Выявление и профилактика туберкулеза у подростков в современных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ШКОЛЬНАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА

© Коллектив авторов, 2006

Е.Н. Лукашова, С.В. Смердин, И.Ф. Копылова

ВЫЯВЛЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

ГУЗ Областной клинический противотуберкулезный диспансер, Государственная медицинская академия, г. Кемерово, РФ

Современный период характеризуется неудовлетворительной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу (ТБ) в стране, достигшей в Сибирском федеральном округе масштабов эпидемии [1].

Дети в возрасте 13-18 лет являются группой риска по ТБ в связи с физиологическими особенностями, связанными с гормональной перестройкой организма, значительным усилением и дисгармоничностью процессов роста, расширением сферы общения и другими факторами. ТБ в этом возрасте развивается чаще и протекает более злокачественно, чем до 13 лет [2, 3]. Поэтому проведение противотуберкулезных мероприятий среди подростков требует особого внимания. Проявления ТБ в большой степени зависят от социальных и эпидемиологических условий [4-6].

Задача настоящего исследования - сравнительный анализ состояния выявления и профилактики ТБ у подростков в промышленной области Сибири (Кемеровской) в настоящее время и в конце 1990-х годов.

Изучены результаты обследования 166 больных ТБ органов дыхания в возрасте от 13 до 18 лет. 1-ю группу составили 56 подростков, поступивших на лечение в стационар в 2005 г., 2-ю -110 детей, лечившихся с 1997 по 2000 гг. По полу и возрастному составу группы были идентичны: 2/3 составили девочки (36 и 72 соответственно), а также подростки в возрасте 15-17 лет (44 и 67 соответственно).

Преобладали подростки, проживавшие в удовлетворительных материально-бытовых условиях (60,7% - 34 и 64,8% - 72 соответственно). В структуре клинических форм заболевания (табл. 1) наибольший удельный вес в обеих группах имел инфильтративный ТБ, но в 1-й группе эта форма встретилась в 1,7 раза чаще, чем во 2-й. Очаговый ТБ наблюдался в обеих группах с одинаковой частотой. ТБ внутригрудных лимфоузлов и первичный туберкулезный комплекс отмечались значительно чаще у подростков 2-й группы (21,8 % и 3,6%), экссудативный плеврит также выявлялся чаще в этой группе (14% и 10,3%).

Кроме изменения структуры заболеваемости, в настоящее время среди заболевших в 1,4 раза чаще стали встречаться деструктивные процессы (50% - 28 по сравнению с 36,4% - 40), что говорит об утяжелении течения заболевания в современных условиях. Бактериовыделение обнаружено несколько чаще в 1-й группе - в 28,6% (16) случаев, чем во 2-й - 22,7% (25). Массивное бактерио-выделение, выявляемое при проведении микроскопии мазка мокроты, в каждой группе встретилось у половины бактериовыделителей (8 и 12 соответственно). Лекарственная устойчивость установлена чаще у подростков из 1-й группы (8 из 16 бактериовыделителей), чем во 2-й (9 из 25). В 1-й группе преобладала (6 из 8) лекарственная устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам основного ряда, тогда как во 2-й группе имело место только резистентность к 1-3 препаратам.

Оценка наличия и размеров поствакцинальных рубчиков показала, что в настоящее время среди заболевших преобладали качественно привитые подростки - 79% (44), тогда как ранее таких детей было только 46% (51). Ревакцинирован-ными в 1-й группе оказалось 18% (10), тогда как во 2-й группе их было 39% (43). И в той и в другой группах источник заражения установлен в 2/3 случаев (60,7% - 34 и 60% - 67), а вот семейный контакт встречался чаще в 1-й группе (53,6% - 30), чем во 2-й (28,2% - 31). Данный факт отражает возрастание роли суперинфекции в развитии заболевания в подростковом возрасте.

При анализе сроков инфицирования установлено, что заболело в первые 3 года после инфицирования только 1/3 подростков как в 1-й (16), так и во 2-й группе (37). В половине случаев длительность инфицирования составляла более 5 лет (30 и 49). Следует обратить внимание, что состояли на учете у фтизиатра и получали химиопрофилакти-ческое лечение по поводу первичного инфицирования ТБ (виража туберкулиновой чувствительности) или усиления чувствительности к туберкулину (гиперпробы, нарастания реакции) только 11,1% (6) в 1-й и 24,5% (27) во 2-й группы, хотя нужда-

126

Педиатрия/2007/Том 86/№5

Таблица 1

Структура клинических форм ТБ органов дыхания у подростков

Клинические формы 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

ТБ внутригрудных лимфатических узлов 2 3,6 21 19,1

Первичный туберкулезный комплекс - - 3 2,7

Инфильтративный ТБ 38 67,9 46 41,8

Очаговый ТБ 8 14,3 17 15,5

Диссеминированный ТБ 2 3,6 2 1,8

Кавернозный ТБ - - 2 1,8

Туберкулома - - 1 0,9

Экссудативный туберкулезный плеврит 6 10,7 18 16,4

Итого 56 100 110 100

лось в проведении химиопрофилактики 96,3% (54) в 1-й и 63% (70) во 2-й группе. Несмотря на то что всем детям регулярно проводилась туберкулино-диагностика, в преобладающем большинстве случаев (96,3% - 54 в 1-й и 63% - 70 во 2-й группе) период первичного инфицирования был пропущен и химопрофилактика не была проведена. Полноценное профилактическое лечение (в достаточном объеме и регулярно) по поводу виража, нарастания туберкулиновой чувствительности или гиперерги-ческого ее характера получили в 1-й группе 3,6% (2), а во 2-й - 12,7% (14). Таким образом, в настоящее время наблюдается ухудшение работы по выявлению подростков с повышенным риском забо-

Таблица2

Методы выявления ТБ у подростков

Методы 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Массовая туберкулино- диагностика 4 7,1 14 12,6

Флюорография 20 35,7 35 31,8

Обращение с жалобами 20 35,7 46 42

Обследование по контакту 12 21,5 15 13,6

Итого 56 100 110 100

левания ТБ по характеру чувствительности к туберкулину. Отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний или некачественное ее проведение способствовали развитию ТБ.

Данные о методах выявления ТБ представлены в табл. 2. У большей части подростков, как в 1-й (67,6% - 38), так и во 2-й (59,1% - 66) группах исследования, ТБ выявлен при профилактических обследованиях. Основным методом выявления ТБ у подростков как ранее, так и в настоящее время остается флюорография. Почти в 2 раза реже в современных условиях заболевание установлено при туберкулинодиагностике (7,1% - 4), чем ранее ( 13% - 15). Выросло в 1,5 раза число выявленных больных при обследовании по контакту со взрослыми больными ТБ, что отражает ухудшение эпидемиологической обстановки в области. Обращает на себя внимание, что как ранее, так и в настоящее время половина больных, выявленных при профобследовании, предъявляли жалобы на кашель в течение месяца и более, снижение массы тела в последние 3 месяца, быструю утомляемость, слабость, повышение температуры тела до фебрильных цифр. По поводу данных проявлений заболевания подростки за медицинской помощью не обращались. Поведение больных могло свидетельствовать о невнимательном отношении к своему здоровью, свойственном данному возрасту, и низкой санитарной грамотности населения.

При обращении с жалобами к врачу общей лечебной сети заболевание диагностировано более чем в 1/3 случаев, как в 1-й, так и 2-й группах (табл. 2). В большинстве случаев (21,4% - 12 в 1-й и 29,1% - 32 во 2-й) диагноз ТБ установлен не ранее, чем через 3 недели после обращения за медицинской помощью. Подозрение на ТБ почти во всех случаях возникало только вследствие неэффективности проводимой неспецифической терапии, без целенаправленного предварительного обследования на ТБ - постановки туберкулиновых проб, исследования мокроты на микобактерии ТБ, консультации фтизиатра. Следует отметить, что у многих подростков были основания заподозрить ТБ сразу при обращении в общую лечебную сеть: 1/3 больных 1-й группы указывали на контакт с больными ТБ, 2/5 отмечали ухудшение самочувствия (похудание, длительный кашель) за месяц и более до появления резкого ухудшения здоровья. При выявлении изменений на флюорограммах подростков госпитализировали в стационар даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Это приводило к удлинению сроков диагностики, дополнительным контактам больных ТБ с ослабленными детьми и детьми из групп риска, находящихся на лечении в данных учреждениях общей лечебной сети.

При сборе анамнеза заболевания в специализированном стационаре установлено, что как ранее, так и в настоящее время постепенное начало наблюдалось в половине случаев (48,2% - 54 и 46,5% -

М.В. Павлова, Л.А. Скворцова

127

26). Острое начало туберкулезного процесса, встречавшееся ранее в 32,6% случаев (36 во 2-й группе), отмечено в настоящее время только в 7% (4 из 1-й группы). Бессимптомное течение, наоборот, стало наблюдаться чуть ли не у половины заболевших (46,5% - 26), тогда как ранее имело место у 18,2% (20). Причем, если ранее данное начало преобладало у подростков с очаговой формой ТБ (в 16 из 20 случаях), то в современных условиях встречалось в 18 из 26 случаях при инфильтративном ТБ. При поступлении в специализированный стационар симптомы интоксикации (слабость, быстрая утомляемость, потеря в весе, потливость) отмечались у 53,5% (30) в 1-й группе и 82,8% (92) во 2-й, но в большей части случаев (16 и 39) были слабо выражены.

При проведении туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППДЛ при поступлении в стационар ОКПТД в 1-й группе в 1,8 раза чаще выявлена ги-перергическая реакция, чем во 2-й (у 38,5% - 22 и 20,9% - 23 соответственно). Нормергическая чувствительность встречалась и в 1-й и во 2-й группах с одинаковой частотой (47,2% - 26 и 50,9% - 57 соответственно).

Таким образом, выявлены дефекты в выявлении и профилактике ТБ у подростков, выраженные в боль-

шей степени в настоящее время, чем 5-6 лет назад.

В настоящее время в условиях эпидемии ТБ среди подростков заболевают ТБ преимущественно ранее инфицированные, имеющие контакт с бактериовыделителями, с не проведенной химио-профилактикой ТБ при наличии показаний.

ТБ у подростков выявлялся преимущественно при профилактических обследованиях, в том числе чаще при флюорографии. Туберкулинодиагнос-тика недостаточно эффективна. Вырос удельный вес больных, выявляемых при обследовании контактов со взрослыми бактериовыделителями. Более 1/3 случаев диагностируется при обращении к врачу общей медицинской сети по поводу клинических проявлений заболевания.

При обследовании подростков в общей медицинской сети недостаточна настороженность врачей по отношению к ТБ, что ведет к удлинению сроков диагностики и увеличивает эпидемиологическую опасность процесса для окружающих.

В последние годы у подростков в условиях Сибири ухудшилась структура клинических форм ТБ, значительно сократился удельный вес первичного ТБ и вырос вторичного ТБ. В то же время ТБ стал протекать с более стертыми клиническими проявлениями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Погожева Л.М., Мурашкина Г.С., Новикова Н.М. и др. Туберкулез в Сибири в начале XXI века. Пробл. туб. и бол. легк. 2003; 5; 51-64.

2. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. / Под ред. И.О. Король и М.Э. Лозовской. - СПб., 2005. - 432 с.

3. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей / Под ред. Е.Н.Янченко, М.С. Греймер. -2-е изд. - СПб., 1999. - 336 с.

4. Фирсова ВЛ. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение. Пробл. туб. 2003; 3: 23-26.

5. Белобородова Н.Г., Чугаев Ю.П. Клинико-эпиде-миологическая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков. Пробл. туб. и бол. легк. 2003; 6: 6.-9.

6. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков. Пробл. туб. и бол. легк. 2005; 1: 10-13.

© Павлова М.В., Скворцова ЛА., 2006

М.В. Павлова, Л.А. Скворцова

РОЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО КОНТАКТА В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ

Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт-Петербург

Известно, что наличие туберкулезных контактов имеет определяющее значение в развитии детско-подросткового туберкулеза (ТБ). Однако течение специфического процесса в легочной ткани во многом зависимо от степени эпидемиологи-

ческой опасности контакта - периодический, семейный или «очаг смерти».

Нередко курсы химиопрофилактики по контакту с туберкулезными больными не исключают заболевания ТБ. Наличие лекарственной устойчи-