CC BY
85
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Мельникова Л.И.1, Ильченко Л.Ю.2,3, Певцова И.Ю.1, Шелягина И.М.1, Бондаренко Н.Л.1, Королев А.П.1
ВЫЯВЛЕНИЕ СТЕАТОЗА ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПАРАМЕТРА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЗАТУХАНИЯ УЛЬТРАЗВУКА ПРИ СКРИНИНГЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 85 Федерального медико-биологического агентства»,
115409, г. Москва;
2Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени М.П. Чумакова Российской академии наук», 108819, г. Москва;
3Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, Москва
Цель исследования - выявить и оценить степень стеатоза печени по данным эластометрии с функцией САР у пациентов в амбулаторной практике.
Дизайн: проспективное одноцентровое открытое поперечное (одномоментное) клиническое исследование.
Материал и методы. Обследовано 36 пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии и 16 лиц, относящихся к условно здоровому населению. С помощью фи-броэластометрии оценивали выраженность фиброза, по величине параметра контролируемого затухания ультразвука - степень стеатоза печени. Для выявления межгрупповых различий рассчитывали медиану (МЕ) [25-й и 75-й перцентили].
Результаты. Признаки фиброза печени обнаружены у 6/36 (16,7%) пациентов с ХЗП; стеа-тоз - у 32 (88,9%), сочетание фиброза и стеатоза - у 5 (13,9%). Среди условно здоровых лиц минимальная и умеренная степень стеатоза печени установлена у 9/16 (56,3%). Выявленное в ряде случаев абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе, исключало их из группы «здоровых метаболиков».
Заключение. Эластометрия печени с функцией САР является чувствительным методом ранней диагностики стеатоза при ХЗП и у условно здоровых лиц. В связи с высокой распространенностью стеатоза печени целесообразно расширить диагностический алгоритм для исключения составляющих метаболического синдрома, а также других состояний, ассоциированных с абдоминальным ожирением.
Ключевые слова: эластометрия; контролируемый параметр затухания; стеатоз
печени; неалкогольная жировая болезнь печени.
Для цитирования: Мельникова Л.И., Ильченко Л.Ю., Певцова И.Ю., Шелягина И.М., Бондаренко Н.Л., Королев А.П. Выявление стеатоза печени с использованием параметра контролируемого затухания ультразвука при скрининге пациентов в амбулаторной практике. Медицина экстремальных ситуаций. 2019; 21(4): 548-555.
Для корреспонденции: Мельникова Любовь Ивановна, кандидат мед. наук, руководитель Центра диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов ФГБУЗ «КБ № 85 ФМБА России»; 115409, г. Москва. Е-mail: [email protected].
PREVENTIVE MEDICINE
Melnikova L.I.1, Ilchenko L.Yu.23, Pevtsova I.Yu.1, Shelyagina I.M.1, Bondarenko N.L.1, Korolev A.P.1
DETECTION OF HEPATIC STEATOSIS WITH USING CONTROLLED ATTENUATION PARAMETER OF ULTRASOUND IN SCREENING PATIENT IN THE AMBULATORY PRACTICE
Clinical hospital № 85 FMBA of Russia, Moscow, 115409, Russian Federation;
2Chumakov Federal Scientific Center for Research and Development of Immune and Biological
Products of the Russian Academy of Sciences, Moscow, 108819, Russian Federation; 3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
Aim of the study. To identify and assess the degree of hepatic steatosis according to elastometry with the controlled attenuation parameter (CAP) function in patients in ambulatory practice. Study Design. Perspective open single-site cross-sectional (single-step) clinical study. Material and Methods. We examined 36 patients suffered from chronic liver disease (CLD) with various etiologies and 16 individuals from a group of the conditionally healthy population. The severity of fibrosis was evaluated by fibro-elastometry, and the degree of hepatic steatosis in the liver was measured by the value of the index of CAP ultrasound. To identify intergroup differences, a median (IU) was calculated [25th and 75th percentiles].
Results. The signs of liver fibrosis were found in 6/36 (16,7%) of CLD patients; steatosis - in 32 (88,9%), a combination of fibrosis and steatosis - in 5 (13,9%). 9/16 (56,3%) among conditionally healthy individuals showed minimal or moderate degrees of liver steatosis. The identified abdominal obesity, dyslipidemia and impaired glucose tolerance in some cases excluded patients from the group of "healthy metabolics". Conclusion. Liver elastometry with CAP function is a sensitive method for the early diagnosis of hepatic steatosis both in CLD cases and in conditionally healthy individuals. It is advisable to expand the diagnostic algorithm in case of the high prevalence of hepatic steatosis to exclude the components of the metabolic syndrome, as well as other conditions associated with abdominal obesity.
Keywords: elastometry; controlled attenuation parameter; hepatic steatosis; nonalcoholic fatty liver disease.
For citation: Melnikova L.I., Ilchenko L.Yu., Pevtsova I.Yu., Shelyagina I.M., Bondarenko N.L., Korolev A.P. Detection of hepatic steatosis with using controlled attenuation parameter of ultrasound in screening patient in the ambulatory practice. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations, Russian journal) 2019; 21(4): 548-555. (In Russian).
For correspondence: Lubov I. Melnikova, MD, head of the Center for diagnosis and treatment of chronic viral hepatitis of FMBA of Russia, Moscow, 115230, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received: April 17, 2019 Accepted: October 14, 2019
Актуальность
Ожирение относится к неинфекционным эпидемиям общественного здравоохранения XXI века. В мире, по сведениям Всемирной организации здравоохранения, около 2 млрд человек имеют избыточную массу тела, а более 650 млн из них - ожирение. За период 1975-2016 гг. количество лиц, страдающих ожирением, увеличилось более чем втрое. Лидерами по распространенности ожирения являются экономически развитые страны [1].
В 2015 г. в Российской Федерации завершено масштабное эпидемиологическое исследование DIREG 2 (50 145 человек), по результатам ко-
торого неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) зарегистрирована у 37,3% амбулаторных пациентов, а абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия в этой группе у 57 и 56,4% соответственно [2].
Избыточная масса тела и ожирение встречается не только у взрослого населения. Так, в последние годы растет частота его выявления у подростков. Среди лиц молодого возраста чаще болеют мужчины. А у женщин наблюдается увеличение массы тела преимущественно в постменопаузальном периоде.
Абдоминальное ожирение, окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см -у мужчин, и инсулинорезистентность (ИР)
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1
Классификация ожирения по индексу массы тела в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения [1]
Показатель ИМТ, кг/м2 Риск сопутствующих заболеваний
Масса тела:
нормальная 18,5-24,9 Средний для популяции
избыточная 25,0-29,9 Повышенный
Ожирение:
I степени 30-34,9 Высокий
II степени 35-39,9 Очень высокий
III степени (морбидное) Более 40,0 Чрезвычайно высокий
являются основными факторами риска развития метаболического синдрома (МС) и представляют собой медико-социальную проблему в связи с высокой распространенностью и существенными затратами на преодоление его последствий.
Среди основных причин этого недуга указывают малоподвижный образ жизни, обильную высококалорийную еду (в т.ч. чрезмерное мясо-едение, «фастфуд», «ночную еду»), употребление пива в больших количествах и др.
Избыточный вес и ожирение ассоциированы с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений, сахарного диабета 2 типа (СД 2) и злокачественных опухолей [1]. К настоящему времени накоплено достаточное количество информации о росте общей смертности, связанной с избыточной массой тела [3].
По современным представлениям, ожирение - хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме.
Жировая ткань обладает функциями эндокринного органа, в ней синтезируется значительное количество различных биологически активных веществ. Выделяют белую и бурую жировую ткань. Белая жировая ткань преобладает в организме человека и выполняет функцию накопления и сохранения энергетического запаса. Бурая жировая ткань служит для обеспечения постоянной температуры тела, выра-
батывает тепло и рассеивает избыток энергии, образующейся при потреблении пищи.
В настоящее время для диагностики ожирения и его степени (табл. 1) используется индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый по формуле:
ИМТ = масса тела (кг) / длина тела (м2).
Наряду с этим сегодня признается наличие «парадоксов» ожирения, которые заключаются в том, что часть пациентов с ожирением являются «здоровыми метаболиками», а другая часть с нормальной массой тела имеют метаболические нарушения.
Установлено, что лица со «здоровым ожирением» подвергаются большему риску развития МС в процессе жизни. В то же время увеличение подкожного депо жира сопровождается меньшими нарушениями метаболизма и сопряжено с меньшим риском неблагоприятного прогноза, а избыток абдоминального жира у таких «здоровых метаболиков» не ассоциирован ни с артериальной гипертонией, ни с СД 2, ни с ате-рогенной дислипидемией.
Ключевое звено в нарушении обмена жиров принадлежит печени. При этом печень, является одновременно одним из главных органов-мишеней МС и одной из компонент, входящих в его структуру. Известно, что жировая инфильтрация печени может возникнуть задолго до развития МС, т.е. в процессе роста организма, при повышении массы тела, не сопровождающейся увеличением ИМТ. Кроме того НАЖБП встречается и у лиц с нормальной массой тела [4]. В разных странах (преимущественно азиат-
PREVENTIVE MEDICINE
Таблица 2
Неинвазивные методы диагностики стеатоза печени [7]
Метод Чувствительность, % Специфичность, % Комментарий
Ультразвуковое исследование 60-94 66-97 Метод выбора при скрининге неалкогольной жировой болезни печени
Компьютерная томография 33-93 < 60 Малоинформативная методика
Магнитно-резонансная томография 80-85 95-100 Высокоинформативная методика
Магнитно-резонансная спектроскопия > 85 > 95 Высокоинформативная и малодоступная методика. Единственный метод, позволяющий неинвазивно оценить количество триглицеридов в печени
ского региона) распространенность НАЖБП без абдоминального ожирения вариабельна (3-30%) [5]. Все это, с учетом наличия «парадоксов» ожирения, делает необходимым применять дифференцированный подход к оценке маркеров ожирения.
Антропометрические показатели (маса тела, длина тела, ИМТ, ОТ) во многих случаях не могут служить достоверными критериями риска развития МС, поскольку не позволяют дифференцировать подкожный и висцеральный жир.
В качестве антропометрического критерия висцерального ожирения было предложено определение сагиттального абдоминального диаметра (расстояние от позвоночного столба на уровне L4-L5 до пупка в положении лежа на спине с согнутыми коленями в норме составляет до 25 см). Показано, что у пациентов со стеатозом/стеатогепатитом в отсутствие ожирения этот показатель в большей степени коррелирует с количеством висцерального жира, чем ИМТ и ОТ [6].
Для оценки выраженности стеатоза печени могут быть использованы различные неинва-зивные инструментальные методы (табл. 2).
Для определения стадии фиброза в реальной клинической практике проводится тран-зиентная фиброэластометрия. Однако чтобы избежать ложноположительных результатов при наличии абдоминального ожирения, следует использовать XL-датчик, а для качественной и количественной оценки жира - аппарат фиброскан с функцией CAP (англ. - controlled attenuation parameter).
Метод состоит в оценке контролируемого параметра затухания ультразвука, который соответствует уменьшению амплитуды ультразвуковых волн при их распространении через ткань печени и базируется на контролируемой вибрации (англ. - vibration-controlled transiend elastography), встроенной в фиброскан (FibroScan, Echosens, Франция) [8]. Он обладает высокой диагностической значимостью, одновременно позволяет определять выраженность стеатоза и фиброза и, что весьма существенно, может использоваться в качестве скрининга [8]. Кроме того, наличие датчиков M и XL позволяет проводить оценку стеатоза и фиброза у пациентов с избыточной массой тела [8, 9].
Цель исследования - выявление и оценка степени стеатоза печени по данным эластоме-трии с функцией САР у пациентов в амбулаторной практике.
Материал и методы
На базе поликлиники № 5 ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России в Центре диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов проведено проспективное одноцентровое открытое (поперечное) одномоментное клиническое исследование. Группу, в которую вошли 52 человека, разделили на 2 подгруппы. Первую из них составили 36 пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии из них 13 (36,1%) мужчин и 23 (63,9%) женщины, в возрасте 19-74 лет (медиана возраста -59 лет). Распределение по нозологическим формам было следующим: 17 человек - пациенты
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
с НАЖБП, 11 - с хроническим гепатитом В (ХГВ), 7 - с хроническим гепатитом С (ХГС) и 1 - с циррозом печени в исходе хронической B+D-инфекции (ЦП В+D).
Во вторую подгруппу вошли 16 человек, преимущественно женщины, в возрасте 28-67 лет (медиана возраста - 56 лет), не имевших жалоб, без заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, с отсутствием регулярного приема лекарств и употребления алкоголя в гепатотоксических дозах. Данная подгруппа (контроль) отнесена к условно здоровым лицам и представлена сотрудниками медицинского учреждения, а также его посетителями, которые обратились в поликлинику для получения справки о состоянии здоровья либо с целью вакцинопрофилактики.
Все лица, включенные в исследование, подписали информированное согласие на проведение обследования и публикацию полученных результатов.
Наличие и степень стеатоза, а также стадию фиброза печени определяли на аппарате FibroScan 502 Touch (Echosens, Франция) с использованием датчиков М или XL при положении пациента лежа на спине с отведенной за голову рукой. Измерение проводилось натощак, датчик устанавливался в VI-VIII межреберье по средней подмышечной линии. Одновременно в этой области определяли эластичность печени и контролируемый параметр затухания ультразвука.
После проведения не менее 10 измерений с помощью компьютерной программы рассчитывалось среднее значение, характеризовавшее эластический модуль печени в килопаскалях (кПа). Фиброз (F) устанавливали при значениях более 5,9 кПа, стадии фиброза определяли согласно шкале METAVIR [10]:
F0 - 5,8 кПа и менее - отсутствие фиброза печени;
F1 - 5,9 -7,2 кПа - начальная стадия фиброза; F2 - 7,3 - 9,5 кПа - умеренные проявления фиброза;
F3 - 9,6 - 12,5 кПа - выраженные проявления фиброза;
F4 - 12,6 кПа и более - цирроз печени. Для оценки выраженности стеатоза применяли параметр затухания ультразвуковой волны
552
в децибелах/метр (дБ/м), коррелирующий со степенью стеатоза
50 - нет стеатоза; < 215 дБ/м;
51 - минимальный стеатоз, < 5% гепатоци-
тов со стеатозом; 215-251 дБ/м;
52 - умеренный стеатоз, 6-32% гепатоцитов
со стеатозом; 252-295 дБ/м;
53 - выраженный стеатоз, 33-100% гепатоцитов со стеатозом; > 296 дБ/м [11].
Кроме того, определяли ряд антропометрических показателей: массу и длину тела, ИМТ, ОТ.
При анализе полученных результатов превышение нормальных значений рассматривалось как потенциальный фактор риска развития стеатоза; для показателей с неправильным распределением рассчитывали медиану (МЕ) [25 и 75-й перцентили). Статистическую значимость межгрупповых различий оценивали с помощью ¿У-теста Манна-Уитни. Статистически значимым считали различия при значенияхр < 0,05.
Результаты и обсуждение
По данным фиброэластометрии, признаки нарушений структуры печени (Р > 5,9 кПа) выявлены у 6 (16,7%) из 36 пациентов с ХЗП; признаки стеатоза (САР > 215 дБ/м) - у 32 (88,9%). В табл. 3 представлены показатели фиброза и стеатоза при различных нозологических формах.
При межгрупповом сравнении показателей фиброза статистически значимых различий получено не было за исключением единственного больного ЦП ^4). Распределение по выраженности стеатоза было следующим: S1 - 28,1%; S2 - 31,3%; S3 - 40,6%. Среди пациентов с ХЗП преобладали лица с умеренным и выраженным стеатозом печени (23/32), преимущественно имевшие НАЖБП (р < 0,05).
Сочетание фиброза и стеатоза было обнаружено в 5/32 (13,9%) случаях. Ранее было установлено, что данная комбинация значительно повышает риск развития цирроза, заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований [12, 13].
При анализе результатов, у пациентов с хроническими вирусными гепатитами (6 - с ХГВ и 2 - с ХГС), получавших лечение противовирусными препаратами, отмечена положительная динамика, о чем свидетельствовал не только
PREVENTIVE MEDICINE
Таблица 3 Показатели фиброза и стеатоза у обследованных (п = 52)
Показатель Контроль, n = 16 Неалкогольная жировая болезнь печени, п = 17 Хронический гепатит Цирроз печени в исходе хронической В+D-инфекции, п = 1
В, n = 11 С, n = 7
Фиброз, кПа 2,2-5,7 2,8-7,1 3,8-6,6 3,8-10,5 17,6*
Ме 4,2 4,7 5,1 4,9 -
Стеатоз, дБ/м 100-272 244-383 143-353 167-320 231
Ме 225 321* 236 219 -
Примечание . * -p < 0,05.
ранее полученный устойчивый вирусологический ответ, но и снижение выраженности фиброза, стадия которого соответствовала F0 на момент проведения клинического исследования. Однако у пациентов этой группы параметр затухания ультразвуковой волны составил 270-321 дБ/м, что соответствует умеренной и выраженной степени стеатоза ^2-Б3). Вместе с тем проводимые во время диспансерного наблюдения УЗИ органов брюшной полости, не выявляли признаков повышенной эхогенности печени, что уменьшало значение стеатоза как фактора риска развития ХЗП. Тем более, что у пациентов имел место нормальный ИМТ и отсутствие злоупотребления алкоголем в гепато-токсических дозах.
Поскольку эластометрия печени с функцией САР является более чувствительным методом ранней диагностики стеатоза в сравнении с ультразвуковым методом [14], целесообразно расширить диагностический алгоритм для исключения компанент МС (артериальной гипертонии, дислипидемии, СД2, урикемии и др.), а также вторичных причин развития стеатоза.
Среди пациентов с НАЖБП стеатоз умеренной и выраженной степени ^ - 262-383 дБ/м) выявлен у 16 из 17 обследованных с этой нозологией, а наличие абдоминального ожирения, являющегося основным критерием МС [1, 7, 14], обнаружено у всех 5 мужчин и лишь у 3 (47,1%) женщин этой подгруппы. Наличие избыточной массы тела, наряду с другими проявлениями МС, имели 13 (76,5%) из 17 пациентов с НАЖБП, что повышает риски прогресси-рования стеатоза печени и делает актуальным осуществление диспансерного наблюдения за
пациентами с этой патологией. Дефицит массы тела отсутствовал у обследованных с НАЖБП.
Кроме того, у 2 пациентов с НАЖБП в отсутствие абдоминального ожирения, с сохранным функциональным состоянием печени, наличием мягкого фиброза ^1), по данным фи-броэластометрии, установлен минимальный
- 247 дБ/м) и выраженный ^3 - 344 дБ/м) стеатоз печени соответственно. В этих случаях, как и у пациентов с хроническими вирусными гепатитами с эффективным результатом противовирусной терапии, остается неразрешенным (дискуссионным) вопрос о целесообразности медикаментозной коррекции выявленного сте-атоза. Когда начинать лечение? Какие гепато-тропные препараты являются оптимальными? Достаточно ли модификации образа жизни в виде рекомендуемой гипокалорийной диеты и регулярных физических нагрузок?
ИМТ был автоматически рассчитан при введении показателей веса и роста: увеличение, соответствовавшее повышенной массе тела и ожирению, имели 14 (38,9%) из 36 обследованных пациентов с ХЗП, дефицит массы тела -3 (8,3%). Вместе с тем признаки стеатоза различной степени выраженности, по данным САР, были выявлены у абсолютного большинства пациентов - 32 (88,9%). При этом результатами ранее проведенного ультразвукового исследования подтверждено наличие стеатоза печени лишь у 22 (68,8%) из 32 пациентов с ХЗП различной этиологии, что свидетельствует о значительно более высокой чувствительности используемого метода транзиентной фиброэла-стометрии печени с функцией САР и согласуется с данными других исследований [8].
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Стеатоз ПЖ
Остеоартрит, артрит
Гипогонадизм
Обструктивное сонное апноэ
Гиперурикемия
Клинические состояния и синдромы, ассоциированные с абдоминальным ожирением [ад. 15].
СПКЯ - синдром поликистозных яичников; ПЖ - поджелудочная железа; НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени.
В подгруппе контроля, представленной (по критериям включения в исследование) условно здоровыми лицами, при выполнении фиброэластометрии с функцией САР у 9/16 (56,3%) отмечено повышение параметра контролируемого затухания ультразвука в пределах 217-272 дБ/м (в 7 и 2 случаях установлена минимальная и умеренная степень стеатоза печени соответственно), что не позволило отнести этих обследованных к так называемым «здоровым метаболикам». ИМТ у этих лиц не превышал 26,5 кг/м2. Однако у 2 мужчин и 2 женщин имело место умеренное увеличение ОТ в сравнении с рекомендуемыми референсными значениями (более 80 см - у женщин и более 94 см - у мужчин), а при последующем определении показателей липидного спектра в 2 случаях обнаружена дислипидемия и в одном - нарушение толерантности к глюкозе.
Стеатоз печени и абдоминальное ожирение могут стать основой для развития целого ряда тяжелых заболеваний, представляющих акту-
554
альную проблему для современной медицины. В связи с этим крайне важно понимание алгоритма обследования таких пациентов, поскольку необходимо выявление состояний, ассоциированных с ожирением (см. рисунок).
Заключение
Таким образом, широкая распространенность и рост частоты НАЖБП обусловливают необходимость своевременной профилактики и раннего выявления стеатоза печени, что, безусловно, должно осуществляться преимущественно с использованием неинвазивных методов диагностики.
Транзиентная фиброэластометрия с функцией САР является достаточно информативным методом для скрининга стеатоза печени. Данное исследование может быть выполнено оператором, не владеющим навыками визуализации ультразвуковых изображений и не имеющим высшего медицинского образования.
В результате проведенного клинического исследования стеатоз печени обнаружен у 88,9% пациентов с ХЗП различной этиологии, у 63,2% - с хроническими вирусными заболеваниями и у 56,3% - среди так называемых условно здоровых лиц.
Раннее обнаружение признаков избыточного содержания жировой ткани и проведение оптимальных лечебно-профилактических мероприятий как среди лиц со стеатозом и наличием нормальных значений ИМТ, так и при абдоминальном ожирении, позволит своевременно выявлять ассоциированные со стеатозом и ожирением клинические состояния; предупреждать прогрессирование НАЖБП до ЦП и развитие тяжелых сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний; улучшить продолжительность и качество жизни, а также уменьшить экономическое бремя для здравоохранения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 3-7, 9-15 см. в REFERENCES)
2. Ивашкин B.T., Драпкина О.М, Маев И.В. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG. РЖГГК. 2015; 6: 31-41. 8. Белоусова Л. Н., Евдокимова Л. С., Евдокимов Д. С. И др. Стеатоз печени: поиск новых факторов риска. Биоимпедансный анализ и эластометрия при проведении скрининга. Доктор Ру. 2018; 151(7): 6-10.
REFERENCES
1. World Health Organization. Preventing and managing the global epidemic. Report of the World Health Organization on obesity. Geneva: 2017; 6.
2. Ivashkin VT., Drapkina O.M., Mayev I.V.et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in out-patients of the Russian Federation: DIREG 2 study results. RJG-GK. 2015; 6: 31-41. (in Russian).
PREVENTIVE MEDICINE
3. Cefalu W.T., Bray G.A., Home P.D. et al. Advances in the science, treatment, and prevention of the disease of obesity: reflections from a Diabetes Care editors' expert forum. Diabetes Care. 2015; 38(8): 1567-82.
4. Kim D, Kim WR. Nonobese fatty liver disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 15(4): 474-85.
5. Kwon Y.M., Oh S.W., Hwang S.S. et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with components of metabolic syndrome according to body mass index in Korean adults. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 1852-8.
6. Yim J.Y., Kim D., Lim S.H. et al. Sagittal abdominal diameter is a strong anthropometric measure of visceral adipose tissue in the Asian general population. Diabetes Care. 2010; 33: 2665-70.
7. EASL-EASD-EASO. Clinical Practice Guidelines for management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hep-atology. 2016; 64: 1388-402.
8. Belousova L.N., Evdokimova L.S., Evdokimov D.S. Hepatic Steatosis: Search for New Risk Factors. Bioimped-ance Analysis and Elastometry in Screening. Doctor Ru. 2018; 151(7): 6-10. (in Russian).
9. De Lédinghen V., Hiriart J.B., Vergniol J. et al. Controlled Attenuation Parameter (CAP) with the XL Probe of the Fibroscan®: A Comparative Study with the M Probe and Liver Biopsy. Dig. Dis. Sci. 2017; 62(9): 2569-77.
10. Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology. 1996; 24(2): 289-93.
11. De Lédinghen V, Vergniol J., Foucher J. et al. Non-invasive diagnosis of liver steatosis using controlled attenuation parameter (CAP) and transient elastography. Liver Int. 2012; 32(6): 911-8.
12. Angulo P., Kleiner D.E., Dam-Larsen S. et al. Liver Fi-brosis, but No Other Histologic Features, Is Associated With Long-term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2015; 149(2): 389-97.
13. Dyson J., Jaques B., Chattopady D. et al. Hepatocellular cancer: The impact of obesity, type 2 diabetes and a mul-tidisciplinary team. J. Hepatol. 2014; 60(1): 110-7.
14. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E. et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. J. Hepatology. 2018; 67(1): 328-57.
15. Zhang Q.Q., Lu L.G. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Dyslipidemia, Risk for Cardiovascular Complications, and Treatment Strategy. J. Clin. Transl. Hepatol. 2015; 3(1): 78-84.
Поступила 03 сентября 2019 Принята в печать
