CC BY
10гического риска, согласно градации R. Spetzler и N. Martin (1986 г.), с использованием результатов ангиографического исследования по протоколам.
КТ-ангиография проводилась на мультиспи-ральном компьютерном томографе Aquilon-64 с внутривенным введением контрастного препарата 0мнипак-350 или Йомерон-350 со скоростью 4,5-5 мл/с.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007.
Результаты
За указанный период (4 года) АВМ головного мозга выявлены у 29 пациентов - 17 (59%) мужчин и 12 (41%) женщин в возрасте от 20 до 69 лет
(см. таблицу). Чаще всего АВМ диагностировались в возрасте 31-40 лет.
У 93% пациентов АВМ локализовались супра-тенториально, что согласуется с данными литературы [13]. Наиболее часто (у 6 (21%) человек) они встречались в височной области, с той же частотой - в лобной области, при этом у одной пациентки - с экстракраниальным распространением (рис. 1).
Еще у 6 пациентов АВМ визуализировались в теменной и затылочной областях - по 3 случая соответственно. Также в 6 случаях большие по объему АВМ обнаружены в двух и более смежных долях больших полушарий головного мозга (рис. 2). Реже АВМ располагались в хиаз-мально-селлярной и таламической областях -
Рис. 1. КТ-ангиография церебральных сосудов с контрастным усилением пациентки 38 лет, артериальная фаза. 3D-реконструкция. Визуализируется крупная АВМ в лобной области с экстракраниальным распространением
Рис. 2. КТ-ангиография церебральных сосудов с контрастным усилением 31-летнего мужчины, артериальная фаза, сагиттальная проекция. Крупная АВМ в лобной, теменной и височной областях. Визуализируется гиперденсивный клубок расширенных сосудов с участками обызвествления плотностью 52-70 ед Н
Возрастно-половой состав пациентов с АВМ головного мозга
Возраст, лет 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. Всего
Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Итого
20-30 0 0 0 0 2 0 2 0 4 0 4
31-40 2 0 1 1 0 1 3 1 6 3 9
41-50 1 1 1 2 0 1 0 0 2 4 б
51-60 0 0 1 1 0 1 2 0 3 2 s
61-70 1 0 0 2 1 1 0 0 2 3 s
Всего s 9 7 в 17 12 29
18.04.2017
15:32 912<Ш
Рис. 3. КТ-ангиография церебральных сосудов с контрастным усилением, артериальная фаза. bD-реконструкция. Определяется АВМ сосудистого сплетения нижнего рога бокового желудочка с мешотчатой аневризмой (стрелка)
по 1 случаю. У 2 больных обнаружена микроАВМ в области мозжечка(субтенториально).
У одного мужчины была диагностирована АВМ сосудистого сплетения нижнего рога правого бокового желудочка, при этом на одной из артерий самой АВМ обнаружена крупная мешотчатая аневризма (рис. 3). Действительно, по данным литературы, аневризмы на артериях, гемодинамически связанных с АВМ, характеризуются необычным местоположением по сравнению с большинством других интракраниальных аневризм [14].
Питающим АВМ сосудом у 38% пациентов (n = 11) является средняя мозговая артерия, 17% (n = 5) приходится на заднюю мозговую артерию, 14% (n = 4) - на переднюю мозговую артерию, 7% (n = 2) - на комбинацию средней и передней мозговых артерий, еще 10% (n = 3) - на сочетание задней мозговой артерии с артериями из бассейна внутренней сонной артерии. У 2 (7%) пациентов АВМ кровоснабжается из задней нижней мозжечковой артерии, по 1 наблюдению приходится на наружную сонную (3%) и ворсинчатые (3%) артерии соответственно.
Выявлено, что дренирование крови от АВМ чаще всего происходит в верхний сагиттальный синус - у 8 (28%) пациентов, в 4 (14%) случаях -в поверхностные вены мозга, у 5 (17%) пациентов - в поперечный и (или) сигмовидный синус. У 7 (24%) больных дренирование происходило через глубокие вены мозга в вену Галена и прямой синус. От крупных АВМ дренирование крови осуществлялось в одном случае в экстракраниальные лобные вены, в другом - в верхний сагитталь-
166
ный, поперечный синусы, в большую вену мозга, в третьем - в верхний сагиттальный, поперечный синусы, а также в поверхностные вены мозга.
Оценка степени хирургического риска, согласно градации R. Spetzler, N. Martin, показала, что АВМ высокого риска (5 баллов) имеются у 10% больных, АВМ промежуточного риска (3 балла) -у 34%, у остальных пациентов диагностированы АВМ низкого хирургического риска (рис. 4).
Кроме того 4 (14%) человека имели и другую патологию церебральных сосудов - артериальные аневризмы вне АВМ. При этом патологическое выпячивание стенки сосуда у одной женщины обнаружено на задней мозговой артерии, у другой - в области соединения передних мозговых и передней соединительной артерий. У мужчины с крупной АВМ лобно-височно-теменной области обнаружена мешотчатая аневризма внутренней сонной артерии, еще у одного пациента - милиарные аневризмы внутренней сонной и средней мозговой артерий.
В литературе имеются данные, свидетельствующие о взаимосвязи патологии сосудов головного мозга с вариантами строения артериального (вил-лизиева) круга большого мозга, обеспечивающего равномерное распределение крови в головном мозге [15, 16]. При анализе ангиограмм у 22 (76%) больных с АВМ нами была оценена морфология виллизиева круга. Установлено, что 11 (50%) из них имели «классический» замкнутый тип строения артериального круга. Несмотря на это, у 7 (31,8%) человек отмечалась гипоплазия соединительных артерий виллизиева круга (гемодинамически значимым является их диаметр менее 1 мм), у 2 (9,1%) пациентов выявлено удвоение передней соединительной артерии, еще у 3 (13,6%) - гипертрофия обеих задних соединительных артерий.
В 1 балл □ 2 балла □ 3 балла В 5 баллов
Рис. 4. Распределение АВМ по степени хирургического риска, согласно градации R. Spetzler и N. Martin
У остальных пациентов виллизиев круг был незамкнутым. При этом в 4 (48,2%) случаях - за счет аплазии обеих задних соединительных артерий, еще у 4 (18,2%) больных - за счет отсутствия одной задней соединительной артерии. Кроме того, у 2 (9,1%) пациентов отмечалась задняя трифурка-ция внутренней сонной артерии (задняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной), у 1 (4,5%) больного выявлена передняя трифуркация левой внутренней сонной артерии (обе передние мозговые артерии отходят от одной внутренней сонной артерии), сочетающаяся с аплазией правой задней соединительной артерии.
Анализ КТ-ангиограмм показал, что у 21% пациентов (n = 6) имели место острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу и внутримозговая гематома, у 17% (n = 5) диагностировано внутрижелудочковое и (или) субарахноидальное кровоизлияние, у 7% (n = 2) диагностирована внутримозговая гематома с прорывом крови в желудочки. Еще у 6 (21%) человек в головном мозге были обнаружены очаговые зоны сниженной плотности или постинфарктные изменения, свидетельствующие о ранее перенесенных инсультах. У остальных 10 (34%) пациентов патологических изменений вещества головного мозга не было выявлено.
Анализ полученных данных показал, что при малых размерах АВМ головного мозга (1 балл по градации R. Spetzler и N. Martin) ОНМК или их последствия встречаются в 73% случаев, тогда как при АВМ среднего и крупного размера (2 и 3 балла) - в 50% случаев. Это согласуется с данными литературы.
По результатам ранее проведенных исследований риск кровоизлияния из АВМ диаметром менее 3 см составляет 86-90%, при размере 3-6 см -52-72%, а при диаметре мальформации больше 6 см - 30-50% [5, 10].
По нашим данным, вероятность кровоизлияния из сосудов АВМ, питающихся из бассейна внутренней сонной артерии (передней и средней мозговой артерий), составила 71%, тогда как в случае питания АВМ из артерий вертебробази-лярного бассейна - 57%. При разомкнутом артериальном круге большого мозга у больных с АВМ внутричерепные кровоизлияния встречались в 82%, а при замкнутом - в 55% случаев. Также нами выявлено, что при дренировании в глубокие венозные коллекторы ОНМК развивались у 50% больных, при отсутствии глубоких дренирующих вен - у 37%.
Обсуждение
Ежегодно в Чувашской Республике проводится более 20 тыс. КТ-исследований головного мозга. Так, в 2014 г. было проведено 25 013 томо-графий, из них 336 - с внутривенным болюсным
контрастированием. За этот год в Республиканской клинической больнице, куда поступает большинство пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, церебральные АВМ впервые диагностированы у 5 человек, в дальнейшем наблюдался небольшой прирост выявляемости данной патологии, что, вероятно, связано с повышением доступности высокотехнологичной диагностической помощи населению. За период с 2014 по 2017 г. АВМ чаще обнаруживались у мужчин (59%), а возраст пациентов, у которых чаще выявлялись мальформации сосудов головного мозга, варьировал от 31 года до 40 лет (в среднем 43,3 года), что согласуется с результатами исследований других авторов.
Клиническая манифестация заболевания у 66% пациентов проявилась внутричерепными кровоизлияниями на момент поступления, или на КТ были обнаружены изменения, свидетельствующие о ранее перенесенных инсультах. Это также согласуется с данными разных авторов, которые указывают на то, что у 50-70% пациентов АВМ впервые проявляются геморрагическими осложнениями [4-6, 12]. У большинства пациентов выявлены АВМ с низкой степенью хирургического риска по градации R. Spetzler, N. Martin [11], однако при этом их малый размер сочетается с большим риском развития ОНМК. По данным литературы, риск кровоизлияния из АВМ диаметром менее 3 см составляет 86-90%, при размере 3-6 см - 52-72%, а при диаметре мальформации больше 6 см - 30-50%. Кроме того, известно, что геморрагическое течение наиболее характерно для АВМ, которые расположены в области подкорковых ядер и мозолистого тела, имеют небольшой размер и дренируются в систему глубоких вен [5, 10].
Результаты нашего исследования показали, что при разомкнутости артериального круга большого мозга частота развития внутричерепных кровоизлияний больше, чем при его замкнутости. Это объясняется усугублением феномена «обкрадывания» и ухудшением церебральной гемодинамики, что может приводить и к формированию аневризм как в самой АВМ, так и на других церебральных артериях [5, 14]. Среди наших пациентов у 1 больного артериальная аневризма была обнаружена в самой АВМ, у 4 (14%) - вне АВМ.
Заключение
Выявляемость АВМ церебральных сосудов в Чувашской Республике составляет от 5-9 случаев в год, чаще у мужчин в возрасте от 31 года до 40 лет. В большинстве случаев мальформации обнаруживаются в лобной и височной областях, большая их часть получает питание из средней мозговой артерии, а дренируется в верхний
сагиттальный синус. По степени хирургического риска у большинства пациентов выявлены АВМ малого размера с низкой степенью риска (1-2 балла), однако при этом чаще встречаются геморрагические осложнения. У 45% больных с маль-формациями сосудов головного мозга на момент
Литература_
1. Каплунова О.А., Чаплыгина Е.В., Домбровский В.И., Суханова О.П., Блинов И.М. Развитие внутримозговых сосудов и ар-териовенозные мальформации. Журнал анатомии и гистопатологии. 2015; 4 (4): 18-25. DOI: 10.18499/2225-7357-20154-4-18-25
2. Тадевосян А.Р., Асатрян Э.А. Современные представления об эпилептическом синдроме, сопровождающем церебральные артериовенозные мальформации (АВМ) (обзор литературы). Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2015; 2 (44): 61-72.
3. Тимофеева Н.Ю., Михайлова М.Н., Меркулова Л.М., Костро-ва О.Ю., Кузьмин Н.В., Семенова О.В. Патология сосудов головного мозга. Клинический случай болезни мойамойа. Трудный пациент. 2017; 15 (10-11): 45-8.
4. Gaab M.R. Intracerebral hemorrhages from cerebral arteriovenous malformations: prognostic grading. World Neurosurgery. 2016; 93: 471-3. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.05.068
5. Шанько Ю.Г., Смеянович В.А. Современные принципы диагностики и лечения церебральных артериовенозных маль-формаций. ARS MEDICA. 2009; 3 (13): 16-29.
6. Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В. Артериовенозные мальформации головного мозга: клиника, диагностика, комплексное лечение. В кн.: Парфенова В.Е., Свистова Д.В. (ред.) Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии. СПб: Фолиант; 2002: 199-260.
7. Шилова М.А., Друк И.В., Глоба И.В. Изменения сосудистого русла головного мозга при внезапной смерти лиц молодого возраста. Судебно-медицинская экспертиза. 2018; 61 (1): 55-9. DOI: 10.17116/sudmed201861155-59
8. Asif K., Leschke J., Lazzaro M. Cerebral arteriovenous malformation diagnosis and management. Seminars in Neurology. 2014; 6; 33 (05): 468-75. DOI: 10.1055/s-0033-1364212
References_
1. Kaplunova O.A., Chaplygina E.V., Dombrovskiy V.I., Sukhano-va O.P., Blinov I.M. The Development of intracerebral vessels and arteriovenous malformations. Journal of Anatomy and His-topathology. 2015; 4 (4): 18-25 (in Russ.). DOI: 10.18499/22257357-2015-4-4-18-25
2. Tadevosyan A.R., Asatryan E.A. Modern view on the epileptic syndrome accompanying cerebral arteriovenous malformations (AVMs) (review of the literature). Pediatric Neurosurgery and Neurology Research Journal. 2015; 2 (44): 61-72 (in Russ.).
3. Timofeeva N.Yu., Mikhaylova M.N., Merkulova L.M., Kostrova O.Yu., Kuzmin N.V., Semenova O.V. The pathology of cerebral vessels. clinical case of moyamoya disease. Difficult Patient. 2017; 15 (10-11): 45-8 (in Russ.).
4. Gaab M.R. Intracerebral hemorrhages from cerebral arteriove-nous malformations: prognostic grading. World Neurosurgery. 2016; 93: 471-3. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.05.068
исследования диагностированы внутричерепные кровоизлияния, еще у 21% - последствия ранее перенесенных инсультов. Вероятность развития инсульта у пациентов с АВМ при разомкнутом типе строения артериального круга большого мозга на 27% выше, чем при «классическом» замкнутом типе.
9. Шифман Е.М., Куликов А.В., Лубнин А.Ю., Дробинская А.Н., Флока С.Е. Интракраниальные артериовенозные мальформации во время беременности, родов и послеродового периода. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 85-7.
10. Kader A., Young W.L., Pile-Spellman J., Mast H., Sciacca R.R., Mohr J.P. et al. The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery. 1994; 1; 34 (5): 801-8. DOI: 10.1097/00006123-199405000-00003
11. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 1986; 65 (3): 476-83. DOI: 10.3171/jns.1986.65.4.0476
12. Solomon R.A., Connolly E.S. Arteriovenous malformations of the Brain. N. Engl. J. Med. 2017; 376: 1859-66. DOI: 10.1056/NEJM-ra1607407
13. Baskaya M.K., Jea A., Heros R.C., Javahary R., Sultan A. Cerebral Arteriovenous Malformations. Clin. Neurosurg. 2006; 53: 114-44.
14. Turjman F., Massoud T.F., Vinuela F., Sayre J.W., Guglielmi G., Duckwiler G. Aneurysms related to cerebral arteriovenous malformations: superselective angiographic assessment in 58 patients. Am. J. Neuroradiol. 1994; 15: 1601-5.
15. Кострова О.Ю., Михайлова М.Н., Меркулова Л.М., Семенова О.В., Аверкиев В.Г., Тимофеева Н.Ю. Распространенность патологии сосудов головного мозга в Чувашской Республике по данным компьютерно-томографической ангиографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2018; 2 (1): 19-22. DOI: 10.17116/ operhirurg20182119-22
16. Трушель Н.А. Гемодинамические и морфологические предпосылки развития цереброваскулярной патологии. Журнал анатомии и гистопатологии. 2016; 5 (4): 69-73. DOI: 10.18499/2225-7357-2016-5-4-69-73
5. Shan'ko Yu.G., Smeyanovich V.A. Modern principles of diagnosis and treatment of cerebral arteriovenous malformations. ARS MEDICA. 2009; 3 (13): 16-29 (in Russ.).
6. Svistov D.V., Kandyba D.V., Savello A.V. Arteriovenous malformations of the brain: clinic, diagnosis, complex treatment. In.: Parfenov V.E., Svistov D.V. (Eds.) Collection of textbooks on topical issues of neurosurgery. St. Petersburg: Foliant; 2002: 199-260 (in Russ.).
7. Shilova M.A., Druk I.V., Globa I.V. Changes in the brain vascular bed associated with sudden death of young subjects. Forensic Medical Expertise. 2018; 61 (1): 55-9. DOI: 10.17116/ sudmed201861155-59 (in Russ.).
8. Asif K., Leschke J., Lazzaro M. Cerebral Arteriovenous Malformation Diagnosis and Management. Seminars in Neurology. 2014; 6; 33 (05): 468-75. DOI: 10.1055/s-0033-1364212
9. Shifman E.M., Kulikov A.V., Lubnin A.Yu., Drobinskaya A.N., Floka S.E. Intracranial arteriovenous malformations during pregnancy, labor and postpartum. Russian Journal of Anaesthesi-ology and Reanimatology. 2014; 1: 85-7 (in Russ.).
10. Kader A., Young W.L., Pile-Spellman J., Mast H., Sciacca R.R., Mohr J.P. et al. The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery. 1994; 1; 34 (5): 801-8. DOI: 10.1097/00006123199405000-00003
11. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 1986; 65 (3): 476-83. DOI: 10.3171/jns.1986.65.4.0476
12. Solomon R.A., Connolly E.S. Arteriovenous malformations of the Brain. N. Engl. J. Med. 2017; 376: 1859-66. DOI: 10.1056/NEJM-ra1607407
13. Baskaya M.K., Jea A., Heros R.C., Javahary R., Sultan A. Cerebral Arteriovenous Malformations. Clin. Neurosurg. 2006; 53: 114-44.
14. Turjman F., Massoud T.F., Vinuela F., Sayre J.W., Guglielmi G., Duckwiler G. Aneurysms related to cerebral arteriovenous malformations: superselective angiographic assessment in 58 patients. Am.J. Neuroradiol. 1994; 15: 1601-5.
15. Kostrova O.Yu., Mikhaylova M.N., Merkulova L.M., Semenova O.V., Averkiev V.G., Timofeeva N.Yu. The prevalence of cerebrovascular disease in the Chuvash Republic according to the data of computed tomography angiography. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018; 2 (1): 19-22 (in Russ.). DOI: 10.17116/operhirurg 20182119-22
16. Trushel N.A. Hemodynamic and morphological preconditions of cerebrovascular pathology development. Journal of Anatomy and Histopathology. 2016; 5 (4): 69-73 (Russ.). DOI: 10.18499/22257357-2016-5-4-69-73
Сведения об авторах | Information about the authors
Михайлова Марина Николаевна*, к. м. н., доцент кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»; orcid.org/0000-0001-6957-940X E-mail: mar3007@mail.ru
Кострова Ольга Юрьевна, к. м. н., доцент, заведующая кафедрой инструментальной диагностики с курсом фтизиатрии, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»; orcid.org/0000-0002-7057-9834
Меркулова Лариса Михайловна, д. м. н., профессор кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»; orcid.org/0000-0001-7460-6791
Стручко Глеб Юрьевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»; orcid.org/0000-0002-0549-5116
Семенов Алексей Юрьевич, ассистент кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»; orcid.org/0000-0003-1414-6118
Marina N. Mikhaylova*, Cand. Med. Sc., Associate Professor of Chair of Normal and Topografic Anatomy with Operative Surgery, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov; orcid.org/0000-0001-6957-940X E-mail: mar3007@mail.ru
Ol'ga Yu. Kostrova, Cand. Med. Sc., Associate Professor, Chief of Chair of Instrumental Diagnostics with Phthisiatry Courses, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov; orcid.org/0000-0002-7057-9834
Larisa M. Merkulova, Dr. Med. Sc., Professor of Chair of Normal and Topografic Anatomy with Operative Surgery, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov; orcid.org/0000-0001-7460-6791
Gleb Yu. Struchko, Dr. Med. Sc., Professor, Chief of Chair of Normal and Topografic Anatomy with Operative Surgery, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov; orcid.org/0000-0002-0549-5116
Aleksey Yu. Semenov, Assistant Professor of Chair of Normal and Topografic Anatomy with Operative Surgery, Chuvash State University named after I.N. Ulyanov; orcid.org/0000-0003-1414-6118
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
https://doi.org/10.20862/0042-4676-2020-101-3-170-174
Проблема своевременной диагностики первично-множественного синхронного рака толстой кишки
Нуднов Н.В.*, Гончаров С.В., Станоевич У.С., Близнюков О.П., Конторович Д.С.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ул. Профсоюзная, 86, Москва, 117997, Российская Федерация
Резюме
Первично-множественный рак толстой кишки - актуальная проблема современной медицины, что связано с неуклонным ростом заболеваемости данной патологией и высокой сложностью ее диагностики. Согласно литературным источникам, частота встречаемости этой формы рака за последнее время достигла 17% от всех первично-множественных новообразований и является очень распространенной локализацией. В статье приводится клиническое наблюдение, подтверждающее необходимость тщательной диагностики первично- множественного рака толстой кишки с помощью лучевых методов для последующего определения тактики лечения.
Ключевые слова: первичномножественный рак толстой кишки; диагностика; многосрезовая компьютерная томография.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Нуднов Н.В., Гончаров С.В., Станоевич У.С., Близнюков О.П., Конторович Д.С. Проблема своевременной диагностики первично-множественного синхронного рака толстой кишки. Вестник рентгенологии и радиологии. 2020; 101 (3): 170-4. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2020-101-3-170-174
Статья поступила 26.01.2020 Принята к печати 28.05.2020
The Problem of Timely Diagnosis of Multiple Primary Colon Cancer
Nikolay V. Nudnov*, Sergey V. Goncharov, Uglesha S. Stanoevich, Oleg P. Bliznyukov, Dar'ya S. Kontorovich
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Ministry of Health of the Russian Federation, ul. Profsoyuznaya, 86, Moscow, 117997, Russian Federation
Abstract
Multiple primary colon cancer is an urgent medical problem of our time, which is associated with a steady increment in the incidence of the above disease and with the high complexity of its diagnosis. According to the literary sources, the incidence of this form of cancer of the colon has recently amounted to as much as 17% among all multiple primary neoplasms and this organ is a very common site. The paper describes a clinical case confirming the need for a thorough diagnosis of multiple primary colon cancer, by applying radiation techniques to further define treatment policies.
Keywords: multiple primary colon cancer; diagnosis; multislice computed tomography. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
For citation: Nudnov N.V., Goncharov S.V., Stanoevich U.S., Bliznyukov O.P., Kontorovich D.S. The problem of timely diagnosis of multiple primary colon cancer. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2020; 101 (3): 170-4 (in Russ.). https://doi.org/10.20862/0042-4676-2020-101-3-170-174
Received 26.01.2020 Accepted 28.05.2020
Введение
Заболеваемость раком ободочной и прямой кишки как во всем мире, так и в России неуклонно растет и в настоящее время занимает третье и четвертое места в стурктуре всей онкологической заболеваемости мужского и женского населения соответственно [1].
На рост заболеваемости злокачественными новообразованиями влияют следующие факторы: увеличение средней продолжительности жизни (и в целом, и после успешного лечения онкологических заболеваний), улучшение диагностики онкологических заболеваний, возрастание интенсивности канцерогенных воздействий, ухудшение экологической ситуации, наследственная отяго-щенность, избыточный вес, гиподинамия, а также употребление в пищу большого количества жиров [2, 3]. Согласно литературным источникам, доля первично-множественных опухолевых заболеваний достигает 20-25% от всех злокачественных опухолей. При этом ободочная и прямая кишка являются органами, где чаще всего встречается мультицентрический рак: в последние годы его частота достигла 17% среди всех первично-множественных новообразований [4, 5]. Хотя в настоящее время на синхронные опухоли приходится менее 20% всех полинеоплазий толстой кишки, однако именно эти новообразования представляют существенную проблему, так как при больших размерах дистальной опухоли и невозможности проведения полноценного эндоскопического исследования всей толстой кишки риск «пропустить» проксимальную опухоль очень высокий. В результате не диагностированная опухоль случайно обнаруживается или же не обнаруживается интраоперационно, что может, с одной стороны, существенно изменить объем хирургического вмешательства, а с другой - привести к неблагоприятному исходу заболевания[6].
Таким образом, важным аспектом для определения тактики лечения больных является использование всех имеющихся диагностических ресурсов. Применение лучевых методов диагностики, и прежде всего многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ), выходит на первый план при обследовании таких пациентов. Учитывая, что вторая опухоль на дооперационном этапе при наличии дистальной опухоли, стенозирующей просвет кишки, диагностируется только в 42% случаев, основной задачей МСКТ, помимо определения локальной распространенности опухолевого процесса, вовлечения соседних органов и поиска регионарных и отдаленных метастазов, становится также детальное исследование всех вышележащих отделов ободочной кишки [7].
Ниже мы приводим собственное клиническое наблюдение, демонстрирующее эффективность
применения МСКТ органов брюшной полости при синхронном первично-множественном колорек-тальном раке.
Описание случая
Пациентка А., 45 лет, осенью 2019 г. обратилась в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ с жалобами на выраженные запоры и тяжесть внизу живота, периодически возникающие схваткообразные боли по всему животу, купирующиеся приемом спазмолитиков. Для установки диагноза и определения тактики лечения было назначено обследование.
При колоноскопии визуализируется длинная сигмовидная кишка, формирующая три петли. На расстоянии 40 см от ануса выявлено бугристое разрастание опухолевой ткани, суживающее просвет толстой кишки до 3-4 мм, непроходимый для эндоскопа (рис. 1). Другой патологии со стороны слизистой оболочки осмотренных участков толстой и прямой кишки не выявлено. По данным гистологического исследования, биопсии из опухоли, верифицирована высокодифференцирован-ная аденокарцинома толстой кишки.
Для определения локальной распространенности опухоли, выявления регионарных и отдаленных метастазов пациентке проведена МСКТ органов брюшной полости и грудной клетки. На границе сигмовидной и нисходящей ободочной кишки определяется циркулярное утолщение стенок толстой кишки до 2 см на протяжении 5 см с признаками инвазии опухолевого узла в клетчатку брыжейки. По брыжеечному краю визуализируется единичный измененный лимфатический узел до 1,2 см в диаметре, активно накапливающий контрастный препарат. Других увеличенных лимфатических узлов по ходу левой ободочной артерии
- Лш*
l^ijâ - . '' tiltil
Рис. 1. Колоноскопия. Сигмовидная кишка с разрастанием бугристой и кровоточащей опухоли, стенозирующей просвет кишки до 3-4 мм
171
