CC BY
22DOI: 10.24412/2226-079Х-2022-12454
Взаимоотношения депрессии и когнитивных нарушений у пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона
М.Р. Нодель, Г.Ж. Махмудова
ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Сеченовский университет)
Классическая концепция болезни Паркинсона (БП) как заболевания преимущественно двигательной сферы за последние годы претерпела значительные изменения. Нейропсихиатричес-кие нарушения (НПН) - когнитивные, аффективные, психотические расстройства - рассматриваются сегодня как характерные проявления заболевания, определяющие качество жизни пациентов [1-3].
Депрессия, тревога, апатия встречаются в среднем у 40-50% пациентов, что как минимум в 2-3 раза превышает частоту данных расстройств в соответствующей возрастной популяции [4, 5]. К моменту постановки диагноза недементные когнитивные расстройства (НДКР) отмечаются у 35% больных, а к 3,5 года от начала болезни они выявляются уже более чем у 50% пациентов [6].
Обращает на себя внимание частота сочетания эмоциональных и когнитивных нарушений у пациентов с БП. В частности, у пациентов с НДКР частота депрессии составляет 60-70% в сравнении с 55% у пациентов без НДКР [7]. В связи с этим встает вопрос о вероятной патофизиологической общности эмоциональных и когнитивных нарушений при БП. Закономерно предположить, что патофизиологическая основа связей между этими нарушениями может быть различной. Обсуждаемые НПН могут быть параллельно развивающимися симптомами заболевания с общими нейротрансмиттерными нарушениями в системе функциональных связей, объединяющих базальные ганглии, структуры лимбической системы, премоторные отделы лобной коры. Когнитивные нарушения (вероятно, через негативные убеждения и неоптимальные стратегии поведения) могут вызывать или усугублять имеющиеся тревогу и/или депрессию, а также наоборот, эмоциональные нарушения
могут оказывать негативное влияние на когнитивные функции.
Ранее нами были получены данные о негативном воздействии высокой личностной тревоги на нарушения управляющих когнитивных функций в начале заболевания [8]. Популяционные ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что депрессия повышает вероятность развития БП в 2-3 раза [9]. С одной стороны, депрессия рассматривается как один из ранних симптомов БП, который на несколько лет опережает симптомы паркинсонизма, с другой - она может быть проявлением функциональной предиспо-зиции моноаминергических систем к последующему развитию заболевания.
Нами получены свидетельства клинической неоднородности эмоциональных нарушений с началом на разных стадиях БП. Отмечено, что депрессия с началом на додвигательной стадии БП отличается более тяжелым течением и меньшей эффективностью дофаминергической терапии [10]. Характер и степень вероятного взаимовлияния эмоциональных и когнитивных нарушений на разных этапах БП требуют дальнейшего уточнения.
Цель исследования - уточнение характера связей между эмоциональными и когнитивными нарушениями на ранних стадиях БП.
Материал и методы
Обследован 61 пациент с диагнозом БП. Средний возраст составил 62,2 ± 9,6 года, средняя длительность БП - 2,5 ± 1,6 года. Критерии включения: возраст 45-80 лет; соответствие критериям диагноза БП; 1-2-я стадия по функциональной шкале Хен-Яра; отсутствие тяжелых когнитивных нарушений; отсутствие дофаминер-гической терапии или прием этих препаратов в стабильной дозе как минимум в течение 30 сут
Сравнение показателей когнитивных функций у пациентов с БП в зависимости от наличия симптомов депрессии
Показатель Всего (n = 61) Пациенты с симптомами депрессии (n = 48) Пациенты без симптомов депрессии (n = 13) p
Возраст, годы 62,2 ± 9,6 63,7 ± 8,7 56,8 ± 11,1 0,0203
Медиана [р1; р3] 63 [57; 69] 63,5 [58,8; 70] 59 [46; 63]
Длительность БП, годы 2,5 ± 1,6 2,68 ± 1,73 1,7 ± 1,14 0,0579
Медиана [р1; р3] 2 [1; 3] 2,5 [1; 3,25] 1,7 [1; 2]
Стадия 1, абс. (%) 21 (34) 12(25) 9 (69) 0,0065
Стадия 2, абс. (%) 40 (66) 36 (75) 4 (31)
Медиана МоСА [р1; р3], баллы 25 [23; 28] 24,5 [23; 26] 28 [24; 29] 0,0381**
SCOPA, общий балл 28 [24; 30] 27 [23; 29] 32 [30; 35] 0,0004*
Память и воспроизведение, баллы 10 [8; 11] 10 [8; 11] 11 [10; 12] 0,0456*
Управляющие функции, баллы 9 [8; 11] 9 [8; 10] 11 [10; 12] 0,0071*
Память (отсроченное воспроизведение), баллы 0 [0; 0] 0 [0; 0] 1 [0; 1] 0,0008*
Тест Струпа, с
1-я часть 17,7 ± 7,1 18,6 ± 7,7 14,4 ± 2,2 0,0573*
2-я часть 22,3 ± 8,2 23,5 ± 8,7 18,0 ± 3,8 0,0303*
3-я часть 33,8 ± 11,6 35,8 ± 12,1 26,5 ± 3,9 0,0084*
* По результатам точного теста Фишера. ** По результатам теста Манна—Уитни—Вилкоксона. Обозначения: Q1 — 25-й процентиль, Q3 — 75-й процентиль.
перед включением в исследование; отсутствие приема препаратов с антидепрессивным, седа-тивным действием; отсутствие тяжелой соматической патологии, которая может негативно влиять на двигательные и психические функции.
Применялись: унифицированная шкала оценки БП (УШОБП); опросник депрессии Бека (Beck et al., 1996); шкала апатии (Starkstein et al., 1992); опросник тревоги Спилбергера (Spielberger, 1983); шкала оценки когнитивных функций при БП (Scales for Outcomes in Parkinson's Disease-cognition, SCOPA-Cog) (Marinus et al., 2003); тест замены цифрового символа (тест символы-цифры) (Strauss et al., 2006); Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) (Nasreddine et al., 2004); тест соединения цифр и букв (Lezak, 1983); тест Струпа (Stroop, 1935). Пациенты включались в подгруппу с депрессией с учетом диагностических критериев депрессивного эпизода -наличия снижения настроения (продолжительностью не менее 2 нед) и/или ангедонии (продолжительностью не менее 2 нед).
Статистический анализ полученных результатов был проведен с использованием языка программирования R. Нормальность распределения
оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка, равенство дисперсий - с помощью теста Левена. Для оценки различий средних значений независимых переменных в группах использовали дисперсионный анализ, для оценки различий медиан категориальных переменных - критерий Манна-Уитни-Вилкоксона. Для сравнения частоты распределения признаков в группе использовали точный тест Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для корреляционного анализа использовали коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты
Симптомы депрессии выявлены у 48 обследованных пациентов (79%). У 33% больных депрессивное расстройство по опроснику Бека соответствовало критериям легкой депрессии, у 31% -умеренной и выраженной степени тяжести, у 7% - тяжелой степени. В группе пациентов с симптомами депрессии у большинства больных отмечен высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) (у 70 и 77% больных соответственно); у большинства больных без депрессии выявлен средний уровень ЛТ и РТ Клинически значимая апатия диагно-
стирована у 52% пациентов с депрессией и у 38% пациентов без депрессии (различия по тяжести тревоги и апатии между группами достоверны; р < 0,01) .
У 32 пациентов в анамнезе отмечались депрессивные эпизоды длительностью не менее 2 нед. У 12 больных (19%) они проявились за 5 лет и более до начала паркинсонизма, у 10 пациентов (16%) - в период менее 5 лет до начала паркинсонизма. У 21 пациента симптомы депрессии развивались параллельно появлению симптомов паркинсонизма.
Пациенты с симптомами депрессии отличались от больных без депрессии большей степенью снижения когнитивных функций по сумме баллов шкал оценки когнитивных функций -МоСА-тесту и SCOPA-Cog. Значимым отличием этих пациентов являлась большая выраженность нарушения управляющих когнитивных функций (оцененная по соответствующему разделу шкалы SCOPA-Cog) и тесту Струпа (таблица). Отмечена статистически значимая слабая и средней силы корреляционная связь между оценкой депрессии по опроснику Бека и суммарной оценкой когнитивных функций по МоСА-тесту (г = -0,29; р < 0,05), самооценкой когнитивных функций по подразделу шкалы качества жизни (г = 0,36; р < 0,05). Выявлена статистически значимая корреляционная связь средней силы между оценками управляющих функций (индекс интерференции, тест Струпа) и апатией (г = 0,49; р < 0,05), ЛТ (г = 0,34; р < 0,05).
У пациентов с одновременным началом симптомов депрессии и паркинсонизма отмечена большая длительность выполнения 3-й части теста Струпа - 40,3 ± 11,1 с в сравнении с 29,2 ± ± 9,6 с у больных с проявлением депрессии до начала паркинсонизма. Длительность симптомов депрессии статистически значимо положительно коррелировала с оценкой внимания (г = 0,7; р < 0,05) по шкале SCOPA и отрицательно - со временем выполнения 2-й части теста соединения букв и цифр (г = -0,38; р < 0,05), 2-й части теста Струпа (г = -0,33; р < 0,05), т.е. при большей длительности симптомов депрессии отмечалась меньшая степень ухудшения управляющих когнитивных функций и внимания.
Обсуждение
В исследовании отмечена высокая частота симптомов депрессии (с преобладанием легкой и
средней тяжести) у пациентов с 1-2-й стадией БП. У пациентов с депрессией выявлена большая степень снижения управляющих когнитивных функций. При этом убедительных подтверждений влияния депрессии на снижение когнитивных функций у пациентов с БП получено не было. Полагаем, что депрессия легкой и умеренной степени тяжести не оказывает значимого влияния на проявления когнитивных нарушений у пациентов с БП. Вероятно, более значимо влияние депрессии на субъективную оценку когнитивных функций. В основе сочетания депрессии и нарушения управляющих лобных функций целесообразно обсуждать общие механизмы, прежде всего субкортикально-кортикальную дисфункцию. Дисфункцию премоторной коры головного мозга связывают с нарушением функционирования нейронных сетей, включающих базальные ганглии, структуры лимбической системы, латеральную и орбитальную префронталь-ную кору (медиальные отделы) [11].
В настоящей работе мы получили подтверждение накопленным ранее данным о связи ухудшения управляющих функций с апатией и ЛТ [12, 13]. Представляют интерес полученные новые данные об обратной связи между длительностью симптомов депрессии и тяжестью нарушений управляющих функций, внимания. Вероятно, в основе депрессии у больных, проявившейся на фоне прогрессирования нейродегенерации, лежат более тяжелые функциональные полимодальные нейротрансмиттерные нарушения в системе двусторонних нейронных подкорко-во-фронтальных связей, чем у пациентов с более длительным анамнезом аффективных нарушений. Для расширения представлений о гетерогенности депрессии у пациентов с БП, безусловно, требуется большая объективизация психопатологического анамнеза.
Таким образом, симптомы депрессии служат характерным проявлением ранних стадий БП. Депрессия может рассматриваться как показатель большей тяжести когнитивных и других нейропсихиатрических проявлений заболевания. С ухудшением управляющих когнитивных функций на ранних стадиях БП больше связаны апатия и ЛТ, чем депрессия. Обоснованием необходимости диагностики депрессии у пациентов с БП (с уточнением ее психопатологического характера и периода появления симптомов) является расширение при этом возможности прогно-
зирования особенностей дальнейшего течения заболевания.
Список литературы
1. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона. Неврол. нейропси-хиатр. психосомат. 2009;2:3-8.
2. Нодель М.Р. Влияние нервно-психических нарушений на качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Неврол. журн. 2015;20(1):20-7.
3. Нодель М.Р. Болезнь Паркинсона: фокус на ней-ропсихиатрические нарушения. Рос. журн. гериатр. мед. 2020;3:205-11.
4. Marsh L et al.; NINDS/NIMH Work Group on Depression and Parkinson's Disease. Provisional diagnostic criteria for depression in Parkinson's disease: report of an NINDS/NIMH Work Group. Mov. Disord. 2006;21(2):148-58.
5. Alzahrani H et al. Apathy in mild Parkinson's disease: neuropsychological and neuroimaging evidence. J. Parkinsons Dis. 2016;6(4):821-32.
6. Aarsland D et al. Cognitive decline in Parkinson disease. Nat. Rev. Neurol. 2017;13(4):217-31.
7. Monastero R et al. The neuropsychiatry profile of Parkinson's disease subjects with and without mild cognitive impairment. J. Neural Transm. 2013;120(4):607-11.
8. Нодель М.Р. и др. Взаимосвязь когнитивных и аффективных нарушений у пациентов с болезнью Паркин-сона. Неврол. журн. 2016;21(6):338-43.
9. Wang S et al. Association between depression and the subsequent risk of Parkinson's disease: a meta-analysis. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2018;86:186-92.
10. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. К вопросу о гетерогенности депрессии при болезни Паркинсона. Неврол. ней-ропсихиатр. психосомат. 2020;12(5):46-52.
11. Alzahrani H. et al. Cognitive and neuroanatomical correlates of neuropsychiatric symptoms in Parkinson's disease: a systematic review. J. Neurol. Sci. 2015;356(1-2):32-44.
12. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Апатия при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2014;19(1):9-15.
13. Нодель М.Р. Тревога при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2018;23(4):176-83.
