CC BY
17
Таблица 2
Сравнительные данные количества кондуитов в исследуемых группах
Показатели ЭАЭ (п=149) АКШ (п=103) р
Длительность ИК, мин (M±SD) 96±38 68±41 <0,001
Длительность ишемии миокарда, мин (M±SD) 68±27 39±22 <0,001
Индекс реваскуляризации миокарда 2,5 2,4 0,769
Количество дистальных анастомозов
1 15 (10,1%) 7 (6,8%) 0,366
2 57 (38,2%) 44 (42,7%) 0,478
3 60 (40,3%) 47 (45,6%) 0,397
4 17 (11,4%) 5 (4,9%) 0,070
Эндартерэктомия из 2 бассейнов 16 (10,7%) 0
Эндартерэктомия из 3 бассейнов 1 (0,7%) 0
Средняя длина удалённой АСБ, см (M±SD) 6,3±2,9 0
Пластика ПМЖА заплатой из аутовены 45 (30,2%) 0
Примечание: р — уровень значимости различия.
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, АСБ — атеросклеротическая бляшка, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия, ЭАЭ — эндартерэк-томия из передней межжелудочковой артерии.
Таблица 3
Основные показатели госпитального периода у больных после АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА и без неё
Показатель ЭАЭ (п=149) АКШ (п=103) р
Летальность 4 (2,7%) 1 (0,9%) 0,617
Периоперационный инфаркт миокарда 15 (10,3%) 4 (3,9%) 0,113
ВАБК 5 (3,4%) 2 (1,9%) 0,778
Тромбоз ПМЖА 1 (0,7%) 0 (0,0%) 0,852
ОНМК 1 (0,7%) 0 (0,0%) 0,852
Постгипоксическая энцефалопатия 11 (7,6%) 4 (3,9%) 0,377
Острая почечная дисфункция 5 (3,4%) 1 (0,9%) 0,423
Рестернотомия по поводу кровотечения 2 (1,4%) 1 (0,9%) 0,746
Длительность пребывания в реанимационном отделении, койко/дни 1 (1; 2) 1 (1; 2) 0,304
Стерномедиастинит 5 (3,4%) 0 (0,0%) 0,156
Несостоятельность мягких тканей ПО раны 3 (2,0%) 2 (1,9%) 0,675
Длительность госпитализации,койко/дни 10 (8; 16) 9 (7; 12) 0,247
Примечание: р — уровень значимости различия.
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия, ПО — послеоперационный, ЭАЭ — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии.
наступления изучаемого исхода выполнялся методом множительных оценок Каплана-Мейера. Количественные данные, распределение которых подчиняется нормальному закону, представлены в виде среднего ± стандартного отклонение (M±SD), в иных случаях — медиана, нижний и верхний квартили. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости, равном 5%.
Результаты
Оценка интраоперационных данных и непосредственных результатов АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА проводилась в сравнении с результатами изолированного АКШ (табл. 2).
Из данных, приведённых в таблице 2, видно, что, несмотря на сопоставимый индекс реваскуляризации
миокарда, АКШ в сочетании с эндартерэктомией требует более длительного пережатия аорты и времени искусственного кровообращения. Эти различия обусловлены временем, затраченным на выполнение ЭАЭ из ПМЖА с последующей реконструкцией. Чтобы достичь адекватной реваскуляризации в группе больных с диффузным коронарным атеросклерозом, у 17 (11,4%) пациентов пришлось выполнить эндартерэкто-мию из нескольких бассейнов. Средняя длина удалённого из ПМЖА атеросклеротического слепка составила 6,3±2,9 см. В 45 (30,2%) случаях протяжённость артери-отомии была более 3,0 см, что потребовало реконструкции ПМЖА заплатой из аутовены.
Основные показатели госпитального периода представлены в таблице 3. В раннем послеоперационном периоде мы не обнаружили статистически значимых
Таблица 4
Отдалённые результаты лечения больных, включённых в исследование
Показатели ЭАЭ (п=127) АКШ (п=99) Терапия(п=58) р1-2 р1-3
группа 1 группа 2 группа 3
Срок наблюдения, месс (M±SD) 43,3±23,9 46,2±16,3 48,6±15,7 0,492 0,235
Отдалённая летальность 10 (7,9%) 6 (6,1%) 17 (29,3%) 0,598 <0,001
Причины смерти:
ОССН 0 0 14 (24,1%) <0,001
ОНМК 3 (2,3%) 0 1 (1,7%) 0,340 0,789
Прогрессирование онкологического процесса 4 (3,3%) 4 (4,0%) 1 (1,7%) 0,997 0,579
Другие 3 (2,3%) 2 (2,1%) 1 (1,7%) 0,778 0,789
Отсутствие стенокардии 89 (79,5%) 73 (73,7%) 7 (12,1%) 0,545 <0,001
ИМ в отдалённом периоде 3 (2,6%) 0 5 (8,6%) 0,340 0,121
ЧТКА в отдалённом периоде 4 (3,3%) 1 (1,0%) 0 0,529 0,839
Примечание: р — уровень значимости различия.
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность, ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, ЭАЭ — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии.
различий между пациентами, перенёсшими АКШ в сочетании или без эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии. Госпитальная летальность в группе ЭАЭ составила 2,7% (4 человека), в группе изолированного АКШ — 0,9%. Причиной смерти во всех случаях явился периоперационный инфаркт миокарда.
Осложнения как после операций изолированного АКШ, так и после АКШ в сочетании с ЭАЭ, имели сходный характер. Нелетальный периоперационный инфаркт миокарда в группе ЭАЭ зафиксирован у 15 пациентов (10,3%), при этом у 5 из них (3,4%) потребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. В группе АКШ подобное произошло у 4 (3,9%) и 2 (1,9%) пациентов, соответственно.
Анализ частоты развития периоперационного ИМ не выявил статистически значимых отличий между больными, которым выполнялось АКШ с применением или без ЭАЭ. Однако необходимо отметить относительно более высокую частоту развития инфаркта миокарда и использования систем вспомогательного кровообращения после выполнения ЭАЭ из ПМЖА. Этот факт подтверждает, что данная процедура сопряжена с более высоким операционным риском по сравнению с изолированным АКШ.
Тромбоз маммарокоронарного анастомоза в раннем послеоперационном периоде отмечен у одного больного (0,7%) после процедуры эндартерэктомии. Пациенту подобрана оптимальная медикаментозная терапия, на 16-е сутки он был выписан из стационара с улучшением.
В отдалённом периоде нам удалось отследить результат лечения 127 человек (87,6%) из группы ЭАЭ, 99 (96,1%) больных после изолированного АКШ и 58 (85,3%) пациентов, получавших консервативную терапию (табл. 4). Средний период наблюдения составил около 4 лет (максимальный — 8,5 лет).
100%
40%
20%
30
33
5,9 5,9 5.8
40
30
67
□ Другие
■ Прсирессирование онкологического процесса
□ ОНМК
■ ОССН
ЭАЭ
АКШ
Терапия
Рис. 1. Вклад отдельных причин в структуру летальности. Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность, ЭАЭ — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии.
Летальность за период наблюдения представлена в таблице 4. Информация о причинах смерти получена со слов родственников погибших больных.
Доля различных причин в общей структуре летальности отражена на рисунке 1. Большинство смертельных исходов связано с системным атеросклеротиче-ским поражением сосудистого русла больных. Кроме того, не менее значимой причиной являются онкологические заболевания различных органов (лёгкие, желудок, предстательная железа). Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов, перенёсших АКШ в том или ином виде, отсутствует летальность, непосредственно связанная с заболеваниями сердца. В то же время основной причиной смерти больных, получавших консервативную терапию, явился инфаркт мио-
Таблица 5
Отдалённые ангиографические результаты у больных после АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА и без неё
Показатели ЭАЭ (п=52) АКШ (п=53) р
Срок выполнения коронарошунтографии, мес 50,2±22,9 53±16,3 0,884
Общее количество артериальных кондуитов 52 (100%) 53 (100%)
Функционирующие артериальные кондуиты 51 (98,1%) 52 (98,1%) 0,484
Общее количество венозных кондуитов 82 (100%) 75 (100%)
Функционирующие венозные кондуиты 77 (93,9%) 63 (84,0%) 0,082
Признаки инволюции венозных шунтов 3 (3,7%) 3 (4,0%) 0,692
Примечание: р — уровень значимости различия.
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЭАЭ — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии.
Время наблюдения, мес
— ЭАЭ -АКШ —Терапия
Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных по группам по методу Каплана-Мейера.
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЭАЭ — эндартерэкто-мия из передней межжелудочковой артерии.
карда и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Остальные смертельные исходы не относятся к сердечно-сосудистой летальности.
В нашем исследовании 68,2% пациентов после операции АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА имели стенокардию напряжения 0-1 функционального класса. Аналогичный результат зарегистрирован у 73 (73,7%) больных после изолированного АКШ. Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, в большинстве своём (87,9%) сохраняли клинику стенокардии высокого функционального класса. Клинический рецидив стенокардии зафиксирован у 28 человек после эндартерэктомии. Причинами явились: окклюзия венозных шунтов, появление новых атеросклеротиче-ских бляшек. У троих пациентов после эндартерэкто-мии поражение ранее интактной правой коронарной артерии привело к развитию инфаркта миокарда, двум из них выполнена чрескожная коронарная ангиопластика со стентированием. У остальных шунты оказались проходимы, а стенокардия I и II функционального класса возникала только при повышенном артериальном давлении на фоне нерегулярного приёма гипотен-
зивных препаратов. Этим пациентам выполнена коррекция терапии и даны соответствующие рекомендации. Решунтирование за период наблюдения не выполнялось ни одному больному после АКШ.
Основываясь на данных объективного обследования и устного анкетирования, была рассчитана ожидаемая выживаемость пациентов по методу Каплана-Мейера для различных вариантов лечения, изучаемых в нашей работе (рис. 2).
Ожидаемая выживаемость к восьмому году после АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА составила 89,3% (95% доверительный интервал — от 83,9 до 94,1%). Аналогичный показатель для больных с диффузным атеро-склеротическим поражением ПМЖА, получавших только консервативную терапию, составил 70,7% (95% доверительный интервал — от 60,9 до 80,5%). Нами получено статистически значимое (р=0,038) различие в отдалённой выживаемости больных со сходным морфологическим субстратом поражения коронарных артерий, лечившихся терапевтическим и хирургическим способами. Пациенты, перенёсшие эндартерэкто-мию из передней межжелудочковой артерии и обычное АКШ, имеют сходный прогноз. В то же время больные, лечившиеся консервативно, имеют гораздо больший риск летальности (отношение шансов 4,88).
С целью получения наиболее достоверной информации о функционировании шунтов, пациентам предлагали выполнить коронарошунтографию (КШГ). В группе ЭАЭ из ПМЖА стандартную КШГ выполнили у 44 (37,6%) пациентов, а МСКТ- коронарошунтографию — у 8 (6,8%), в группе изолированного АКШ — у 20 (37,7%) и у 33 (62,3%), соответственно.
Результаты коронарошунтографий представлены в таблице 5.
Нами не выявлено статистически значимых различий в функционировании шунтов к артериям с локально-проксимальным типом атеросклеротиче-ского поражения и артериям, из которых выполнена эндартерэктомия.
По данным коронарошунтографий в средний срок наблюдения после операции около четырёх с половиной лет проходимы оказались 98,1% маммарокоронар-ных анастомозов в обеих группах больных. У пациентов
после эндартерэктомии функционировало 93,9% венозных кондуитов, после изолированного АКШ — 84,0%.
Обсуждение
Процедура коронарной эндартерэктомии по сей день имеет своих сторонников и ярых противников. Это особенно актуально в отношении эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии, которая играет огромную роль в кровоснабжении левого желудочка и всего сердца, имеет сложное анатомическое строение. С этим связаны технические трудности и высокий риск выполнения реконструктивных процедур на данном коронарном бассейне.
В ходе проведённой работы нами получены данные о хороших непосредственных и отдалённых результатах в группе больных, которым выполнена эндартерэкто-мия и реконструкция передней межжелудочковой артерии. Наши данные согласуются с опубликованными результатами последних лет других исследователей в разных странах. В среднем, по данным литературы, госпитальная летальность находится в пределах 2,06,5% [2, 4, 5]. Этот показатель выше, чем при обычном АКШ, однако многие авторы отмечают, что связано это, прежде всего, с сопутствующей патологией и тяжёлым исходным состоянием пациентов, а не с самой операцией [2, 6].
Одной из серьёзнейших проблем коронарной эндар-терэктомии является периоперационный инфаркт миокарда. По различным оценкам, его частота достигает 1,5-15% [2, 3, 6]. При ЭАЭ из нескольких бассейнов риск увеличивается [8].
Определяющее значение, на наш взгляд, имеет хирургическая тактика и техника. Бережное отношение к тканям, тщательное, максимально полное удаление атеросклеротического слепка из просвета артерии, ревизия коронарного русла на предмет оставления фрагментов бляшки являются важнейшими аспектами снижения операционного риска и, в первую очередь, летальности. Принципиальным является полное освобождение дистального русла. Мы рекомендуем не производить тракции за проксимальный фрагмент атеро-склеротического слепка, считая, что подобные действия приводят к смещению и, тем самым, к закрытию проксимальных септальных ветвей ПМЖА.
Госпитальная летальность в изучаемой группе составила 2,7%, что соответствует данным литературы [3, 7, 8] и лишь немного превышает аналогичные показатели в группе изолированного неосложнённого АКШ. Выживаемость к восьмому году наблюдения по методу Кап-лана-Мейера составила 89,3%, однако, если из общей группы исключить больных, умерших не от кардиоваску-лярных осложнений, то мы получим показатель выживаемости, равный 95,1%. Мы считаем это хорошим результатом для группы больных высокого риска, коими без сомнения являются пациенты, перенёсшие операцию АКШ в сочетании с ЭАЭ из ПМЖА
Только единичные исследования содержат информацию об ангиографическом состоянии коронарного русла прооперированных пациентов. В доступной литературе указывается, что процент работающих шунтов составляет от 38% до 100% [3, 9]. Такая большая разница в цифрах связана с различными сроками послеоперационной ангиографии и очень неоднородными группами пациентов. Victor A. Ferraris et al. выполнили контрольную шунтографию пациентам, перенёсшим коронарную ЭАЭ, в среднем через 7,1 года после операции. Оказалось, что к этому времени работало только 40% шунтов к сосудам, из которых выполнена эндартерэктомия, и 58% — к остальным сосудам [10]. По данным Keon et al. в ближайшем послеоперационном периоде после эндартерэктомии проходимо оказалось 90-95% шунтов, 80-95% — через год, 70-75% — через 3 года, 65% — через пять лет, 50% — через 10 лет [11].
Несомненный интерес представляют результаты исследования, опубликованного Takanashi S. et al. [12]. Авторы ретроспективно изучили результаты 148 открытых эндартерэктомий из ПМЖА. 134 пациентам во время госпитализации была выполнена ранняя шунтография со средним сроком 11,2±9,0 дней. Оказалось, что 8 больных (6%) имели гемодинамически значимые поражения в зоне эндартерэктомии. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что в этой группе не было летальных исходов, только один пациент из восьми перенёс послеоперационный инфаркт миокарда, а у семерых не было клинических признаков нарушения проходимости шунтов. Причинами окклюзии ЛВГА при проходимой ПМЖА авторы называют возникновение конкурентного кровотока при удалении проксимального стеноза. Окклюзия ПМЖА, по мнению исследователей, связана с локальной гиперкоагуляцией в зоне эндартер-эктомии.
В нашем исследовании коронарошунтография выполнена 52 пациентам (44,4%) в средний срок — 50,2±22,9 месяца. Только пять из них имели клинические признаки рецидива стенокардии, остальные добровольно согласились принять участие в исследовании. Ангиографически подтверждена окклюзия маммарокоронарного шунта к ПМЖА только в одном случае — тромбоз в месте эндартерэктомии произошёл ещё в период госпитализации. Однако у 19,2% пациентов в отдалённом периоде наблюдались изменённое дистальное русло ПМЖА, а также про-грессирование атеросклероза в ранее нешунтирован-ных артериях. Но эти процессы протекают медленно, пациенты не имеют симптомов стенокардии, физически активны, социально адаптированы и сохраняют хорошее качество жизни. Аутовенозные шунты были проходимы в 93,9% случаев, и только в 3,7% наблюдались признаки инволюции венозных кондуитов в виде гемодинамически незначимых стенозов.
Наше исследование имеет ряд ограничений: в первую очередь, это ретроспективный характер, небольшой объем выборки, неполное изучение группы в отдалённом периоде.
Заключение
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с эндартерэктомией из передней межжелудочковой артерии имеет сопоставимый риск летального исхода (2,7% против 0,9%, р=0,617) и периоперационного инфаркта миокарда (10,3% против 3,9%, р=0,113) по сравнению с изолированным АКШ.
Ожидаемая выживаемость больных к восьмому году наблюдения после аортокоронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомией из передней межжелудочковой артерии достоверно выше по срав-
Литература
1. Bogachev AA, Kozlov KL, Oleksyuk IB. Coronary revascularization versus optimal medical therapy in elderly patients with stable angina. Advances in Gerontology 2012; 2: 261-7.
2. Papakonstantinou NA, Baikoussis NG, Apostolakis E. Coronary endarterectomy: New flavors from old recipes. J Cardiol 2014. article in press.
3. Nishigawa K, Fukui T, Takanashi S. Coronary endarterectomy for the diffusely diseased coronary artery. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; doi: 10.1007/s11748-014-0414-x.
4. Fukui T, Tabata M, Taguri M, et al. Extensive reconstruction of the left anterior descending coronary artery with an internal thoracic artery graft. Ann Thorac Surg 2011; 91: 445-51.
5. LaPar DJ, Anvari F, Irvine JN Jr, et al. The impact of coronary artery endarterectomy on outcomes during coronary artery bypass grafting. J Card Surg 2011; 26: 247-53. doi:10.1111/j.1540-8191.2011.01247.x.
6. Khalifa AA, Cornily JC, David CH, et al. Medium-term survival of diffuse coronary artery disease patients following coronary artery reconstruction with the internal thoracic artery. Cardiology 2011; 120: 192-9.
нению с аналогичным показателем для пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением ПМЖА, получавших только консервативную терапию (89,3% против 70,7%, р=0,038).
В отдалённом периоде не выявлено статистически значимых различий в функционировании шунтов к артериям с локально-проксимальным типом атеро-склеротического поражения и артериям, из которых выполнена эндартерэктомия. По данным коронаро-шунтографий, функционирование артериальных шунтов составило 98,1% (р=0,484).
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с эндартерэктомией может быть рекомендовано для лечения пациентов с диффузным атеросклеротиче-ским поражением передней межжелудочковой артерии.
7. Myers PO, Tabata M, Shekar PS, et al. Extensive endarterectomy and reconstruction of the left anterior descending artery: early and late outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 1336-40.
8. Ariyaratnama P, Javangulab K, Papaspyros S, et al. Long-term survival from 801 adjunctive coronary endarterectomies in diffuse coronary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: e140-e145; doi: 10.1093/ejcts/ezs510.
9. Binsalamah ZM, Al-Sarraf N, Chaturvedi RK, et al. Mid-term outcome and angiographic follow-up of endarterectomy of the left anterior descending artery in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Card Surg 2014; 29: 1-7; doi: 10.1111/jocs.12230.
10. Ferraris VA, Harrah JD, Moritz DM, et al. Long-term angiographic results of coronary endarterectomy. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1737-43.
11. Keon WJ, Hendry P, Boyd WD, et al. Long-term follow-up of coronary endarterectomy. Adv Cardiol 1988; 36: 19-26.
12. Takanashi S, Fukui T, Miyamoto Y Coronary endarterectomy in the left anterior descending artery. J Cardiol 2008; 52: 261-8.
Уважаемые коллеги, открыта подписка на журналы "Российский кардиологический журнал" и "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" на 2015 год
Вы можете оформить подписку на сайте издательства журналов: http://roscardio.ru/ru/subscription.html Стоимость годовой подписки на РКЖ (12 номеров) — 2160-00 руб. Стоимость годовой подписки на КВТиП (6 номеров) — 1080-00 руб.
Подписные каталоги
Пресса России (в почтовом отделении или on-line) РКЖ — http://www.pressa-rf.ru/cat/Vpubl/2033/ КВТиП — http://www.pressa-rf.ru/cat/Vpubl/2034/
МК-ПЕРИОДИКА (on-line) РКЖ — http://www.periodicals.ru/export/list. phtml?column=name_rus&theme=-1&words=%F0%EE%F1%F1 %E8%E9%F1%EA%E8%E9+%EA%E0%F0%E4%E8%EE%EB%E E%E3%E8%F7%E5%F1%EA%E8%E9 КВТиП — http://www.periodicals.ru/export/list. phtml?column=name_rus&theme=-1&words=%EA%E0% F0%E4%E8%EE%E2%E0%F1%EA%F3%EB%FF%F0%E D%E0%FF
Руспресса: http://www.abcpress.ru/default/Podpiska.html
Доступ к электронной версии, отдельным статьям и архивам осуществляется:
Научная электронная библиотека www.http://elibrary.ru/projects/subscription/subscription2011.asp
Книга-Сервис (РУКОНТ) РКЖ — http://rucont.ru/efd/242772?year=2014 КВТиП — http://rucont.ru/efd/242762?year=2014
С 2015 года вводятся изменения в условия публикации статей в журналах. При получении положительного ответа от редакции журнала о том, что статья принята в редакционный портфель, авторам необходимо предоставить электронную копию квитанции о подписке одного (любого) из членов авторского коллектива на бумажное издание журнала. Авторам или авторским коллективам из стран СНГ требуется подтверждение подписки на электронную версию журнала. Данное требование не распространяется на статьи аспирантов, если автор один, и им предоставлена справка с места учебы.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ЛИПОПРОТЕИН-АССОЦИИРОВАННОЙ ФОСФОЛИПАЗЫ А2 С КОРОНАРНЫМ И КАРОТИДНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ В КИРГИЗСКОЙ ЭТНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ
Полупанов А. Г., Ломтева Ю. Н., Романова Т. А., Джумагулова А. С.
Цель. Изучение ассоциации уровня (массы) липопротеин-ассоциирован-ной фосфолипазы А2 с наличием коронарного и каротидного атеросклероза у больных эссенциальной гипертензией в киргизской этнической группе.
Материал и методы. Обследовано 52 больных эссенциальной гипертензией (ЭГ); средний возраст — 54,9±6,7 лет, в том числе 26 мужчин и 26 женщин. ИБС, верифицированную при проведении нагрузочных проб или коронароан-гиографии, имели 19 пациентов, атеросклеротическое поражение сонных артерий — 28 больных. Всем больным были проведены следующие обследования: измерение роста, веса и объема талии, измерение АД и ЧСС, а также определение ряда биохимических показателей: уровня фибриногена, сахара, креатинина крови и липидного спектра (уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов). Определение массы ЛП-ФЛА2 проводилось с помощью "PLAC" теста фирмы "DiaDexus" (США) методом иммунотурбодиметрии в формате "ELISA". Дуплексное сканирование сонных артерий проводили на аппарате Sequoia — 512, фирмы "Acusón" (США).
Результаты. Выявлялась прямая корреляционная зависимость уровня ЛП-ФЛА2 с возрастом (r=0,27; p<0,05), концентрацией ХС-ЛПВП (r=0,30; p<0,05) и ХС-ЛПНП (r=0,28; p<0,05) и отрицательная ассоциация с уровнем триглицеридов (r=-0,28; p<0,05). Существенных гендерных различий по уровню ЛП-ФЛА2 не выявлено (p>0,05). Пациенты с ИБС имели более высокий уровень ОХС (5,64±0,97 ммоль/л против 5,23±1,33 ммоль/л, р=0,057), ХС-ЛПНП (3,63±0,89 ммоль/л против 3,16±0,98 ммоль/л, p<0,01), а также массы ЛП-ФЛА2 (296±70 нг/мл против 237±76 нг/мл, p<0,005) по сравнению с больными ЭГ без ИБС. При проведении мультифакторного регрессионного анализа оказалось, что только концентрация ЛП-ФЛА2 независимо ассоциировалась с наличием ИБС среди коренного населения республики (ß=0,66; p<0,001). Нами не было обнаружено ассоциации уровня ЛП-ФЛА2 с наличием и выраженностью каротидного атеросклероза и толщиной комплекса интима-медия сонных артерий (p>0,05).
Заключение. В киргизской этнической группе выявляется ассоциация уровня ЛП-ФЛА2 с наличием ИБС, но не с наличием каротидного атеросклероза.
Российский кардиологический журнал 2014, 11 (115): 51-56
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-11-51-56
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, каротидный атеросклероз, ЛП-ФЛА2.
Национальный центр кардиологии и терапии им. академика М. Миррахимова при МЗ КР, Бишкек, Кыргызская Республика.
Полупанов А. Г* — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения артериальных гипертензий, Ломтева Ю. Н. — аспирант отделения артериальных гипер-тензий, Романова ТА. — д.м.н., зав. отделением артериальных гипертензий, Джумагулова А. С. — д.м.н., профессор, директор Национального центра.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
АСБ — атеросклеротическая бляшка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ЛП-ФЛА2 — липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, ОСА — общая сонная артерия, ОХС — общий холестерин, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТКИМ — толщина комплекса интима-медия, ХС — холестерин, ЭГ — эссенциальная гипертензия.
Рукопись получена 04.10.2013 Рецензия получена 18.11.2013 Принята к публикации 25.11.2014
RELATIONSHIP OF LIPOPROTEINE-ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A2 WITH CORONARY AND CAROTID ATHEROSCLEROSIS IN KIRGIZ ETHNIC GROUP
Polupanov A. G., Lomteva Yu. N., Romanova T. A., Dzhumagulova A. S.
Aim. To study the association of the level (mass) of lipoproteine-associated phospholipase A2 with coronary and carotid atherosclerosis in the patients with essential arterial hypertension in Kirgiz ethnic group.
Material and methods. Totally 52 patients studied with arterial hypertension (AH); mean age — 54,9±6,7, of those 26 men and 26 women. CHD, confirmed by exercise tests or coronary arteriography, had 19 patients, atherosclerosis of carotid arteries - 28. All patients underwent height measurement, weight and waist circumference, BP and HR measurement, also measurement of some biochemical values: fibrinogene level, sugar, creatinine of the blood and lipid profile (levels of total cholesterol, LDL, HDL and triglycerides). Measurement of LP-PLA2 was done using "PLAC" test by "DiaDexus" (USA) with immuneturbodimetry method "ELISA". Duplex scanning of carotid arteries was done with Sequoia-512 by "Accuson" (USA).
Results. There was direct correlation of LP-PLA2 correlation with the age (r=0,27; p<0,05), HDL concentration (r=0,30; p<0,05) and LDL (r=0,28; p<0,05) and negative association with triglycerides (r=-0,28; p<0,05). Significant differences by gender in LP-PLA2 were not found (p>0,05). Patients with CHD had higher level of
total cholesterol (5,64±0,97 mmol/l vs. 5,23±1,33 mmol/l, p=0,057), LDL (3,63±0,89 mmol/l vs. 3,16±0,98 mmol/l, p<0,01), and the mass of LP-PLA2 (296±70 ng/ml vs. 237±76 ng/ml, p<0,005) comparing to the patients with EH and CHD. In multifactorial regression analysis it was shown that only concentration of LP-PLA2 independently associated with CHD among native inhabitants of the Republic (p=0,66; p<0,001). We did not found association of LP-PLA2 with presence and prominence of carotid atherosclerosis and carotid intima-media thickness (p>0,05). Conclusion. In Kirgiz ethnic group there is association of LP-PLA2 with CHD, but not with carotid atherosclerosis.
Russ J Cardiol 2014, 11 (115): 51-56
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-11-51-56
Key words: coronary heart disease, carotid atherosclerosis, LP-PLA2.
National Centre for Cardiology and Therapy n.a. Academician M. Mirrakhimov of the Ministry of Health of Kirgiz Republic, Bishkek, Kirgiz Republic.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности населения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире от ССЗ умирает 17,5 млн. человек, что составляет около 30% в структуре всех причин смертности [1]. Основными ССЗ, определяющими смертность населения, являются коронарная болезнь сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт.
Смертность от ССЗ напрямую связана с распространением факторов риска. Хотя традиционные факторы риска развития ИБС и мозгового инсульта хорошо известны, однако они позволяют прогнозировать течение заболевания не у всех больных. У 10-20% больных с ИБС факторы риска отсутствуют, в 35% случаев у умерших больных с ИБС уровень холестерина липопротеи-нов низкой плотности (ЛПНП) находится в пределах нормальных значений [2]. Многообещающим в прогнозировании риска развития ИБС и мозгового инсульта является использование новых воспалительных маркеров, занимающих важное место в патогенезе возникновения нестабильности атеросклеротической бляшки (АСБ). Одним из таких белков является липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 (ЛП-ФЛА2), которая специфична в отношении сосудистого воспаления и свидетельствует о нестабильности АСБ [3]. Этот энзим относится к семейству фосфолипазы А2 и продуцируется моноцитами, тучными клетками, клетками Купфера и Т-лимфоцитами. В плазме 80% ЛП-ФЛА2 связано с ЛПНП, оставшиеся 20% связаны с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП) и ЛПОНП [4].
ЛП-ФЛА2 гидролизует фосфолипиды на поверхности окисленных ЛПНП в субэндотелиальном пространстве. Гидролизу подвергается центральная эфирная связь фосфолипидов, в результате чего образуются окисленные жирные кислоты и лизофосфатидилхолин, который является медиатором воспаления и проатеро-генным фактором. Лизофосфатидилхолин — сильный хемоаттрактант для макрофагов и Т-лимфоцитов, он индуцирует миграцию гладкомышечных клеток, нарушает функцию эндотелия и стимулирует экспрессию молекул адгезии и цитокинов [5].
Приводятся многочисленные доказательства того, что повышенный уровень ЛП-ФЛА2 в плазме независимо ассоциируется с риском возникновения ИБС и ишемического инсульта. Недавно были опубликованы результаты мета-анализа 32 проспективных клинических исследований, согласно результатам которых уровни ЛП-ФЛА2 значимо связаны с риском ССЗ по типу непрерывной линейно-логарифмической зависимости [6]. В то же время не всем авторам удается выявить ассоциацию уровней ЛП-ФЛА2 с развитием атеросклероза каротидных артерий [7, 8], что может свидетельствовать о наличии расовых различий в реализации данной связи.
Целью исследования явилось изучение ассоциации уровня (массы) липопротеин-ассоциированной фосфо-
липазы А2 с наличием коронарного и каротидного атеросклероза у больных эссенциальной гипертензией.
Материал и методы
Обследовано 52 больных эссенциальной гипертензией (ЭГ); средний возраст — 54,9±6,7 лет, в том числе 26 мужчин и 26 женщин. В зависимости от наличия ИБС все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 19 пациентов с ИБС, верифицированной при проведении нагрузочных проб или коронароангио-графии, во 2-ю группу — 33 пациента без ИБС. Для изучения влияния уровня ЛП-ФЛА2 на развитие каро-тидного атеросклероза больные также были разделены на 2 группы: в группу А вошли 28 больных с наличием атеросклеротического поражения сонных артерий, в группу Б — 24 пациента без признаков атеросклероза.
Критериями исключения из исследования явились пациенты со вторичными формами артериальной гипертонии, перенесшие инфаркт миокарда или эпизод нестабильной стенокардии менее, чем за 6 месяцев до включения в исследование, имеющие высокий функциональный класс сердечной недостаточности (ФК Ш-IV NYHA), печеночную или почечную недостаточность, онкологические заболевания.
Клинико-биохимические измерения. Всем больным были проведены следующие обследования: измерение роста, веса и объема талии, измерение АД и ЧСС, а также определение ряда биохимических показателей: уровня фибриногена, сахара, креатинина крови и липидного спектра (уровни общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов).
АД измерялось на обеих руках по методу Короткова с помощью анеироидного сфигмоманометра в положении испытуемого сидя, придерживаясь общепринятых правил измерения давления (ВОЗ, 1986). Для оценки избыточной массы тела проводили измерение роста
с помощью ростомера и взвешивание на весах. Рассчи-
2
тывали индекс Кетле: вес(кг)/рост (м) . Для выявления лиц с абдоминальным ожирением измеряли окружность талии на уровне середины расстояния между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. При окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин диагностировали абдоминальное ожирение. Кровь для исследования брали из локтевой вены в положении сидя утром натощак после 12-ти часового ночного перерыва в приеме пищи. Содержание сахара, общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина ЛПВП определяли на биохимическом автоанализаторе Sinhron CX4-DELTA фирмы "Beckman" (США). Концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) вычисляли по формуле Friedewald WT (1972): ЛПНП=ОХ — (ТГ/2,2) — ЛПВП.
Определение концентрации ЛП-ФЛА2. Определение концентрации ЛП-ФЛА2 проводилось с помощью "PLAC" теста фирмы "DiaDexus" (США) методом иммунотурбодиметрии в формате "ELISA".
