CC BY
91
здоровья населения, социально-экономическую специфику развития данной территории, а также ресурсную базу медицинской организации. Сравнительное медико-социологическое исследование у пациентов и медицинского персонала городской многопрофильной больницы может использоваться в качестве дополнительного компонента изучения разных сторон деятельности медицинских учреждений для разработки управленческих решений при реформировании здравоохранения. Кооперация муниципальных систем здравоохранения города с медицинскими организациями близлежащих сельских территорий может строиться в виде создания КТМЦ при повышении объема помощи городскими ЛПУ на оказание медицинских услуг для населения районов и обеспечении потока пациентов в рамках согласованного объема.
Разработанные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи населению в многопрофильной больнице городского типа, в основе которых лежат реализация пилотного проекта по повышению качества медицинских услуг и ресурсосберегающая деятельность КТМЦ, могут использоваться в других муниципальных образованиях.
ЛИТЕРАТУРА 1. Медик В.А. Роль здравоохранения в реализации концепции демографической политики на региональном уровне. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 2: 3—7.
2. Михайлова Ю.В., Матинян Н.С. Реформирование системы здравоохранения России в условиях глобализации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 3: 18—21.
3. Суслин С.А. Социально-психологические основы управления качеством медицинской помощи. Главврач. 2011; 3: 19—27.
4. Шипачев К.В., Пачгин И.В., Царик Г.Н. Пути оптимизации муниципального здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 5: 33—5.
5. Шешунова С.В. Новые формы организации работы в многопрофильной больнице городского типа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург; 2013.
REFERENCES
1. Medik VA. The role of health in implementing the concept of population policy at the regional level. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2009; 2: 3—7 (in Russian).
2. Mikhaylova Yu.V, Matinyan N.S. Russian health system reform in the context of globalization. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2009; 3: 18—21 (in Russian).
3. Suslin S.A. Socio-psychological foundations of health care quality management. Glavvrach. 2011; 3: 19—27 (in Russian).
4. Shipachev K.V., Pachgin I.V., Tsarik G.N. Ways to optimize the municipal health. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2009; 5: 33—5 (in Russian).
5. Sheshunova S.V. New forms of work organization in a general hospital urban. Diss. Orenburg; 2013 (in Russian).
Поступила 08.11.13 Received 08.11.13
© САЗАНОВА Г.Ю., 2014 УДК 614.2:616.12-009.72-082
САЗАНОВА Г.Ю.
Выявление зон неэффективности при выполнении стандарта оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом стабильной стенокардии
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»
Минздрава России, 410012, г. Саратов
Цель работы — выявление зон неэффективности при оказании медицинской помощи больным со стабильной стенокардией. Материалы и методы. Оценку степени выполнения диагностического компонента стандарта проводили путем определения процента фактического применения диагностических методов от рекомендованной в стандарте кратности по данным первичной медицинской документации. В работе применяли методы контент-анализа, аналитический, статистический. Результаты. Из 57 (100%) параметров диагностического компонента с частотой применения, рекомендованной стандартом, были выполнены в Центральной районной больнице только 17 (29,8%), городских больницах — 25 (43,9%), областных и федеральных медицинских организациях — 20 (35,1%). Из 47 параметров, которые необходимо применять с кратностью 1,0, только 13 выполнялись, как должно, остальные 34 — с кратностью 0,2—0,9. Отдельные параметры диагностического компонента стандарта в медицинских организациях выполнялись с большей кратностью, чем это требовалось по стандарту. Заключение. Выявлены зоны неэффективности при оказании медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, что обосновывает необходимость изучения целесообразности применения отдельных параметров диагностического компонента стандарта на разных уровнях оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: медицинская помощь; диагностический компонент стандарта; стабильная стенокардия.
THE DETECTION OF ZONES OF INEFFECTIVENESS UNDER APPLICATION OF STANDARD OF MEDICAL CARE RENDERING TO PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF STABLE ANGINA
PECTORIS
Sazаnova G.Yu.
The V.I. Razumovskiy Saratov state medical university, 410012, Saratov, Russia
Для корреспонденции: Сазанова Галина Юрьевна, sazanovagu@yandex.ru
The purpose of the study was to detect zones of ineffectiveness under medical care rendering to patients with diagnosis of stable angina pectoris. The materials and methods. The evaluation of degree of application of diagnostic component of standard was carried out by valuation of percentage of factual application of diagnostic techniques as compared with recommended in the standard of ratio according the data of primarily medical documentation. The method of content-analysis, analytical and statistical methods were used in the study. The results. The central district hospital applied only 17 (29.8%) out of 57 (100%) parameters diagnostic component with rate of application recommended by standard. Correspondingly, implementation of parameters of diagnostic component with rate of application made up in municipal hospitals 25 (43.9%) and in oblast and federal medical organizations - 20 (35.1%). Only 13parameters were applied as needed out of 47parameters which are to be applied with rate 1.0. The rest 34 parameters were applied with ratio 0,2-0.9. The particular parameters of diagnostic component of standard in medical organizations were applied with higher rate than it was required by standard. Conclusion. The zones of ineffectiveness under medical care rendering to patients with diagnosis of stable angina pectoris were detected. This result substantiates necessity of studying expediency of application ofparticular parameters of diagnostic component of standard on different levels of medical care rendering.
Key words: medical care; diagnostic component of standard; stable angina pectoris.
Оказание плановой медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения федеральными учреждениями и учреждениями субъектов РФ регулируются порядком оказания медицинской помощи этой категории больных, утвержденным приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н. Стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, утвержденный приказом Минздравсоцраз-вития России от 20 апреля 2007 г. № 288, — единый для применения медицинскими организациями различного уровня подчинения [1].
Цель работы — выявление зон неэффективности при оказании медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили медицинские карты стационарных больных (форма № 003У) с диагнозом стабильной стенокардии, получавших медицинскую помощь в кардиологических отделениях больниц муниципального, регионального и федерального уровня подчинения в 2011—2012 гг. Для изучения степени выполнения стандарта, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 20 апреля 2007 г. № 288, разработали оригинальную карту выкопировки данных из медицинской документации, включающую 57 диагностических параметров с различной частотой назначения, которая рекомендована стандартом, и частотой фактического исполнения. Оценку степени выполнения диагностического компонента стандарта проводили путем определения процента фактического применения от рекомендованной в стандарте кратности. При анализе выполнения параметров с указанной частотой ниже единицы за 100% принимали соответствующую долю выборочной совокупности (с кратностью 0,5 — 50% совокупности, с кратностью 0,3 — 30% и т. д.).
Генеральная совокупность представлена 16 236 медицинскими картами пациентов с диагнозом стабильной стенокардии, получавших лечение в кардиологических отделениях различных стационаров региона (в Центральной районной больнице (ЦРБ) — 6924 больных, в городских
— 6120, в областных и федеральных медицинских организациях - 3192). Методом случайной выборки была отобрана 1271 медицинская карта стационарного больного с диагнозом стабильной стенокардии. Из них 447 (35%) пациентов получали медицинскую помощь в ЦРБ, 417 (33%)
— в городских медицинских организациях, 407 (32%) — в учреждениях областного и федерального подчинения. Средний возраст пациентов 63,8 года. В городе проживали 76,1% пациентов, в сельской местности — 22,7%. На
стационарное лечение 57,7% больных были направлены врачами поликлиники, 5,2% — службой скорой помощи, в результате самообращения госпитализированы 7,1%.
Использовали следующие методы исследования: контент-анализа, аналитический, статистический.
Медицинские карты обрабатывали с использованием программных средств MS EXCEL, что включало построение и анализ частотных распределений показателей. Заявленный объем выборки позволяет оценить предельную (максимальную) ошибку для любой вычисляемой доли в ±2,4—2,5% для каждой из трех подвыбо-рок и в ±1,4% для выборки в целом [2].
Результаты
Из 57 параметров диагностического компонента с частотой применения, рекомендованной стандартом, были выполнены в ЦРБ только 17 (29,8%), городских больницах — 25 (43,9%), областных и федеральных — 20 (35,1%).
Фактически не выполнялись в ЦРБ 49,1% параметров диагностического компонента стандарта, городских больницах — 29,8%, клиниках областного и федерального подчинения — 7,1% (табл. 1).
Только 13 параметров из 47, которые должны применяться с кратностью 1, выполнялись в 100% случаев.
Таблица 1
Выполнение (в%) параметров диагностического компонента
стандарта в медицинских организациях разного уровня подчиненности
Выполнение Городские больницы Областные и феде-
параметров диагности- ЦРБ ральные медицин-
ческого компонента ские организации
100 и выше
90—99,9
80—89,9
70—79,9
60—69,9
50—59,9
40—49,9
30—39,9
20—29,9
10—19,9
5—9,9
1—4,9
Менее 1
29,8 10,5 1,8 1,8 0,0 5,2 0,0 1,8 0,0 5,2 0,0 3,5 40,4
43,9 8,8 3,5 3,5 0,0 0,0 5,2 0,0 5,2 5,2 1,8 3,5 19,4
35.1 29,8 0,0 3,5 3,5 7,0 1,8
12.2 0,0 0,0 5,3 1,8 0,0
Всего
100
100
100
Таблица 2
Невыполняемые параметры диагностического компонента в учреждениях различного
уровня подчинения
Реальная частота предоставления услуги,%
Параметр диагностического Стандарт областные и
компонента стандарта ед. ЦРБ городские больницы федеральные клиники
Эхокардиография 1,0 1,6 87,5 98,8
Рентгенография легких 1,0 12,3 29,3 50,9
Коронарография 1,0 0,0 0,0 57,0
Ретроградная катетеризация 0,7 0,0 0,0 7,0
левых отделов сердца
Вентрикулография сердца 0,7 0,0 0,0 8,4
Исследование уровня натрия в крови 1,0 0,2 22,8 95,8
Определение уровня калия в крови 1,0 0,2 22,8 95,8
Определение HbsAg Hepatitis B virus 1,0 0,2 0,2 39,1
Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1 1,0 0,7 0,5 38,8
Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 1,0 0,0 0,5 38,8
Определение основных групп крови (А, В, О) 1,0 0,2 0,0 58,9
Определение резус-принадлежности 1,0 0,2 0,0 58,9
Таблица 3
Наиболее востребованные параметры диагностического компонента в учреждениях
различного уровня подчинения
Реальная частота представления услуги,%
Параметр диагностического компонента Стан- город- областные и
стандарта дарт, ед. ЦРБ ские больни- федеральные клиники
цы
Исследование уровня альфа- 0,5 0,4 15,3 149,9
липопротеинов высокой плотности в
крови
Исследование уровня липопротеидов 0,5 0,0 18,7 149,9
низкой плотности
Исследование уровня фибриногена 0,5 0,4 191,4 179,9
крови
Исследование уровня липопротеидов 0,2 0,0 358,5 99,5
в крови
Среди них сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, перкуссия, аускультация при патологии сердца и перикарда, измерение частоты дыхания, сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование уровня лейкоцитов, эритроцитов, общего гемоглобина в крови, соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови), оседания эритроцитов. Остальные 34 параметра, имеющие кратность 1, выполнялись в 20—90% случаев. Наиболее невостребованные врачами параметры диагностического компонента стандарта представлены в табл. 2.
В ЦРБ не выполняли коронарографию, вентрикуло-графию и ретроградную катетеризацию левых отделов сердца; иммунологические исследования и определение уровня калия и натрия в крови были востребованы в 0,2—0,5% случаев, эхокардиография — в 1,6%. В городских больницах также не были востребованы такие исследования, как определение основных групп крови и
резус-принадлежности, коронаро-графия, вентрикулография и ретроградная катетеризация левых отделов сердца.
В 23% случаев выполнялось определение уровня калия и натрия в крови. Наиболее востребованными вышеуказанные параметры были в федеральных организациях. Эхокардиографию выполняли в 99% случаев, коронарографию, исследование уровня калия и натрия в крови — в 96%, определение основных групп крови и резус-принадлежности — в 57—59%.
Отдельные параметры диагностического компонента стандарта в медицинских организациях выполнялись с большей кратностью, чем это требовалось по стандарту.
В ЦРБ не выполняются исследования уровня липопротеидов, в том числе низкой плотности, альфа-ли-попротеинов высокой плотности, фибриногена в крови (0—0,4%). В медицинских организациях областного и федерального уровня подчинения отмечается перевыполнение биохимических исследований крови (исследование уровня фибриногена, альфа-липопротеи-нов высокой плотности, липопроте-идов низкой плотности) в 1,5—1,8 раза (149,9—179,9%) (табл. 3).
Обсуждение
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» целью контроля предоставления качественной медицинской помощи является предупреждение дефектов, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля [3]. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями регламентирует оказание кардиологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи; скорой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Вышеперечисленные виды медицинской помощи могут оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения
и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). Согласно Положению об организации деятельности кардиологического отделения в структуре отделения рекомендуется предусматривать помещение для проведения специальных лечебно-диагностических манипуляций и процедур (временная эндокардиальная электростимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), что требует приобретения специального медицинского оборудования, подготовки соответствующих высококвалифицированных медицинских кадров [4]. На региональном уровне такая медицинская помощь оказывается только в лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в ведении субъекта РФ и федерального уровня подчинения.
Многие авторы [5—7] считают, что не может быть однозначного мнения к разработке и использованию в медицинской практике стандартов. Определенные стандартами компоненты могут привести к дефектам диагностики и лечения, так как обязывают врачей принимать шаблонные решения. Все стандарты являются временными и нуждаются в периодическом пересмотре, приведении их к современным реалиям с учетом развития медицинской науки и технологий [5—7]. Важное значение для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией в медицинских организациях разного уровня подчиненности имеет выполнение диагностического компонента стандарта. Обсуждались вопросы о важности применения той или иной диагностической процедуры для пациента, но вопросы целесообразности применения их на различных уровнях оказания медицинской помощи не рассматривались.
Выводы
1. Рекомендованные стандарты в части диагностики в ЦРБ выполняются на 29,8%, областных и федеральных медицинских организациях — на 35,1%, городских больницах — на 43,9%.
2. Отмечается гипердиагностика по ряду параметров диагностического компонента стандарта. Реальная частота проведения исследования уровня альфа-липо-протеинов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов и фибриногена крови в городских, областных и федеральных медицинских организациях превышает рекомендованную стандартом кратность применения вышеуказанных услуг в 1,5—3,6 раза.
3. Коронарография, ретроградная катетеризация левых отделов сердца и вентрикулография реализуются только в федеральных и областных медицинских организациях.
4. Выявлены зоны неэффективности при оказании стационарной медицинской помощи пациентам со стабильной стенокардией, что свидетельствует о необходимости более углубленного исследования целесообразности применения рекомендованного стандартом
медицинской помощи объема диагностических исследований данной патологии на разных уровнях оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 апреля 2007 г. № 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией». Available at http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/4084710/ (accessed 13 November 2013).
2. Толстова Ю.Н. Математико-статистические модели в социологии: учебное пособие. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ; 2007.
3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Available at: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/pravoinfo/ prikazy#2010 (accessed 13 November 2013).
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/70199174/ (accessed 13 November 2013).
5. Воробьев П. А. Система стандартизации в здравоохранении как море документов. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005; 8: 3—8.
6. Еругина М.В. Оценка соответствия объема медицинской помощи, оказанной в кардиологическом отделении стационара, установленным стандартам. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008; 6: 27—30.
7. Кошевая Е.Г. Стандартизация в муниципальном здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; 7-8: 3—6.
REFERENCES
1. The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of April 20, 2007 No. 288 "About the approval of the standard of medical care by the patient with stable stenocardia" Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/4084710/(accessed 13 November 2013) (in Russian).
2. Tolstova Yu.N. Mathematical-statistical models in sociology: Manual. Moscow: VshE publishing house; 2007 (in Russian).
3. The Federal Compulsory Health Insurance Fund order of December 1, 2010 No. 230 «About the statement of the Order of the organization and monitoring procedure of volumes, terms, quality and conditions of providing medical care on obligatory medical insurance» Available at: http://ora.ffoms.ru/portal/ page/portal/top/about/pravoinfo/prikazy#2010 (accessed 13 November 2013) (in Russian).
4. The order of Ministry of Health of the Russian Federation of November 15, 2012 No. 918n "About the statement of the Order of rendering medical care by the patient with cardiovascular diseases" Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/7019917/ (accessed 13 November 2013) (in Russian).
5. Vorobjev P.A. Standardization system in health care as the sea of documents. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2005; 8: 3—8 (in Russian).
6. Erugina M.V. Assessment of compliance of volume of the medical care rendered in cardiological office of a hospital, to the established standards. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2008; 6: 27—30 (in Russian).
7. Koshevaya E.G. Standardization in municipal health care. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2010; 7—8: 3—6 (in Russian).
Поступила 16.12.13 Received 16.12.13
