale.

A vicious circle is formed in males with OSA, obesity and ED: obesity leads to onset and progression of OSA; testosterone deficit observed in males with OSA results in decreased lipolysis and metabolic rate what predisposes to obesity; and adipose cells inhibit testosterone production which favors progression of ED [18]. This study was not aimed at the assessment of the correlation between hormone disorder and ED degree. But the assessment of anthropometric obesity parameters and their relationship with ED showed that abdominal obesity and increase of such parameter as the ratio of the waist circumference to hip circumference are associated with decreased blood flow velocity in the penile arteries and, correspondingly, more severe ED. Besides that, the probability of ED aggravation grows as WC/HC ratio increases.

The IIEF-5 questionnaire is actively used all around the world to assess the severity of ED [4]. But this questionnaire has a subjective nature and is based exclusively on the patient's sensations. The high score according to this scale corresponds to normal erectile function what should be confirmed by objective methods of investigation. In contrast to this fact, the data in both home and foreign literature shows inconsistence between the questionnaire scores and objective findings [5, 30]. Our study revealed results which are similar to the literary data. In spite of the revealed trend to the statistically significant correlation between IIEF-5 and objective data, these results should be made more precise after completion of patient enrollment and final analysis.

More than 150 million males in the whole world suffer from erectile dysfunction. This pathology is often observed in the patients with OSA, obesity and arterial hypertension [31]. Modern studies show that obesity and OSA are associated with both arteriogenic ED and decreased bioavailable testosterone level. It is quite possible that hypogonadism associated with obesity and the increased cardiovascular risk may partially explain higher

prevalence rate of ED in persons with overweight and obesity [32]. As several studies show, obesity, ED and OSA are often associated with increased anxiety and depressive disorders [33,34]. Our study revealed a relationship between anxiety level, drowsiness degree and ED severity in the patients with OSA.

Many researchers agree in opinion that ED should be considered as a predictor of cardiovascular diseases [35, 36]. ED observed in the patients with AH and OSA, in its turn, is considered as the earliest manifestation of atherosclerosis and as a predictor of cardiovascular disorders.

From practical viewpoint, basing on the findings of our work we can recommend the patients with AH (especially, of degrees 2 and 3), overweight and OSA (especially, of moderate and severe degree) not to neglect a consultation of an uroandrologist even if there are no complaints of worsened erection quality. And, vice versa, if a patient has ED in combination with overweight or obesity, he should undergo a detailed investigation by a physician-cardiologist for early revealing and correction of the cardiovascular pathology [37] and also any investigation method in order to rule out sleep breathing disturbances..

REFERENCES:

1. Henry A. Feldman, Irwin Goldstein, Dimitrios G., Hatzichristou et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study J. Urology1994;151:54-61.

2. Edward O. Laumann, Anthony Paik, Raymond C. Rosen.Sexual Dysfunction in the United States Prevalence and Predictors. JAMA.1999; 281(6):537-544. doi:10.1001/jama.281.6.537

3. Hatzimouratidis K. (Chair), Giuliano F., Moncada I. et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism European Association of Urology 2016.

4. Rosen R.C. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49:822-830.

5. Abdelrahman Elnashara Amr M., Gadallaha Alaa A, Abdelaala. Can the International Index of Erectile Function (IIEF-5) be used as a diagnostic tool to the severity of vasculogenic erectile dysfunction? Middle East Fertility Society Journal Volume 17, Issue 2, June 2012, Pages 101-104.

6. Kassouf W, Carrier S. A comparison of the International Index of Erectile Function and erectile dysfunction studies BJU Int. 2003 May; 91(7):667-9.

7. Pushkar D. Yu. Erectile dysfunction - modern methods of diagnosis and treatment// Handbook of a polyclinic. 2004. № 2. [in Russian]

8. Bull World Health Organ 2013; 91:549-550. doi: http://dx.doi. org/10.2471/BLT.13.020813.

9. Burwell C. S., Robin E. D., Whaley R. D., Bicklemann A. G. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. (англ.)//Am. J. Med. 1956; 21(5):811-818. DOI: 10.1016/0002-9343(56)90094-8.

10. Guilleminault C., Eldridge F., Dement W.C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome, 1973. Science 1973; 181,856-8.

11. Grote L. et al Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens, 2000.

12. Takasaki Y, Orr D., Pipkin J. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on sleep apnoea in congestive heart failure. Am. Rev. Respir. Dis. l989;140:1578-1584.

13. Litvin A.Yu., Chazova I.E.: Obstructive sleep apnea:

mechanisms of development, clinical significance, connection with cardiovascular diseases, principles of treatment // Kardiologichesky vestnik, 2009; 2:89-103. [in Russian]

14. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis: World Health Day 2013.

15. Nieto, F.J., Young, T.B., Lind, B.K. et al. (2000) Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study. Sleep Heart Health Study. The Journal of the American Medical Association, 283,18291836. http://dx.doi.org/10.1001/jama.283.14.1829.

16. Butorova E.A., Shariya M.A., Litvin A.Yu. et al. "The possibilities of magnetic resonance imaging in the evaluation of soft tissues around the upper respiratory tract in patients with obesity and obstructive sleep apnea syndrome during sleep." Herald of radiology and radiology. 2017; 98(2):79-82. [in Russian]. DOI: 10.20862 / 0042-4676-2017-98-2-79-85.

17. Young T. et al.: Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea Chest. 2010 Mar; 137(3): 711-719.

18. Lu G., Xu Z.W., Zhang Y.L. et al. Correlation among obstructive sleep apnea syndrome, coronary atherosclerosis and coronary heart disease. Chin Med J (Engl). 2007; 120 (18). 20: 16321634.

19. Szymanski F.M, Filipiak K.J, Hrynkiewicz - Szymanska A. et al.The high risk of obstructive sleep apnea-an independent risk factor of erectile dysfunction in ST-segment elevation myocardial infarction patients. J Sex Med. - 2011; 8(5): 14341438.

20. Pittaras F.et al. Erectile Dysfunction in Hypertension and Cardiovascular Disease: A Guide for Clinicians Journal of Hypertension. 2011,29:403-407.

21. Vlachopoulos C., loakeimidis N., Terentes-Printzios D. et al. The triad: erectile dysfunction-endothelial dysfunction-cardiovascular disease. Curr Pharm. Des. 2008; 14:3700-14.

22. Giugliano F., Esposito K., Di Palo C. et al. Erectile dysfunction associates with endothelial dysfunction and raised proinflammatory cytokine levels in obese men. J Endocrinol Invest. 2004 Jul-Aug; 27(7):665-9.

23. Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al. Impaired brachial artery endothelium-dependent and -independent vasodilation in men with erectile dysfunction and no other clinical cardiovascular disease.J Am CollCardiol. 2004 Jan 21; 43(2):179-84.

24. Ashwell M., Gunn P., Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2012;13:275-286.

25. Pasquali R., Macor C., Vicennati V. et al. Effects of acute hyperinsulinemia on testosterone serum concentrations in adult obese and normal-weight men. Metabolism. 1997; 46 (5): 526-529.

26. Young T., Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep Med Clin. Author manuscript; available in PMC 2010 Mar 1.Published in final edited form as: Sleep Med Clin. 2009 Mar 1; 4(1): 37-46.

27. Franklin K.A., Lindberg E. Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population—a review on the epidemiology of sleep apnea. J Thorac Dis. 2015 Aug; 7(8): 71311-1322. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.06.11.

28. Andersen M.L., Tufik S. The effects of testosterone on sleep and sleep-disordered breathing in men: its bidirectional interaction with erectile function. Sleep Med Rev. 2008; 12(5): 365-379.

29. Chia-Min Chen, Ming-Ju Tsai, Po-Ju Wei et al. Erectile Dysfunction in Patients with Sleep Apnea - A Nationwide

Population-Based Study.PLoS One. 2015; 10(7): e0132510. Published online 2015 Jul15. doi:10. 1371/journal. pone.0132510.

30. Rosen J.C., Cappelleri and Gendrano. The International Index of Erectile Function (IIEF): a state-of-the-science review. International Journal of Impotence Research 2002; 14:226-244.

31. Hirshkowitz M., Karacan I., Gurakar A., Williams R.L. Hypertension, Erectile Dysfunction, and Occult Sleep Apnea, Sleep, 1989,223-232, DOI: 10.1093/sleep/12.3.223.

32. Gamidov S.I., Tazhetdinov O.H., Pavlovich A.A. et al. Features of pathogenesis, diagnosis and treatment of erectile dysfunction in patients with hypogonadism. Probl. endocrinol. 2010; 5: 33-42. [in Russian]

33. Lykouras L, Michopoulos J. Anxiety disorders and obesity. Psychiatriki. 2011;22:307-13.

34. Lee SA1, Han SH2, Ryu HU2. Anxiety and its relationship to quality of life independent of depression in patients with obstructive sleep apnea. J Psychosom Res. 2015 Jul;79(1):32-6. doi: 10.1016/j.jpsychores.2015.01.012.

35. Schipilliti M., Caretta N., Palego P. et al. Metabolic syndrome and erectile dysfunction: the ultrasound evaluation of cavernosal atherosclerosis. Diabetes Care. 2011; 34 (8): 1875-1877.

36. Roth A, Kalter-Leibovici O., Kerbis Y. et al. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1412 Israeli men. ClinCardiol. 2003; 26 (1): 25-30.

37. Montorsi P., Ravagnani P.M., Galli S. et al. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2005; 96(26):19-23.

Accepted for publication: 19.09.2018