CC BY
437
Родионова О.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Выявление ранних нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий
■ mmmm-
Diagnosis of vocal function disorders, especially on early stages, is an important problem of Phoniatrics and Otorhinolaryngology. Up till now wasn't developed methods of quick, firm and unbiased diagnosis of vocal apparatus state, there are no unique criteria for assessment of vocal function disorder degree. In the article is suggested complex technic of early voice disorders diagnosis on the basis of sketch of vocal function initial clinical study, which, according to the author, will allow to standardize and work out in details examination, improve efficiency and avoid diagnostic pitfalls. RADZIONAVA V. Detection of early voice disorders among professional voice users
Проблема выявления расстройств голоса, особенно на ранних стадиях, является социально и экономически значимой. В современном обществе все большее распространение получают профессии, требующие повышенного напряжения голосового аппарата. Увеличивается число не только преподавателей и артистов, но и администраторов и руководителей, секретарей, менеджеров, референтов, специалистов по связям с общественностью и международным контактам, юристов, психологов, социологов и других специалистов, для кого нарушения голосовой функции влияют на результаты работы. Вместе с тем отмечается и рост патологических состояний, влияющих на голосовую функцию. Помимо хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, аллергии, на голосовую функцию оказывают значительное влияние расстройства нервной системы, стресс, синдром хронической усталости - довольно распространенные состояния, в том числе и среди лиц голосо-речевых, «публичных» профессий [2, 4, 10, 11]. Как результат, распространенность нарушений голосовой функции среди лиц голосо-речевых профессий велика. По данным авторов разных стран, нарушением голоса страдают от 10 до 60% педагогов, от 10 до 17% «претендентов на педагогическую профессию». Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости в последнее десятилетие [2, 3, 5-7, 10, 12-15]. От 9 до 20,7% случаев патологии голосового аппарата у профессионалов голоса выявлялась случайно, при массовом обследовании (про-фосмотре) [10]. Ситуация в нашей стране не является исключением [5-7].
Следует отметить, что несмотря на рост голосовых нарушений, их выявлению, особенно на ранних стадиях, по-прежнему уделяется мало внимания. Это обусловлено как трудностью первичной диагностики патологии голосовой функции (существующие методы исследования малоэффективны при выявлении ранних форм нарушений голосовой функции), так и недооценкой ранних проявлений данной патологии. Не вызывая нарушения общего самочувствия, при отсутствии явных, выраженных дефектов голосового аппарата, голосовое расстройство долгое время остается вне внимания как врача, так и самого пациента, а лица голосо-речевых профессий, ввиду слабой осведомленности, долгое время могут считать расстройство голоса неизбежным результатом профессиональной деятельности. Тем временем патология голосовой функции прогрессирует, становится все более выраженной, необратимой и может привести к снижению трудоспособности в голосо-речевой профессии или даже стать причиной смены профессии. Поэтому своевременное выявление ранних форм нарушения голосовой функции и их коррекция поможет лицам голосо-речевых профессий избежать роста профессионально обусловленной патологии голосового аппарата, сохранить выбранную профессию и возможность карьерного роста.
Цель исследования - повышение эффективности ранней диагностики и профилактики нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий путем разработки комплексной методики ранней диагностики нарушений голоса.
Материалы и методы исследования
Нами разработана схема первичного клинического исследования голосовой функции. Применение данной схемы при обследовании пациента с нарушением голоса, представителя голосо-речевой профессии или претендента на таковую, позволит стандартизировать и детализировать обследование, повысить его эффективность и избежать диагностических ошибок. Все методы просты в исполнении и доступны в условиях приема врача-оториноларинголога и в то же время достаточно информативны в своей совокупности для выявления ранних нарушений голосовой функции и факторов риска их возникновения.
При разработке схемы первичного клинического исследования голосовой функции применялись следующие методы:
1. Анамнестический (выяснение жалоб, имеющихся у обследуемого, сопутствующих заболеваний, особенностей его профессиональной деятельности).
2. Клинические методы: слуховая оценка голоса, определение типа фонационного дыхания и времени максимальной фонации, непрямая (зеркальная) ларингоскопия. При необходимости исследование дополнялось ларингостро-боскопией, эндоларингоскопией (на ЛОР-серванте фирмы «Бйге»), фиброла-рингоскопией и видеоларингоскопией (на оборудовании фирмы «А^об»).
На основе предложенной схемы первичного клинического исследования голосовой функции мы предлагаем многокритериальную методику объективизации нарушений голосовой функции с оценкой полученных результатов обследования в баллах, в зависимости от значимости симптома для состояния голосовой функции (математический метод, суммирование баллов, полученных при оценке результатов обследования).
Результаты и их обсуждение
Разработанная схема первичного клинического исследования голосовой функции состоит из минимально необходимого для выявления ранних нарушений голоса перечня методов обследования.
Таблиц^| Критерии оценки состояния голосовой функции
Критерий Баллы
Профессия Связана с использованием голоса (голосо-речевая) 3
Связана с неблагоприятными для голосового аппарата факторами (шум, задымленность, контакт с раздражающими летучими веществами, пылью, копотью, в условиях температурного и/или влажностного дискомфорта) 2
Стаж в профессии До 10 лет 1
10-20 лет 2
Свыше 20 лет 3
Голосовая нагрузка в рабочее время Периодически 1
До 4 ч в день 2
Более 4 ч в день 3
Голосовая нагрузка в нерабочее время 1
Имевшиеся ранее нарушения голоса 2
Перенесенные оперативные вмешательства и их последствия На органах головы, шеи (без стойких морфофункциональных нарушений) 1
На гортани (без стойких морфофункциональных нарушений) 2
Стойкие морфофункциональные нарушения (в том числе блуждающего нерва или его ветвей) 3
Перенесенные травмы и их последствия Органов головы, шеи 1
Гортани (без стойких морфофункциональных нарушений) 2
Стойкие морфофункциональные нарушения (в том числе нарушения иннервации гортани) 3
Аллергия 2
Курение 3
Жалобы на изменения голоса 3
Одышка, в том числе при голосовой нагрузке 3
Кашель, в том числе при голосовой нагрузке 2
Неприятные ощущения в гортани, в том числе при голосовой нагрузке 1
Длительность указанных жалоб До 1 мес. 1
1-6 мес. 2
Свыше 6 мес. 3
Влияние указанных жалоб на профессиональную реализацию 3
Влияние указанных жалоб на социальную адаптацию 3
Слуховая оценка голоса Голос чист 0
Сиплый 1
Сипло-хриплый 2
Хриплый 3
Сдавленный, глухой, прерывистый, иссякающий 3
Афония 3
Дыхательный шум (придыхание, стридор) 3
Дефекты произношения 1
Фонационное (речевое) дыхание Верхнереберное 2
Среднереберное 1
Нижнереберное 0
Окончание таблицы
Тест «Время максимальной фонации» Норма (муж. - 20-21 с, жен. - 14-16 с) 0
Ниже нормы 1
Состояние уха, носа, глотки Выявленная патология Острая Хроническая Стойкое нарушение функции
уши, слух 1 2 3
нос 1 2 3
носоглотка 1 2 3
мягкое небо 1 2 3
глотка 1 2 3
Патология при наружном осмотре и пальпации гортани 1
Патология вестибулярного отдела гортани С одной стороны 1
С двух сторон 2
Локальное (нодозное) изменение голосовых складок С одной стороны 3
С двух сторон 6
Диффузное изменение голосовых складок С одной стороны 2
С двух сторон 4
Локальное изменение на фоне диффузного с одной стороны 5
Локальное изменение на фоне диффузного с двух сторон 10
Новообразование голосовой складки С одной стороны 3
С двух сторон 6
Новообразование голосовой складки на фоне диффузного изменения с одной стороны 5
Новообразование голосовой складки на фоне диффузного изменения с двух сторон 10
Смыкание голосовых складок при фонации Полное 0
Неполное 2
Плотное 3
Гиперкинез вестибулярного отдела 2
Ограничение подвижности голосовых складок Частичное ограничение подвижности одной голосовой складки 2
Частичное ограничение подвижности обеих голосовых складок 4
Полное ограничение подвижности одной голосовой складки 3
Полное ограничение подвижности обеих голосовых складок 6
Каждый метод позволяет получить критерий, оказывающий влияние на состояние голосовой функции. Часть критериев ранжирована (по временному или ана-томо-функциональному признаку). Каждый критерий (или ранг) оценен в баллах с учетом значимости его влияния на состояние голосовой функции: 0 - отсутствие признака,1 - наличие признака не всегда влияет на состояние голосовой функции, 2 - наличие признака всегда влияет на состояние голосовой функции, 3 - влияние признака всегда выраженное.
Структура схемы/ первичного клинического исследования голосовой функции и принцип оценки критериев:
1. Выяснение жалоб, анамнез. Основная жалоба пациентов с патологией голосовой функции - изменения качества голоса различной степени выраженности. Кроме того, диагностическое значение могут иметь такие симптомы, как кашель, неприятные ощущения в области шеи, гортани, особенно при голосовой нагрузке и после нее, которые не объясняются другими причинами. При нерациональной манере голосоведения и функциональном нарушении голоса пациента может беспокоить чувство одышки при голосовой нагрузке (в то время как одышка при физической нагрузке свидетельствует о выраженной степени патологии гортани или органов дыхания) [2, 4, 11].
Из анамнеза необходимо выяснить особенности профессии, имеющиеся голосо-речевые нагрузки или вредные условия труда, стаж голосо-речевой профессии. По нашим наблюдениям, согласующимся с данными литературы, нарушения голоса возникают даже у очень молодых представителей голосо-речевых профессий со стажем работы до 5 лет. В процессе обучения данным профессиям студенты также испытывают голосовые нагрузки, порой не меньшие, чем на рабочем месте. Далее, с увеличением стажа растет и частота голосовой патологии у представителей голосо-речевых профессий. У лиц, имеющих стаж в профессии более 20 лет (возраст 45-50 лет
и старше), несмотря на приобретенные навыки и адаптацию к голосовым нагрузкам, на состояние голосовой функции выраженное влияние может оказывать нередкая в данной возрастной группе сопутствующая патология [2, 12, 13, 15].
Учитывая вышесказанное, такой анамнестический критерий, как стаж в голосо-речевой профессии, мы ранжировали по периодам: до 10 лет, 10—20 лет, свыше 20 лет, с присвоением каждому рангу оценки в баллах - 1, 2, 3 балла соответственно.
Анамнестический критерий «Голосовая нагрузка в рабочее время» также ранжирован (периодически, до 4 ч в день, более 4 ч в день), так как доказано, что признаки утомления голосового аппарата наблюдаются после 3-4 ч использования голоса [2]. Каждому рангу присвоена оценка в баллах - 1, 2, 3 соответственно.
Отдельными критериями выделены сведения об имевшихся ранее голосовых нарушениях, аллергии, вредных привычках - 1, 2 и 3 балла соответственно.
Данные о перенесенных травмах или оперативных вмешательствах для оценки ранжированы по анатомо-функциональ-ному признаку и также оценены от 1 до 3 баллов.
При наличии жалоб на нарушение голоса необходимо оценить их длительность. Доказано, что при длительном патологическом голосообразовании формируются обратные связи голосового аппарата и речевых центров, приводящие к закреплению порочного механизма го-лосообразования [11]. Также доказано, что эти связи могут возникать уже при длительности патологии около 1 мес., а после 6 мес. становятся необратимыми [8, 9]. Соответственно этим данным мы ранжировали критерий «Длительность жалоб»: до 1 мес. - 1 балл, от 1 до 6 мес. - 2 балла, свыше 6 мес. - 3 балла.
Влияние состояния голосовой функции на профессиональную и социальную реализацию оценивалось самим пациентом. Данный критерий аналогичен показателю «индекса качества голоса» (Voice Handicap Index) [16, 17], показывающему психосоциальный эффект нарушения голоса и особенно значим для лиц голосо-ре-чевых профессий, поэтому ему присвоена достаточно высокая оценка - 3 балла.
2. Слуховая оценка голоса. Оценить следует голос пациента в произвольной беседе и «под контролем» (счет от 1 до 10). Принято считать, что нормальный голос приятен на слух, достаточно громкий, не содержит добавочных призвуков (охриплости, сипа, придыхания) [2].
Замечено, что при органической патологии гортани голос можно охарактеризовать как сипло-хриплый или хриплый, в то время как при функциональном нарушении голоса - сиплый, сдавленный, глухой, прерывистый, иссякающий [2, 4, 10, 11]. Таким образом, последние описательные характеристики, как и наличие дыхательного шума (придыхание или стридор), несмотря на незначительную выраженность патологического звучания, являются результатом патологического механизма голосообразования и, на наш взгляд, требуют достаточно высокой оценки - 3 балла. Крайне выраженным нарушением голосовой функции является афония, что также отражено в оценке данного симптома - 3 балла.
3. Определение типа фонационного дыхания и времени максимальной фонации. Тип фонационного дыхания у пациента определяют по видимым движениям плечевого пояса (при верхнереберном типе), грудной клетки и брюшной стенки (при средне- и нижнереберном типах) при глубоком вдохе и выдохе, лучше в положении стоя. Нижнереберное дыхание при фонации присуще только лицам, обученным рациональному голосоведению («постановке голоса»). Верхнереберное (2 балла) и в меньшей степени средне-реберное (1 балл) типы фонационного дыхания свидетельствуют об отсутствии рациональной техники голосообразова-ния, о начальных проявлениях нарушения голосовой функции, и для лиц голосо-ре-чевых профессий может быть критерием, прогностически значимым в плане возникновения голосовых нарушений в дальнейшем [2, 4, 11].
4. Время максимальной фонации (ВМФ) - продолжительность звучания гласного на одном фонационном выдохе. Средние нормы ВМФ для женщин трудоспособного возраста составляют 14-16 с, для мужчин 20-21 с [1]. Снижение ВМФ свидетельствует об отсутствии «опоры» голоса и при отсутствии патологии в гортани также может расцениваться как прогностически важный критерий (1 балл).
5. Инструментальное обследование уха, носа, глотки. Состояние слуха, а также резонаторов (носа, глотки) оказывает влияние на голосовую функцию, особенно при наличии стойких нарушений функции этих органов [2, 4, 10, 11], что также отражено в оценке этих критериев в баллах.
6. Непрямая (зеркальная) ларингоскопия, безусловно, имеет наибольшее значение в оценке состояния гортани. От качества проведения данного вида исследования зависит диагноз и соответс-
твенно, дальнейшие экспертные выводы [2, 4]. Каждый этап обследования нами выделен в отдельный критерий. Критерии также ранжированы в зависимости от характера и распространенности патологического изменения, в результате баллы суммируются.
Схема первичного клинического исследования голосовой функции и принцип оценки критериев представлена в таблице.
Пример 1. Пациент К., 35 лет. Вокалист (3 балла), стаж в профессии до 20 лет (2 балла). Голосовая нагрузка в рабочее время до 4 ч в день (2 балла), голосовую нагрузку в нерабочее время отрицает (0 баллов). Голосовые нарушения имелись ранее (2 балла), операции и травмы отрицает (0 баллов), аллергии нет (0 баллов), не курит (0 баллов). Жалобы на хриплый голос (3 балла), кашель при голосовой нагрузке (2 балла) в течение 3 мес. (2 балла), что затрудняет работу, связанную с использованием голоса (3 балла), а также бытовое общение (3 балла). При слуховой оценке голос сипло-хриплый, сдавленный (5 баллов). Фонационное дыхание верхнереберное (2 балла), время максимальной фонации снижено (1 балл). При обследовании уха, горла, носа патологии не выявлено (0 баллов). При ларингоскопии: голосовые складки серые, на правой нодозное образование размером до 1 мм (3 балла), при фонации сохраняется Х-образная щель (2 балла). Всего 35 баллов, голосовая функция нарушена. Диагноз: Узелок правой голосовой складки. Гипотония замыкателей гортани. В данном случае, несмотря на незначительные изменения в гортани, нарушение голосовой функции имеет высокую оценку в баллах, что обусловлено характером жалоб, их длительностью, влиянием голосового нарушения на профессиональную и социальную реализацию пациента.
Пример 2. Пациентка И., 47 лет, учитель начальных классов (3 балла), стаж в профессии более 21 года (3 балла). Голосовая нагрузка в рабочее время более 4 ч в день (3 балла), голосовая нагрузка в нерабочее время (поет в церковном хоре, 1 балл). Голосовые нарушения имелись ранее (2 балла), операции и травмы отрицает (0 баллов), аллергии нет (0 баллов), не курит (0 баллов). Жалоб на состояние голосового аппарата на момент обследования нет (0 баллов). При слуховой оценке голоса патологического звучания не выявлено (0 баллов). Фонационное дыхание верхнереберное (2 балла), время максимальной фонации снижено (1 балл). При
обследовании уха, горла, носа выявлен хронический катаральный фарингит вне обострения (2 балла). При ларингоскопии патологии не выявлено (0 баллов). Всего 17 баллов, голосовая функция на момент обследования не нарушена, но факторы риска в своей совокупности значимы и имеется вероятность возникновения нарушений голосовой функции.
Таким образом, разработанная схема первичного клинического исследования голосовой функции и многокритериальная методика объективизации нарушений голосовой функции позволяет выявить и оценить в баллах нарушение голоса у пациента с патологией гортани, а также определить имеющийся риск развития нарушений голосовой функции у лиц голосо-речевых профессий, на момент осмотра не имеющих жалоб и клинически определяемой патологии голосового аппарата. Применение данной схемы при
обследовании пациентов с нарушением голоса, лиц голосо-речевых профессий или претендентов на эти профессии будет способствовать детальному обследованию голосового аппарата пациента, вынесению обоснованного и более точного заключения, повышению эффективности выявления ранних форм нарушения голосовой функции и факторов риска патологии голосового аппарата.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Василенко, Ю.С. // Вопросы патологии верхних дыхательных путей: сб. науч. тр. - М., 1973. - Вып. XIX. - С. 133-136.
2. Василенко, Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю.С. Василенко. - М.: Энергоиздат, 2002. -480 с.
3. Дячук, В.В // Журн. вушних, носових I горлових хвороб. - 2008. - № 3-е. - С. 35-36.
4. Ермолаев, В.Г. Руководство по фониатрии / В.Г. Ермолаев, Н.Ф. Лебедева, В.П. Морозов. - Л.: Медицина, 1970.- 273 с.
5. Крушевская, И.И. // Здравоохранение Беларуси. - 1984. - № 4. - С. 25-28.
6. Крушевская, И.И. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1988. - № 4. - С. 7З-75.
7. Крушевская, И.И. // Мед. новости. -1998. - № З. -С. 14-1S.
8. Крылов, Б.С. // Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи / отв. ред. Б.С. Крылов. - М., 1979.- Т. XXII-А. - С. З-14.
9. Кутуков, Ю.Н. // Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи / отв. ред. Б.С. Крылов. - М., 1979.- Т. XXII-А. - С. 18-21.
10. Максимов, И. Фониатрия: пер. с болг. В.Д. Сухарева / И. Максимов. - М.: Медицина,1987. - 288 с.
11. Фониатрия и фонопедия / Л.Б. Дмитриев [и др.]. - М.: Медицина, 1990.- 272 с.
12. Tavares, E.L.M. // Jornal of Voice. - 2007. - Vol. 21, N 4. - P. 407-414.
13. Guimaraes Fortes, IS. [et al.] // Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. - 2007. - Vol. 7З, N 1. - P. 27-З1.
14. Thomas, G. [et al.] // Jornal of Voice. - 2007. -Vol. 21, N З. - P. З25-ЗЗ6.
15. Kooijman, P.G.C. [et al.] // Jornal of Voice. - 2007. -Vol. 21, N З. - P. З16-З24.
16. Voice Handicap Index (VHI) (Jacobson, Jonson, Grywalski, et al) [Электронный ресурс]/ - Pежим доступа: http://www.phillyent.com/appointments/pdf/ VoiceHandicapIndex.pdf. - Дата доступа: 06.0S.20i1.
17. Ziegler, А.. // Folia Phoniatrica et Logopaedica. -2010. - N 62. - P. 9-2З.
Поступила 06.06.2011 г.
Молекулярно-генетические характеристики онкогенных вирусов папилломы человека, циркулирующих в Республике Беларусь
Вергейчик Г.И., Еремин В.Ф.
Гомельский государственный медицинский университет РНПЦ эпидемиологии и микробиологии МЗ РБ
Ш-
This study presents the structure of different types of oncogenic human papilloma viruses in women with cervical cancer and defines the phylogenetic features of HPV-16 circulating on the territory of the Republic of Belarus. The East Asian and European subtypes of HPV-16, which can be included into one evolutional branch, are prevalent for Belarus. We have also discovered a new Belarusian subtype, which is one of the HPV-16 progenitors, circulating on the European continent.
VIARHEICHYK H.I., ERIOMIN V.F Molecular genetic characteristics of oncogenic human papilloma viruses circulating in the Republic of Belarus
По данным республиканского канцер-регистра, в Беларуси за 2008 г. зарегистрировано 897 случаев рака шейки матки (РШМ), 358 женщин умерли от этого заболевания [2]. Фактически это означает, что почти ежедневно в стране одна женщина умирает от цер-викального рака.
Этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска в развитии РШМ не вызывает сомнений. Рост заболеваемости РШМ у женщин репродуктивного возраста отмечается в последние 15 лет на территории нашей страны, он обусловлен широким распространением ВПЧ-инфекции, ко-
торая передается контактным путем. Изучение молекулярной эпидемиологии ВПЧ-инфекции позволяет определить доминирующие генотипы ВПЧ высокого он-когенного риска, ответственные за развитие предрака и РШМ, генотипы, которые циркулируют среди здоровых носителей, а также миграцию вирусов на территории страны. Без широкого внедрения молеку-лярно-генетических методов в практическое здравоохранения профилактические мероприятия по предотвращению распространения генитальной ВПЧ-инфек-ции недостаточно эффективны.
Изоляты вируса папилломы традиционно называются типами. Для выявления
новых типов ВПЧ на протяжении последних 15 лет использовался ген L1 ORI, так как он является наиболее сохраняемым геном в геноме ВПЧ. Новый тип ВПЧ признается таковым, если полный геном был клонирован и последовательность нуклеотидов L1 ORF отличается более чем на 10% от ближайших известных генотипов. Только в единственно широко изученном хозяине, человеке, почти 100 типов папилломавирусов были описаны на основе выделения полных геномов, еще большее число - на основе выявления субгеномных ампликонов. Многие из этих типов ВПЧ повсеместно и глобально распространены. Введение термина «виды» является биологически полезным, так как они являются естественными таксонами на основе тесных филогенетических отношений определенных типов, а также поскольку такие виды обычно классифицируют типы вирусов папилломы, которые имеют общие биологические и патологические свойства, без учета мелких различий, согласно требованию руководящих указаний Международной
