CC BY
35
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.12-008.313-039.31-073.7 ЦЕЛУЙКО В.И., ВАШАКИДЗЕЗ.С.
Харьковская медицинская академия последипломного образования ЛУЧКОВ А.Б.
Городская клиническая больница № 8, г. Харьков
ВЫЯВЛЕНИЕ НЕЗАВИСИМЫХ ПРЕДИКТОРОВ РЕЦИДИВА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Резюме. Проанализированы данные холтеровского мониторирования и эхокардиографии у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий. Для оценки риска рецидива фибрилляции предсердий установлена прогностическая ценность таких показателей, как среднее и максимальное число сердечных сокращений, суточное количество супра-вентрикулярных нарушений ритма и групповых наджелудочковых экстрасистол, а также увеличение переднезаднего диаметра левого предсердия, наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточной релаксации и гипертрофии левого желудочка. Проведенный сравнительный анализ показал, что увеличение числа сердечных сокращений, пред-сердная эктопическая активность, наличие диастолической дисфункции левого желудочка и увеличение левых отделов сердца являются независимыми факторами риска рецидива фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, диастолическая дисфункция, холтеровское монито-рирование ЭКГ, суправентрикулярные нарушения ритма.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой разновидностью аритмий и составлет 1/3 всех случаев обращений в клинику по поводу нарушений сердечного ритма [1]. Основной причиной госпитализаций пациентов с ФП являются рецидивы аритмии, нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с повторными пароксизмами ФП. В связи с этим особую актуальность имеет прогнозирование риска возникновения рецидивов ФП [6].
Выявление дополнительных предикторов развития аритмии может позволить рационально и своевременно корректировать терапию у пациентов группы высокого риска.
Согласно сведениям литературы [2, 3], факторами риска возникновения ФП по данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) являются увеличение размеров левого предсердия (ЛП), снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и его диастолическая дисфункция [8, 9]. Холтеровское мониторирова-ние позволяет значительно чаще, чем стандартная ЭКГ, выявлять нарушения ритма в течение суток, что имеет значение для диагностики непродолжительных, кратковременных, недиагностируемых эпизодов ФП, протекающих малосимптомно [10].
Цель исследования: оценить значение параметров ЭхоКГ и данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с пароксизмальной и перси-стирующей формами фибрилляции предсердий для прогнозирования риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердий.
Материалы и методы исследования
Нами было проведено динамическое наблюдение 80 амбулаторных и стационарных больных (54 мужчины и 26 женщин, средний возраст 59,95 ± 1,23 года, с умеренной гипертензией, имеющие в анамнезе пароксизмальную или персистирующую форму ФП и синусовый ритм во время исследования) на базе ГКБ № 8 в 2010 году (в течение 6 месяцев). Критериями исключения были: клапанные пороки сердца, размер левого предсердия более 55 мм, острый коронарный синдром, нарушение функции щитовидной железы, онкологические заболевания, сердечная недостаточность Ш—1У класса (по NYHA). Все пациенты перед включением в исследование и на протяжении всего периода наблюдения получали базисную терапию (гипотензивные препараты, антиаритмики, антикоагулянты — при наличии показаний, статины).
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Первоначально все пациенты прошли 24-часовой мониторинг ЭКГ и ЭхоКГ по стандартной методике [2].
Для оценки диастолической функции ЛЖ с помощью ЭхоКГ определяли максимальную скорость раннего наполнения (Е) ЛЖ и в систолу предсердий (А), их отношение (Е/А), время замедления скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT). Тип диастолической дисфункции ЛЖ определяли в соответствии с Канадской классификацией [8]. Проводили эхокардиоскопи-ческое обследование на аппарате Sonoscape 5000.
По данным холтеровского мониторирования была проанализирована максимальная, минимальная и средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), аритмии и нарушения проводимости. Обследование осуществлялось с помощью 2- и 3-ка-нальных аппаратов INCART (Венгрия). Обработка полученных данных проводилась с унифицированным протоколом с помощью CARDIOSPY.
Пациенты были под наблюдением в течение 6 мес., оценивалось наличие у них пароксизмов ФП, их частота и продолжительность. Обработку результатов выполняли с использованием пакета статистического анализа Statistica 6.0. При нор-
Таблица 1. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ и параметров ЭхоКГ у больных с пароксиз-мальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий
Показатели Все пациенты (n = 80) Рецидивы ФП, I группа (П = 37) Синусовый ритм, II группа (П = 43) P-value
Количество приступов ФП 0,65 ± 1,50 0,84 ± 1,20 0,47 ± 0,10 p < 0,395
Продолжительность приступа ФП
< 1 часа 31 (38,75 %) 14 (37,84 %) 17 (39,53 %) p < 0,954
1-5 часов 15 (18,75 %) 6 (16,21 %) 9 (20,93 %) p < 0,635
> 5 часов 6 (7,50 %) 4 (10,81 %) 2 (4,65 %) p < 0,286
Период между приступами ФП
< 1 часа 13 (16,25 %) 5 (13,51 %) 8 (18,60 %) p < 0,544
1-5 часов 12 (15 %) 5 (13,51 %) 7 (16,28 %) p < 0,734
> 5 часов 12 (15 %) 4 (10,81 %) 8 (18,60 %) p < 0,485
Максимальная ЧСС 114,83 ± 2,68 121,70 ± 3,63 108,90 ± 3,69 p < 0,016*
Минимальная ЧСС 48,76 ± 0,98 47,57 ± 1,53 49,80 ± 1,25 p < 0,259
Средняя ЧСС 65,16 ± 1,19 68,03 ± 1,82 62,70 ± 1,47 p < 0,024*
Суправентрикуляр-ные нарушения ритма 560,6 ± 418,0 1012,38 ± 90,20 108,60 ± 41,14 p < 0,021*
Групповая наджелу-дочковая экстраси-столия 19 (23,75 %) 14 (37,84 %) 5 (11,63 %) p < 0,005*
Желудочковые нарушения ритма 142,5 ± 76,0 215,3 ± 146,4 88,74 ± 65,40 p < 0,265
Блокады и другие нарушения 17 (21,25 %) 9 (24,32 %) 8 (18,60 %) p < 0,539
Показатели ЭхоКГ
Размер ЛП, мм 4,53 ± 0,05 4,65 ± 0,07 4,42 ± 0,08 p < 0,022*
Фракция выброса, % 55,30 ± 0,81 54,41 ± 1,32 56,07 ± 0,99 p < 0,309
КДР ЛЖ, мм 5,22 ± 0,05 5,21 ± 0,07 5,23 ± 0,08 p < 0,816
ММЛЖ > 215 г 51 (63,75 %) 30 (81,08 %) 21 (48,84 %) p < 0,0012*
E, см/с 86,83 ± 2,41 92,11 ± 3,53 82,27 ± 3,17 p < 0,041*
A, см/с 54,03 ± 1,39 57,60 ± 2,17 50,96 ± 1,68 p < 0,016*
E/A 1,62 ± 0,07 1,47 ± 0,11 1,79 ± 0,08 p < 0,015*
IVRT 0,194 ± 0,020 0,246 ± 0,040 0,149 ± 0,010 p < 0,015*
Примечание: р — достоверность различий между 1-й и 2-й группами; * — р <0,05.
12
Медицина неотложных состояний №4 (35), 2011
«
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
мальном распределении количественные признаки были представлены в виде «среднее ± стандартное отклонение» (М ± s), для сравнения средних двух выборок использовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при величине p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Во время 6-месячного периода наблюдения проводилась регистрация рецидива фибрилляции предсердий и их продолжительности. У 37 больных (46,25 %, 1-я группа) отмечался повторный срыв ритма, остальные 43 (53,75 %, 2-я группа) имели синусовый ритм во время всего периода наблюдения. Среди больных у 7 (8,75 %) повторный срыв ритма произошел более чем 2 раза. У больных 1-й группы (рецидивы ФП) количество эпизодов ФП за время наблюдения составило в среднем 2,0 ± 1,2, при этом первый эпизод аритмии развился в среднем через 2,6 ± 1,8 мес. от начала исследования. Результаты представлены в табл. 1.
При оценке параметров трансмитрального кровотока обнаружено значимое (р < 0,041) снижение пика Е, возрастание пика А и уменьшение в результате этого отношения Е/А у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (табл. 1). Этот тип дисфункции ЛЖ (тип «недостаточной релаксации») выявлен у 24 (64,86 %) больных 1-й группы и у 15 (34,88 %) — 2-й. Для стратификации риска рецидивов ФП при анализе параметров ЭхоКГ выявлено, что конеч-но-диастолический размер (КДР) и ФВ ЛЖ у пациентов 1-й и 2-й групп не различались (табл. 1). У больных 1-й группы достоверно (р < 0,05) больше был диаметр ЛП по сравнению со 2-й. При этом величина диаметра ЛП положительно коррелировала с количеством пароксизмов аритмии (p < 0,022).
По данным исходного суточного мониторирова-ния ЭКГ (табл. 1) у пациентов 1-й группы (рецидивы ФП) по сравнению со 2-й (синусовый ритм) достоверно (p < 0,024; p < 0,016) выше были средняя (соответственно 68,03 ± 1,82 и 62,70 ± 1,47 в 1 мин) и максимальная (соответственно 121,70 ± 3,63 и 108,90 ± 3,69 в 1 мин) ЧСС. Суправентрикулярные экстрасистолы были зарегистрированы у 25 (67,57 %) пациентов 1-й группы (рецидивы ФП) и у 19 (44,19 %) больных 2-й (синусовый ритм). Их количество за сутки было достоверно выше в 1-й группе, чем во 2-й (соответственно 1012,38 ± 90,20 и 108,60 ± 41,14; p < 0,021). Парные суправентрикулярные экстрасистолы отмечали у 14 (37,84 %) больных 1-й группы и лишь у 4 (9,3 %) пациентов 2-й (p < 0,005).
Таким образом, достоверными факторами риска повторных пароксизмов фибрилляции предсердий оказались: увеличение переднезаднего диаметра левого предсердия > 4,53 см (стандартное отклонение — 0,05; p < 0,022), наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточ-
ной релаксации и гипертрофии левого желудочка (p < 0,0012), средняя ЧСС > 68 ударов в минуту (стандартное отклонение — 1,82; p < 0,024); максимальная ЧСС > 122 ударов в минуту (стандартное отклонение — 3,63; p < 0,016), 24-часовое количество суправентрикулярных нарушений ритма > 1012 (стандартное отклонение — 90,2; p < 0,021) и групповые наджелудочковые экстрасистолы > 14 (37,84 %, p < 0,005).
В заключение отметим: увеличение ЧСС и пред-сердная эктопическая активность являются независимыми факторами риска рецидива фибрилляции предсердий.
Выводы
1. Достоверными предикторами развития рецидивов аритмии являются увеличение переднезадне-го диаметра левого предсердия > 4,53 см (p < 0,022), наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточной релаксации и гипертрофия левого желудочка (p < 0,0012).
2. Высокая частота сокращений сердца и эктопическая активность предсердий являются независимыми факторами риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердий (p < 0,016).
3. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, риск возникновения рецидивов фибрилляции предсердий увеличивается при возрастании средней частоты сокращений сердца свыше 68 в 1 мин и максимальной частоты сокращений сердца свыше 122 в 1 мин (p < 0,024; p < 0,016).
4. Дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором срыва синусового ритма в ФП, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, является возрастание суточного количества наджелудочковых экстрасистол и эпизодов групповой наджелудочковой экстрасистолии (p < 0,021; p < 0,005).
Определение показателей диастолической функции ЛЖ и холтеровского мониторирования ЭКГ обладает прогностической ценностью и оптимизирует процесс выбора врачебной тактики у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, что подтверждает перспективность данных методов обследования.
Список литературы
1. Дзяк Г.В. Фибрилляция предсердий // Здоров'я УкраЧни. — 2009, вересень. — С. 15-16.
2. Зотов Д.Д. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии / Зотов Д.Д., Гротова А.В. — СПб. : Фолиант, 2002. — С. 119.
3. Свистов А. С. Возможности электрокардиографии высокого разрешения в прогнозировании пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Свистов А.С., Гришаев С.Л., Солнцев В.Н. и др. // Вестник аритмологии. — 2005. — № 37. — С. 25-31.
4. Arriagada G. Predictors of arrhythmia recurrence in patients with lone atrial fibrillation / Arriagada G., Berruezo A., Mont L. et al. // Europace. — 2008. — Vol. 10. — P. 9-14.
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
5. Devereux R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.
6. John Camm A. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of atrial fibrillation / John Camm A., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P. 23692429.
7. Materazzoa C. Atrial fibrillation after non-cardiac surgery: P-wave characteristics and Holter monitoring in risk assessment/Materazzoa C., Piottia P., Mantovania C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2007. - Vol. 31. - P. 812-816.
8. Rakovsky H. Canadian consensus recommendation for the measurment and reporting of diastolic desfunction in
echocardiography /Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al. // J. Am. Soc. Echocardigr. — 1996. — Vol. 9. — P.736-760.
9. Sherif F. Nagueh EAE/ASE (European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology) RECOMMENDATIONS 2009 Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography / Sherif F. Nagueh, Christopher P. Appleton, Thierry C. Gillebert//European JournalofEchocardiography. — 2009. — 10. — 165-193.
10. Vincenti A. Onset mechanism of paroxysmal atrial fibrillation detected by ambulatory Holter monitoring / Vincen-ti A., Brambilla R., Fumagalli M.G. et al. // Europace. — 2006. — Vol. 8. — P. 204-210.
Получено 24.05.11 □
Целуйко В.!.. Вашакдзе З.С.
Хармвська медична академ!я Ыслядипломно! освти Лучков А.Б.
Мська клЫчна лкарня № 8, м. Харк!в
ВИЯВЛЕННЯ НЕЗАЛЕЖНИХ ПРЕДИКТОРА РЕЦИДИВУ миготливоТ АРИТМП У ХВОРИХ ¡3 ПАРОКСИЗМАЛЬНОЮ ТА ПЕРСИСТУЮЧОЮ ФОРМАМИ ФАРИЛЯЦИ ПЕРЕДСЕРДЬ
Резюме. Проанатзоваш дат холтерiвського моштору-вання та ехокардюграфи в пащенпв iз пароксизмальною та персистуючою формами фiбриляцii передсердь. Для оцшки ризику рецидиву фiбриляцii передсердь встанов-лена прогностична цшшсть таких показниыв, як середне i максимальне число серцевих скорочень, добова кшьысть суправентрикулярних порушень ритму i групових надшлу-ночкових екстрасистол, а також збшьшення передньозад-нього дiаметра лiвого передсердя, наявшсть дiастолiчно'i дисфункци лiвого шлуночка за типом недостатньо'i релак-саци та ппертрофи лiвого шлуночка. Проведений порiв-няльний аналiз показав, що збшьшення числа серцевих скорочень, передсердна ектотчна активнють, наявшсть дiастолiчноi дисфункци лiвого шлуночка i збшьшення ль вих вщдшв серця е незалежними факторами ризику рецидиву фiбриляцii передсердь.
Ключовi слова: фiбриляцiя передсердь, дiастолiчна дис-функц1я, холтерiвське монiторування ЕКГ, суправентри-кулярнi порушення ритму.
Tseluyko V.I., Vashakidze Z.S.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Luchkov A.B.
City Clinical Hospital № 8, Kharkiv, Ukraine
IDENTIFICATION OF INDEPENDENT PREDICTORS OF RECURRENCE OF ATRIAL ARRHYTHMIAS IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL AND PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION
Summary. The results of Holter monitoring and echocardiography in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation have been analyzed. The risk of recurrence of atrial fibrillation is estimated due to the predictive value of such indicators as average and maximum heart rate, daily quantity of supraventricular arrhythmias and group supraventricular extrasystoles, as well as an increased anteroposterior diameter of the left atrium, diastolic left ventricular dysfunction in form of lack of relaxation and left ventricle hypertrophy. The comparative analysis showed that the increased heart rate, atrial ectopic activity, the presence of left ventricular diastolic dysfunction and increased left heart are the independent risk factors for recurrence of atrial fibrillation.
Key words: atrial fibrillation, diastolic dysfunction, Holter ECG monitoring, supraventricular arrhythmia.
74
Медицина неотложных состояний №4 (35), 2011
