CC BY
30
Статья принята к публикации 14.12.2010 г.
ВЫЖИВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ С ГИПОВОЛЕМИЕЙ
SURVIVAL AND RISK FACTORS OF MORTALITY IN PATIENTS WITH HYPOVOLEMIA
Дац А.В. Dats A.V.
Горбачев В.И. Gorbachev V.I.
Дац Л.С. Dats L.S.
Иркутский государственный институт Irkutsk state institute
усовершенствования врачей, of extension course,
г. Иркутск, Россия Irkutsk, Russia
Было установлено, что из 665 больных, поступивших в отделения интенсивной терапии, у 473 (71 %) диагностирована гиповолемия. Больные с гиповолемией, устраненной в течение суток, имели более высокую выживаемость (93 %), в отличие от пациентов, у которых для устранения гиповолемии потребовалось больше времени (87 %). Выявлены факторы риска летального исхода у больных с гиповолемией, к ним относится острая почечная недостаточность, а также применение вазопрессоров и кардиотоников.
Ключевые слова: гиповолемия; выживаемость; факторы риска; летальный исход.
Hypovolemia was determined in 473 (71 %) from 665 patients in the intensive care unit. The patients with hypovolemia removed during 24 hours had higher survival rates (93 %) compared with patients with hypovolemia removed for more days (87 %). Acute renal failure and application of vasopressors and cardiotonics were determined as risk factors of mortality in patients with hypovolemia.
Key words: hypovolemia; survival; risk factors; lethal outcome. Key words: avulsion; crush injury; autoplasty; polytrauma.
Гиповолемия является одним из самых распространенных неотложных состояний в медицине. При гиповолемии отмечается несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, что может привести к расстройствам сердечно-сосудистой и нервной систем, а также печеночной и почечной дисфункции. Необходимо начать лечение как можно раньше, всякое промедление повышает риск смерти, которая, даже если не наступает немедленно, может последовать спустя некоторое время вследствие развившейся полиорганной недостаточности [3, 5]. Ошибки в инфузионной терапии могут привести к тяжелым осложнениям и летальным исходам [1, 2].
Одной из наиболее трудных проблем является клиническая диагностика гиповолемии. Диагностика гиповолемии должна основываться на оценке ряда клинических и лабораторных методов. Наличие гиповолемии может привести к ятрогенным осложнениям при назначении медицинских препаратов гемодинамического действия.
Своевременная коррекция гипо-волемии, как известно, достоверно
улучшает исходы лечения в отделениях интенсивной терапии, но редко используется как предиктор выживаемости больных.
Цель исследования — определить выживаемость и факторы риска летального исхода у больных с гиповолемией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 665 историй болезни пациентов, поступивших в ОИТ городских и районных больниц Иркутской области, в возрасте от 15 до 90 лет, из них у 496 (75 %) диагностирована гиповолемия. Больные, в зависимости от своевременности коррекции гиповолемии, разделены на две группы: первая группа (п = 236), у которых гиповолемия устранена в течение суток после поступления, и вторая группа (п = 260), в которой для устранения гиповолемии потребовалось более суток.
Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, основным клинико-лабораторным показателям и тяжести состояния (оценка по шкале SAPSII в первые 24 часа пребывания в ОРИТ составила 27,5 баллов).
Гиповолемию диагностировали клиническими и лабораторными методами. Клинические методы включали сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр и оценку показателей центральной гемодинамики, а также учет поступления и выделения жидкости. Указывали на гиповолемию и дегидратацию наличие диареи, рвоты, жажды, отказ от питья и еды, а также наличие кровотечения, кишечной инфекции, сепсиса, ожогов. Артериальная гипотензия и снижение диуреза — достаточно поздние признаки уменьшения ОЦК и в большинстве случаев указывают на декомпенсацию. Наличие гиповолемии предполагали при ЦВД < 70 мм вод. ст. [4, 6]. К лабораторным признакам дегидратации относили: увеличение гематокрита, прогрессирующий метаболический ацидоз (рН < 7,35; НСО3 < 22 ммоль/л и снижение СО2), удельный вес мочи > 1010, снижение концентрации натрия в моче и гипернатриемию.
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы <^а-tistica 6.0». Для определения влияния своевременной (в течение
ПОЛИТРАВМА
суток) коррекции гиповолемии на 10-дневную выживаемость мы применили методы Каплана-Майера и лог-ранговый критерий. Кривые выживаемости Каплана-Майера показывают долю участников исследования, у которых изучаемый исход пока не наступил в разные периоды времени. В качестве базовой точки исследования принята дата поступления в ОИТ, за изучаемый исход (индикатор цензурирования) мы приняли факт смерти, за конечную точку исследования
— дату смерти. При этом время, которое требуется пациенту для достижения конечной точки, было равно разности между датами смерти и поступления.
Определение независимого влияния своевременной коррекции ги-поволемии и других факторов на риск летального исхода провели с использованием регрессионной модели Кокса пропорционального риска. При этом рассчитывался относительный риск смерти OR (odds ratio), показывающий, во сколько раз риск возрастает у пациентов, имеющих данный фактор риска по сравнению с теми, у которых он отсутствует.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Чтобы оценить клиническую важность своевременного устранения гиповолемии исследовали 665 больных, поступивших в отделения интенсивной терапии. Гиповолемия диагностирована у 496 (75 %), из них у 260 (52 %) гиповолемия в течение суток не устранена. При сравнении летальность у больных без гиповолемии составила 8 %, у больных с устраненной гиповолемией в течение суток — 7 %, у больных с неустранен-ной гиповолемией в течение суток
- 12 %.
Кривые выживаемости Капла-на-Майера, показывающие кумулятивную частоту выживаемости в каждой точке времени после базовой, изображены отдельно для пациентов, у которых гиповолемия устранена в течение суток после поступления, и для тех пациентов, у которых для коррекции гипово-лемии потребовалось более суток (рис. 1).
Пациенты с гиповолемией, устраненной в течение суток, имеют более высокую выживаемость (93 %), в отличие от пациентов, у которых для устранения гиповолемии потребовалось больше времени (87 %). Для сравнения групп по времени выживаемости и вероятности выживаемости во всех временных точках на кривой Каплана-Майера применен лог-ранговый критерий. При парном сравнении установлено, что у пациентов с гиповолеми-ей, устраненной в течение суток, 10-дневная выживаемость достоверно выше, чем у пациентов, у которых для устранения гиповоле-мии потребовалось больше времени (р = 0,032).
Для того, чтобы доказать, что своевременная коррекция гипово-лемии независимо связана с более высокой выживаемостью, необходимо учитывать и другие факторы, связанные с прогнозом заболевания для жизни. С этой целью мы использовали модель пропорционального риска Кокса, которая оценивает связь между несколькими независимыми переменными (предикторами) и одновременным их влиянием на одну зависимую переменную (выживаемость или время до наступления изучаемого исхода — смерти). Модель оценивает влияние предиктора на относительный
риск летального исхода с учетом влияния других предикторов. Для этого, кроме фактора своевременности устранения гиповолемии, исследованы еще 24 признака.
Всем переменным перед проведением компьютерного анализа назначены числовые коды: код «1» — если пациент имел исследуемый признак, код «0» — если не имел. В таблице представлена информация о каждой переменной, полученная после компьютерного анализа.
В конечную оптимальную модель пропорционального риска включены независимые переменные с достигнутым уровнем значимости меньше 0,05, которые являются независимыми факторами риска летального исхода у больных с ги-поволемией (рис. 2).
Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска показывают, что пациенты с несвоевременным устранением гиповоле-мии независимо связаны с более короткой выживаемостью после учета других факторов, которые статистически значимо связаны с летальным исходом (острая почечная недостаточность, введение вазопрессоров и кардиотоников). Пациенты реанимационных отделений с несвоевременным (более суток) устранением гиповолемии имели риск смерти в 1,9 раза выше, чем пациенты, у ко-
Рисунок 1
Кумулятивный процент выживаемости Каплана-Майера в группах, стратифицированных по своевременности коррекции гиповолемии
№ 1[март]2011
19
Таблица
Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска летального исхода
Относительный 95% доверительный Достигнутый
Переменная (и код группы) риск (OR) интервал относительного риска уровень значимости р
Устранение гиповолемии в течение суток (0 - да, 1 - нет) 1,9 1,2 - 2,6 0,035
ОПН (0 - нет, 1 - есть) 2,46 1,01 - 3,91 0,04
Введение вазопрессоров и кардиотоников (0 - нет, 1 - да) 1,7 1,0 - 2,4 0,003
Хроническая сердечная недостаточность (0 - нет, 1 - есть) 1, 4 0,6 - 2,4 0,6
Кома (0 - нет, 1 - есть) 2,4 0,6 - 5,4 0,5
Мерцательная аритмия (0 - нет, 1 - есть) 1,2 0,6 - 3,8 0,9
Артериальная гипертония (0 - нет, 1 - есть) 2,2 0,7 - 5,9 0,85
Ишемическая болезнь сердца (0 - нет, 1 - есть) 1,4 0,9 - 3,7 0,2
Сахарный диабет (0 - нет, 1-есть) 2,4 0,6 - 5,0 0,61
Алкоголизм (0 - нет, 1 - есть) 1,8 0,9 - 3,7 0,62
Пневмония (0 - нет, 1 - есть) 1,3 0,9 - 1,7 0,6
Политравма (0 - нет, 1 - есть) 1,2 0,9 - 2,5 0,72
Желудочно-кишечное кровотечение (0 - нет, 1 - есть) 1,4 0,6 - 2,8 0,6
Панкреатит (0 - нет, 1 - есть) 1,8 0,9 - 3,7 0,62
Перитонит (0 - нет, 1 - есть) 1,2 0,6 - 2,8 0,9
Кишечная непроходимость (0 - нет, 1 - есть) 2,2 0,7 - 5,9 0,85
Гемоглобин менее 100 г/л (0 - нет; 1 - да) 2,3 0,87 - 4,4 0,9
Тромбоциты менее 100х109/л (0 - нет; 1 - да) 1,4 0,5 - 2,0 0,65
Лейкоциты более 9х109/л (0 - нет; 1 - да) 1,9 0,4 - 3,4 0,75
Общий белок менее 50 г/л (0 - нет; 1 - да) 2,9 0,5 - 5,3 0,95
Креатинин плазмы более 0,100 ммоль/л (0 - нет; 1 - да) 1,04 0,8 - 3,2 0,86
Мочевина плазмы более 8,3 ммоль/л (0 - нет; 1 - да) 1,5 0,85- 2,25 0,65
Введение адреналина (0 - нет, 1 - да) 1,5 0,5 - 3,5 0,8
Введение лазикса (0 - нет, 1 - да) 1,06 0,97 - 2,05 0,76
Введение гепарина (0 - нет, 1 - да) 2,4 0,8 - 5,6 0,5
Рисунок 2
Факторы риска летального исхода у больных с гиповолемией
ШвСдеККС М Ю[[]>С£7£С1рОБ El
ИЗЦЯЮЮШИИ
•
1
1,9
|
2.46
О 0.5 1 1.5 2 25 3
(.ЬНйСЫПМЬНЫМ писк
торых для устранения гиповолемии потребовалось менее суток, после учета других факторов. Другими словами, риск летального исхода у пациентов с несвоевременной коррекцией гиповолемии был увеличен на 90 %. Кроме того, у пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода увеличен на 146 % (ОИ = 2,46), а применение вазопрессоров и кардиотоников при гиповолемии увеличивает риск на 70 % (ОИ = 1,7).
ВЫВОДЫ:
1. Исследование показало, что выживаемость в группе пациентов с устраненной гиповолемией в течение суток выше, чем у пациентов, которым для устранения ги-поволемии потребовалось более
Литература:
yripjHfHIIC niHQBO.lL-M]ll! В
Z) 1UK
длительное время (93 % против 87 %).
2. Независимыми факторами риска летального исхода пациентов с гиповолемией являются несвоев-
ременная коррекция гиповолемии (ОИ = 1,9), острая почечная недостаточность (ОИ = 2,46), применение вазопрессоров и кардио-тоников (ОИ = 1,7).
1. Морган-мл., Дж.Э. Клиническая анестезиология. Кн. 2: пер. с англ. /Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С. Михаил.; под ред. А.А. Бу-нятяна, А.М. Цейтлина. - М.: БИНОМ: Невский диалект, 2000. - 366 с.
ПОЛИТРАВМА
2. Интенсивная терапия в педиатрии. В 2-х т. Т. 1: пер. с англ. /под ред. Дж.П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. - 464 с.
3. Парк, Г. Инфузионная терапия: пер. с англ. /Г. Парк, П. Роу. - М.: ООО «БИНОМ Пресс», 2005. - 136 с.
4. Интенсивная терапия: современные аспекты /под ред. Э. Сью, Д. Винч; пер. с англ.; под общ. ред. Л.В. Колотилова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 336 с.
5. Франке, Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов /Р. Франке //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 3. - С. 70-76.
6. McGee, D.C. Preveting complications of central venous catheterization /D.C. McGee //N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1123.
Сведения об авторах: Information about authors:
Дац А.В., к.м.н., доцент кафедры скорой медицинской помощи и Dats A.V., MD, docent of chair of emergency aid and disaster medi-
медицины катастроф, Иркутский государственный институт усовер- cine, Irkutsk state institute of extension course, Irkutsk, Russia.
шенствования врачей, г. Иркутск, Россия.
Горбачев В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анесте- Gorbachev V.I., PhD, professor, head of anesthesiology and reani-
зиологии и реаниматологии, Иркутский государственный институт mation chair, head of Regional vascular center, Irkutsk state institute of
усовершенствования врачей, руководитель регионального сосуди- extension course, Irkutsk, Russia.
стого центра, г. Иркутск, Россия.
Дац Л.С., к.м.н., ассистент кафедры семейной медицины, Иркут- Dats L.S., MD, assistant of family practice chair, Irkutsk state institute
ский государственный институт усовершенствования врачей, г. Ир- of extension course, Irkutsk, Russia.
кутск, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Горбачев В.И., пр. Юбилейный, 100, г. Иркутск, 664079 Gorbachev V.I., Yubileyny prospect, 100, Irkutsk, 664079, Irkutsk
ГИУВ, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии state institute of extension course, head of anesthesiology and reanima-
профессору Горбачеву В.И. tion chair, professor, Gorbachev V.I.
Моб. тел: 7-914-913-3322 Mobile phone: 7-914-913-3322
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
№ 1[март] 2011
