CC BY
7
Раздел - медицинская практика
Выявление раннего маркера цереброваскулярных нарушений у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани методом Echo-Tracking
1Абрамова М.Ф., 23Иванов С.В., 4Степанова И.А., 4Шурупова Н.,С., 5Пыков М.И. 1ГБУЗ города Москвы "Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы", Москва 119334, 5-й Донской пр-д., 21А
^Центральная клиническая больница «РЖД - Медицина». Москва 129128, ул. Будайская, 2 3ФГАО ВО "Российский университет дружбы народов" (РУДН), Москва 117198, ул. Миклухо-Маклая, 6
4ГБУЗ города Москвы "Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы", Москва 119049. 4-й Добрынинский переулок, 1/9 5ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва 125993, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1 Информация об авторах
Абрамова Марина Федоровна - к.м.н., с.н.с. ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е.Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы», ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8801-8250 Иванов Сергей Валерьевич - д.м.н., профессор кафедры функциональной и лучевой диагностики ФНМО РУДН, зав. отделением функциональной диагностики Центральной клинической больницы «РЖД - Медицина», Author ID: 741538
Степанова Ирина Алексеевна - врач ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5326-8631
Шурупова Наталия Степановна - врач ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4026-0689
Пыков Михаил Иванович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3731-6263 Контактное лицо
Абрамова Марина Федоровна, e-mail: de_mar@bk.ru Резюме
Введение. Распространенность соединительной ткани в цереброваскулярной системе определяют большое количество «сосудистых» симптомов и синдромов у детей при различных формах дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Изменение строения соединительнотканной основы артериальной стенки при ДСТ является конституциональным фактором риска для нарушений из-за снижения эластических свойств. Дискуссии по алгоритму «ведения» пациентов детского возраста с аномалиями строения (деформациями) брахиоцефальных артерий (БЦА) и выявлению этиологического фактора в большинстве случаев нарушения мозгового кровообращения (НМК) у детей, показывают необходимость определения новых диагностических критериев (маркеров) для ранней профилактики мозговых катастроф.
Цель: оценка упруго-эластических свойств брахиоцефальных артерий у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани, определение маркера НМК.
Материалы и методы. Обследовано 190 детей в возрасте от 5 до 17 лет: 40 пациентов с деформациями брахиоцефальных артерий (синдром ДСТ элерсоподобного фенотипа), среди них 22 ребенка с НМК, 18 детей - без НМК, а также 150 практически здоровых детей. Исследования проводили ультразвуковыми методами дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов в стандартном В-режиме и методом определения упруго-
эластических свойств (эхотрекинг) с определением параметров: коэффициента поперечной податливости (CC), индекса артериальной жесткости (SI, В), модуля эластичности Петерсона (ЕМр), скорости распространения пульсовой волны (PWV).
Результаты. Методом эхотрекинга коэффициент СС сосудистой стенки определен как маркер для оценки возможности возникновения инсульта у пациентов детского возраста с вероятностью 72%.
Выводы. Деформации сосудов относятся к синдрому дисплазии соединительной ткани и приводят к развитию цереброваскулярных заболеваний, в том числе и у детей. Определение упруго-эластических свойств необходимо для ранней профилактики цереброваскулярных нарушений.
Ключевые слова: дети, цереброваскулярные заболевания, синдром дисплазии соединительной ткани, брахиоцефальные артерии, нарушение мозгового кровообращения (инсульт), эхотрекинг, жесткость артериальной стенки, сонные артерии
Detection of an early marker of cerebrovascular disorders in children with connective tissue dysplasia syndrome by Echo-Tracking
1Abramova M.F., 2,3Ivanov S.V., 4Stepanova I.A., 4Shurupova N.S., 5Pikov M.I. 1 Scientific and Practical Center for Mental Health of Children and Adolescents named after G.E. Sukhareva of the Department of Health of the City of Moscow, Moscow 119334, 5th Donskoy Ave, 21A
2Central Clinical Hospital of «Russian Railways», Moscow. Central Clinical Hospital "Russian Railways", Moscow 129128, Budayskaya str., 2
3Peoples' Friendship University of Russia (RUDN), Moscow 117198, Miklukho-Maklaya str., 6 4Morozov Children's Municipal Clinical Hospital of the Moscow City Health Department, Moscow 119049. 4th Dobryninsky Lane, 1/9
5Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education", Moscow1125993, Barricadnaya str., 2/1, p. 1
Authors
Abramova M.F. - PhD, senior researcher of the Scientific and Practical Center for Mental Health of Children and Adolescents named after G.E. Sukhareva, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8801-8250
Ivanov S.V. - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Functional and Radiation Diagnostics at RUDN, Head of the Department of Functional Diagnostics of the Central Clinical Hospital "Russian Railways", Author ID: 741538
Stepanova I.A. - ultrasound diagnostics doctor of the Morozov Children's Municipal Clinical Hospital of the Moscow City Health Department, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5326-8631 Shurupova N.S. - ultrasound diagnostics doctor of the Morozov Children's Municipal Clinical Hospital of the Moscow City Health Department, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4026-0689 Pikov Mihail Ivanovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Radiation Diagnostics of Children of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3731-6263 Address for correspondence
Abramova Marina Fedorovna, e-mail: de_mar@bk.ru Summary
Introduction. The prevalence of connective tissue in the cerebrovascular system is determined by a large number of "vascular" symptoms and syndromes in children with various forms of connective tissue dysplasia. A change in the structure of the connective tissue of the arterial wall is a constitutional risk factor for disorders due to a decrease in elastic properties. Discussions on the
algorithm of "management" of pediatric patients with structural abnormalities of brachiocephalic arteries and the identification of an etiological factor in most cases of cerebral circulatory disorders (CCD) show the need to identify new diagnostic criteria (markers) for early prevention of brain catastrophes.
Objective: to evaluate the elastic properties of brachiocephalic arteries in children with connective tissue dysplasia syndrome, to determine the marker of CCD.
Materials and methods. 190 children aged 5 to 17 years were examined: 40 patients with brachiocephalic artery abnormalities (Ehlers-like phenotype), among them 22 children with CCD, 18 children without CCD, as well as 150 practically healthy children. The studies were carried out by ultrasound methods of duplex scanning of extracranial vessels in standard B-mode and by the method of determining elastic properties (echotreking) with the determination of parameters: cross-sectional compliance coefficient (CC), arterial stiffness index (SI, P), Peterson elasticity modulus (EMr), pulse wave propagation velocity (PWV).
Results. By the method of echotreking, the CC coefficient of the vascular wall was determined as a marker for assessing the possibility of stroke in pediatric patients with a probability of 72%. Conclusions. Vascular abnormalities belong to the syndrome of connective tissue dysplasia, which leads to the development of cerebrovascular disease in pediatric patients. Determination of elastic properties is necessary for early prevention of cerebrovascular disorders.
Key words: children, cerebrovascular diseases, connective tissue dysplasia syndrome, brachiocephalic arteries, cerebral circulation disorder (stroke), echotreking, arterial wall stiffness, carotid arteries
Введение
Необходимость применения новых технологий обусловлена увеличением количества нарушений мозгового кровообращения у детей, от периода новорожденности до 18 лет.
[18]. В литературе отмечаются основные причины развития инсульта у детей: болезни крови, васкулопатии, болезни сердца, нарушения метаболизма. К факторам риска сердечнососудистых заболеваний относят изменение механических свойств магистральных сосудов, таких как растяжимость, жесткость, податливость, эластичность. Отмечено, что увеличение жесткости сосудистой стенки со снижением количества эластина в стенках сосудов за счет дегенерации эластических волокон с последующей фиброзно-склеротической трансформацией проявляется у детей, начиная с пубертатного возраста, как естественный физиологический процесс. Особенности строения и распространенность соединительной ткани практически во всех органах, в том числе и в цереброваскулярной системе и определяет большое количество «сосудистых» симптомов и синдромов [1, 7, 8]. Наиболее яркие проявления регистрируются у пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани (ННСТ): элерсоподобным фенотипом (ЭПФ), синдромом Марфана [9 - 12]. Также у детей с 11 лет с проявлениями неклассифицированного (недифференцированного) синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ), проявлениями синдрома вегетативной дистонии (СВД) все чаще диагностируется значительное повышение артериального давления. Сложность диагностики (направление пациентов от кардиолога к неврологу и наоборот) показывает, что нет единого алгоритма ведения таких пациентов и, несмотря на улучшение диагностических возможностей, более чем у 20% пациентов инсульт считается криптогенным (с невыясненной причиной) [4 - 13]. Методы ультразвуковой диагностики (транскраниальная допплерография (ТКДГ), дуплексное сканирование (ТКДС, УЗДС), с регистрацией функционального состояния гемодинамики, комплекса интима -медиа (ТКИМ)), в настоящее время не обеспечивают диагностики изменений стенок сосудов при сосудистых катастрофах детского возраста [14 - 23].
В 2011 г. была предложена ультразвуковая технология «arterial wall motion imaging» (эхотрекинг), определяющая упруго-эластические свойства артерии по изменению диаметра
сосуда в различные фазы сердечного цикла в зависимости от артериального давления. Методика описывает следующие параметры: коэффициент поперечной податливости, индекс артериальной жесткости, модуль эластичности Петерсона, скорость распространения пульсовой волны [24 - 29].
Учитывая достаточно частую встречаемость сосудистых катастроф у детей, таких как транзиторные ишемические атаки (ТИА) и ишемические инсульты (ИИ), необходимо изучение и сравнение упруго-эластических свойств сосудистой стенки артерий в норме и у детей с синдромом ДСТ: с нарушениями мозгового кровообращения (НМК) и без НМК. Эти данные в доступной литературе не встречаются [2 - 8, 11, 12, 30].
Цель: изучение особенностей сосудистой стенки у здоровых детей (с 5-летнего возраста), а также у детей с НМК с недифференцированной формой ДСТ (элерсоподобные синдромы) для определения возрастных показателей механических свойств кровеносных сосудов и раннего выявления новых диагностических критериев факторов риска церебральных артериальных нарушений. Материал и методы
Обследовано 190 детей 5 - 17 лет: 40 детей (20 мальчиков, 20 девочек) с ДСТ ЭПФ, среди них 22 ребенка с НМК, 18 - без НМК и 150 практически здоровых детей (77 девочек, 73 мальчика). Дети были распределены на 6 групп соответственно полному возрасту: 5 - 6, 7 - 8, 9 - 10, 11 - 13, 14 - 15, 16 - 17 лет. Проведено исследование соматического и неврологического статуса. Выполнены обследования: ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКДГ), дуплексное сканирование (ТКДС) сосудов головного мозга, дуплексное сканирование экстраканиальных сосудов (УЗДС) ультразвуковым сканером АНГИОДИН-Соно/П-Ультра (ЗАО «НПФ «БИОСС») в В-режиме, М-режиме.
Методом эхотрекинга проведено определение параметров упруго-эластических свойств БЦА. Параметры регистрировали в режиме WTrack с использованием высокоточных
измерений динамики диаметра сосуда в течение сердечного цикла (фазовый метод перемещения передней и задней стенки) наиболее доступной для исследования общей сонной артерии.
Для оценки упруго-эластических свойств артерии использовали следующие параметры: коэффициент поперечной податливости (CC, мм2/кПа), индекс артериальной жесткости (SI, В), модуль эластичности Петерсона - elastic modulus-peterson (EM, кПа), скорость распространения пульсовой волны (PWV, м/с). Также оценивались показатели артериального давления (АД). Коэффициент поперечной податливости (Cross-sectional compliance coefficient, CC) - эластичности в поперечном сечении - отражает изменение площади поперечного сечения в систолу (ДА) на единицу прироста давления (АР): СС= 7,6хДА/АР. Индекс артериальной жесткости (SI, В) показывает растяжение стенки сосуда (arterial stiffness index, в), прямо коррелирует с жесткостью сосудистой стенки и вычисляется по формуле: в = ln (САД/ДАД) х Dd/(Ds-Dd), где In - натуральный логарифм, САД -систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, Ds - диаметр в систолу, Dd - диаметр в диастолу. Модуль эластичности Петерсона (ЕМ) отражает количественную характеристику растяжимости и рассчитывается по формуле: ЕМ = А х ДР/ДА, где А - площадь поперечного сечения сосуда в диастолу.
Пациентам с ЭПФ проведено обследование неврологом, ортопедом, офтальмологом, кардиологом. Также по показаниям выполнялась рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ в различных режимах.
Хранение данных и статистическая обработка осуществлялась с использованием компьютерной программы Statistica 10.0. Анализируемые величины по группам представлены в виде M±m, где M - среднее значение, m - ошибка среднего. Выполнялись следующие виды анализа: дисперсионный анализ - для нескольких групп данных, t-тест -для 2-х групп данных, корреляционный анализ. Достоверность различий определялась по t-
критерию Стьюдента [31]. Данные считались статистически достоверными при значении Р < 0,05.
Результаты исследований
Значения показателей упруго-эластических свойств общей сонной артерии у здоровых детей в зависимости от возраста представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели упруго-эластических свойств общей сонной артерии у здоровых детей в зависимости от возраста и здоровых взрослых (M±m)
Группы Возраст, лет Коэффициент поперечной податливости (CC, м2/кПа) Индекс артериальной жесткости (SI, ß) Модуль эластичности (EM, кПа) Скорость пульсовой волны (PWV, м/с)
1 5 - 6 (n=27) 1,48 ± 0,12 3,76 ± 0,37 36,4 ± 2,3 4,08 ± 0,16
2 7 - 8 (n=21) 1,45 ± 0,15 3,42 ± 0,22 35,0 ± 2,3 4,04 ± 0,26
3 9 - 10 (n=26) 1,48 ± 0,13 5,08 ± 0,18 45,6 ± 3,5 4,68 ± 0,36
4 11 - 13 (n=28) 1,25 ± 0,11 5,69 ± 0,53 47,3 ± 1,7 5,24 ± 0,24
5 14 - 15(n=22) 1,23 ± 0,10 5,90 ± 0,77 52,4 ± 3,6 5,34 ± 0,32
6 16 - 17(n=27) 1,23 ± 0,10 5,87 ± 0,34 51,1 ± 3,3 5,25 ± 0,16
Примечание. СС - достоверные различия по группам детей отсутствовали. SI, В - 1 и 2 группы достоверно различались со всеми другими группами, между собой не различались; 3 группа достоверно отличалась от 6 группы; 4, 5, 6 группы между собой не различались. ЕМ -1 и 2 группы достоверно различались со всеми другими группами, между собой не различались; 3, 4, 5, 6 группы между собой не различались. PWV - 1 и 2 группы достоверно различались со всеми другими группами, между собой не различались; 3, 4, 5, 6 группы между собой не различались.
Из таблицы 1 видно, что с увеличением возраста наблюдалась тенденция к уменьшению СС, то есть снижалась поперечная податливость (эластичность), однако различия недостоверны (Р > 0,05). Индекс артериальной жесткости, модуль эластичности и скорость распространения пульсовой волны постепенно возрастали с возрастом, что свидетельствует об увеличении жесткости сонной артерии. Достоверное возрастание показателей жесткости происходило при превышении возраста в 8 лет. Группы детей в 5 - 6
и 7 - 8 лет по значениям всех показателей жесткости между собой не различались. Значения этих показателей увеличивались до возраста 11-13 лет, а затем практически не менялись до 17 лет. Таким образом, полученные результаты показали, что с повышением возраста увеличивается жесткость сонной артерии и соответственно уменьшается эластичность (податливость).
Результаты изучения упруго-эластических свойств общей сонной артерии у пациентов с ЭПФ в сравнении со здоровыми детьми представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели упруго-эластических свойств общей сонной артерии у здоровых детей и детей с ДСТ ЭПФ (с деформациями ВСА и ПА) без нарушения мозгового кровообращения (НМК) и с ДСТ ЭПФ, перенесших нарушение мозгового кровообращения (НМК) (M±m)
Группы Коэффициент поперечной податливости (CC, мм2/кПа) Индекс артериальной жесткости (SI, ß) Модуль эластичности (EM, кПа) Скорость пульсовой волны (PWV, м/с)
Здоровые (n=150) 1,33± 0,049* 4,60 ± 0,20 45,0 ± 1,36 4,72 ± 0,11
ЭПФ без НМК (n=22) 1,35 ± 0,09* 3,90 ± 0,19 43,9 ± 1,33 4,20 ± 0,10
с НМК (n=18) 1,82 ± 0,05 3,72 ± 0,19 42,8 ± 2,15 4,37 ± 0,12
Примечание. * P < 0, 05 при сравнении с группой ЭПФ с НМК
Из представленных результатов следует, что группа здоровых детей достоверно отличалась от группы детей с ДСТ ЭПФ более высокими значениями показателей жесткости сонной артерии (ЕМ, SI, PWV). Группа детей с ЭПФ с НМК достоверно отличалась от группы здоровых детей и детей с ЭПФ без НМК по коэффициенту поперечной податливости (СС), то есть, пациенты с НМК имели большую податливость (меньшую жесткость) артерии.
Полученные результаты создали предпосылки для разработки прогностического критерия нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ЭПФ. Для этого необходимо было определить пороговое значение коэффициента поперечной податливости (СС), превышение которого с наибольшей вероятностью указывало бы на возможность
возникновения НМК. Поиск порогового значения был осуществлен при сравнении распределений индивидуальных величин СС в группах ЭПФ без НМК и с НМК (Рис. 1). Для поиска порогового значения СС использовалась логика линейного решающего правила Р.Фишера [32], разграничивающего распределения индивидуальных величин СС в изучаемых группах с минимальным количеством ошибок. Был проведен последовательный анализ различных пороговых величин СС с подсчетом количества ошибочных решений.
•
•
• • • • • • • •
• • • • • • • •
о о о
О ООО о о о о о о оо о о о о оо о
0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4
О - пациенты без НМК • - пациенты с НМК
Рис.1. Сравнение распределений индивидуальных величин коэффициента поперечной податливости (СС) в группах ЭПФ без НМК и с НМК. У пациентов с СС < 1,42 НМК не зарегистрирована; у пациентов с СС > 1,42 НМК зарегистрирована в 72% случаев.
Обсуждение
Соединительная ткань является основой сосудистого русла. Дисплазия соединительнотканных волокон при наследственных дефектах формирования коллагена в цереброваскулярной системе чаще всего проявляется аномалией строения (деформации, гипоплазии) брахиоцефальных сосудов (БЦС): экстракраниального (внутренних сонных, позвоночных) и интракраниального отделов (внутренних сонных, позвоночных, Виллизиева круга), яремных и глубоких вен мозга (гипоплазии, аплазии синусов). Аномалии БЦА являются проявлением ДСТ, а не случайной анатомической находкой, иногда наблюдающейся у пациентов старшего возраста с ОНМК [33 - 37].
Учитывая частоту ОНМК детского возраста, большое количество предполагаемых и не всегда доказанных причин (артериопатии, болезнь мойя-мойя, васкулиты, ангиопатия после ветрянки, кардиогенные эмболии), отсутствие характерных симптомов или часто «смазанную» клинику (общие мозговые симптомы, нарушение памяти, речи), необходимо из числа возможных причин выделить спонтанные диссекции (расслоения) сосудистой стенки при ДСТ [3 - 6, 38 - 42].
Большое значение при развитии диссекций имеют сочетания ДСТ и провоцирующих факторов, таких как внутричерепная гипертензия, травма головы или шеи, инфекция, гипергомоцистеинемия [6 - 13, 18 - 24, 26, 28, 38]. Диссекции у пациентов детского возраста преимущественно развивается в интракраниальном отделе сонных артерий, поэтому отсутствие характерных симптомов (изолированная головная боль в шейном отделе) или «смазанная» клиника (общие мозговые симптомы, нарушения речи и поведения) создают трудности для раннего выявления патологии и постановки диагноза (из-за интракраниальной локализации диссекций выявление этой патологии методами МРТ затруднено) [20, 37, 38, 42 - 45]. У пациентов детского возраста отмечено возникновение диссекции церебральных артерий при неклассифицируемой форме ДСТ (элерсоподобные синдромы): сосудистом варианте синдрома Элерса - Данло, синдроме Марфана [9 - 11, 38, 39].
По литературным данным признаки слабости соединительной ткани (диспластические изменения) у детей, перенесших инсульт, имеют распространенный характер: 30% -конституциональные особенности (дисплазии закладки коренных зубов, аномалия краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, желчного пузыря); 53% -нарушение осанки, плоскостопие; 68% - МАРС (пролапсы клапанов, дополнительные хорды левого желудочка сердца, открытое овальное окно, нарушение ритма) [46 - 48]. При сосудистом варианте ДСТ наблюдаются аномалии венозных синусов (6%,) незамкнутый
Виллизиев круг (12%), аномалии БЦА (76%), АВМ (29%) [49, 50]. При НМК в каротидной системе (КС) аномалии внутренних сонных артерий (ВСА) составили: деформации - 79%, гипоплазии - 9%; аномалии позвоночных артерий (ПА): деформации - 26% и гипоплазии -21%. При НМК в вертебрально-базилярной системе (ВБС) аномалии составили: деформации ВСА - 36%, гипоплазии - 9%; деформации ПА - 63%, гипоплазии - 37%. У 73% детей с ОНМК и ТИА ишемического типа (более 37%) с выявленной причиной (менингоэнцефалит, герпетические инфекции, болезни крови) при ультразвуковом исследовании БЦА наблюдаются аномалии строения; при неустановленной причине ОНМК у 69% детей выявлены аномалии БЦА. У 7% детей причина ишемических нарушений и аномалии БЦА не выявлены.
В предложенном варианте патогенеза спонтанной диссекции развитие «слабости» сосудистой стенки до артериопатии/артериита связывают преимущественно с нарушениями в митохондриях фибробластов эластических и коллагеновых волокон гладкомышечных клеток. Предполагается, что это приводит к снижению эластических свойств и повышению ригидности и имеет значение в развитии НМК у детей. Количество эластических элементов в сосудистой стенке отражают наиболее информативные показатели артериальной жесткости (например, увеличение СРПВ у детей к пубертатному возрасту) и податливости. При изменении этих показателей (уменьшение «нормального» эластина и увеличение «аномального» коллагена) и нарушаются упруго-эластические свойства сосудов, что может обусловливать предрасположенность к НМК [19, 24 - 28, 51, 52].
К сожалению, при развитии инсульта у детей исследование сосудов головы и шеи ультразвуковыми методами (ТКДС, ТКДГ УЗДС) проводится достаточно редко, еще реже пациенты направляются на церебральную ангиографию. Нами предложено проведение исследования упруго-эластических свойств сосудов в комплексной диагностике [54].
Выводы
1. Для выявления этиологического фактора при нарушении мозгового кровообращения у детей нами предложен высокочувствительный метод оценки упруго-эластических свойств сосудистой стенки - «эхотрекинг» с определением параметров: коэффициента поперечной податливости (СС), индекса артериальной жесткости ^1, В), модуля эластичности Петерсона (ЕМр), скорости распространения пульсовой волны (PWV).
2. Определено, что группа здоровых детей достоверно отличалась от группы с ЭПФ более высокими значениями показателей жесткости сосудистой стенки ^1, ЕМр, PWV).
3. Группа детей с ЭПФ с НМК достоверно отличалась от группы здоровых детей и детей с ЭПФ без нарушения мозгового кровообращения по коэффициенту поперечной податливости (СС).
4. Пациенты с НМК имели большую податливость (меньшую жесткость) артерии.
5. Значение СС, равное 1,42 и выше, будет свидетельствовать о возможности НМК у пациента с вероятностью 72%. У пациентов со значениями СС ниже 1,42 НМК не ожидается.
6. Предложенный метод с определением коэффициента поперечной податливости (СС) может применяться для выявления групп риска НМК у пациентов с ЭПФ.
Заключение
Изменения упруго-эластических свойств сосудов, начиная с пубертатного возраста, связано с уменьшением «нормального» эластина и с увеличением «аномального» коллагена. При этом наблюдается изменение соотношения показателей жесткости и податливости сосудистой (артериальной) стенки (индекс артериальной жесткости, модуль эластичности Петерсона, скорость распространения пульсовой волны, коэффициент поперечной
податливости). ДСТ является конституциональным фактором риска основы артериальной стенки («слабость») с формированием особенностей строения сосудов: деформаций хода (извитости, петли и т.д.) и формы (гипоплазии, аплазии). Имеются данные о клинических проявлениях (от головной боли до инсульта) и небольшом проценте изменения патологических деформаций с возрастом у детей [38 - 56]. При этом возможно и наличие диссекции сосудов, не всегда определяемой из-за особенностей клинической картины, ограниченных возможностей МРТ обследования, редко проводимой церебральной ангиографии и ультразвукового исследования (в В-режиме и режиме цветового сканирования) у детей при подозрении на инсульт [42, 47, 48, 56].
В выполненном исследовании при сравнении вышеперечисленных показателей в трех группах детей (1) здоровые дети, (2) дети с ДСТ ЭПФ без НМК, (3) дети с ДСТ ЭПФ с НМК определено значимое увеличение коэффициента поперечной податливости (СС) у детей с НМК по сравнению с остальными группами. Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Список литературы
1. Абрамова М.Ф., Шурупова Н.С. Ультразвуковое дуплексное сканирование и клинические особенности экстракраниальных аномалий внутренних сонных артерий у детей. Педиатрическая фармакология. 2009. Т. 6. № 3. С. 80-83.
2. Куликов В.П., Смирнова Ю.В., Смирнов К.В., Сидор М.В. Ультразвуковая и функциональная диагностика патологической извитости внутренних сонных артерий у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2000. № 1. С. 71-78.
3. Lynch J.K., HirtzD.G., de Veber G., Nelson K.B. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke. Pediatrics. 2002. V. 109. No. 1. P. 116-123. DOI: 10.1542/peds.109.1.116.
4. Зыков В.П., Васильев С.А., Комарова И.Б. и др. Ишемический инсульт в детском возрасте. Лечебное дело. 2009. № 2. С. 12-20.
5. Salih M.A., Abdel-Gader A.G., Al-Jarallah A.A., et al. Stroke in Saudi children. Epidemiology, clinical features and risk factors. Saudi Med J. 2006. V. 27. Suppl. 1. P. S12-20.
6. Лобов М.А., Тараканова Т.Ю. Скрининг дисплазий прецеребральных сосудов у детей. Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков: Материалы Всероссийского симпозиума 19-20 сентября 2003 г. M. 2003. C. 12.
7. ЩедеркинаИ.О., Заваденко Н.Н., Колтунов И.Е. Инсульт у детей и подростков: формирование педиатрического регистра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. Т. 9. С. 24-29. DOI: 10.17116/jnevro20161169124-29.
8. Braun K.P.J., Bulder M.M.M., Chabrier S., et al. The course and outcome of unilateral intracranial arteriopathy in 79 children with ischaemic stroke. Brain. 2009. V. 132 (Pt. 2). P. 544-557. DOI: 10.1093/brain/awn313.
9. Castori M. Pain in Ehlers-Danlos syndromes: manifestations, therapeutic strategies and future perspectives. Expert Opinion On Orphan Drugs. 2016. V. 4. No. 11. P. 1145-1158. DOI: 10.1080/21678707.2016.1238302.
10. Mc. Kusick V.A. The cardiovascular aspects of Marfan's syndrome: A heritable disorder of connective tissue. Circulation. 1955. V. 11. No. 3. P. 321-342. DOI: 10.1161/01.cir.11.3.321.
11. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. Лечащий врач. 2008. № 2. С. 22-28.
12. Lanthier S., Carmant L., David M, et al. Stroke in children. The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology. 2000. V. 54. No. 2. P. 371-377. DOI: 10.1212/wnl.54.2.371.
13. Feber J., Ahmed M. Hypertension in children: new trends and challenges. ClinSci (Lond). 2010. V. 119. No. 4. P. 151-161. DOI: 10.1042/cs20090544.
14. Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение. Кардиология. 2005. Т. 45. № 1. С.63-71.
15. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M., et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992. V. 340. No. 8828. P. 1111-1115. DOI: 10.1016/0140-6736(92)93147-f.
16. Laurent S., Boutouyrie P., Lacolley P. Structural and genetic bases of arterial stiffness. J. Hypertension. 2005. V. 45. No. 6. P. 1050-1055. DOI: 10.1161/01.hyp.0000164580.39991.3d.
17. Cheung Y.F. Arterial stiffness in the young: assessment, determinants, and implications. Korean Circ J. 2010. V. 40. No. 4. P. 153-162. DOI: 10.4070/kcj.
18. Nunez F., Martinez-Costa C., Sanchez-Zahonero J., et al. Carotid artery stiffness as an early marker of vascular lesions in children and adolescents with cardiovascular risk factors. Rev Esp Cardiol. 2010. V. 63. No. 11. P. 1253-1260. DOI: 10.1016/s1885-5857(10):70250-4. PMID: 21070721.
19. Pandit D., Kinare A., Chiplonkan S., et al. Carotid arterial stiffness in overweight and obese Indian children. J Pediatr Endocrinol Metab. 2011. V. 24. No. 1-2. P. 97-102. DOI: 10.1515/jpem.2011.086.
20. Warach S., Dashe J.F., Edelman R.R. Clinical outcome in ischemic stroke predicted by early diffusion-weighted and perfusion magnetic resonance imaging: a preliminary analysis. J Cereb Blood Flow Metab. 1996. V. 16. No. 1. P. 53-59. DOI: 10.1097/00004647199601000-00006.
21. Borlotti A., KhirA.W., RietzschelE.R., et al. Noninvasive determination of local pulse wave velocity and wave intensity: changes with age and gender in the carotid and femoral arteries of healthy human. J Applied Physiology. 2012. V. 113. No. 5. P. 727-735. DOI: 10.1152/japplphysiol.00164.2012.
22. Ozcetin M., Celikyay Z.R., Celik A., et al. The importance of carotid artery stiffness and increased intima-media thickness in obese children. S Afr Med J. 2012. V. 102. No. 5 P. 295299. DOI: 10.7196/samj.5351.
23. Leloup J.A., Van Hove C.E., Heykers A., et al. Elastic and muscular arteries differ in structure, basal NO production and voltage-gated Ca(2+)-channels. Front Physiol. 2015. V. 6. Article ID 375. DOI: 10.3389/fphys.2015.00375.
24. Филиппов Г.П., Бороненко К.В., Плотникова И.В. и др. Неинвазивная оценка ригидности артерий у детей и подростков в семьях с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии. Сибирский медицинский журнал. 2014. Т. 29. № 3. С. 68-72.
25. HidvegiE.V., IllyesM., BenczurB., et al. Reference values of aortic pulse wave velocity in a large healthy population aged between 3 and 18 years. J Hypertension. 2012. V. 30. No. 12. P. 2314-2321. DOI: 10.1097/hjh.0b013e328359562c.
26. Болотова Н.В., Посохова Н.В., Новикова Е.П. и др. Состояние сосудистой стенки у детей и подростков с метаболическим синдромом. Проблемы эндокринологии. 2014. № 2. С. 812.
27. Fullerton H.J., WintermarkM., Hills N.K., et al. Risk of recurrent arterial ischemic stroke in childhood: a prospective international study. Stroke. 2016. V. 47. No. 1. P. 53-59. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.011173.
28. Данилюк Л.В., Погодина А.В., Рычкова Л.В. Жесткость артериальных сосудов: основные детерминанты, методы оценки и связь с ожирением у детей (обзор литературы). Acta
Biomedica Scietifica. 2017. Т. 2. № 5. С. 106-110. DOI: 10.12737/article_59e85cdc033e93.89915718
29. O 'Rourke M.F., Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: A clinical perspective. J Am Coll Cardiol. 2007. V. 50. No. 1. P. 1-13. DOI: 10.1016/j .jacc.2006.12.050.
30. КротенковаМ.В., Сергеев Д.В., Сергеева А.Н. и др. Методы диагностики острого ишемического инсульта. Вестник рентгенологии и радиологии. 2010. № 4. P. 34-42.
31. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Издательство РАМН. 2000. С. 52.
32. Fisher R.A. The Use of Multiple Measurements in Taxonomic Problems. Annals of Eugenics. 1936. V. 7. No. 2. P. 179-188. DOI: 10.1111 / j.1469-1809.1936.tb02137.x.HDL:2440/15227.
33. Benson J.C., Brinjikji W., Messina S.A., et. al. Cervical internal carotid artery tortuosity: A morphologic analysis of patients with acute ischemic stroke. Interv Neuroradiol. 2020. V. 26. No. 2. P. 216-221. DOI: 10.1177/1591019919891295.
34. Tse G.G., Masuda E.M., McMurtray A.M., Nakamoto B.K. Coiled internal carotid arteries associated with bilateral sequential strokes. Case Rep Vasc Med. 2013. V. 2013. Article ID 929530. DOI: 10.1155/2013/929530.
35. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд., дополненное. М.: Реальное время. 2003. С.38, С.182, С. 237-239.
36. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Тутова М.Г. и др. Ультразвуковая допплерография в диагностике окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей: Уч.- метод. рук-во. М. 1996. 73 с.
37. Pfeiffer J., Ridder G.J. A Clinical Classification System for Aberrant Internal Carotid Arteries. Laryngoscope. 2008. V. 118. No. 11. P. 1931-1936.
38. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Сахарова А.В. и др. Диссекция внутренней сонной и позвоночной артерий: морфология, патофизиология, провоцирующие факторы. Вестник
Российского государственного медицинского университета. 2019. № 5. С. 78-85. DOI: 10.24075/vrgmu.2019.064.
39. Клашникова Л.А., Добрынина Л.А., Коновалов Р.Н., КротенковаМ.В. Ишемический инсульт у детей при спонтанной диссекции (расслоении) интракраниальных артерий. Вопросы современной педиатрии. 2009. № 1. С. 142-146.
40. Haneline M., Lewkovich G.N. An Analysis of the Etiology of Cervical Artery Dissections: 1994 to 2003. J Manipulativ Physiol Thers. 2005. V. 28. No. 8. P. 617-622. DOI: 10.1016/j.jmpt.2005.08.016.
41. Rubinstein S.M., Peerdeman S.M., van Tulder M.W., et al.A Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection. Stroke. 2005. V. 36. No. 7. P. 1575-1580. DOI: 10.1161/01.str.0000169919.73219.30.
42. Clevert D.A., Rupp N., Reiser M., JungE. M. Improved Diagnosis of Vascular Dissection by Ultrasound B-Flow: A Comparison with Color-Coded Doppler and Power Doppler Sonography. Eur Radiol. 2005. V. 15. No. 2. P. 342-347. DOI: 10.1007/s00330-004-2481-3.
43. Mc.Glennan C., Ganesan V. Delays in investigation and management of acute arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol. 2008. V. 50. No. 7. P. 537540. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2008.03012.x.
44. Rafay M.F., Pontigon A.M., Chiang J., et al. Delay to diagnosis in acute pediatric arterial ischemic stroke. Stroke. 2009. V. 40. No. 1. P. 58-64. DOI: 10.1161/STR0KEAHA.108.519066.
45. Суслина З.А., Пирадов М.А., Кротенкова М.В. и др. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография при ишемическом инсульте. Медицинская визуализация. 2005. № 5. С. 90-98.
46. Абрамова М.Ф., Нестеровский Ю.Е., Новоселова С.Н., Шурупова Н.С. Структурные и функциональные цереброваскулярные нарушения у детей. Неврологические аспекты. Клиническая физиология кровообращения. 2009. № 3. С. 51-59.
47. АбрамоваМ.Ф., Новоселова С.Н., СтепановаИ.А., Петрухин А.С. Оценка клинических и гемодинамических нарушений при синдроме дисплазии соединительной ткани с аномалиями рефракции глаза у детей. Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 5. С. 31-34.
48. Abramova M, Shurupova N., Novoselova S., et al. Internal carotid arteries deformation at children: classification, clinical characteristics, hemodynamic disturbances. Abstract of the 15th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. 22-25 May, 2010. Madrid, Spain.
49. Абрамова М.Ф., Степанова И.А., Думинская М.В. Головные боли и структурные церебральные аномалии у детей. Функциональная диагностика. 2011. № 3. С. 12-14.
50. Абрамова М.Ф., Степанова И.А. Клинико-диагностические особенности брахиоцефальной патологии у детей. Клиническая физиология кровообращения. 2012. № 4. С. 59-63.
51. Haneline M., Lewkovich G.N. A narrative review of pathophysiological mechanisms associated with cervical artery dissection. J Can Chiropr Assoc. 2007. V. 51. No. 3. P. 146-157.
52. Калашникова Л. А., Древаль М. В., Добрынина Л. А., КротенковаМ. В. Диссекция средней и передней мозговых артерий как причина ишемического инсульта у мальчика 7 лет. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016. Т. 116. № 4-2. С. 89-94. DOI: 10.17116/jnevro20161163289-94.
53. Sztajzel R., Hefft S., Girardet C. Marfan's Syndrome and Multiple Extracranial Aneurysms. Cerebrovasc Dis. 2001. V. 11. No. 4. P. 346-349. DOI: 10.1159/000047665.
54. Абрамова М.Ф., Иванов С.В., Степанова И.А., Шурупова Н.С. Оценка упруго-эластических свойств общей сонной артерии у здоровых детей. Клиническая физиология кровообращения. 2020. Т. 4. С. 40-52.
55. Moritani Т., Ekholm S., Westesson P.L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain. Springer, Berlin, Heidelberg. 2009. 402 p. DOI: 10.1007/978-3-540-78785-3.
56. Warach S., Dashe J.F., Edelman RR Clinical outcome in ischemic stroke predicted by early diffusion-weighted and perfusion magnetic resonance imaging: a preliminary analysis. J Cereb Blood Flow Metab. 1996. V. 16. P. 53-59. DOI: 10.1097/00004647199601000-00006.
