CC BY
30
ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА С ФАКТОРАМИ РИСКА И ПРОГНОЗОМ У МУЖЧИН С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Г.Ш. Малкиман, Э.Г. Волкова, С.Ю. Левашов
ГОУДПО Уральская Государственная Медицинская Академия
Дополнительного Образования Росздрава, г. Челябинск
Проведено изучение электрического ремоделирования миокарда и его взаимосвязи с факторами риска и прогнозом у мужчин с острым коронарным синдромом. Обнаружено, что скоростные показатели электрической активности сердца являются наиболее ранним маркером нарушений сердечного ритма и проводимости; факторами риска, такие как артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия и избыточная масса тела, ассоциируются со снижением скоростных показателей электрической активности сердца и увеличением гетерогенности миокарда.
Актуальность исследования. Острый коронарный синдром (ОКС) и острый инфаркт миокарда (ОИМ) остаются главными причинами преждевременной смертности. Оценка состояния миокарда на ранней стадии этих заболеваний является чрезвычайно важной, поскольку именно в этот период формируется зона некроза, определяющая объем гибернирующего миокарда, обозначаются факторы, влияющие в будущем на жизнеспособность сердечной мышцы, а, следовательно, и на прогноз. Известно, что электрическая активность сердца (ЭАС) является триггерным (пусковым) механизмом по отношению к сократительной способности и обеспечению миокарда энергией и наиболее чувствительна к состоянию гипоксии и ишемии. В связи с этим, углубленное исследование электрической активности сердца сохраняет свою актуальность
Цель исследования: изучение электрического ремоделирования миокарда и его взаимосвязи с факторами риска (ФР) и прогнозом у мужчин с острым коронарным синдромом.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе центра неотложной кардиологии МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска. Обследовано 70 мужчин, из которых исследуемую группу составили 45 человек, поступавших в стационар с диагнозом острый коронарный синдром (22 пациента с ОИМ, 23 пациента с нестабильной стенокардией (НС)). Группу контроля составили лица (25 человек), не имевшие к моменту исследования какого-либо заболевания сердечнососудистой системы, что подтверждено клиническими, лабораторными и инструментальными данными. Средний возраст в группе ОИМ составил 56,18 ± 10,37 лет, в группе НС - 57,78 + 8,74 лет и в группе контроля - 50,28 + 9,92 лет. Длительность заболевания в исследуемой группе составила в среднем 4,60 + 5,92 года, при этом у 14 пациентов (35 %) ишемическая болезнь была диагностирова-
на впервые. Для определения скоростных характеристик электрической активности сердца проводилась регистрация ЭКГ и ее первой производной по методике Э.Г. Волковой (2002). Электрокардиограмма и первая производная ЭКГ регистрировались по стандартной методике в 12-ти, а также в 43-х отведениях (методика прекардиального ЭКГ-картирования, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002). Определены средняя скорость активации (САЖ) и показатель неоднородности скорости активации желудочков (ПНСАЖ).
Результаты исследования. Уровень САЖ12ср у больных ОИМ составил 42,40 ± 6,14 с”1 и в контрольной группе 49,03 ± 2,97 с”1 (р < 0,0001). При проведении прекардиального картирования: САЖ43ср 40,30 ± 6,09 с'1 в исследуемой и САЖ43ср 48,16 ± 2,90 с1 в контрольной группах (р < 0,0001). Также изучался показатель неоднородности скорости активации левого желудочка в 12 и 43 отведениях. ПНСАЖ12ср (ОИМ) составил 63,12 ± 17,30 %, а ПНСАЖ12ср (контроль) 36,96 ± 8,62% (р < 0,0001). ПНСАЖ43ср (ОИМ) равен 88,76 + 16,86%, а ПНСАЖдзср (контроль) - 58,71 ± 10,88 % (р < 0,0001). Средний уровень САЖ^ср у пациентов с НС составляет 43,55 ± 4,54 с-1, а в контрольной группе равен 49,03 ± 2,97 с-1 (р < 0,0001). При проведении прекардиального картирования получены следующие результаты: САЖ43ср 41,08 ± 4,19 с"1 в исследуемой и САЖ43(;р 48,16 ± 2,90 с '1 в контрольной группе (р < 0,0001). Средний показатель неоднородности скорости активации левого желудочка у больных НС составляет 60,18 ± 22,79 % при исследовании в 12-ти отведениях, и 86,22 ± 19,39 % -при картировании, при ПНСАЖ^ср (контроль) равном 36,96 ± 8,62 % и ПНСАЖ43ср (контроль) -58,71 ± 10,88 % (р < 0,0001). При сравнении показателей скорости и неоднородности САЖ левого желудочка, полученных при проведении ЭКГ в 12-ти и 43-х отведениях, выявлено, что показатели неоднородности САЖ достоверно выше при картиро-
Малкиман Г.Ш., Волкова Э.Г., Левашов С.Ю.
Взаимосвязь электрического ремоделирования миокарда с факторами риска и прогнозом...
вании (р < 0,0001). Также скоростные характеристики электрической активности сердца изучались в зависимости от наличия основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиггерхоле-стеринемия, курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, употребление алкоголя, наследственность и стресс. Выявлено, что названные факторы риска отрицательно сказываются на скоростных показателях ЭАС, снижая скорость активации левого желудочка и увеличивая показатель неоднородности С АЖ (табл. 1), тем самым, усиливая гетерогенность миокарда, что, в свою очередь, повышает вероятность развития нарушений сердечного ритма и проводимости. Кроме того, из представленных данных видно, что наиболее выраженное влияние на скоростные показатели ЭАС оказывают артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение и избыточная масса тела (при сравнении получены достоверные отличия). Следует также отметить, что методика прекардиального ЭКГ-картирования с определением скоростных детерминант электрической активности сердца является более чувствительным методом по сравнению со стандартной электрокардиографией, что позволяет рекомендовать применение данного исследования в клинической практике у пациентов с острым коронарным синдромом.
Для исследования прогноза у мужчин с острым коронарным синдромом изучались такие показатели, как нарушения ритма и проводимости сердца, в том числе и фатальные, а также наличие осложнений и смертность. При исследовании в группе больных ОКС у 15 пациентов (33,33 %) выявлены различные нарушения сердечного ритма (НРС) и проводимости (от редкой суправентрику-лярной и желудочковой экстрасистолии до фибрилляции предсердий и желудочков, а также внут-рижелудочковые и атрио-вентрикулярные блокады
различной степени выраженности). Скорость активации при исследовании стандартной ЭКГ составила САЖпср (НРС+) 41,50 ± 5,20 с"1, САЖ12ср (НРС-) - 46,14 ± 5,14 с-1 (р = 0,003); при прекарди-альном ЭКГ-картировании САЖ4зср (НРС+) была 40,15 ± 6,52 с"1, при САЖ43ср (НРС-) - 44,24 ± 5,23 с"1 (р = 0,013). Различия достоверны. Выявлено, что показатель неоднородности скорости активации левого желудочка у лиц с нарушениями ритма и проводимости сердца выше, чем у пациентов, у которых данная патология отсутствовала (при стандартной ЭКГ и при картировании), а по данным прекардиального ЭКГ-картирования различия были достоверны. ПНСАЖ12сР(НРС+) равен 55,98 ± 16,58 % при ПНСАЖ]2ср (НРС-) - 51,95 ± 21,65 % (р = 0,505); ПНСАЖ43ср (НРС+) - 87,83 ± 16,92 %, а ПНСАЖ^р (НРС-) - 74,29 ±21,20 % (р = 0,026). Таким образом, у пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости показатели скорости активации достоверно ниже, а гетерогенность миокарда достоверно выше, чем у лиц без таковых. При сравнении средних показателей электрической активности сердца умерших (ум.) и выживших (жив.) пациентов выявлено, что у умерших скорость активации ниже, а показатель неоднородности САЖ, т.е. гетерогенность миокарда, выше. САЖ12ср (ум.) равнялась 43,80 + 5,40 с-1, при САЖ^р (жив.) равной 45,25 + 5,49 с'1 (р = 0,572); САЖ^ср (ум.) 42,67 ± 3,84 с"1, САЖ43СР (жив.) - 43,42 ± 5,87 с~! (р = 0,782). Показатель неоднородности САЖ|2ср (ум.) равен 63,98 ± 24,78 %, а ПНСАЖ12ср (жив.) 51,95 ± 20,24 % (р = 0,211). ПНСАЖвср (ум.) равнялся 93,52 ± 25,14 %, ПНСАЖ43ср (жив.) 75,94 ± 20,34 % (р = 0,071). Достоверных различий не получено, вероятно, из-за малого количества пациентов.
Выводы и обсуждение:
1. Скорость активации левого желудочка у больных острым коронарным синдромом (ОИМ и НС) достоверно ниже, чем у здоровых лиц.
Таблица 1
Взаимосвязь скорости активации (с'1) и показателя неоднородности САЖ (%) левого желудочка и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (данные прекардиального ЭКГ-картирования)
ФР САЖ (+) с'1 САЖ (-) с"1 р (САЖ) ПНСАЖ (+), % ПНСАЖ (-), % р (ПНСАЖ)
АГ 40,83 ± 5,03 47,26 ± 4,59 <0,0001' 87,24 ± 18,15 61,76 ± 15,48 <0,0001*
Наследствен- ность 42,98 ±6,15 43,64 ±5,51 0,638 76,69 ±23,61 77,75 ± 19,22 0,838
Курение 40,85 ± 5,90 44,92 ± 4,86 0,003* 83,98 ± 18,80 72,99 ±21,58 0,032*
Алкоголь 43,92 ± 3,33 43,14 ±5,79 0,790 78,59 ± 13,09 77,63 ±21,49 0,930
Стресс 41,74 ±5,04 43,49 ± 5,77 0,332 85,09 ±23,56 76,10 ±20,32 0,181
Избыт. МТ 42,06 ± 5,49 45,12 ±5,76 0,029* 81,84 ±21,65 70,96 ± 19,03 0,034*
НФА 42,54 ±3,86 43,41 ±6,20 0,580 83,89 ±20,43 75,45 ± 20,98 0,146
Г иперхолесте-ринемия 41,35 ±5,56 45,28 ± 5,36 0,004’ 82,37 ± 19,51 72,32 ±21,76 0,048*
САЖ (+) - скорость активации левого желудочка при наличии фактора риска; САЖ (-) - скорость активации левого желудочка при отсутствии фактора риска; ПНСАЖ (+) - показатель неоднородности скорости активации левого желудочка при наличии фактора риска; ПНСАЖ (-) - показатель неоднородности скорости активации левого желудочка при отсутствии фактора риска.
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 10
59
Проблемы здравоохранения
2. Показатель неоднородности скорости активации левого желудочка, характеризующий гетерогенность миокарда, достоверно выше у больных острым коронарным синдромом при сравнении с группой контроля, а при прекардиальном ЭКГ-картировании достигает максимальных значений, что является дополнительным фактором риска развития нарушений сердечного ритма и проводимости у данной категории больных.
3. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия и избыточная масса тела, ассоциируются со снижением скоростных показателей электрической активности сердца и' увеличением гетерогенности миокарда.
4. Скоростные показатели электрической активности сердца являются наиболее ранними маркерами нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе и фатальных, у больных острым коронарным синдромом.
Литература
1 Бокерия, Л.А. Функциональная диагностика / под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой, А.В. Иваницкого. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. -427 с.
2. Пауков, B.C. Элементы теории патологии сердца / B.C. Пауков, В.А. Фролов. - М., 1982. -272 с.
3. Ранняя диагностика и прогнозирование ишемической болезни сердца: пособие для врачей / под ред. профессора Э.Г. Волковой; Э.Г. Волкова, С.Ю. Левашов, А.А. Разживин, А.В. Гоголевская, Д.Л. Ильиных, Н.Г. Вардугина, Г.Ш. Малкиман, В:Л. Дмитриев, Н.С. Орлова. - Челябинск, 2003. -32'с.
4. Salim, U. INTER-HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction / U. Salim, S.Ounpuu // American Heart Journal. - 2001. — Vol. 141, №5. -P. 711-721.
